Rianty Referat Sn

8/17/2019 Rianty Referat Sn

1/23

BAB I

PENDAHULUAN

Sindroma Nefrotik merupakan penyakit yang sering ditemukan dari beberapa

penyakit ginjal dan saluran kemih.

Sindroma Nefrotik (SN) dapat terjadi secara primer dan sekunder, primer apabila

tidak menyertai penyakit sistemik. Sekunder apabila timbul sebagai bagian daripada penyakit

Sistemik atau yang berhubungan dengan obat / Toksin.

Pada anakanak kirakira !"# disebabkan oleh panyakit $lomerulus primer dan %"#

adalah sekunder disebabkan oleh penyakit Sistemik.

&esiko penyakit jantung koroner atau 'terosklerosis pada penderita Sindroma

Nefrotik anak belum diketahui dengan jelas. alam laporanlaporan pemeriksaan post

mortem pada anakanak dan deasa yang menderia Sindroma Nefrotik *diopatik tercatat

adanya 'teroma yang aal.

Sampai pertengahan abad ke +" ordibitas SN pada anak masih tinggi, yaitu

melebihi -"# pasienpasien ini diraat untuk jangka aktu lama karena dema 'nasarka

dengan disertai iserasi dan *nteraksi kulit.

engan ditemukannya obat Sulfonamid dan Penisillin tahun %!0" dan dipakainya

hormon 'dreno 1ortikotropik ('2T3) dan 1ortikosteroid pada tahun %!-", mortilitas

penyakit ini diperkirakan mencapai 45# yagn sering disebabkan oleh komplikasi Peritonitis

dan Sepsis. 1ematian menurun kembali mencapai 6-# setelah obat penisilin mulai

digunakan tahun %!04%!-".

Pada aal %!-"an kematian menurun mencapai +"# setelah pemakaian '2T3 atau

1ortison. iantara pasien SN yang selamat dari infeksi sebelum ra Sulfonamid umumnya

kematian disebabkan oleh gagal ginjal kronik.

1


2/23

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL

II. 1. Anatomi Ginjal

$injal terletak di dalam ruang retroperitoneum sedikit di atas ketinggian

umbilikus dan kisaran panjang serta beratnya berturutturut dari kirakira 4 cm dan +0

g pada bayi cukup bulan sampai %+ cm atau lebih dari %-" g pada orang deasa. $injal

mempunyai lapisan luar, korteks yang berisi glomeruli, tubulus kontortus proksimalis

dan distalis dan dukturs koleti7us, serta di lapisan dalam, medula yang mengandung

bagianbagian tubulus yang lurus, lengkung (ansa) 3enie, 7asa rekita dan duktus

koligens terminal.

Pasokan darah pada setiap ginjal biasanya terdiri dari arteri renalis utamayang keluar dari aorta 8 arteri renalis multipel bukannya tidak la9im dijumpai. 'rteri

renalis utama membagi menjadi medula ke batas antara korteks dan medula. Pada

daerah ini, arteri interlobaris bercabang membentuk arteri arkuata, dan membentuk

arteriole aferen glomerulus. Selsel otot yagn terspesialisasi dalam dinding arteriole

aferen, bersama dengan sel lacis dan bagian distal tubulus (mukula densa) yang

berdekatan dengan glomerulus, membentuk aparatus jukstaglomeruler yagn

mengendalikan sekresi renin. 'rteriole aferen membagi menjadi anyaman kapiler

glomerulus, yang kemudian bergabung menjadi arteriole eferen. 'rteriole eferen

glomerulus dekat medula (glomerulus jukstamedullaris) lebih besar dari pada arteriole

di korteks sebelah luar dan memberikan pasokan darah (7asa rakta) ke tubulus dan

medula.

Setiap ginjal mengandung sekitar satu juga neron (glomerulus dan tubulus

terkait). Pada manusia, pembentukan nefron telah sempurna pada saat lahir, tetapi

maturasi fungsional belum terjadi sampai di kemudian hari. 1arena tidak ada nefron

baru yagn dapat dibentuk sesudah lahir, hilangnya nefron secara progresif dapat

menyebabkan insufisiensi ginjal.

'nyaman kapiler glomerulus yang terspesialisasi berperan sebagai mekanisme

penyaringan ginjal. 1apiler glomerulus dilapisi oleh endotelium yagn mempunyai

sitoplasma sangat tipis yagn berisi banyak lubang (fenestrasi). embrana basalis

glomerulus (:$) membentuk lapisan berkelanjutan antara endotel dan sel

mesangium pada satu sisi dengan sel epitel pada sisi yang lain. embran mempunyai 6

lapisan. (%) lamina densa yang sentralnya padatelektron, (+) lamina rara interna, yagn

terletak di antara lamina densa dan selsel endotelian 8 dan (6) lamina rara eksterna,

yang terletak di antara lamina densa dan selsel epitel. Sel epitel 7ite7iscera menutupi

2


3/23

kapiler dan menonjolkan ;tonjolan kaki< sitplasma, yagn melekat pada lamina rara

eksternal. i antara tonjolan kaki ada ruangan atau celah filtrasi. esangium (sel

mesangium dan matriks) teletak di antara kapilerkapiler glomerulus pada sisi endotel

membrana basalis dan menbentuk bagian tengah dinding kapiler. esangium dapat

berperan sebagai struktur pendukung pada kepiler glomerulus dan mungkin

memainkan peran dalam pengaturan aliran darah glomerulus, filtrasi dan pembangunan

makromolekul (seperti kompleks imun) dari glomerulius, melalui fagositosis

intraseluler atau dengna pengakutan melalui saluran interseluler ke daerah

jukstagomerulus. 1apsula :oman, yagn mengelilingi glomerulus, terdiri dari (%)

membrana basalis, yagn merupakan kelanjutan dari membrana basalis kapiler

glomerulus dan tubulus proksimalis, dan (+) selsel epitel parietalis, yang merupakan

kelanjutan selsel epitel 7iscera.

