Rhinoplasty- 각종 Suture technique 과 Graft-

ENT R2 이홍경

Facial landmark

Basic anatomy

이상적인 코의 형태

Goode’s Ration for Nasal Projection

alar crease to TDP dorsal length = 0.55-0.60

projection: height: length = 3:4:5

Spreader graft ( 펼침 이식 )

목적 : 비배를 재건하여 비첨에서 비배로 이어지는 선 을 자연스럽게 만드는 것 내비밸브를 복원 비중격과 상외측비연골의 만곡을 교정

(For middle valut rehabililtationLateralize the upper lateral cartilarge but also strengthen the middle valut to resist the inward motion on inspiration)

Spreader graft ( 펼침 이식 )

사비의 교정시에 코의 기류에 많은 영향을 미치는 비밸브 nasal valve 부위를 넓게 해주는 효과를 , 미용적으로는 미간에서 비첨으로 이어지는 자연스러운 곡선 brow-tip aesthetic line 을 개선하고 수술 후에 발생할 수 있는 역V 형 변형 inverted’V’deformity 을 예방하는 효과를 가짐

매부리코의 교정시에 비골이 짧은 경우에는 간혹 비혹을 제거한 다음 비골과 상외측비연골의 연결부위가 약해지거나 분리되는 경우가 발생하여 spreader graft을 이용하여 연결부위를 강화해주어야 함 .

Spreader graft ( 펼침 이식 )

비중격 연골 ( 대부분 Septal cartilage, 간혹 auricular cartilage)

폭 5mm, 길이는 상외측비연골의 길이에 맞게 ( 보통 20mm 정도 ) 재단하여 , 비중격의 상단에 맞추어 상외측비연골과 비중격 사이에 위치시킨다 .

편측으로 혹은 양측으로 이식할 수 있으며 , 5-0 혹은 4-0 PDS 를 이용하여 수평 매트리스 봉합 horizontal mattress suture 으로 고정한 다음 상외측비연골과 함께 다시 봉합한다 .

비내 접근법과 비외 접근법으로 모두 가능하지만 정확한 위치 선정과 고정을 위해서는 비외 접근법이 선호된다 .

Spreader graft ( 펼침 이식 )

비첨성형술( nasal tip surgery )

비첨성형의 목적: tip projection – 코끝을 올린다 .: tip rotation – 코끝을 들어준다 .

Tripod theory

Tip modification technique

Cartilage sculpturing     Excision:  Volume reduction of lateral crus          Complete strip          Incomplete strip      Incision Suture technique      Interdomal suture      Transdomal suture Graft      Columellar strut      Shield graft    Onlay graft

Classification

Tip rotation 연속띠법 (Cephalic resection, Complete strip,

Cephalic trim)

Tip rotation• 단속띠법 (Incomplete or Interrupted

strip)

Increase tip projection

Plumping graft Lat. Crural steal Premaxillary graft Septocolumellar sutures Columellar strut Caudal extension graft Shield graft On-lay graft Interdomal suture

Transdomal suture

Interdomal suture

Intercrural suture

Lateral crural spanning suture

Columellar-septal suture

Suture technique

Interdomal suture ; tip 의 모양을 보다 세밀하게 해주거나 cephalic resection 후 약해진 dome 을 보강하기 위해 각각의 Dome 을 horizontal mattress suture 함을 말한다 . suture 는 dome 의 안쪽에서 시작하여 외측으로 , 외측에서 다시 안쪽방향 순서로 해야 dome 의 외측이 concave 한 자연스런 모습이 된다 .

Transdomal suture ; 하비익 연골의 양측 dome 을 suture 해주어 interdomal distance 를 줄여 줌으로서 bifid tip 을 해결하거나 넓은 비첨을 refining 시켜주는 효과가 있다 . Projection 이 증가하는 효과와 강력한 비첨을 만드는데 도움이 되며 cephalic resection 이나 interdomal suture 와 함께 시행할 수도 있다 . Tip definig point 의 양쪽 light reflex 부위를 유지하기 위해 middle crus 의 중간각이 60 를 유지하도록 뒤쪽을 suture 함이 원칙이나 뾰족한 tip 을 원하는 경우 그보다 앞에서 suture하는 수도 있다 .

Upper and lower cartilage suture ; 상하비익 연골을 서로 봉합해주어 원하는 만큼의 cephalic rotation 을 얻을 수 있다 .

Lateral crural steal technique ; 비인연골의 중간각 아래의 비전정피부를 박리하여 봉합

Suture technique

Interdormal suture

Transdomal suture

Interdormal suture

Transdomal suture

Columellar strut

External approach 시 medial crus 사이에 비중격 연골이나 이개연골을 기둥모양으로 조각해 샌드위치 모양으로 넣은 후 suture 고정한다 .

Endonasal approach 엔 한쪽이나 양쪽 marginal incision 을 통해 medial crus 사이를 dissection 한 후 연골을 넣는다 . 이때는 대개 suture 는 필요하지 않다 .

shield graft 나 cap graft 와 병행하여 강력한projection 과 rotation 을 얻기 위해 사용한다 .

Shield graft

비중격에서 채취한 연골을 은행잎 모양으로 조각한 후 medial crus 앞으로 방패처럼 suture 한다 .

Graft 의 최상단이 하비익연골 최상단 보다 조금 높게해 피부에서 윤곽이 드러나게 함으로서 tip defining point를 만들 수 있다 .

graft 의 폭을 6-8mm 으로 만들어 자연스런 tip 의 모양이 되게 한다 .

방패의 아랫부분의 폭을 조절해 자연스런 infratip double break 모양을 만들 수 있다 .

Tip projection 과 rotation 조절에 사용한다 . 너무 긴 graft 는 뒤로 밀리거나 필요이상의 cephalic

rotation 을 조장하므로 주의한다 .

Shield graft- 가장 흔하게 사용되는 방법- 비중격 연골이 제일 좋다-6-8mm 폭 , TDP 가 나타나도록

길이에 따른 효과

Cap graft, Endonasal onlay graft

Cap graft ; Rotation 이나 projection 이 더 필요할 경우 부가적으로 tip defining point 위치에 onlay 방법으로 연골을 graft 한다 .

Endonasal onlay graft ; external approach가 아닌 경우 dome 부위에 subcutaneous pocket 을 만들고 정확한 위치에 연골조각이나 분쇄된 연골을 graft 한다 . Columella 가 어느정도 유지되어 strut 가 필요치 않은 경우 medial curs 상부의 dome 사이에 연골을 넣어주면 projection 과 rotation 도모할 수 있다 .

Cap graft, on-lay graft TDP 를 표현하기 위해 6-8mm 정도의 폭 코중격연골 , 이개연골 , 원하는 높이만큼 겹침 겹칠때는 strut 를 사용하여 받쳐주는 것이 좋다

Plumping graft-Medial crus 아래 연골조각을 받쳐주는 술식- 비첨융기와 함께 예각의 비순각을 개선