RHUMATOLOGIE ET VACCINATION FONT UN BON … · Objectifs d’apprentissage ... Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patients en rhumatologie ? 8. ... 17 heures 20 heures 75

RHUMATOLOGIE ETVACCINATION FONT UN BON VOYAGE AVEC LES BONNES DIRECTIONS

Groupe de travail québécois sur les vaccinations en rhumatologie adulte 11 avril 2013

Déclaration de conflits d’intérêts

• Conseiller scientifique: Merck Frosst, Eli Lilly

• Invitation à un congrès: Amgen, Eli Lilly

• Conférencier: Warner Chilcott, Amgen, Eli Lilly

• Le comité a reçu le support financier de Merck Fross t

Un quiz pour débuter?

• Les patients en rhumatologie adulte sont immunosupprimés

1. Mythe1. Mythe2. Réalité3. Cela dépend du type d’arthrite4. Cela dépend des médicaments prescrits

Objectifs d’apprentissage• Reconnaître le degré et la durée de l’immunosuppression des patients en rhumatologie

Comprendre comment adapter le calendrier • Comprendre comment adapter le calendrier vaccinal chez les patients en rhumatologie en fonction du traitement prescrit

• Identifier les modifications recommandées dans le calendrier vaccinal des patients en rhumatologie

Rhumatologie et vaccinationQue dit la littérature récente?

Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012





Recommandations de la société canadienne de rhumatologie


Van Assen S, et al. Ann Rheum Dis 2010

Rhumatologie et vaccinationÉtat des lieux dans la pratique clinique• La disponibilité d’un nouveau vaccin vivant a amené

au questionnement concernant les pratiques d’immunisation chez les adultes atteints de maladies inflammatoires articulaires chroniques

• Au cours des 50 dernières années, l’immunisation a • Au cours des 50 dernières années, l’immunisation a sauvé plus de vies au Canada que toute autre intervention sanitaire

• Morbidité et mortalité plus élevées en cas d’infect ion• Création d’un comité pluridisciplinaire pour révise r

les recommandations existantes et élaborer un protocole d’application pratique

Guide Canadien d’immunisation, 7e édition, 2006http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/index-fra.php

Composition du comitéParticipant Rôle Affiliation

Laëtitia Michou Rhumatologue CHU de Québec, U Laval

Jacques Brown Rhumatologue CHU de Québec, U Laval

Denis Choquette

PrésidentAMRQ

CHUM, U Montréal, IRM, Montréal

Jean Légaré Patient Alliance de l’arthrite du Canada, QuébecJean Légaré Patient Alliance de l’arthrite du Canada, Québec

Michelle Ouellet

Infirmière IRM, Montréal

EdithVilleneuve

Rhumatologue CHUM, U Montréal, IRM, Montréal

Monique Goyette

Infectiologue CHAUR Trois-Rivières

Dominique Tessier

Médecin de famille, spécialisée en immunisation

Clinique du Quartier Latin, Montréal

Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques

1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?

2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompé tents?

3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit?rhumatologie en fonction du traitement prescrit?

4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?

5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?

6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?

7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en

rhumatologie?



2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?

3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?





rhumatologie?

Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppression des patients en rhumatologie ?PRINCIPALES ARTHRITES INFLAMMATOIRES ET MALADIES AUTO-IMMUNES RHUMATOLOGIQUES ENTRAINANT UNE DYSFONCTION DU SYSTÈME IMMUNITAIRE

• Polyarthrite rhumatoïde

• Arthrite psoriasique• Arthrite psoriasique

• Spondylite ankylosante et autres spondylarthropathi es axiales et périphériques

• Lupus érythémateux systémique

• Connectivite

• Vasculites

Dose seuil des médicaments et demi-viesNOM DU MÉDICAMENT DOSE-SEUIL POUR UNE IMMUNOSUPPRESSION SÉVÈRE 5 DEMI-VIES

Glucocorticoïdes*

Méthotrexate

Léflunomide

Prednisone ≥2 mg/kg/jour ou ≥20 mg/jour ou corticothérapie systémique ≥2 semaines