III.2. FISIOLOGI DASAR GINJAL

=ungsi primer ginjal adalah mempertahankan 7olumer dan komposisi cairan

ekstrasel dalam batasbatas normal. 1omposisi dan 7olume cairan ekstrasel ini

dikotnrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpasi dan sekresi tubulus.

Fun!i Utama Ginjal

Fun!i E"!"#$!i

empertahankan osmolalitis plasma sekitar +-> m osmol dengna mengubahubah

ekresi air.

empertahankan p3 plasma skitar 5,0 dengna mengeluarkan kelebihan 3? dan

membentuk kembali 32@6.

engekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein, terutama urea, asam

urat dan kreatinin.

Fun!i Non%$"!"#$!i

enghasilkan reninpenting untuk pengaturan tekanan darah.

enghasilkan eritropoietinfaktor penting dalam stimulasi produk sel darah merah

oleh sumsum tulang.

etabolisme 7itamin menjadi bentuk aktifnya.

egenerasi insulin

enghasilkan prostaglandin

3


4/23

BAB III

SINDROM NEFROTI&

III.1. DEFINISI

Sindrom nefrotik bukan suatu penyakit tersendiri, melainkan merupakan

kompleA gejala klinik yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, dengan ciriciri

sebagai berikut B

edema umum (anasarka), terutama jelas pada muka dan jaringan periorbital.

Proteinuria, termasuk albuminuria ; sebagai batas biasanya ialah bila kadar protein

plasma total kurang dari 4 gram per %"" ml dan fraksi albumin kurang dari 6 gram

per %"" ml.

Hiperlipidemi, khususnya hiperchlolesterolemi ; sebagai batas biasanya ialah bila

kadar cholesterol plasma total lebih dari 6"" miligram per %"" ml.

Lipiduria ; dapat berupa lemak bebas, sel epitel bulat yang mengandung lemak

(;o7el fat bodies


5/23

III.'. ETIOLOGI

Sebab yang pasti belum diketahui 8 akhirakhir ini dianggap sebagai satu

penyakit autoimun. Cadi merupakan suatu reaksi antigenantibodi.

mumnya para ahli membagi etiologinya menjadi B

*. Sindrom nefrotik baaan

irurunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal.

&esisten terhaap semua pengobatan.

$ejala adalah edema pada masa neonatus.

Pencangkokan ginjal pada masa neonatus telah dicoba, tapi tidak berhasil.

Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulanbulan pertama

kehidupannya.

**. Sindrom nefrotik sekunder

%. alaria kuartana atau parasit lain

+. Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid.

6 $lomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombosisis 7ena renalis.

0. :ahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan

lebah, racun oak, air raksa.

-. 'milodisosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membrano proliferatif

hipokomplementamik.

***. Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui sebabnya).

:erdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan pemeriksaan

mikroskop biasa dan mikroskop elektron, 2hurg dkk. embangi dalam 0 golongan

yaitu B

%. Kelainan minimal

engan mikrospok biasa glomerulus tampak normal, sedangkan dengan

mikroskop elektron terdapat *g$ atau imunoglobulin bet%2 pada dinding

kapiler glomerulus.

$olongan ini lebih banyak terdapat pada anak daripada orang deasa.

+. Nefropati membranosa

Semua glomerulus menunjukkan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa

proliferasi set. Tidak sering ditemukan pada anak.

Prognosis kurang baik.

5


6/23

6. Glomerulonefritis proliferatif

a.$lomerulonefritis proliferatif eksudatif difus.

Terdapat proliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel polimorfonukleus.

Pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat.

1elainan ini sering ditemukan pada nefritis yang timbul setelah infeksi

dengan Streptococcus yang berjalan progresif dan pada sindrom nefrotik.

Prognosis jarang baik, tetapi kadangkadang terdapat penyembuhan setelah

pengobatan yang lama.

b. engan penebalan batang lobular (lobular stalk thickening )

Terdapat proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel simpai (kapsular)

dan 7iseral.

c.engan bulan sabit (crescent )

idapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel simpai (simpai

(kapsular) dan 7iseral.

d. $lomerulonefritis membranopliferatif.

Proliferasi sel mesangial dan penempaan fibrin yang menyerupai membrana

basalis di mesangium. Titer globulin beta%2 atau beta %' rendah.

e.Dainlain.

isalnya perubahan proliferasi yang tidak khas.

*E. $lomeruloksklerosis fokal segmental.

Pada kelainan ini yang menyolok sklerosis glomerulus. Sering disertai dengan

atrofi tubulus.

Prognosis buruk.

6


7/23

III.(. PATOFISIOLOGI

P#ot$inu#ia

Proteinuria umunya diterima kelainan utama pada SN, sedangkan gejala klinis

lainnya dianggap sebagai manifestasi sekunder. Proteinuria dinyatakan ;berat< untuk

membedakan dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan sindrom

nefrotik. ksresi protein sama atau lebih besar dari 0" mg/jam/m + luas permukaan

badan, dianggap proteinuria berat.

