TUGAS MATAKULIAH

PATOFISIOLOGI

“Rheumatoid Arthritis”

OLEH

KELOMPOK IV

SARDIAH

BESSE SURWANTI

HASRIANI

NURFAHMAM RUSSJA

ULFA UTARI AMRUS

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR

SAMATA – GOWA

2013

Artritis Reumatoid

Definisi Artritis Reumatoid

-Artritis reumatoid adalah penyakit autoimun dengan karakteristik adanya

inflamasi kronik pada sendi disertai dengan manifestasi sistemik seperti anemia,

fatique, dan osteoporosis.

-Reumatoid Artiritis merupakan radang yang menyerang sendi sendi kaki dan

tangan yang semakin lama semakin berat sakitnya.Umumnya mengenai sendi

sendi kecil seperti persendian tangan dan kaki, tetapi juga dapat menyerang otot,

paru-paru, kulit, pembuluh darah, saraf dan mata. Rematik dapat menyerang

semua umur,dari kanak kanak sampai lansia.

-Artritis Reumatoid (AR) adalah suatu penyakit autoimun (penyakit yang terjadi

pada saat tubuh diserang oleh sistem kekebalan tubuhnya sendiri) yang

mengakibatkan peradangan dalam waktu lama pada sendi. Penyakit ini

menyerang persendian dan anggota gerak. Penyakit ini menimbulkan rasa nyeri

dan kaku pada sistem muskuloskeletal yang terdiri dari sendi, tulang, otot, dan

jaringan ikat.

-Penyakit ini menimbulkan rasa nyeri dan kaku pada sistem muskuloskeletal yang

terdiri dari sendi, tulang, otot, dan jaringan ikat. AR dapat menyerang hampir

semua sendi, tetapi yang paling sering adalah sendi di pergelangan tangan, buku-

buku jari, lutut, dan engkel kaki. Sendi-sendi lain yang mungkin diserang

termasuk sendi di tulang belakang, pinggul, leher, bahu, rahang, dan bahkan

sambungan antar tulang sangat kecil di telinga bagian dalam.

Meskipun sangat jarang terjadi, namun pada kasus tertentu AR juga

dapat menimbulkan kematian jika tidak ada upaya dalam mengobati terutama jika

penderita telah mengidap rematik hingga berbulan-bulan atau sampai bertahun-

tahun. Satu hal yang perlu diwaspadai yaitu jika rematik tidak segera diobati

dengan baik dan benar, maka akan berisiko menimbulkan kecacatan seperti

kerusakan sendi dan yang lebih parah dapat menimbulkan kelumpuhan.

Penyebab

Penyebab dari penyakit ini hingga sekarang belum diketahui, namun

ada beberapa faktor yang diperkirakan berperan dalam timbulnya penyakit ini

yaitu sistem kekebalan tubuh dan infeksi virus Epstein Barr (EBV).

Gejala Awal

Gejala awal tersering yang dialami penderita AR adalah kelelahan mendadak,

kaku sendi di pagi hari, nyeri dan pembengkakan pada sendi kecil pada buku-

buku jari dan pergelangan pada kedua tangan.

Gejala Gejala Penyakit Reumatoid Artritis

Kekakuan pada dan sekitar sendi yang berlangsung sekitar 30-60 menit di pagi

hari

Bengkak pada 3 atau lebih sendi pada saat yang bersamaan

Bengkak dan nyeri umum nya terjadi pada sendi sendi tangan

Bengkak dan nyeri umumnya terjadi dengan pola yang simetris (nyeri pada sendi

yang sama di kedua sisi tubuh) dan umun nya menyerang sendi pergelangan

tangan.

Merasa nyeri di pagi hari dan membaik di siang hari

Gerak terbatas misal nya sulit bangun

Patofisiologi

Pada sendi sinovial yang normal kartilagoartikuler membungkus

ujung tulang pada sendi dan menghasilkan permukaan yang licin serta ulet untuk

gerakan. Memberan sinovial melapisi dinding dalam kapsula fibrosa dan

mensekresikan cairan kedalam ruangan antar tulang. Cairan sinovial berfungsi

sebagai peredam kejut (shock absorber) dan pelumas yang memungkinkan sendi

untuk bergerak secara bebas dalam arah yang tepat. Inflamasi merupakan proses

sekunder yang timbul akibat pembentukan pannus (proliferasi jaringan sinovial).

