Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito - apsi.it 160808.pdf · # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute

Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE

Batteriologia I B 11 I Emissione no: 6.1 I Data emissione: 08.08.16 I Pagina 1 di 36 © Crown copyright 2016

Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito 4

Indagini su tamponi da infezioni cutanee e da tessuti superficiali molli

Indagine su tamponi da infezioni cutanee e da tessuti superficiali molli

Batteriologia | B 11 | Emissione no: 6 | Data emissione: 04.05.16 | Pagina: 2 di 36 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England

Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare https://www.gov.uk/government/groups/ standards-for-microbiology-investigations-steering-committee).

Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare:

Standards Unit Microbiology Services Division Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ E-mail: [email protected]

Website:https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories

Numero di accesso alle pubblicazioni PHE: 2016056

Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di:

I loghi sono aggiornati al momento della pubblicazione



Contenuti Ringraziamenti ........................................................................................................... 2

Tabella delle modifiche ............................................................................................... 4

UK SMI: scopo e obiettivo .......................................................................................... 6

Scopo del documento ................................................................................................. 9

Raccomandazioni principali ....................................................................................... 9

Introduzione ................................................................................................................. 9

Informazione tecnica/limitazioni .............................................................................. 19

1 Considerazioni sulla sicurezza ...................................................................... 20

2 Prelievo del campione .................................................................................... 20

3 Trasporto e conservazione del campione .................................................... 21

4 Processo/procedura sul campione ............................................................... 21

5 Procedura di refertazione .............................................................................. 27

6 Notifica alla PHE o equivalente ..................................................................... 29

Appendice: Indagine su infezioni cutanee e dei tessuti superficiali molli ........... 30

Biobliografia .............................................................................................................. 31

NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.

Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation



Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la E-mail: [email protected] I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità.

Modifica No/data . 10/08.08.16

Emissione eliminata. no . 6

Emissione inserita no. 6.1

Sezione(i) interessate Modifica

4.4.1 La sezione riguardante la Colorazione Gram è stata specificata.

Modifica No/data. 9/04.05.16

Emissione eliminata. no 5.2

Emissione inserita no. 6

Sezione(i) interessate Modifica

Documento intero

Titolo modificato per indicare la tipologia del campione. Bibliografia revisionata e completamente aggiornata. Collegamenti ipertestuali aggiornati al gov.uk.

Scopo. Inclusione di tamponi da pus. Inclusione dei collegamenti alle SMI pertinenti..

Page 2. Aggiunti loghi aggiornati

Raccomandazioni principali Incluse raccomandazioni principali..

Introduzione .

Testo originale riorganizzato e razionalizzato. Aggiunto testo addizionale da B14 - Ricerca di pus e essudati e B17 - Ricerca di tessuti e biopsie provenienti da sedi e organi profondi con conseguente riordino di questi documenti.

Informazione tecnica/limitazioni Inclusa la Sezione dei metodi rapidi.

Processo/procedura sul campione

4.5.1 Terreni di coltura e microrganismi. Aggiunti alla tabelle tipi di campione.



Tutte le condizioni – aggiunto agar selettivo Staph/Strep come alternativa all’agar sangue. Aggiunto agar CLED/MacConkey. Aggiunto tampone da pus alla sezione terreni supplementari. Rimozione della bibliografia inerente tamponi da sedi sporche. Incubazione agar Sabouraud modificata a 28-30ºC per14g. 4.6.1 Livello minimo di identificazione Aggiunti alla tabella Aeromonas, dermatofiti e muffe. Incluse ulteriori informazioni nella colonna a destra per quanto riguarda le eccezioni e le informazioni per situazioni specifiche. Incluse informazioni relative a C. diphteriae. 4.7 Test di sensibilità antimicrobica Aggiornato per includere collegamento a EUCAST e riferimento alla CSLI. Inclusa tabella per prove di sensibilità antimicrobica comprendente gli antimicrobici che dovrebbero essere saggiati e refertati.

Procedura di refertazione. Procedura di refertazione aggiornata in linea con il contenuto del documento.



UK SMI#: scopo e obiettivo Utilizzatori delle SMI Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione.

Informazioni di base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della determinazione. La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanità pubblica

Collaborazione paritaria La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito http://www.govv.uk-standards-for- microbiology-investigation-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione.

Assicurazione di qualità

Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard di

# Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.



buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI.Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno.

Coinvolgimento del paziente e della comunità

Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web.

Informazione della gestione e dei dati sensibili La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza https://www.gov.uk/gpvernment/organisation /public-health-england/about/equality-and-diversity. I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.

Dichiarazione legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche e avere la consapevolezza che la PHE e le altre organizzazioni non si fanno carico di queste modifiche. Per evitare ulteriori dubbi si precisa che le SMI sono state sviluppate per essere applicate nel RU, e qualsiasi uso al di fuori di questa sede è a rischio dell’utilizzatore. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato NICE. I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti ove appropriato

Citazione suggerita per questo documento Public Health England. (2016). Investigation of swabs from skin and superficial soft tissue infections. UK Standards for Microbiology Investigations. B 11 Emissione 6.



https://www.gov.uk/uk-standards-for-microbiology-investigations-smi-quality-and-consistency-in-clinical-laboratories



Scopo del documento Tipo di campione Tampone cute, tampone da ferite superficiali, non chirurgiche e chirurgiche, e tampone pus. Questa SMI descrive la procedura su cute, tamponi da ferite superficiali chirurgiche e non chirurgiche, da sedi accessibili senza intervento, per ricerca microbiologica delle infezioni della cute e dei tessuti molli superficiali (SSTI- soft tissue infections). Per ragioni pratiche la procedura dei tamponi con pus è stata inclusa in questa SMI. Per ulteriori informazioni riguardanti i campioni di pus e di essudato fare riferimento a B 14 – Investigation of pus and exudates. Va notato che molte condizioni sono meglio diagnosticate con l’invio di una biopsia cutanea per la coltura ed esame istopatologico (fare riferimento a B 17 - Investigation of tissues and biopsies from deep-seated sites and organs). Per informazioni riguardanti le infezioni dermatofiti fare riferimento a B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses. L’indagine sulle ulcere genitali è trattata in B 28 - Investigation of genital tract and associated specimens .Anche i Virus, come l'herpes simplex e varicella-zoster, così come i parassiti e agenti non microbici, possono causare lesioni cutanee, ma sono al di fuori dello scopo di questa SMI. Questa SMI dovrebbe essere usata in combinazione con altre SMI.