S$l$"ti)ita! *#ot$in

Cenis protein yang keluar pada sindrom nefrotik ber7ariasi bergantung pada

kelainan dasar glomerulus. Pada SN1 protein yang keluar hampir seluruhnya terdiri

atas albimin dan disebut sebagai proteinuria selektif. erajat selekti7itas proteinuria

dapat ditetapkan secara sederhana dengan membagi rasio *g$ urin terhadap plasma

(: %-".""") dengan rasio urin plasma transferin (: >>."""). &asio yang kurang

dari ".+ menunjukkan adanya proteinuria selektif. Pasien SN dengan rasio rendah

umumnya berkaitan dengan 1 dan responsif terhadap steroid. Namun karena

selekti7itas protein pada SN sangat ber7ariasi maka agak sulit untuk membedakan

jenis 1 dan :1 (:ukan kelainan minimal) dengan pemeriksaan ini dianggap tidak

efisien.

P$#u+a,an *a-a ilt$# "a*il$# lom$#ulu!

mumnya karakteristik perubahan permeabilitas membran basal bergantung

pada tipe kelainan glomerulus pada SN. Pada SN1 terdapat penurunan klirens

protein netral dengan semua berat molekul, namun terdapat peningkatan klirens protein

bermuatan negatif seperti albumin. 1eadaan ini menunjukkan baha di samping

hilangnya saar muatan negatif juga terdapat perubahan pada saar ukuran celah pori

atau kelainan pada keduaduanya.

Proteoglikan sulfat heparan yang menimbulkan muatan negatif pada lamina

rara interna dan eksterna merupakan saar utama penghambat keluarnya molekul

muatan negatif, seperti albumin. ihilangkannya proteoglikan sulfat heparan dengan

hepartinase mengakibatkan timbulnya albuminaria.

i samping itu sialoprotein glomerulus yaitu polianion yang terdapat pada

tonjolan kaki sel epitel, tampaknya berperan sebagai muatan negatif di daerah ini yang

penting untuk mengatur sel 7iseral epitel dan pemisahan tonjolantonjolan kaki sel

7


8/23

epitel. Suatu protein dengan berat molekul %0".""" dalton, yang disebut podocalyxin

rupanya mengandung asam sialat ditemukan terbanyak kelainan pada model

eksperimenal nefrosisis aminonkleosid. Pada SN1, kandungan sialoprotein kembali

normal sebagai respons pengobatan steroid yang menyebabkan hilangnya proteinuria.

Hi*oal+umin$mia

Cumlah albumin di dalam ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar dan

pengeluaran akibat degradasi metabolik, eksresi renal dan gastrointestinal. alam

keadaan seimbang, laju sintesis albumin, degradasi ini hilangnya dari badan adalah

seimbang. Pada anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju sekresi protein

urin dan derajat hipoalbuminemia. Namun keadaan ini tidak responsif steroid, albumin

serumnya dapat kembali normal atau hampri normal dengan atau tanpa perubahan pada

laju ekskresi protein. Daju sintesis albumin pada SN dalam keadaan seimbang ternyata

tidak menurun, bahkan meningkat atau normal.

Cumlah albumin absolut yagn didegradasi masih normal atau di baah normal,

alaupun apabila dinyatakan terhadap pool albumin intra7askular secara relatif, maka

katabolisme pool fraksional yagn menurun ini sebetulnya meningkat. eningkatnya

katabolisme albumin di tubulus renal dan menurunnya katabolisme ekstrarenal dapat

menyebabkan keadaan laju katabolisme absolut yagn normal albumin plasma yang

rendah tampaknya disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan

meningkatnya katabolisme fraksi pool albumin (terutama disebabkan karena

meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal) yang melampaui daya sintesis hati.

$angguan protein lainnya di dalam plasma adalah menurunnya α % globulin, (normal

atau rendah), dan α +globulin, : globulin dna figrinogen meningkat secara relatif

atau absolut. eningkatnya α + globulin disebabkan oleh retensi selektif protein

berberat molekul tinggi oleh ginjal dengan adanya laju sintesis yang normal. Pada

beberapa pasien, terutama mereka dengan SN1, *g dapat meningkat dan *g$

menurun.

8


9/23

&$lainan m$ta+oli!m$ li*i-

Pada pasien SN primer timbul hiperkolesterolemia dan kenaikan ini tampak

lebih nyata pada pasien dengan 1. mumnya terdapat korelasi tebalik antara

konsentrasi albumin serum dan kolesterol. 1adar trigliserid lebih ber7ariasi dan

bahkan dapat normal pada pasien dengan hipoalbuminemia ringan. Pada pasien dengan

analbuminemia kongenital dapat juga timbul hiperlipidemia yang menunjukkan baha

kelainan lipid ini tidak hanya disebabkan oleh penyakti ginjalnya sendiri. Pada pasien

SN konsentrasi lipoprotein densitas sangat rendah (EDD) dan lipoprotien densitas

rendah (DD) meningkat, dan kadangkadang sangat mencolok. Dipoprotein densitas

tinggi (3D) umumnya normal atau meningkat pada anakanak dengan SN alaupun

rasio kolesterol3D terhadap kolesterol total tetap rendah. Seperti pada

hipoalbuminemia, hiperlipidemia dapat disebabkan oleh sintesis yang meningkat atau

karena degradasi yang menurun. :ukti menunjukkan baha keduanya abnormal.

eningkatnya produksi lipoprotein di hati, diikuti dengan meningkatnya sintesis

albumin dan sekudner terhadap lipoprotein, melalui jalur yang berdekatan. Namun

meningkatnya kadar lipid dapat pula terjadi pada laju sintesis albumin yang normal.