Sinovitis berhubungan dengan pelepasan proteoglikan.

Pada rheumatoid terjadi 2 proses yang dapat saling mendahului maupun

bersamaan.

1)      Proses Inflamasi

Tahapnya meliputi :

a)      Stimulus antigen mengaktifkan monosit dan limfosit T (sel T). antibody

immunoglobulin membentuk kompleks imun dengan antign. Fagositosis

kompleks imun dimulai dan menghasilkan reaksi inflamasi

(pembengkakan, nyeri, oedema pada sendi)

b)      Fagositosis akan menghasilkan zat kimia seperti leukotrien yang dapat

menarik leukosit lainnya ke daerah inflamasi dan prostaglandin bertindak

sebagai modifier inflamasi. Leukotrien dan prostaglandin menghasilkan

enzim kolagenase (memecah kolagen) sehingga menimbulkan edema.

c)       Proses inflamasi imunologik dimulai dengan disampaikannya antigen

pada sel T kemudian proligerasi sel T dan β. Sel β merupakan sumber

bagi sel-sel pembentuk antibody / sel plasma. Sebagai reaksi terhadap

antigen yang spesifik, sel plasma memproduksi dan melepas antibody.

Antibody mengikat antigen untuk membentuk pasangan/kompleks imun.

Kompleks imun terbentuk dan tertimbun dalam jaringan sinovial atau

organ lain dan memicu reaksi inflamasi.

2)      Degenerasi

Degenerasi kartilago artikuler disebabkan gangguan keseimbangan

fisiologis antara stress mekanis dan kemampuan jaringan sendi untuk

bertahan terhadap stress.

Peran kartilago artikuler adalah

ü  Memberikan permukaan penahan beban yang licin secara nyata bersama

cairan sinovial membuat gesekan yang sangat rendah dalam gerakan

ü  Kartilago meneruskan tekanan sehingga mengurangi stress mekanis

Penyebab terjadinya dengenerasi kartilago artikuler adalah

a)      Stress mekanis

Jika digunakan untuk beraktifitas secara terus menerus menyebabkan

elastisitas kapsula sendi, kartilago artikuler dan ligamentum berkurang.

b)      Perubahan pelumasan

Bersama dengan beban sendi, pelumasan bergantung pada lapisan tipis

cairan interstisial yang terpecah dari kartilago ketika terjadi kompresi

antar permukaan sendi yang berlawanan.

c)       Imobilitas

Terjadi akibat gangguan kerja pemompaan lubrikasi yang terjadi pada

gerakan sendi.

Mekanisme

Suatu antigen penyebab AR yang berada

pada membran sinovial,akan diproses olehantigen

presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai jenis

sel seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag

yang semuanyamengekspresi determinan HLA-DR pada

membran selnya. Antigen yangtelah diproses akan

dikenali dan diikat oleh sel CD4 + bersama

dengandeterminan HLA-DR yang terdapat pada

permukaan membran APC tersebutmembentuk suatu kompleks trimolekular.

Kompleks trimolekular ini denganbantuan interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan

oleh monosit atau makrofagselanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi sel

CD4+.

Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut

akanmengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2

yangdiekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik

padapermukaannya sendiri dan akan Menyebabkan terjadinya mitosis

danproliferasi sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terusselama

antigen tetap berada  alam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+yang telah

teraktivasi juga mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon,tumor

necrosis factor b (TNF-b), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4(IL-4),granulocyte-

macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) Sertabeberapa mediator lain

yang bekerja merangsang makrofag untukmeningkatkan aktivitas fagositosisnya

dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi.