Raccomandazioni principali I tamponi rappresentano un gruppo diverso ed eterogeneo di campioni. Durante la procedura sul campione devono quindi essere presi in considerazione il tipo di campione e le caratteristiche cliniche1. Ad esempio, i tamponi da pus dovrebbero essere studiati in modo simile ai campioni di pus. Per questi campioni, oltre ai terreni standard raccomandati, sono richiesti terreni supplementari (quali quelli per anaerobi esigenti, brodo di carne cotta o equivalente. Fare riferimento alla tabella 4.5.1. Dovrebbe essere in atto una procedura per la refertazione urgente per comunicare in modo tempestivo i dati più importanti ei risultati clinicamente significativi.

Introduzione La cute è colonizzata da flora normalmente non patogena. Quando la cute si rompe a causa di traumi, ustioni, punture o procedure chirurgiche, si può verificare la sua colonizzazione con una vasta tipologia di batteri2. Le infezioni della cute e dei tessuti sottocutanei sono causate da una vasta gamma di organismi, tuttavia la maggior parte sono causate da Staphylococcus aureus e streptococchi beta gruppi emolitici di gruppo A, C e G3,4. Nelle infezioni della cute e dei tessuti molli particolari microrganismi sono spesso tipicamente associati a specifiche condizioni cliniche, tuttavia si possono manifestare sovrapposizioni nella comparsa della sintomatologia clinica3,4. La diagnosi si avvale normalmente della sintomatologia clinica. Sono state pubblicate linee guida per la diagnosi e la gestione che prendono in considerazione una vasta gamma di SSTI, da patologie minori superficiali a infezioni con rischio di sopravvivenza5. Le colture microbiologiche possono essere intraprese per definire l'organismo causale,



consentendo in tal modo l’accertamento con il test di sensibilità agli antibiotici, essenziale per garantire condizioni ottimali di trattamento..

Infezioni cutanee2,4,6

Cellulite ed erisepela7,8 Le cellulite e l’erisipela sono infezioni diffondenti della cute e del tessuto sottocutaneo, diverse dagli ascessi cutanei e dalla fascite necrotizzante4. La cellulite coinvolge gli strati più profondi della cute e dei tessuti sottocutanei, mentre l’erisipela coinvolge il derma superficiale e il sistema linfatico superficiale 4. La cellulite è comunemente causata da9,10:

• streptococchi β-emolitici (compresi Streptococcus pyogenes)

• S. aureus Le infezioni delle ferite possono essere causate da una più vasta gamma di microrganismi che, oltre alle precedenti, possono includere: • specie Bacteroides • cocchi anaerobi • Bacillus cereus11(soprattutto dopo un trauma o chirurgia ortopedica) • enterobatteriaceae12 In assenza di una rottura della cute i tamponi superficiali sono spesso poco significativi; le biopsie cutanee possono produrre risultati migliori, ma non sono spesso eseguite. La cellulite ricorrente può verificarsi a seguito di danneggiamenti del sistema venoso locale o di quello del drenaggio linfatico13,14.

Ectima gangrenoso L’ectima gangrenoso è una lesione cutanea importante, caratterizzata da emorragie, necrosi ed eritema circostante. Di solito è causata da:

• Pseudomonas aeruginosa • diffusione ematogena di infezione fungina (ad esempio specie Candida e

funghi mucoraceous) 15,16 L’ectima gangrenoso può raramente essere causato da Stenotrophomonas maltophilia. Lesioni simili si trovano in pazienti neutropenici e può essere dovuta a infezione da Aspergillus o specie Fusarium 17. La diagnosi è di solito basata sull’anamesi ed esame obiettivo 9.

Impetigine L'impetigine è u’infezione superficiale, intra-epidermica che produce lesioni eritematose che possono essere bollose o prive di bolle6. L’impetigine bollosa è causata da S. aureus4,18. L'impetigine non bollosa è più frequentemente causata da streptococchi di gruppo A di Lancefield o S. aureus, e, occasionalmente è causata da streptococchi di Lancefield di gruppo C e G19.

Erisipela Erisipela è una rara infezione cutanea superficiale20. Coinvolge in primo luogo il derma e le parti più superficiali dei tessuti sottocutanei, con prevalente



coinvolgimento dei vasi linfatici superficiali. Si manifesta come area cutanea edematosa, dolente, rosso fuoco, a volte con piccole vescicole sulla superficie4. I margini sono nettamente delimitati, bordi rialzati e la superficie della cute può apparire simile a buccia d'arancia.

Eritrasma L’eritrasma è una frequente infezione cutanea, cronica, superficiale dello strato corneo causata da Corynebacterium minutissimum. Si presenta con placche sottili, squamose, bruno-rossastre di solito in sede ascellare ed è spesso erroneamente diagnosticata come infezione micotica21. La diagnosi è spesso ottenuta su base clinica, piuttosto che con la coltura.

Micosi superficiali Le micosi superficiali sono infezioni fungine cutanee che coinvolgono i capelli o le unghie o lo strato cheratinizzato dello strato corneo. Possono essere causate da un certo numero di funghi e vengono diagnosticati mediante biopsia o aspirato. Normalmente i raschiamenti cutanei sono i campioni di scelta (fare riferimento a B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses).

I microrganismi causali includono22:

• dermatofiti • specie di Candida • lieviti lipofili

Paronichia La paronichia è un'infezione superficiale della piega ungueale che si manifesta come condizione acuta o cronica. Gli isolati più frequenti sono23:

• S. aureus • Streptococchi di Gruppo A di Lancefield • lieviti • batteri anaerobi

• Haemophilus influenzae

Follicolite La follicolite è l'infezione è l’ infiammazione del follicolo di un capello24. Si presenta con papule a cupola o con pustole. Ciascuna di queste è forata da un capello e circondata da eritema circolare. La follicolite è di solito causata da S. aureus.