enurunnya akti7itas ini mungkin sekunder akibat hilangnya αglikoprotein asam

sebagai perangsang lipase. 'pabila albumin serum kembali normal, baik secara

spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kelainan lipid ini

menjadi normal kembali. $ejala ini mungkin akibat tekanan onkotik albumin

serumnya, karena ofek yang sama dapat ditimbulkan dengan pemberian infus

pili7inilpirolidon tanpa mengubah keadaan hipoalbuminemianya. Pada beberapa

pasien, 3D tetap meningkat alaupun terjadi remisi pada SNnya pada pasien lain

EDD dan DD tetap meningkat pada SN relaps frekuensi yang menetap bahkan

selama remisi. Dipid dapt juga ditemukan di dalam urin dalam bentuk titik lemak o7al

dan maltase cross. Titik lemak itu merupakan tetesan lipid di dalam sel tubulus yang

berdegenerasi. altese cross tersebut adalah ester kolesterol yang berbentuk bulat

dengan palang di tengah apbila dilihat dengan cahaya polarisal.

9


10/23

E-$ma

1eterangan klinik pembentukan edema pada sidnrom nefrotik sudah dianggap

jelas dan secara fisiologik memuaskan, namun beberapa data menunjukkan baha

mekanisme hipotesis ini tidak memberikan penjelasan yang lengkap. Teori klasik

mengenai pembentukan edema ini (underfilled theory) adalah menurunnya tekanan

onkotik intra7askular yang menyebabkan cairan merembes keruang interstisial.

engan meningkatnya permealiblitas kapiler glomerulus, albumin keluar

menimbulkan albuminuria dan hipoalbuminemia.

3ipoalbuminemia menyebabkan menurunya tekanan onkitik koloid plasma

intra7askular. 1eadaan ini menyebabkan meningkatnya cairan transudat meleati

dinding kapiler dari ruagn intra7askular ke ruang interstial yang menyebabkan

terbentuknya edema.

&$lainan lom$#ulu!

'lbuminuria

↓

3ipoalbuminemia

↓

Tekanan onkotik hidorpatik koloid plasma ↓

↓

Eolume plasma ↑

↓

&etensi Na renal sekunder ↑

↓

dema

T$#+$ntu"n/a $-$ma m$nu#ut t$o#i underfilled

10


11/23

Sebagai akibat pergeseran cairan 7olume plasma total dan 7olume darah arteri

dalam peredaran menurun dibanding dengan 7olume sirkulasi efektif. enurunnya

7olume plasma atau 7olume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air

dan natrium renal. &etensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk

menjaga 7olume dan tekanan intra7askular agar tetap normal dan dapat dianggap

sebagai peristia kompensasi sekunder. &etensi cairan, yang secara terusmenerus

menjaga 7olume plasma, selanjutnya akan mengencerkan protein plasma dan dengan

demikian menurunkan tekanan onkotik plasma dan akhirnya mempercepat gerak cairan

masuk ke ruang interstisial. 1eadaan ini jelas memperberat edema sampai terdapat

keseimbangan hingga edema stabil.

engan teori underfilled ini diduga terjadi terjadi kenaikan kadar renin

plasma dan aldosteron sekunder terhadap adanya hipo7olemia. 3al ini tidak

ditemukan pada semua pasien dengan SN. :eberapa pasien SN menunjukkan

meningkatnya 7olume plasma dengan tertekannya akti7itas renin plasma dan kadar

aldosteron, sehingga timbul konsep teori o!erfilled. enurut teori ini retensi natrium

renal dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak bergantung pada

stimulasi sistemik perifer. &etensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi

7olume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat

o!erfilling cairan ke dalam ruang interstiasial. Teori o!erfilled ini dapat menerangkan

adanya 7olume plasma yang tinggi dengan kadar renin plasma dan aldosteron

menurun seukunder terhadap hiper7olemia.

&$lainan lom$#ulu!

↓

&etensi Na renal primeri

↓

Eolume plasma ↑

↓

dema

Terjadinya edema menurut teori o!erfilled

11

AlbuminuriaHipoalbuminemia


12/23

el9er dkk mengusulkan + bentuk patofisologi SN, yaitu tipe nefrotik dan tipe

nefritik. Tipe nefrotik ditandai dengan 7olume plasma rendah dan 7asokonstriksi

perifer denan kadar renin plasma dan aldosteron yang tinggi. Daju filtrasi glomerulus

(D=$) masih baik dengan kadar albumin yang rendah dan biasanya terdapat pada

SN1. 1arakteristik patofisiologi kelompok ini sesuai dengan teori tradisional

underfilled yaitu retensi natrium dan air merupakan fenomena sekunder. i pihak lain,

kelompok kedua atau tipe nefritik, ditandai dengan 7olume plasma tinggi, tekanan

darah tinggi dan kadar renin plasma dan aldosteron rendah yang meningkat sesudah

persediaan natrium habis. kelompok kedua ini dijumpai pada glomerulonefritis kronik

dengan D=$ yang relatif lebih rendah dan albumin plasma lebih tinggi dari kelompok

petama. 1arakteristik patofisiologi kelompok keduaini sesuai dengan teori o!erfilled

pada SN dengan retensi air dan natrium yang merupakan fenomena primer intrarenal.

Pembentukan edema pada SN merupakan suatu proses yang dinamis dan

mungkin saja kedua proses underfilled berlangsung bersamaan atau pada aktu

berlainan pada indi7idu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin

suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu dan ini dapat menimbulkan

gambaran nefrotik dan nefritis. 'kibat mengecilnya 7olume intra7askular akan

merangsang kelarnya renin dan menimbulkan rangsangan non osmotik untuk

keluarnya hormon 7olume urin yang sedikit dan pekat dengan sedikit natrium.