Produksi antibodi oleh sel B inidibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-

4.Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yangdihasilkan akan

membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secarabebas ke dalam ruang

sendi. Pengendapan kompleks imun akanmengaktivasi sistem komplemen yang

akan membebaskan komponen-komplemen C5a. Komponen-komplemen

C5amerupakan faktor kemotaktikyang selain meningkatkan permeabilitas

vaskular juga dapat menarik lebihbanyak sel polimorfonuklear (PMN) dan

monosit ke arah lokasi tersebut.

Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa

lesi yangpaling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas

mikrovaskularmembran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada

membransinovial.Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai

olehpembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas,

leukotrien,prostaglandin dan protease neutral(collagenase dan stromelysin) yang

akanmenyebabkan erosi rawan sendi dan tulang.8,10Radikal oksigen bebas

dapatmenyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga

mengakibatkanterjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Selain itu radikal

oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi.Prostaglandin

E 2(PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dandapat merangsang terjadinya

resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan TNF-b.

Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bilaantigen

penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapipada AR,

antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap padastruktur persendian,

sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus.Tidak terhentinya

destruksi persendian pada AR kemungkinan jugadisebabkan oleh terdapatnya

faktor reumatoid.

Faktor reumatoid adalah suatuautoantibodi terhadap epitop fraksi Fc

IgG yang dijumpai pada 70-90 %pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan

dengan komplemen ataumengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan

akan berlanjutterus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan

terjadinyadegranulasimast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan

histamindan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam

arakidonat.Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibatpengendapan

kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yangmerupakan elemen yang

paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannusmerupakan jaringan granulasi

yang terdiri dari sel fibroblas yangberproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis

sel radang. Secarahistopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus

terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan

kolagen danproteoglikan.

Kriteria Artritis Reumatoid

Kriteria American College of Rheumatology (ACR)/European League Against

Rheumatism (EULAR) 2010

Untuk artritis reumatoid mulai diperkenalkan dengan menitikberatkan

pada gambaran klinis tahap awal penyakit. Artritis reumatoid ditegakkan

berdasarkan adanya sinovitis pada paling sedikit 1 sendi, tidak adanya diagnosis

alternatif lain yang dapat menjelaskan penyebab sinovitis, serta skor total individu

dari 4 kriteria (keterlibatan sendi, pemeriksaan serologis, peningkatan acutephase

reactant, dan durasi gejala) ≥ 6.

Keterlibatan sendi ditandai dengan adanya sendi nyeri atau bengkak

pada saat pemeriksaan, yang dapat dikonfirmasi dengan bukti gambaran sinovitis.

Yang termasuk sendi besar adalah sendi bahu, siku, panggul, lutut dan tumit,

sedangkan yang termasuk sendi kecil adalah sendi metacarpophalangeal,

interphalangeal distal, sendi metatarsophalangealkedua sampai kelima, sendi

interphalangealibu jari, dan pergelangan tangan.Antibodi anti-CCP lebih spesifik

dibandingkan rheumatoid factor(RF) untuk penegakan diagnosis artritis reumatoid

secara dini dan lebih baik dalam memprediksi progresifitas penyakit secara

radiologis serta prognosis penyakit Penilaian.

Kriteria Artritis Reumatoid Berdasarkan American College of Rheumatology

(ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) 2010

Aktifitas Penyakit ArtritisReumatoid

Terdapat berbagai macam cara penilaian aktifitas penyakit, seperti

Disease Activity Score(DAS), DAS28, Simplified Disease Activity Index (SDAI),

Clinical Disease Activity Index (CDAI), Rapid Assessment of Disease Activity in

Rheumatology(RADAR), Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index(RADAI),

Health Assessment Questionnaire-A(HAQ-A), dan sebagainya.