˃0.4 mg/kg/semaine ou ˃28 mg/semaine

Toute dose

17 heures

20 heures

75 jours

Azathioprine

Cyclophosphamide

Mycophenolatemofetil

Hydroxychloroquine

Sulfasalazine

˃3 mg/kg/jour

Toute dose

Toute dose

Pas d'immunosuppression

Pas d'immunosuppression

2,5 heures

20-40 h

3,3 jours

200 jours

10 heures

*Pas d’effets immuno-suppresseurs: corticothérapie à doses physiologiques dans un but de remplacement, corticothérapie topique (nasale, bronchique, oculai re ou cutanée) ou injections intra -articulaires ou tendineuses

Dose seuil des médicaments et demi-vies

NOM DU MÉDICAMENT DOSE-SEUIL POUR UNE IMMUNOSUPPRESSION SÉVÈRE 5 DEMI-VIES

Etanercept

Adalimumab

Golimumab

Toute dose

Toute dose

Toute dose

21,5 jours

70 jours

60 jours

Certolizumab

Infliximab

Rituximab

Abatacept

Tocilizumab

Toute dose

Toute dose

Toute dose

Toute dose

Toute dose

70 jours

40-50 jours

105 jours

65 jours

65 jours

Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012Van Assen S et al. Ann Rheum Dis 2010

Advisory Committee on Immunization Practices Center s for Disease C, Prevention 2008

Conseils aux immunosupprimés

• Hygiène de vie optimale

• Consulter précocement si de nouveaux signes ou

symptômes apparaissent

L’immunosuppression rend l’infection peu ou pas vi sible• L’immunosuppression rend l’infection peu ou pas vi sible

• La fièvre peut être absente

• La cellulite peut se présenter avec peu ou pas de r ougeur

• La pneumonie peut ne pas être visible sur la radiog raphie

• L’infection urinaire peut survenir sans pyurie

Goyette M. Le médecin du Québec, 2012









rhumatologie?

Quelles sont les principales différences dans le calendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés ?

• Vaccins ‘’vivants atténués’’• Préférés dans la population générale car plus effic aces• Une seule dose peut suffire• Peu virulent mais peut causer des infections• Éviter si grossesse ou immunosuppression sévère

• Vaccins inactivés• Sécuritaires même si immunosuppression• Efficacité améliorée par un adjuvant pour stimuler la réponse

immunitaire• Nécessite souvent plusieurs doses• Respecter un intervalle minimum prédéterminé entre les doses

Maladie prévenue Nom(s) Coût moyen

$ CDN

Recommandations chez

l’immunosupprimé

Diphtérie-Tétanos et

Coqueluche

D2T5

DcaT (Adacel,

Boostrix)

Habituellement

gratuit

Calendrier régulier

Haemophilus

influenzae de type b

Act-HIB

Hiberix

Aussi dans de

multiples

Habituellement

gratuit

Vacciner l’adulte présentant

Asplénie anatomique ou fonctionnelle telles que

• Anémie falciforme

• Entéropathies inflammatoires

Hémoglobinopathiemultiples

combinaisons

de vaccins

Hémoglobinopathie

• Lupus érythémateux systémique

• Maladie coeliaque (entéropathie au gluten)

• Sphérocytose

• Thalassémie

• Thrombocytopénie essentielle

Cancer, leucémie, lymphome, maladie de Hodgkin,

myélome multiple, personnes sous traitement de

chimiothérapie, radiothérapie

Tx immunosuppresseurs tels que

• Corticostéroïdes

• Antimétabolites

• Agents biologiques

Immunosuppression acquise


$ CDN


l’immunosupprimé

Hépatite A Avaxim

Havrix

Vaqta

Et en formulations

combinées

Twinrix (Hépatite B)

Gratuit pour

certains

$ 65 / 70

Chez les personnes immunosupprimées,

administrer comme dose de rappel 1 ml du

vaccin Havrix (1440 U) ou du vaccin Vaqta

(50 U) ou bien 0,5 ml (160 U) du vaccin

Avaxim

Vivaxim (Typhoide)

Hépatite B Engerix B

Recombivax HB

Et en formulations

combinées

Twinrix (Hépatite A)