1arena pasien dengan hipo7olemia disertai renin dan aldosteron yang tinggi

umumnya menderita penyakit SN1 dan responsif steroid, sedangkan mereka dengan

7olume darah normal atau meningkat disertai renin dan aldosteron rendah umumnya

menderita kelainan :1 dan tidak responsif steroid, maka pemeriksaan renin dapat

merupakan petanda yang berguna untuk menilai seorang anak dengan SN responsif

terhadap steroid atau tidak disamping adanya SN1. Namun derajat tumpang tindihya

terlalu besar, sehingga sukar untuk membedakan pasien antara kedua kelompok

histologis tersebut atas dasar pemeriksaan renin. Peran peptida natriuretik atrial ('NP)

dalam pembentukan edema dan diuresis masih belum pasti.

12


13/23

III.0. MANISFESTASI &LINIS

EDEMA

i masa lalu orangtua menganggap penyakit SN ini adalah edema. Nafsu

makan yang kurang. udah terangsang adanya gangguan gastrointestinal dan sering

terkena infeksi berat merupakan keadaan yang sangat erat hubungannya dengan

beratnya edema, sehingga dianggap gejalagejala ini sebagai akibat edema.

Falaupun proteinuria kambuh pada hampir +/6 kasus, kambuhnya edema

dapat dicegah pada umumnya dengan pengobatan segera. Namun edema persisten

dengan komplikasi yang menggangu merupakan masalah klinik utama bagi mereka

yang menjadi non responden dan pada mereka yang edemanya tidak dapat segera

diatasi. dema umumnya terlihat pada kedua kelopak mata. dema minimal terlihat

oleh orangtua atau anak yang besar sebelum kedokter melihat pasien untuk pertama

kali dan memastikan kelainan ini. dema dapat menetap atau bertabah, baik lambat

atau cepat atau dapat menghilangkan dan timbul kembali. Selama periode ini edema

periorbital sering disebabkan oleh cuaca dingin atau alergi. Dambat laun edema

menjadi menyeluruh, yaitu ke pinggang, perut dan tungkai baah sehingga penyakit

yang sebenarnya menjadi tambah nyata. dema berpindah dengan perubahan posisi

dan akan lebih jelas dalam posisi berdiri. 1adangkadang pada edema yang masif

terjadi robekan pada kulit secara spontan dengan keluarnya cairan. Pada keadaan ini,

edema telah mengenai semua jaringan dan menimbulkan asites, pembengkakan

skrotum atau labia, bahkan efusi plerura. uka dan tungkai pada pasien ini mungkin

bebas dari edema dan memperlihatkan jaringan seperti malnustrisi sebagai tanda

adanya edema menyeluruh sebelumnya.

Ganuan a!t#oint$!tinal

$angguan ini sering ditemukan dalam perjalanan penyakit SN. iare sering

dialami pasien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini rupanya tidak

berkaitan dengan infeksi namun diduga penyebabnya adalah edema submukosa di

mukosa usus. 3epatomegali dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik, mungkin

disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada

beberapa pasien, nyeri di perut yang kadangkadang berat, dapat terjadi pada keadaan

SN yang kambuh. 1emungkinan adanya abdomen akut atau peritonitis harus

disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksan lainnya. :ila komplikasi ini

tidak ada, kemungkinan penyebab nyeri tidak diketahui namun dapat disebabkan

13


14/23

karena edema dinding perut atau pembengkakan hati. 1adang nyeri dirasakan terbatas

pada daerah kuadran atas kanan abdomen. Nafsu makan kurang berhubungan erat

dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya. 'noreksia dan hilangnya

protein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang kadang ditemukan pada

pasien SN nonresponsif steroid dan persisten. Pada keadaan asites terjadi hernia

umbilikalis dan prolaps ani.

Ganuan *$#na*a!an

@leh karena adanya distensi abdomen dengan atau tanpa efusi pelura maka

pernapasan sering terganggu, bahkan kadangkadang menjadigaat. 1eadaan ini dapat

diatasi dengan pemberian infus albumin dan obat furosemid.

Ganuan un!i *!i"o!o!ial

1eadaan ini sering ditemukan pada pasien SN, seperti halnya pada penyakit

berat umumnya yang merupakan stres nonspesifik .Perasaanperasaan ini memerlukan

diskusi, penjelasan dan kepastian untuk mengatasinya.

14


15/23

III.. &LASIFI&ASI HISTOPATOLOGIS

1lasifikasi kelainan histopatologis glomerulus pada SN yang digunakan sesuai

dengan rekomendasi 1omisi *nternasional (%!>+). 1elainan glomerulus ini sebagian

besar ditegakkan dengan pemeriksaaan mikroskop cahaya, ditambah dengan

pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Pada tabel di baah ini

dipakai istilah / terminologi yang sesuai dengan laporan *S12 (%!5") dan 3abib dan

1leinknecht (%!5%).