Altre possibili cause includono:

• Pseudomonas aeruginosa (può essere conseguente ad esposizione in piscine o vasche idromassaggio)25-28

• specie Candida (Nei pazienti con prolungato trattamento antibiotico o con corticosteroidi)

• Malassezia furfur (in pazienti con diabete o granulocitopenia o in trattamento con corticosteroidi)29,30



Infezioni necrotizzanti cutanee e dei tessuti molli4,10,31 La terminologia utilizzata per le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli non è coerente. I termini possono riguardare il tipo di patogeno, i tessuti coinvolti, o la presenza o assenza di gas nei tessuti32,33. È clinicamente importante riconoscere queste condizioni in quanto sono essenziali un urgente intervento chirurgico, come pure la terapia antimicrobica. Campioni appropriati sono sangue, liquido da bolle, e biopsie dei tessuti. La crescita da tamponi prelevati dalla superficie di una lesione tende ad essere fuorviante, ottenendo spesso colture miste di microrganismi colonizzanti. I tassi di mortalità sono elevati (30-60%)33. Cancrena Sono noti 4 tipi principali di cancrena: La gangrena sinergica progressiva di Meleney si manifesta come una lesione scavata o gangrena cronica della cute,di solito a seguito di operazioni addominali e causata da infezioni miste di microrganismi quali:

• S. aureus

• streptococchi

• enterobatteriaceae

• pseudomonadi

• bacilli anaerobi Gram negativi34 La gangrena gassosa è un processo necrotizzante associato a segni sistemici di tossiemia e presenza di gas nei tessuti. Spesso segue a lesioni traumatiche quali ferite penetranti o lesioni da schiacciamento. La gangrena gassosa è causata da:

• Clostridium perfringens

• altre specie di Clostridium Questi organismi possono tuttavia colonizzare una ferita senza causare la malattia. In alternativa, possono causare una cellulite diffondente, o estendesi nel muscolo causando mionecrosi10. La gangrena gassosa classica è associata a shock clinico, perdita di fluidi sieroematici, necrosi tissutale e presenza di gas nei tessuti. La gangrena di Fournier è dovuta ai anaerobi non sporigeni. Questi sono particolarmente importanti cause di infezione nelle aree pelvica e scrotale, e sono cause frequenti di gangrena degli arti ischemici e diabetici. Si verificano spesso in infezioni miste con:

• enterobatteriaceae

• streptococchi

• specie Clostridium35 La gangrena spontanea si manifesta senza alcuna relazione apparente con un trauma o dopo un trauma lieve, non penetrante. E 'più frequente nei pazienti con carcinoma del colon, leucemia o neutropenia. I principali microrganismi causali sono36:

• C. perfringens

• Clostridium septicum



Actinomicosi L’actinomicosi è un'infezione cronica suppurativa caratterizzata da formazione di ascessi con la produzione di granuli sulfurei che consistono principalmente di micro-colonie di specie Actinomyces36. Di solito le sedi d’infezione sono attorno alla mascella, al torace o all'addome. Il materiale dovrebbe essere drenato da questi ascessi (B 14 - Investigation of deep-seated and organ, infections and abscesses) ed eseguite biopsie (B 17 - Investigation of tissues and biopsies from deep-seated sites and organs) Fascite necrotizzante37,38 La fascite necrotizzante è una grave infezione poco frequente, che colpisce soprattutto il grasso sottocutaneo, la fascia superficiale dei muscoli e spesso i tessuti molli sovrastanti. L'infezione è più frequentemente causata da streptococchi di Gruppo A. I tamponi non sono il campione di scelta per lo studio di questa infezione (fare riferimento a B 17 - Investigation of tissues and biopsies from deep-seated sites and organs). Miosite39 La miosite non è strettamente compresa nello scopo di questo documento. E’ un’infiammazione del muscolo che può essere causata da infezioni batteriche, fungine o parassitarie, nonché da condizioni non infettive quali le malattie autoimmuni o da patologie genetiche. L’infezione localizzata è solito a causata di batteri o funghi, mentre le infezioni virali e parassitarie tendono ad essere più diffuse. La miosite necrotizzante coinvolge rapidamente l'intera massa muscolare e può diffondersi ai tessuti adiacenti. Possono manifestarsi entrambe le forme polimicrobiche e monomicrobiche. La piomiosite è una infezione purulenta del muscolo scheletrico e si manifesta più frequentemente nei paesi tropicali. Di solito si presenta con un unico ascesso, ma si possono riscontrare ascessi multipli. La maggior parte dei pazienti non hanno alcuna condizione predisponente soggiacente, traumi precedenti sono noti solo nel 25% dei casi. La maggior parte di loro sono dovuti a S. aureus. Più raramente funghi e virus possono causare infezioni nei pazienti immunocompromessi. Mycetoma40-43 Il micetoma si manifesta nelle persone che vivono in climi tropicali e subtropicali, di solito è successivo a una puntura. La condizione è determinata da un processo distruttivo cronico che coinvolge cute, sottocute, muscoli e ossa. La granulazione del tessuto si sviluppa con infiammazione cronica e fibrosi ed è caratterizzata da fistola drenante e dalla presenza di granuli. Un micetoma si può formare in qualsiasi parte del corpo, ma è più frequente nelle estremità inferiori. La sua formazione nel piede è nota come piede Madura. In base agli agenti eziologici coinvolti i micetomi sono divisi in due categorie, actinomicetoma causato da actinomiceti aerobi e eumicetoma causato da muffe. Sono note almeno venti muffe che possono causare questa condizione; le specie coinvolte sono spesso associate ad aree geografiche distinte. Il novanta per cento dei casi sono causati da: Eumicetoma:

• Specie Acremonium

• Leptosphaeria senegalensis • Madurella grisea



• M. mycetomatis

• Scedosporium (Pseudallescheria) apiospermum

• Pyrenochaeta romeroi

• Specie Curvularia

• Exophiala jeanselmei

• Phialophora verrucosa Actinomycetoma: • Specie Actinomadura

• Specie Nocardia

• Specie Streptomyces

• Specie Maduralla Gli organismi si trovano in seni tissutali come aggregati di filamenti. Questi sono chiamati granuli ma differiscono da quelli sulfurei dell’actinomicosi in quanto non hanno la caratteristica frangia periferica claviforme. I granuli ottenuti direttamente dal tessuto garantiranno il miglior riscontro colturale del microrganismo causale perché quelli che si trovano nello scarico del seno contengono solo microrganismi morti. La biopsia chirurgica effettuata per ottenere il materiale per la coltura è’ importante al fine della diagnosi, soprattutto se lo scarico del seno fornisce esito colturale negativo per actinomiceti aerobici o è contaminato da altri batteri: la procedura dei campioni di tessuto per possibili casi di micetoma è descritta nella B 17 - Investigation of tissues and biopsies from deep-seated sites and organs.