Gratuit pour

certains

$ 45 / $ 70

Le dosage des anticorps anti-HBs devrait

être réalisé aussitôt que possible après un

intervalle de 1 mois et d’au plus 6 mois

après la fin de la série vaccinale

Maladie

prévenue

Nom(s) Coût moyen

$ CDN

Recommandations chez l’immunosupprimé

Influenza Agriflu

Fluad

Fluviral

Influvac

Intanza

Vaxigrip

Habituellement

gratuit

$ 25 / $ 30

Vaccination annuelle recommandée à tout

âge et pour tous

Vaccination moins efficace en présence

d’immunosuppression sévère

Éviter le vaccin vivant atténué intra-nasal Vaxigrip

Flumist (vaccin

vivant intra-

nasal)

Éviter le vaccin vivant atténué intra-nasal

(Flumist)

Pneumocoque Polysaccharidiq

ue : Pneumo23

Conjugué :

Prevnar 13

Habituellement

gratuit

$ 90

Conjugué plus efficace, particulièrement

chez immunosupprimés

Doit être donné avant ou plus de 12 mois

après le polysaccharidique

Polio Inactivé :

Imovax polio

Habituellement

gratuit

Calendrier régulier

Vaccin vivant inactivé (oral) disponible dans

certains pays non recommandé

Maladie

prévenue

Nom(s) Coût moyen

$ CDN


Méningocoque Conjugué

groupe A ou C

Combiné

Groupes A+C

ou A,C Y et

W135

Gratuit pour

certains

$ 145

Vacciner l’adulte présentant :

Asplénie anatomique ou fonctionnelle telles que

• Anémie falciforme

• Entéropathies inflammatoires Hémoglobinopathie

• Lupus érythémateux disséminé

• Maladie coeliaque (entéropathie au gluten)

• Sphérocytose

• Thalassémie

• Thrombocytopénie essentielle

Tx immunosuppresseurs tels que Tx immunosuppresseurs tels que

• Corticostéroïdes

• Antimétabolites

• Agents biologiques

Immunosuppression acquise

Rage Rabavert /

Imovax

$ 210 / $ 155 Calendrier régulier

Rougeole-

rubéole-oreillons

RRO

Priorix

Priorix-Tetra

(combiné

varicelle)

Habituellement

gratuit

Vivant atténué

Contre-indiqué chez immunosupprimés

sévères


$ CDN


Varicelle Varilvax Habituellement

gratuit

Vivant atténué

Contre-indiqué chez immunosupprimés sévères

Virus du Papillome

humain

Cervarix

Gardasil

$ 135 / $ 190 Calendrier régulier

Zona Zostavax $ 190 Vivant atténué

Contre-indiqué chez immunosupprimés sévères

Vaccin voyage Nom(s) Coût moyen Recommandations chez l’immunosuppriméVaccin voyage Nom(s) Coût moyen

$ CDN


Cholera/ETEC Dukoral $ 80 Recommandé chez les personnes avec

immunosuppression ou maladies chroniques

Encéphalite

européenne à

tiques

FSME-

IMMUN

$ 200 Le fabricant recommande de faire une évaluation soignée

avant d’administrer ce vaccin aux personnes souffrant

d’une maladie auto-immune diagnostiquée ou suspectée, à

moins qu’elles ne soient à risque élevé d’exposition, en

raison d’un risque d’aggravation de leur condition à la suite

de la vaccination, bien qu’aucun cas n’ait été recensé dans

la littérature

Vaccin voyage Nom(s) Coût moyen

$ CDN


l’immunosupprimé

Encéphalite

japonaise

Ixiaro $ 210 Calendrier habituel

Fievre jaune YF-Vax $ 95 Vivant atténué

Contre-indiqué chez immunosupprimés

sévères

Fièvre typhoïde Inactivé,

injectable :

$ 45 Inactivé, injectable : calendrier habituel

Typherix

Typhim Vi

Et en formulation

combinée :

Vivaxim (hépatite

A)

Oral vivant

atténué : Vivotif

Vivant atténué : Contre-indiqué chez

immunosupprimés sévères

Tuberculose BCG Habituellement

gratuit

Vivant atténué : Contre-indiqué chez

immunosupprimés sévères

Messages à retenir• Vaccination annuelle contre l’Influenza• Vaccination antipneumococcique aussi importante