Ta+$l .1 &LASIFI&ASI &ELAINAN GLOMERULUS PADA SN PRIMER

1elainan minimal (1)

$lomerulosklerosis ($S)

$lomerulosklerosis fokal segmental ($S=S)

$lomerulosklerosis fokal global ($S=$)

$lomerulonefritis proliferatif mesangial difus ($NP)

$lomerulonefritis proliferatif mesangial difus 1S'T*=

$lomerulonefritis kresentik ($N1)

$lomerulonefritis membranoproliferatif ($NP)

$NP tipe * dengan deposit subendotlial

$NP tipe ** dengan deposit intramembran

$NP tipe **i dengan deposit subendotlial transmembran/subepitelial

$lomerulopati membranosa ($)

$lomerulonefritis kronik lanjut ($N1D)

MORFOLOGI &ELAINAN GLOMERULUS PRIMER

A. P$n/a"it"$lainan minimal &M3

*S12 (%!5>) malaporkan pada penelitiannya diantara -+% pasien SN, 54,0#

menderita 1. Pada penelitian di Cakarta (Fila irya, %!!+) diantara 640 pasien yang

dibiopsi 00,+# menunjukkan 1m.

B. Glom$#ulo!"l$#o!i! o"al !$m$ntal GSFS3

Penyakit glomerulus fokal merupakan suatu proses penyakit yang mengenai

hanya beberapa glomerulus, sedang yang lainnya tampak normal. Penyakit glomerular

segmental menyatakan beberapa lobus gloemrulus terkena, sedangkan yang lain masih

normal. 1elainan ini dapat dijumpai pada beberapa kelainan glomerulus atau bahkan

15


16/23

pada kelainan tubulo interstisial. Namun kelainan ini ditemukan tersendiri pada pasien

dengan SN. 'pakah kelainan ini merupakan penyakit tersendiri atau suatu

progresi7itas penyakit 1 belum dapat dipastikan. 1emungkinan ialah baha

keduanya dapat terjadi keadaan klinis yang berbeda.

4. Glom$#ulun$#iti! *#oli$#ati m$!anial GNPM3

Secara histologis kelainan ini menunjukkan pembesaran merata dan

pertambahan selularitas didaerah mesangial yang mengandung masingmasing 0 sel.

ibaah mikroskop cahaya tidak mungkin untuk menetapkan adanya pertambahan

selularitas sebagai akibat proliferasi monosit atau proliferasi sel meangial glomerulus

atau keduanya. ieprlukan pemulasan khusus untuk membedakan hiperselularitas ini

yaitu dengan esterase monospesifik atau en9im lisosomal lainnya yang terdapat

didalam monosit.

D. Glom$#ulon$#iti! m$m+#ano*#oli$#ati GNMP3

ikenal 6 subtipe pada kelainan ini yaitu tipe * yang merupakan tipe klasik dan tipe ***

yang erat hubungannya, hanya berbeda paada letak deposit imunnya. Sedang tipe **,

atau penyakit deposit padat (denso"deposit disease) alpun klinis hampir serupa,

namun menunjukkan kelainanmorfologis dan imunologis yang sangat berbeda,

sehingga suatu penyakit yang berbeda.

E. Glom$#ulo*ati M$m+#ano!a GM3

1elainan ini untuk pertama kali dilaporkan oleh :ill dalam tahun %!-".

ibedakan + jenis bentuk klinik yaitu yang didiopatik dan sekudner. Penyakit $

ditandai dengan kelainan dinding kapiler glomerulus yang progresif dan kompleks.

:erdasarkan , kelainan ini terdiri atas deposit padat electron dan spikes yang

tampak menonjol dair membran basal. eposit ini homogen, berdekatan dan

dipisahkan oleh sikes.

16


17/23

III.5. &OMPLI&ASI

1omplikasi yang timbul pada penderit SN tergangung faktorfaktor sebagai

berikut B histopatologi renal, lamanya sakit, umur dan jenis kelamin penderita.

%. *nfeksi

*nfeksi terjadi karena terjadinya penurunan mekanisme pertahanan tubuh yaitu

gama globulin serum, penurunan konsetnrasi *g$, abnormalitas komplemen,

penurunan konsentrasi transferin dan seng, serta pungsi lekosit yang berkurang.

*nfeksi yang serign terjadi berupa pertonitis primer, selulitas infeksi saluran kemih,

bronkpneumonia dan infeksi 7irus.

+. Tromboemboli dan gangguan koagulasi

pada penderita SN terjadi hiperkoagulasi dan dapat menimbulkan tromboemboli

baik pada pembuluh darah 7ena maupun arteri. 1eadaan ini disebabkan oleh

faktorfaktor B

• perubahan 9ymogen dan kofaktor dalam hal ini penignkatan fakto E.G.E**.

=ibrinogen dan fakto 7on Fillebrand.

• perubahan fungsi platelet karena hipoalbuminemai, hiperlipodemia

• perubahan fungsi sel endotelial karena perubahan sirkulasi lipid

• Peran obat kortikosteroid B yakni meningkatkan konsentrasi =c. E*** danmemperpendek Protrombin time dan PTT Namun dalam dosisi besar

kostikosteroid akan menignkatkan 'T *** dan mencegah agregasi trombost.

• iuretik akan menurunkan 7oluem plasma sehingga meninggikan angka

hematokrit dengan demikian 7iskositas darah dan konsentrasi fibrinogen akan

meningkat.

6. Perubahan metabolisme lemak, karbohidrat dan protein

Pada penderita SN terjadi peningkatan total kolesterol, DD dan EDD seta

apolipoprotein di dalam plasma sementara 3D dapt normal atau turun khususnya

3D +. 3iperlipidemia ini berlangsung lama dan tidak terkontrol dapat

mempercepat proses aterosklerosis pembuluh darah koroner. 'orta dan arteria

renalis. 3al ini dapat menyebabkan terjadinya penyakti jantung eskemik ataupun

trombosis arteri &enalis.