Pustole, foruncoli, ascessi cutanei, tessuti molli e altri ascessi4 Le pustole formano estesi ascessi sottocutanei che coinvolgono più follicoli piliferi e le ghiandole sebacee. I foruncoli sono ascessi che iniziano nei follicoli dei capelli come noduli solidi, molli, di colore rosso che diventano dolorosi e fluttuanti. Le pustole e i foruncoli sono di solito causati da S. aureus. Gli ascessi cutanei sono di solito dolorosi, molli, a noduli eritematosi fluttuanti spesso con una pustola sulla parte superiore. In alcuni casi sono associati a cellulite diffusa, linfangite, linfoadenite e febbre. Sono causati da diversi organismi. La sede di un ascesso spesso determina la flora che potrà essere isolata, pertanto S. aureus è più spesso isolato da ascessi cutanei delle ascelle, estremità e tronco, mentre gli ascessi cutanei che coinvolgono la vulva e glutei possono coinvolgere flora della mucosa fecale e urogenitale. Burkholderia pseudomallei provoca melioidosi, ma è rara nel Regno Unito. La malattia può presentare in una varietà di manifestazioni con lesioni cutanee e/o cellulite. La diagnosi è definita con emocoltura, sierologia o con la coltura del pus (fare riferimento a B 37 – Investigation of blood culture (for organisms other than Mycobacterium species)).



Ascessi nei tossicodipendenti per via endovenosa Gli ascessi cutanei si manifestano frequentemente come complicanza da iniezione di stupefacenti per via parenterale. Di solito sono dovuti all’uso di soluzioni non sterili in cui la droga è disciolta o dalla lubrificazione dell'ago con la saliva. Gli isolati batterici includono 44:

• streptococchi orali • gruppo Streptococcus anginosus • Fusobacterium nucleatum • Specie Prevotella • Specie Porphyromonas • S. aureus • Specie Clostridium • Bacillus anthracis

(Questa è un'infezione rara ma grave che può manifestarsi dopo iniezione di eroina contaminata da antrace)45

Ascesso del cuoio capelluto Gli ascessi del cuoio capelluto sono una complicanza riconosciuta in corso di monitoraggio elettronico con elettrodi sul cuoio capelluto del feto durante il travaglio. Dove sono inseriti gli elettrodi si forma una raccolta localizzata di pus circondata da tessuto infiammato. Sono più frequentemente isolati anaerobi. probabilmente a causa di contaminazione da microrganismi vaginali durante il parto. Si riscontrano pure infezioni polimicrobiche che coinvolgono46:

• anaerobi • streptococchi β-emolitici • S. aureus • enterobatteri • enterococchi • stafilococchi coagulasi negativi

Il cherion è una follicolite pustolosa dei follicoli piliferi adiacenti, che creano zone infiammate dense del cuoio capelluto, ed è causato da dermatofiti (fare riferimento a B 39 – Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses). Possono verificarsi infezioni batteriche secondarie.

Ulcere L'ulcera cutanea è una lesione della cute con perdita della sua integrità, che può estendersi dall'epidermide fino agli strati più profondi. Sono note diverse tipologie di ulcere a diversa eziologia: piaghe da decubito, ulcere del piede diabetico, ulcere venose agli arti inferiori, ulcere arteriose, condizioni autoimmuni come il pemfigo/pemfigoide. Tutte le ulcere sono invariabilmente colonizzate da flora polimicrobica e i campioni per la microbiologia dovrebbe essere prelevati solo se è stata emessa una diagnosi clinica di infezione47,48. Quando tamponi sono eseguiti da ulcere infette, questi dovrebbero essere effettuati dopo la detersione e sbrigliamento: questa procedura ha lo scopo di eliminare parte della flora



colonizzante superficiale48. A volte i tamponi da ulcera cronica sono prelevati per identificare la causa di infezioni ossee sottostanti: in questa evenienza sarebbe preferibile la biopsia ossea invasiva, ma nella pratica quotidiana i tamponi da ulcera tamponi sono spesso prelevati (dopo la pulizia e sbrigliamento), sebbene l’interpretazione dei risultati richieda particolare attenzione49. I tamponi da ulcera cronica che non guarisce o di lesioni cutanee con uno dei seguenti fattori di rischio descritti dovrebbero essere saggiati per la ricerca delle specie Corynebacterium:

• soggiorni all'estero per area ad alto rischio negli ultimi 10 giorni • contatto con soggetto che ha soggiornato in una zona ad alto rischio negli

ultimi 10 giorni • il paziente lavora in un laboratorio clinico microbiologia, o occupazione

simile, in cui possono essere trattate specie Corynebacterium • Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans e

Corynebacterium pseudotuberculosis possono causare la difterite e sono stati isolati dalla cute di pazienti con infezioni cutanee croniche. Per ulteriori informazioni, fare riferimento a ID 2 - Identification of Corynebacterium species)21,50

Ustioni51,52 I pazienti affetti da gravi ustioni sono quelli a più alto rischio di infezione locale e sistemica; in questo gruppo di pazienti la sepsi è una causa importante di mortalità 51. Gli organismi riscontrati includono51,53:

• S. aureus • streptococchi β-emolitici • Pseudomonadi, in particolare Pseudomonas aeruginosa • specie Acinetobacter • Specie Bacillus • enterobatteriaceae • funghi filamentosi, quali ad esempio: specie Fusarium e specie Aspergillus • Candida albicans, specie Candida non albicans e altri lieviti • stafilococchi coagulasi negativi

I microrganismi Gram negativi causano le infezioni più gravi; diversamente, le infezioni fungine possono diffondersi rapidamente, ma sono più facili da trattare, anche se una diagnosi definitiva è difficile da definire51.