• Prevnar-13® (conjugué) plus efficace, maintenant in diqué chez les adultes, devrait être administré avant le vacci n Pneumovax ®

• Pneumovax® modérément efficace, un rappel est indiq ué à 5 ans • Pneumovax® modérément efficace, un rappel est indiq ué à 5 ans chez tous les patients immunosupprimés

• Vaccination pour l’hépatite B avec des doubles dose s• Recommandé de mesurer le taux sérique d’anti-HBsAg de un à

deux mois après la 3 ème dose, afin de s’assurer de l’immunité • Au besoin, reprendre la vaccination

• Patients ayant une asplénie fonctionnelle• Vaccins contre l’haemophilus et le méningocoque ind iqués

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm?s_cid=mm6140a4_w#tab

Encore un quiz!• Comment adapter le calendrier vaccinal des patient s

en fonction du traitement prescrit?

1. Vacciner systématiquement lors de la première visite, peu importe l’activité de la maladievisite, peu importe l’activité de la maladie

2. Attendre la rémission pour vacciner le patient3. Vacciner par les vaccins inactivés avant les

biologiques et idéalement avant le méthotrexate4. Vacciner par les vaccins vivants entre deux doses

d’immunosuppresseurs









rhumatologie?

Comment adapter le calendrier vaccinal chez les patients en rhumatologie en fonction du traitement prescrit?• Vaccins inactivés

• Devraient être administrés avant de débuter le méth otrexate et/ou un agent biologique

• Toutefois, une maladie très active nécessite d’être contrôlée avant de planifier la vaccination

• Vaccins vivants• Contre-indiqués chez les patients immunosupprimés s évères• Devraient être administrés au moins 2 semaines et i déalement

4 semaines avant de commencer les immunosuppresseur s• Si traitement débuté, arrêt de minimum de 5 demi-vi es • Après la vaccination, attendre un minimum de 4 sema ines • Vaccins varicelle et zona possible sous MTX 25 mg/s em et

prednisone < 20 mg et < 2 semaines

• Pas de risque à faire plusieurs vaccins le même jou r









rhumatologie?

L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?

• Réponse vaccinale en général légèrement diminuée • Confère une protection chez la majorité des patients ,

très peu de risques ou d’effets secondaires• Rituximab et Abatacept auraient un effet plus marqu é et

mériteraient l’évaluation de différentes stratégies visant mériteraient l’évaluation de différentes stratégies visant à optimiser la réponse vaccinale

• En cas de contact infectieux, envisager• immunoglobulines (varicelle, rougeole, tétanos, hé patite A ou B) • ou anti-viraux (varicelle, zona, influenza)

• Réévaluer la protection vaccinale (fièvre jaune) av ant tout voyage en zone tropicale, en médecine de voyage

Tay L et al. Arthritis Res Ther 2007Oren S et al, Ann Rheum Dis 2008

Eisenberg RA et al. J Clin Immunol 2012Ribeiro AC et al. Arthritis Care Res 2012









rhumatologie?

La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumatologique sous -jacente?• Peut théoriquement induire ou accélérer une réponse

auto-immune• Quelques cas rares et isolés ont été rapportés• Argument est parfois avancé par les patients pour • Argument est parfois avancé par les patients pour

justifier leur refus de la vaccination• Effet largement bénéfique de la vaccination à préve nir

des infections par rapport au risque encouru • Aucune étude épidémiologique bien conduite pour

confirmer un lien de causalité entre vaccination et poussée d’une maladie inflammatoire auto-immune chronique Van Assen S et al. Ann Rheum Dis 2010

Ravanaugh A. Curr Opin Rheumatol 2009Van Assen S et al. Autoimmun Rev 2011

Bijl M et al. Autoimmun Rev 2012









rhumatologie?

Quels anticorps doser et quand les doser chez les patients en rhumatologie?