DAS dan DAS28 paling sering digunakan untuk mengukur aktifitas

penyakit artritis reumatoid. DAS28 meliputi perhitungan 28 sendi nyeri, 28 sendi

bengkak, ESR, dan penilaian kesehatan umum dengan VAS. DAS28 merupakan

kombinasi pengukuran tunggal dengan pengukuran kontinu aktifitas penyakit

artritis reumatoid. Penggunaannya mudah untuk menilai aktifitas penyakit ini

dalam praktek klinissehari-hari. Skor DAS28 berkisar dari 0 – 9,4, di mana

interpretasi kadar aktifitas penyakit artritis reumatoid dikatakan rendah bila

DAS28 ≤ 3,2, sedang bila > 3,2 dan ≤ 5,1, dan tinggi bila >5,1. Dikatakan remisi

bila DAS28 < 2,6.DAS28 sangat mudah dihitung menggunakan kalkulator atau

komputer. Formula yang digunakan:

DAS 28-4 (4 variabel)= 0,56 x sqrt (28TJC) + 0,28 x sqrt (28SJC) + 0,70 x

ln (ESR) + 0,014 x VAS

DAS 28-3 (3 variabel)= (0,56 x sqrt (28TJC)+ 0,28 x sqrt (28SJC) + 0,70 x ln

(ESR)) x 1,08 + 0,16

di mana:

28TJC = 28 tender joint count(skor 0-28)

28SJC = 28 swollen joint count(skor 0-28)

ESR= erythrocyte sedimentation rate (skor 0-150)

VAS= visual analog scale (skor 0-100)

Sendi dalam pemeriksaan DAS28

Peranan Interleukin-6 (IL-6) Pada Artritis Reumatoid

IL-6 merupakan suatu sitokin pleiotropik yang terlibat dalam inisiasi

serta pemeliharaan respons inflamasi dan imunologis dalam penyakit

autoimun.IL-6 adalah suatu glikopeptida 26-kDa di mana gennya ditemukan pada

kromosom 7. IL-6 dihasilkan oleh berbagai tipe sel seperti sel T, sel B, monosit,

fibroblast, osteoblas, keratinosit, sel endotel, sel mesangium dan beberapa sel

tumor. IL-6 merupakan salah satu anggota keluarga sitokin IL-6, yang termasuk di

dalamnya LIF, ciliary neurotrophic factor, IL-11 dan cardiotrophin-1. Semua

sitokin ini membutuhkan gp130 di permukaan sel untuk aktifasi selular.IL-6

dihasilkan berlebihan pada serum dan fibroblas sinovium pasien artritis

reumatoiddan berkorelasi dengan aktifitas penyakit dan kerusakan sendi. Pada

sendi, IL-6 berperan dalam proses resorpsi tulang yang diperantarai osteoklas

serta perkembangan pannus melalui peningkatan VEGF. IL-6 dapat merangsang

protein fase akut melalui produksi hepsidin (anemia), bekerja terhadap aksis HPA

(fatique) serta mempunyai dampak terhadap metabolisme tulang

(osteoporosis).IL-6 juga berperan dalam pembentukan limfosit pro inflamasi T

helper-17(Th17) dalam suatu studi hewan.Artritis reumatoid berhubungan dengan

peningkatan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskular. Faktor

risiko klasik seperti hipertensi, dislipidemia, resistensi insulin dan obesitas cukup

tinggi prevalensinya pada pasien artritis reumatoid.Inflamasi sistemik

menyebabkan proses aterogenesis melalui disfungsi endotel dan dislipidemia. IL-

6 dapat mempengaruhi metabolisme lipid dengan menstimulasi sintesis asam

lemak di hepar dan lipolisis jaringan adiposa. IL-6 juga dapat meningkatkan

sintesis kolesterol sekalian menurunkan sekresi kolesterol. IL-6 dan CRP

berhubungan dengan peningkatan risiko kardiovaskular pada pria dan wanita,

tanpa berhubungan dengan efeknya terhadap lipid. IL-6 juga berhubungan dengan

peningkatan mortalitas pada pasien dengan sindrom koroner akut.

Jalur Sitokin yang Terlibat dalam Artritis yang Mengalami Inflamasi

Jalur Inflamasi yang Diaktifasi oleh IL-6

Efek Sistemik IL-6

Terapi nonfarmakologi

1. Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan

dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk

tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

2. Istirahat

Rencana penyembuhan termasuk penjadwalan istirahat. Pasien harus belajar

mendeteksi tanda-tanda tubuh, dan tahu kapan harus menghentikan atau

memperlambat aktivitas, untuk mencegah rasa sakit karena aktivitas berlebihan.