Ferite da morso e contatto con animali4,54 Ferite da morso Le ferite da morso possono essere contaminate da flora orale e normale flora della cute umana. La maggior parte dei morsi sono dovuti a cani e gatti, ma alcuni sono causa di altri animali domestici (tra cui rettili, roditori e uccelli), animali addomesticati (compresi cavalli, pecore, ecc) animali selvatici o altri umani4,54. I microrganismi più comunemente isolati includono4,55:

• Pasteurella multocida

• S. aureus



• streptococchi α-emolitici

• gruppo streptococcus angiosus Altri organismi associati a ferite da morso che sono raramente isolati includono:

• anaerobi (comprese le specie Bacteriodes e Fusobacteria)

• specie Capnocytophaga

• Eikenella corrodens

• specie Haemophilus

• stafilococchi coagulasi negativi

• Streptobacillus moniliformis

• Staphylococcus intermedius

• anaerobi (inclusi Fusobacterium, Porphyromonas, Prerevotella etc) Capnocytophaga canimorsus è associata a morsi di cane e provoca setticemia, soprattutto in pazienti splenectomizzati o con malattie epatiche soggiacenti. Questo organismo è di solito isolato solo da emocolture. Streptobacillus moniliformis è associato a morsi di ratto e la diagnosi è confermata dalla coltura del microrganismo dal sangue o dal liquido articolare. Possono essere isolati altri organismi di isolamento insolito tra cui Weeksella zoohelcum, specie Actinobacillus e Neisseria canis. Le punture di insetti sono spesso associate infezione successiva da streptococco Gruppo A di Lancefield a e da S. aureus.

Contatto con animali o prodotti di origine animale Erisipeloide56 L’erisipeloide è una cellulite non suppurativa rara causata da Erysipelothrix rhusiopathiae. Si tratta di una malattia professionale dei pescatori, manipolatori di pesce, macellai e operai dei mattatoi. Colpisce le mani e le dita causando lesioni che presentano aree violacee dolorose di infiammazione con margini eritematosi che avanzano. Aeromonas e specie Vibrio non colera Aeromonas e Vibrio non-colera sono prevalentemente isolati da ferite traumatiche legate all'acqua o lacerazioni ricevute durante il nuoto in acqua dolce o salata, da altre ferite contaminate dell'ambiente, o da lesioni da pesca o prodotte da frutti di mare57-59. L’infezione da Aeromonas può anche seguire all'uso terapeutico di sanguisughe60,61. Infortuni legati all'acqua possono essere polimicrobici e coinvolgono microrganismi Gram negativi ambientali come Edwardsiella tarda e pseudomonadi62. Bacillus anthracis Bacillus anthracis è l'agente eziologico del carbonchio che si manifesta clinicamente in alcune forme cutanee; antrace cutaneo (cute) antrace o antrace da inalazione, così come, più recentemente, da iniezione45. Negli Stati Uniti nel 2001, in seguito al rilascio deliberato di B. anthracis si è sviluppata una maggiore consapevolezza che il rilascio di questo e di altri organismi che possono costituire una minaccia biologica. L'antrace cutaneo è conseguente a inoculazione delle spore nella cute o dalla contaminazione



tramite abrasioni. Le lesioni cutanee, note come pustole maligne, si sviluppano come caratteristiche ulcere con centro nero63. Raramente sono dolorose, ma se non trattata, l'infezione può diffondersi a causare setticemia. Se non trattata, la malattia può essere mortale nel 5% dei casi, ma con trattamento antibiotico si ottiene di solito la guarigione. L’infezione cutanea con B. anthracis può verificarsi in lavoratori industriali che fanno uso di materiali di origine animale quali lana, cuoio, setole e pellicce, o in sedi di lavoro agricolo, come per esempio agricoltori, contadini, macellai e veterinari. In rari casi B. anthracis è stato trasmesso con punture d’insetto64.

Altre infezioni cutanee4 Le infezioni cutanee possono essere causate dai seguenti microrganismi:

• MRSA può colonizzare e/o infettare le ferite e i tessuti molli65. Gli MRSA emergenti nella comunità (mecIV) con fattori di virulenza, come la Leucocidina di Panton-Valentine (PVL) o la Tossina della Cute Ustionata (SST- Scalded Skin Toxin) causano infezioni molto contagiose come la folliculte nei bambini sani e nei giovani adulti66,67. Le infezioni spesso diffondono per carenza di igiene68. La leucocidina di Panton-Valentine (PVL) è in grado di distruggere i globuli bianchi67. La sindrome della cute ustionata (sindrome di Lyell nei bambini più grandi, sindrome di Ritter nei neonati) è causata da S. aureus fagotipo di gruppo II e 7169.

• Le specie Mycobacterium possono causare infezioni cutanee70. Queste possono comparire come infezione sistemica disseminata o possono rappresentare una infezione localizzata di micobatteri non tubercolari (fare riferimento a B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species)

• Ceppi di micobatteri a rapida crescita quali M. chelonae e M. fortuitum sono stati isolati da infezioni cutanee superficiali 71. M. chelonae ha dimostrato di essere associato a infezioni correlate a tatuaggio72

• Sporothrix schenkii provoca sporotricosi73. La sporotricosi cutanea è acquisita tramite contaminazione con il terreno, muschio o altre sostanze vegetali e si sviluppa nella sede dell’inoculo in modo da formare una lesione primaria con diffusione linfatica (fare riferimento a B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses). È più frequente nei climi caldi

• La salmonellosi cutanea e la listeriosi possono manifestarsi anche in veterinari e allevatori, di solito sulle braccia, dopo assistenza al parto di animali da allevamento, di solito bovini infettati nell’utero74,75. La listeriosi cutanea è’ stata segnalata anche in un paziente con AIDS 76

• La Yersinia enterocolitica può causare infezioni cutanee77



Informazione Tecnica/Limitazioni Limitazioni delle SMi del RU

Le raccomandazioni formulate nelle SMI del RU sono basate su prove (ad esempio sensibilità e specificità), se disponibili, opinioni degli esperti e pragmatismo, tenendo in considerazione anche le risorse disponibili. I laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali, se appropriato. Prima del loro uso, i laboratori devono assicurare che tutti i saggi commerciali e quelli in-house siano stati validati e idonei allo scopo.