• Toute sérologie doit être faite avant l’administrat ion de gammaglobulines ou >6 mois après (fausse le résultat)

• Avant un traitement immunosuppresseur intense, • Avant un traitement immunosuppresseur intense, recommandé de faire des sérologies pour détecter le s porteurs chroniques • de l'hépatite B (HBsAg, anti-HBsAg et anti-HBc), • de l'hépatite C • et du VIH

• Rechercher une infection tuberculeuse latente (TCT)

• Vérifier la réponse immunitaire /vaccin contre hépa tite B• Dosage des anticorps anti-HBs >1 mois mais <6 mois

après la fin de la série vaccinale • Si le dosage d’anti-HBs ≥10 UI/L, aucune intervention • Si le titre d’anti -HBs est <10 UI/L, il faut revacciner selon

Quels anticorps doser et quand les doser chez les patients en rhumatologie?

• Si le titre d’anti -HBs est <10 UI/L, il faut revacciner selon recommandations PIQ et /ou GCI

• Pas recommandé de vérifier la présence d’anticorps contre la varicelle avant de vacciner contre le zona , sauf chez les immigrants n’ayant jamais fait la maladie

• Dans toute autre situation, il faut utiliser le vac cin contre le zona et non contre la varicelle

PIQ, http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/09-283-02.pdfGCI, http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/pdf/gci-cig-2006_f.pdf









rhumatologie?

Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patients en rhumatologie ?

• Bien qu’elles ne soient pas énumérées dans le GCI, les pathologies rhumatologiques auto-immunes et inflammatoires sont associées à des taux plus élevé s des maladies évitables par la vaccination

• Devraient être considérées « à haut risque » et prioritaires, au même titre que les pathologies chroniques cardiorespiratoires, rénales et métaboli ques

• Bris d’intégrité des barrières de protection muqueu ses, cutanées et tissulaires entrainant un risque infect ieux accru spontané ou post-chirurgical

Van Assen S et al. Ann Rheum Dis 2010Rahier JF et al. Rheumatology (Oxford) 2010

Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patients en rhumatologie ?

• Corticothérapie systémique• associée à un risque accru (risque relatif de 1,5 à 1,9) d’infections

légères ou sérieuses• posologie quotidienne orale de prednisone <10 mg o u une prise

cumulative de <500 mg pas considérées immunosuppres sives alors que >20 mg die pendant plus de 14 jours l’estalors que >20 mg die pendant plus de 14 jours l’est

• Méthotrexate, hydroxychloroquine, chloroquine et sulfasalazine pas associés à un risque accru d’infec tion

• Vaccins vivants atténués contre-indiqués si doses immunosuppressives de corticostéroïdes, cyclophosphamide, immunosuppresseurs anti-rejets et agents biologiques Rahier JF et al. Rheumatology (Oxford) 2010

Bombardier C et al. J Rheumatol 2012









rhumatologie?

Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en rhumatologie?• Guide canadien d’immunisation 2006, « les services

de vaccination devraient être facilement accessible s »• Principaux obstacles à la vaccination

• Absence de recommandations des professionnels de la santé • Absence de recommandations des professionnels de la santé • Coûts directs de certains vaccins non couverts (ex:

Zostavax®, Prevnar-13®)

• La majorité des médecins peuvent offrir la vaccination à leurs patients en cabinet

• Répertoire des cliniques de vaccination au Canada selon le code postal du lieu de résidence ou de travail, http://www.vaccins411.ca/fr/

Perspectives

• Le rapport du comité sera en accès libre sur les sites internet suivants• Association des Médecins Rhumatologues du QuébecLa Société de l’Arthrite • La Société de l’Arthrite

• L’Alliance de l’Arthrite du Canada • Rheuminfo

• Le rapport sera soumis à publication dans le journal canadien de médecine familiale

Dernier quiz!!!

• Les modifications suivantes devraient être apportées au calendrier vaccinal des patients en rhumatologie adulte

1. Penser à doubler les doses pour les vaccins Penser à doubler les doses pour les vaccins inactivés

2. Vacciner par Prevnar 13® ou Pneumo 23® indifféremment

3. Tous les patients devraient être vaccinés contre Influenza et pneumocoque

4. Administrer une dose unique pour hépatite B

Documents

RHUMATOLOGIE ET VACCINATION FONT UN BON … · Objectifs d’apprentissage ... Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patients en rhumatologie ? 8. ... 17 heures 20 heures 75