Beberapa pasien merasakan teknik relaksasi, pengurangan stres, dan biofeedback

sangat membantu. Beberapa pasien menggunakan tongkat atau bidai untuk

melindungi persendian dari tekanan. Bidai atau penahan (braces) memberikan

dukungan ekstra pada otot yang lemah. Mereka juga menjaga persendian pada

posisi yang benar selama tidur maupun beraktivitas. Bidai hanya dipakai untuk

masa terbatas sebab otot membutuhkan latihan untuk mencegah kekakuan dan

kelemahan. Terapis atau dokter dapat membantu menentukan bidai yang tepat.

3. Terapi fisik

Mengurangi rasa sakit dengan cara non farmakologik. Terapi fisik dengan panas

atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga dan mengembalikan rentang

gerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Mandi atau berendam

air hangat akan mengurangi rasa sakit dan kekakuan. Efek fisiologi dari suhu

adalah relaksasi otot dan mengurangi rasa sakit. Walau demikian pemakaian panas

harus dipertimbangkan secara komprehensif bagi pasien

Penderita ada yang melakukan penyembuhan tanpa obat.

Ø Handuk hangat, kantung panas (hot packs), atau mandi air hangat, dapat

mengurangi kekakuan dan rasa sakit.

Ø Kadang kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat menghilangkan rasa

sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu. Tanyakan kepada dokter atau terapi

mana yang lebih cocok bagi pasien. Untuk artritis di lutut, pasien dapat memakai

sepatu dengan sol tambahan yang empuk untuk meratakan pembagian tekanan

akibat berat, dengan demikian akan mengurangi tekanan di lutut

4. Menurunkan berat badan

Kelebihan berat badan meningkatkan beban biomekanik pada sendi penyangga

berat dan ini adalah prediktor tunggal paling baik dari kebutuhan operasi sendi.

Pengurangan berat badan dikaitkan dengan pengurangan simtom dan kecacatan.

Walau penurunan hanya 5 lb (2,5Kg) dapat menurunkan tekanan biomekanik pada

sendi penyangga beban. Walau intervensi diet untuk yang berat badan berlebih

masuk akal, tetapi ini membutuhakan motivasi yang kuat dan program penurunan

badan yang terstruktur. Diet yang sehat dan olahraga akan sangat membantu. 

Terapi Farmakologi

1. OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang

sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a. Aspirin

Pasien dibawah 50 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 x 1 g/hari, kemudian

dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik. Dosis

terapi 20-30 mg/dl.

b. Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.

NSAIDs. Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi gejala nyeri

dan mengurangi proses peradangan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah

ibuprofen dan natrium naproxen. Golongan ini mempunyai risiko efek samping

yang tinggi bila dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. 

2. Kortikosteroid. Golongan kortikosteroid seperti prednison dan metilprednisolon

dapat mengurangi peradangan, nyeri dan memperlambat kerusakan sendi. Dalam

jangka pendek kortikosteroid memberikan hasil yang sangat baik, namun bila di

konsumsi dalam jangka panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek

samping yang serius.

3. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs): Methotrexate

(Immunosupresan), Leflunomide, Sulfasalazin, Hydroxychloroquine

4. Agen Biologi (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Anakinra, Abatacept,

Rituximab)

5. Obat remitif (DMARD) lain. Obat ini diberikan untuk pengobatan jangka

panjang. Oleh karena itu diberikan pada stadium awal untuk memperlambat

perjalanan penyakit dan melindungi sendi dan jaringan lunak disekitarnya dari

kerusakan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah auranofin, Azathioprine,

Penicillamine, Cyclosporine dan garam emas.

6. Pembedahan menjadi pilihan apabila pemberian obat-obatan tidak berhasil

mencegah dan memperlambat kerusakan sendi. Pembedahan dapat

mengembalikan fungsi dari sendi anda yang telah rusak. Prosedur yang dapat

dilakukan adalah artroplasti, perbaikan tendon, sinovektomi.