Terreni selettivi nelle procedure di screening Possono essere consigliati terreni selettivi che non consentono la crescita di tutti i ceppi di microrganismi circolanti sulla base delle evidenze disponibili. Se si usa più di una piastra di terreno deve pertanto essere ricercato un equilibrio tra le prove e le risorse necessarie disponibili.

Contenitore per campioni78,79 Le SMI usano Il termine '' contenitore a chiusura ermetica con marchiatura CE ” per descrivere quelli contrassegnati con la marchiatura CE per la raccolta e il trasporto dei campioni clinici. I requisiti per i contenitori dei campioni sono riportati nella Direttiva UE per i Dispositivi Sanitari Diagnostici in vitro (98/79/CE allegato 1 B 2.1) in cui si stabilisce:'' La progettazione deve consentire un'agevole manipolazione e, se necessario, ridurre per quanto possibile la contaminazione dei, e perdite dal dispositivo durante l'uso e, nel caso di recipienti per campioni, il rischio di contaminazione degli stessi. Le procedure di fabbricazione devono essere adatte a questi scopi''.

Incubazione anaerobica delle piastre

Il tempo di incubazione per piastre anaerobie è di 48 ore. Tuttavia alcuni batteri anaerobi, come alcune specie Actinomyces richiedono incubazione più lunga (7 giorni) e non verranno rilevati se le piastre sono esaminate prima.

Metodi rapidi Per ridurre i tempi di consegna, le prove di identificazione e di sensibilità rapide possono essere eseguite in concomitanza ai metodi di routine, se apropriato. Sono stati valutati numerosi metodi d’identificazione e di sensibilità rapidi; questi includono tecniche molecolari e il Matrix Assisted Laser Desorption Ionisation Time-of-Flight (MALDI-TOF)80. E 'importante assicurare che siano saggiate colture recenti e pure dei singoli isolati per evitare di refertare risultati fuorvianti. I laboratori devono seguire le istruzioni del produttore e, prima dell'uso, tutti i test rapidi devono essere validati e aver dimostrato di essere idonei allo scopo.



1 Considerazioni sulla sicurezza78,79,81-95 1.1 Prelievo dei campioni, trasporto e conservazione78,79,81-84

Usare tecnica asettica

Inserire i tamponi in terreno di trasporto e trasportare in contenitore di plastica sigillato.

E’ essenziale la conformità alle normative postali, dei trasporti e della conservazione

1.2 Procedura sul campione78,79,81-95 Livello di Contenimento 2. Se l'infezione è causata da un microrganismo del Gruppo di Rischio 3, ad esempio Bacillus anthracis (l’antrace cutanea è rara, ma va presa in considerazione in alcune situazioni quali esposizione a pelli di animali, iniezione di eroina contaminata in tossicodipendenti e negli eventi bioterroristici, quali la diffusione delle spore nelle lettere, come accaduto negli Stati Uniti nel 2001), tutti i campioni devono essere trattati in cabina microbiologica di sicurezza in condizioni di completo contenimento di Livello 3. Le procedure di laboratorio che possono generare aerosol infettivi devono essere condotte in cabina microbiologica di sicurezza87.

Fare riferimento alla linea guida corrente sulla sicurezza delle manipolazioni di tutti i microrganismi presentati in questa SMI.

Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio

2 Prelievo del campione 2.1 Tipi di campioni Tamponi cutanei, tamponi da ferite superficiali, da ferite chirurgiche e non, tamponi da pus

2.2 Tempo ottimale e metodo di prelievo75

Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezione 1.1

Prelevare i campioni prima della terapia antimicrobica se possibile. Se non altrimenti specificato, i tamponi per coltura batterica o fungina devono essere inseriti in terreno di trasporto98-102. .

I campioni di pus/essudato, se presenti, sono da preferire ai materiali prelevati con i tamponi (fare riferimento a B 14 - Investigation of abscesses and post-operative wound and deep-seated infections). Se si dispone di una piccola quantità di pus o di essudato, è preferibile il loro invio con tampone inserito in terreno di trasporto per ridurre la possibilità di essiccamento.

Prelevare una parte rappresentativa della lesione97,103. L’uso del tampone non è ritenuto soddisfacente per la ricerca dei patogeni da aree crostose secche103. Se i campioni sono prelevati da ulcere, i detriti presenti sul’ulcera devono essere rimossi e l'ulcera deve essere detersa con soluzione fisiologica. Deve essere prelevata una biopsia o, preferibilmente, un ago aspirato del bordo della ferita48. Può essere preferito un metodo di irrigazione-aspirazione meno invasivo. Posizionare la punta di una piccola siringa senza ago sotto il margine dell'ulcera ed irrigare delicatamente con almeno 1 ml sterile 0,85% di NaCl priva di conservanti. Dopo aver



massaggiato il margine dell'ulcera, ripetere l'irrigazione con ancora 1 ml di soluzione fisiologica sterile. Massaggiare ancora il margine dell'ulcera, aspirare a circa 0,25 ml del liquido e inserire la siringa in un contenitore impermeabile con marcatura CE104.. Per i campioni fungini di dermatofiti: fare riferimento a B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses.

2.3 Quantità adeguata e numero appropriato di campioni

Il numero e la frequenza dei campioni prelevati dipendono dalle condizioni cliniche del paziente.

3 Trasporto e Conservazione del campione78,79 3.1 Condizioni ottimali di trasporto e conservazione Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla sezione 1.1 I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile75. Se la semina è ritardata, si preferisce la conservazione refrigerata a temperatura ambiente75.

4 Processo/Procedura sul campione78,79 4.1 Selezione della prova N/D

4.2 Aspetto N/D

4.3 Preparazione del campione Per considerazioni sulla sicurezza fare riferimento alla Sezione 1.2..

4.3.1 Pre-trattamento N/D

4.3.2 Procedura sul campione Consultare Q 5 - Inoculation of culture media for bacteriology.

4.4 Microscopia

4.4.1 Standard Solitamente non è richiesta la colorazione Gram. Tuttavia, deve essere preso in considerazione uno striscio per la colorazione Gram per tamponi di pus se provenienti da infezioni gravi a sede rofonda.