Tidak sepeti pada lemak, penelitian mengenai perubahan metabolisme karbohidrat

belum komprehensif. Namun telah diketahui pada hati yang mensintesis protein

17


18/23

lebih besar akan meningkatkan ptikogenolisis, selain itu didapatkan penignkatan

ambang 7espin terhadap insulin dan glukosa. 3al ini dapat terjadi hipoalbuminemia

pada keadaan malnutrisi kronik. Sejumlah protein plasma yang penting pada

transport besi, hormon dan obatobatan, karena molekulnya kacil, dengan mudah

keluar melalui urin, kehilangan 9at9at tersebut akan mengakibatkan halhal

sebagai berikut B

• Transferin ion yang menurun menyebabkan anemia

• Penurunan seruloplasmin belum dilaporkan akibat klinisnya

• :erkurangnya albumin pengikat seng dan besi menyebabkan hipogensia dan

penurunan selsel imunitas.

• :erhubungan protein pengikat 7itamin akan mempengaruhi metabolismekalsium sehingga terjadi osteomalasia dan hiper paratiroid.

• :erkurangnya protein pengikat kostisol menyebabkan dibutuhkannay dosis lebih

besar terhadap kortikosteroid.

1ehilangan sejumlah besar protein ini akan menyebabkan penderita jatuh dalam

keadaan malnutrisi. 1arena itu dilanjutkan diet tinggi protein diberikan +6 -

gram/kg/+0 jam untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. iet rendha

protein, meski dapat mengurangi proteinuria dalam jangka penek mempunyairisiko kesimbangan negatif di masa mendatang.

0. $agal $injal 'kut ($$')

1omplikasi ini mekanismenya belum jelas. Namun banyak ditemukan pada

penderita SN dengan lesi minimal dan gromerulosklerosis fokal. diperkirakan

akibat hipo7elemia dan penurunan perfusi ke ginjal. akibat dari $$ pada penderita

SN cukup serius. %># meninggal. +"# dapt bertahan tapi tidak ada perbaikan

fungsi ginjal dan memerlukan dialisis.

18


19/23

III.6. PENATALA&SANAAN

1asus SNP dengan 1 pada pemeriksaan histologisnya dapat sembuh dengan

pengobatan prednison dalam aktu sebulan atau dapat meninggal dalam aktu

setahun. Sebenarnya kalau anak sembuh atau apabila penyakitnya berlangsung

progresif cepat dan mengakibatkan kematian tidak merupakan masalah. Namun akan

menimbulkan masalah psikologis apabila manifestasi klinis penyakitnya hilang timbul,

kambuh berulang, disertai gejala edema, asites dan proteinuria. i samping itu

pemberian obat yang lama dapat menimbulkan efek samping seperti muka rembulan,

obesitas, hipertensi, katarak, osteoporosis, dan gangguan pertumbuhan.

fek samping yang paling seirng dijumpai adalah obesitas, habitus, cushingoid,

katarak, hipertensi, osteopororis, gangguan pertumbuhan dan gangguan psikoemosi.

Sebetulnya semua sistem di dalam tubuh dapat terkena efek samping obat tersebut.

:anyak peneliti yang melaporkan hasil yang dapat menurunkan frekuensi

dengan obat sitostatika, steroid jangka lama dengan dosis rendah, atau pemberian

le7amisol.

1. &o#ti"o!t$#oi-

Pengobatan baku kortikosteroid menurut *S12 (%!5>) adalah prednison atau

prenisolon dengan dosis 4" mg/m+/hari (+ mg/kg::) setiap hari selama 0 minggu,

dilanjutkan denan 0" mg/m+/hari secara intermiten (6 hari dalam % minggu) atau

dosis alternating (selang sehari) selama 0 minggu. Studi kolaboratif Cerman (%!!")

melaporkan baha dengan memperpanjang cara pemberian sehari seperti yang

dilaporkan *S12 didapatkan penurunan angka relaps %+ bulan setelah obat

dihentikan 64# kasus pada pemberian %+ minggu dibandingkan dengan >%#

kasus dengan cara pemberian baku *S12 > minggu. :ila terjadi kambuh setelah

pengobatan dihentikan, maka pengobatan diulang dengan cara buku *S12 yaitu

dosis penuh tiap hari sampel terjadi remisi dan dilanjutkan dengan 0 minggu dosis

intermiten atau selang sehari. enurut hrich dkk. dengan memperpanjang

pemberian prednison tersebut diharapkan akan mengurangi terjadinya kambuh

sering, tanpa menambah risiko efek samping steroid.

19


20/23

2. Sito!tati"a

Penggunaan obat sitostatika pada kasus SNP1S dan SNPS telah dilaporkan

oleh beberapa peneliti dan dapat memperpanjang remisi, bahkan pada beberapa

penderita menimbulkan remisi permanen. 'pabila dibandingkan pengobatan

sitostatika pada penderita SNPS dengan SNP1S, hasilnya lebih baik pada

kambuh sering daripada yang dependen steroid.

Siklosfosfamid dan klorambusil merupakan obat yang banyak dipakai dengan

efek yang hampir sama.

a. Si"loo!ami-

Siklofosfamid diberikan dengan dosis +6 mg/kg:: selama > minggu

dilaporkan efektif dalam mengurangi jumlah kambuh pada SNP1S. Sekitar 4"#

kasus yang diberi siklofosfamid tetap remisi selama + tahun setelah obat

dihendikan dan 0"# kasus tetap remisi selama - tahun.