4.4.2 Prove supplementari Fare riferimento a B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species, e TP 39 -Staining procedures.



4.5 Coltura e ricerca

Seminare direttamente ciascuna piastra di agar facendo rotolare il tampone su una parte della piastra o usando una pipetta sterile (Q 5 - Inoculation of culture media for bacteriology). Per ottenere colonie isolate diffondere l'inoculo con un'ansa sterile

4.5.1 Terreni di coltura, condizioni e Microrganismi Aspetti clinici/ condizioni

Campione Terreni standard

Incubazione Lettura colture

Microrganismo(i) bersaglio

Temp °C

Atmos Tempo

Tutte le condizioni

Tamponi

Agar sangue

o

Agar selettivo Staph/Strep

35-37

5 -10% CO2

40-48ore

giornaliera

Patogeni principali

Streptococchi di Ggruppo A, C e G di Lancefield

S. aureus

In circostanze particolari es. morsi o esposizione ad animali e loro prodotti o acqua dolce/salata (usare agar sangue)

Pasteurella species

Specie Vibrio

Specie Aeromonas

Bacillus cereus/anthracis

Strep. pneumoniae

Eikenella corrodens

Capnocytophaga

Erysipelothrix

Agar CLED/Mac Conkey

35-37 Aria 18-24ore

>18ore Circostanze cliniche giustificano la presenza dei seguenti isolati

Enterobacteriaceae

Pseudomonadi

Per queste situazioni, aggiungere quanto segue

Aspetti clinici/ condizioni

Campione Terreni supplementari

Incubazione Lettura colture

Microrganismo(i) bersaglio

Temp °C

Atmos Tempo

Tamponi ferita es. ferite traumatiche

Tamponi da pus

Tamponi Agar selettivo per anaerobi con disco di metronidazolo di 5μg

35-37

Anaerobica

5g

≥40ore+

e a 5 g

Anaerobi

Tamponi da pus

Tamponi Anaerobi esigenti, brodo di carne cotta o equivalente

Sottocoltura in BA se evidenza di crescita (≥40ore), o a 5g

35-37

35-37

Aria

5 -10% CO2

5g

40-48ore

N/D

giornaliera

Qualsiasi microrganismo

Cellulite nei bambini

Morsi umani

Tamponi Agar cioccolato †

35-37 5-10% CO2 40-48ore

giornaliera Microrganismi esigenti specie Haemophilus



Ustioni

Pazienti che sono:

Immunocompromessi

Pazienti diabetici

Intertrigo

Paronichia

Tamponi

Agar Sabouraud 28-30 Aria 14 g giornaliera Lieviti

Muffe

Sospetta difterite cutanea

(Considerare viaggi all’estero <10 g e ulcere che non guariscono

Tamponi Agar tellurito di Hoyle

35-37 Aria 40-48ore

giornaliera C. diphtheriae

C. ulcerans

Considerare altri microrganismi: Dermatofiti (B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses) e specie Mycobacterium (B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species)

+ Alcuni batteri anaerobi quali alcune specie di Actinomyces richiedono incubazione prolungata (7 giorni) e non saranno rilevati se le piastre sono controllate più precocemente.

† Possono essere usati sia disco con 10 unità di bacitracina che agar contenente bacitracina.

4.5.2 Ricerche supplementari Prova di tossigenicità per C. diphtheriae. Consultare B 40 - Investigation of specimens for Mycobacterium species.

4.6 Identificazione Per l’identificazione dei microrganismi fare riferimento alle singole SMI.

4.6.1 Livello minimo d’identificazione in laboratorio Aeromonas livello specie

Anaerobes livello anaerobi tranne che nelle infezioni necrotizzanti

Bacillus species livello specie quando appropriato per diagnosticare o escludere infezioni da B. anthracis o B. cereus i

β-haemolytic streptococci livello Gruppo Lancefield

Coagulase negative staphylococci livello coagulasi negativo

C. diphtheriae livello specie e test tossigenicità urgente (stesso giorno) (quando appropriato per caratteristiche cliniche)

C. minutissimum livello specie per eritrasma

C. ulcerans livello specie (quando appropriato per caratteristiche cliniche)

Dermatophytes B 39 - Investigation of dermatological specimens for superficial mycoses

E. corrodens livello specie

Enterobacteriaceae livello coliformi tranne nelle infezioni necrotizzanti



E. rhusiopathiae livello specie

Haemophilus livello specie

Muffe livello genere

Pasteurella livello specie

Pseudomonads Di solito solo a livello pseudomonadi tranne per ectima gangrenosum, follicolite acquatica ricreazionale, infezioni necrotizzanti, ustioni

S. aureus livello specie

(considerare la leucocidina di Panton-Valentine (PVL) e la ricerca della tossina in presenza di appropriata sintomatologia clinica)

S. pneumoniae livello specie

Lieviti livello lievito

Vibrio livello specie

I microrganismi possono essere ulteriormente identificati se clinicamente o epidemiologicamente indicato. Nota: Tutte le manipolazioni su isolati sospetti di C. diphtheriae che possono generare aerosol devono essere eseguite in un cabina microbiologica di sicurezza85. Appena possibile, un medico microbiologo deve essere informato di tutti gli isolati sospetti di C. diphtheriae (il test tossigenicità nello stesso giorno è disponibile presso il laboratorio di riferimento).

4.7 Test di sensibilità antimicrobica Fare riferimento alla British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC), EUCAST e/o alle line guida CSLI o alla validazione del produttore. Questa SMI raccomanda una segnalazione selettiva e limitata della suscettibilità agli antimicrobici. Ogni considerazione deve essere oggetto di consultazione che dovrebbe comprendere i gruppi stewardship antimicrobici locali.