+. &lo#am+u!il

1lorombusil mempunyai efek sama dengan siklofosfamid dalam

memperpanjang masa remisi SNP1S dan SNPS. Studi kolaboratif Cerman

mendaptkan remisi >5# kasus selama 6" bulan pada penderita kambuh sering.

'latas dkk. dalam suatu studi kontrol pada +" kasus SNP1S

melaporkan pada kelompok yang diberi klorambusil (> minggu) dengan prednison

interminten selama pengobatan %+ bulan hanya %+# kasus yang mengalami

kekambuhan, sedangkan pada kelompok kontrol yang diberi plasebo dengan

prednison intermiten, >># kasus mengalami kekambuhan.

'. Si"lo!*o#in A

Siklosporin ' (Si ') adalah suatu imunosupresan yang banyak

digunakan pada transplantasi ginjal, merupakan obat alternatif lain di samping

steroid. Si' besifat menghambatr generasi dan akti7al sel T sitotoksik. 'khirakhir

ini Si' dicoba pada SNP1S dan resisten steroid. Pada kasus SNP1S dan SNP

S. Tejani dkk melaporkan %% dari %6 kasus mengalami remisi dengan pemberian

Si' selam > minggu. Niaudet dkk memberikan Si' +> bulan, >"# dilaporkan

mengalami remisi. Namun bila obat dihentikan akan terjadi kekambuhan kembali,

sehingga dikatakan obat ini menimbulkan efek dependen Si'. Pada kasus SNP&S

pemberian Si' tidak memberiakn hasil memuaskan. osis yang dipakai adalah -

20


21/23

mg/kg::/hari, disesuaikan dengan kadar Si' darah +""0"" µ/ml. @bat ini dapat

menimbulkan nefritis interstisialis sehingga pada pemberian jangka panjang perlu

dilakukan pemantauan denan biopsi ginjal. karena obat ini mahal harganya dan

hasilnya kurang memuaskan, pemakaian obat ini pada kasus SN belum dapatditerima sebagai pengobatan alternatif. Cika Si' akan dipakai sebaiknya untuk

kasus yang sudah tidak mempan dengan obat sitostatika lainnya.

(. L$)ami!ol

De7amisol adalah suatu anti hemintik yang ternyata mempunyai efek

imunologis menstimuloasi sel T. sesuai dengan teori Shalhoub pada sindrom

nefrotik ditemukan adanya gangguan fungsi sel T. akhirakhir perhatian pada

le7amisol muncul kembali dengan aktu pemberian yang lebih lama. Perhimpunan

Nefrologi Pediatri *nggris melakukan uji klinis dengan kontrol pada kasus SNPS

dan melaporkan baha le7amisol dapat memperpanjang masa remisi. fek

samping yang dilaporkan hanya sedikit dan sebagaian besar penderita adalah SNP

1. osis yang dipakai adalah +6 hari (? 0 bulan) pada 4% kasus SNPS. Pada

kasus yang diberi le7amisol, %0 orang anak tetap dalam remisi sedangkan pada

yang tidak diberi le7amisol hanya 0 orang anak yang tetap remisi. fek samping

yang dapat ditemukan adalah gejala gastrointestinal, mual dan muntah, serta

agranulositosis yang bersifat re7ersibel apabila obat dihentikan.

III.7. PROGNOSIS

Prognosis sindroma nefrotik tergantung dari beberapa factor antara lain umur,

jenis kelamin, penyulit pada saat pengobatan dan kelainan histopatologi ginjal.

prognosis pada umur muda lebih baik daripada umur lebih tua, pada anita lebih baik

daripada lakilaki. akin dini terdapat penyulitnya, biasanya prognosisnya lebih

buruk. 1elainan minimal mempunyai respons terahdap kortikosteroid lebih baik

dibandingkan dengan lesi dan mempunyai prognosis paling buruk pada

glomerulonefritis proliferatif.

Sebab kematian pada sindroma nefrotik berhubungan dengan gagal ginjal

kronis disertai sindroma uremia, infeksi sekunder (misalnya pneumonia).

21


22/23

BAB I8

&ESIMPULAN

Telah dibicarakan penyakit sindroma nefrotik yang merupakan penyakit ginjal yang

terbanyak. mumnya menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan

laboratorium terhadap sindroma nefrotik tersebut. Penyebab yang paling sering dijumpai

adalah sindroma nefrotik primer. 1elainan minimal memberikan respons yang baik terhadap

pengobatan dan mempunyai prognosis baik. ntuk memperoleh hasil pengobatan yang

optimum perlu kerja sama antara penderita dan dokter yang mengobatinya.

22


23/23

DAFTAR PUSTA&A

% Purnaan Cunadi, 'tiek. S. Soemasto, $usna 'mel9. 1apita Selekta 1edokteran, disi

1edua, Penerbit edia 'escullapius, =1*, %!>+.

+. Prof. &. r. '. 3alim ubin, SpP, Sc, 1PT*, #lmu Penyakit $alam, $iagnosis dan

%erapi. p B %! +6

6. .F. 3a9nam, %erapi &tandard 'agian #lmu Penyakit $alam, =1P H &S3S.

0. &ani,a9is ', Soegondo,sidartaan, yainah I,'nna. Panduan Pelayanan

edik Perhimpunan okter Spesialis Penyakit alam *ndonesia.edisi 6. Cakarta B

epartemen Penyakit alam =akultas 1edokteran ni7ersitas *ndonesia.

-. Persatuan 'hli Penyakit alam *ndonesia. :uku 'jar *lmu Penyakit alam Cilid *.

disi *E. Cakarta B :alai Penerbit =1*.

23

Documents

Rianty Referat Sn