4.7.1 Test di sensibilità antimicrobica e tabella di refertazione Si raccomanda che siano segnalati gli antimicrobici presenti in grassetto nella tabella sottostante. Gli antimicrobici non in grassetto possono essere refertati in base alle decisioni locali. Per ulteriori informazioni sul rilevamento di batteri con beta-lattamasi che idrolizzano i carbapenemi (carbapenemasi) fare riferimento a B 60. Batteri Esempi di antibiotici da

inserire nel pannello primario (quelli raccomandati da segnalare sono in grassetto in funzione dell’esordio clinico

Esempi di antibiotici da considerare come test supplementare (quelli raccomandati da segnalare sono in grassetto in funzione dell’esordio clinico

Note

S. aureus

Cefoxitina1 (o Oxacillina) Eritromicina/ Claritromicina

Tetracicline2

Clindamicina

Co-trimoxazolo

Daptomicina

Acido Fusidico

Gentamicina

Linezolid

Mupirocina

Penicillina

Rifampicina

Teicoplanina

Vancomicina

1. Refertare comeFlucloxacillina. 2. Eliminare dal referto per i bambini

Streptococchi piogeni

Eritromycina/ Claritromicina Penicillina

Tetraciclina2

Clindamicina

Co-trimoxazolo

Linezolid

Vancomicina

2. Eliminare dal referto per i bambini

Enterobacteriaceae da sedi chirurgiche pulite

Ampicillina (o Amoxicillina)

Cefpodoxima4

Co-amoxiclav5

Gentamicina

Amikacina

Aztreonam

Cefotaxime

(or Ceftriaxone)

Ceftazidime

Cefuroxime

Ciprofloxacina

Co-trimoxazolo

Ertapenem

Meropenem (or Imipenem)

Piperacillina/Tazobactam

Temocillina

3. Gli antibiotici devono essere segnalati solo in presenza di evidenza clinica di infezione. 4. I microrganismi resistenti a cefpodoxima dovrebbero essere saggiati per la presenza di ESBL e screening per ridotta sensibilità ai carbapenemi.

5. I microrganismi resistenti al Co-amoxiclav devono essere saggiati a livello locale per la sensibilità ai carbapenemi.



Enterobacteriaceaeda sedi soggette a colonizzazione (ulcere)

Amikacina

Ampicillina (o Amoxicillina)

Aztreonam

Cefpodoxime4,6

Cefuroxime

Ciprofloxacina

Ceftazidime

Cefotaxime

(or Ceftriaxone)

Co-amoxiclav5,6

Cotrimoxazolo

Ertapenem

Gentamicina

Meropenem (or Imipenem)


Temocillina

4. Cefpodoxime I microrganismi resistenti dovrebbero essere saggiati per la presenza di ESBL e screening per ridotta sensibilità ai carbapenemi 5. I microrganismi resistenti a Co-clavulanico devono essere saggiati a livello locale per la sensibilità ai carbapenemi 6 Se si esegue il test di sensibilità, includere questo agente.

Pseudomonadi Amikacina

Ceftazidime

Ciprofloxacina

Gentamicina

Meropenem (o Imipenem)


4.8 Invio per ricerche di epidemia N/D

4.9 Invio ai laboratori di riferimento Per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure per il trasporto e altre richieste del laboratorio di riferimento, click here for user manuals and request forms. I microrganismi con resistenze insolite o inattese, o qualora sussista un problema clinico o di laboratorio, o anomalie che richiedano approfondimenti devono essere inviati agli appropriati laboratori di riferimento. Contattare l’appropriato laboratorio nazionale di riferimento per informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure di trasporto ed eventuali altri richieste per ‘invio del campione: Inghilterra e Galles https://www.gov.uk/specialist-and-reference-microbiology-laboratory-tests-and-services Scozia http://www.hps.scot.nhs.uk/reflab/index.aspx



Irlanda del Nord http://www.publichealth.hscni.net/directorate-public-health/health-protection

5 Procedura di Refertazione 5.1 Microscopia

Standard Colorazione Gram (usualmente non richiesta) Refertare i GB e i microrganismi

Supplementari Per la refertazione dell’esame microscopico della specie Mycobacterium fare riferimento a B 40 – Investigation of specimens for Mycobacterium species.

5.1.1 Tempo di Refertazione esame microscopico Tutti i risultati dovrebbero essere rilasciati al clinico richiedente non appena disponibili, a meno che specifiche soluzioni alternative siano intercorse con i richiedenti. I risultati microscopici urgenti devono essere comunicati per telefono o inviati per via elettronica secondo le procedure locali..

5.2 Coltura Devono essere refertati i seguenti risultati:

• Isolato microrganismo clinicamente significativo

• Altro tipo di crescita

• Assenza di crescita

5.2.1 Tempo Refertazione coltura I risultati intermedi o preliminari dovrebbero essere rilasciati appena si rileva la crescita di isolati clinicamente potenzialmente significativi, tranne il caso che soluzioni alternative specifiche siano state concordate con i richiedenti. I risultati urgenti dovrebbero essere comunicati per telefono o trasmessi per via elettronica in conformità alle regolamentazioni locali. I referti finali scritti o generati dal computer dovrebbero seguire nel più breve tempo possibile a quelli preliminari e verbali.

5.3 Prova di suscettibilità agli antimicrobici Refertare la sensibilità come clinicamente suggerito. Si raccomanda l'uso prudente degli antimicrobici secondo i protocolli locali e nazionali. Fare riferimento alla tabella 4.7.1. La tabella include una guida sul numero minimo di agenti che dovrebbe essere saggiati sugli isolati batterici elencati. La tabella comprende anche agenti addizionali che possono essere valutati per l’eventuale inclusione in pannelli di prova in circostanze cliniche specifiche.



Qualsiasi deviazione dalla linea guida dovrebbe essere oggetto di consultazione locale e valutazione del rischio. In generale, tutti i risultati resistenti devono essere riportati in quanto ciò attiene alla buona pratica e informa l'utente.



6 Notifica al PHE105,106 o Equivalente107-110 Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva. Le denunce devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni.

Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione. La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare. Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic Laboratories’. In Scotland107,108, Wales109 and Northern Ireland110 sono vigenti alter disposizioni. https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about/our-governance#health-protection-regulations-2010 In Scotland107,108, Wales109 e Northern Ireland110 sono vigenti altre disposizioni



Appendice: Ricerca di infezioni della cute e del tessuto superficiale molle



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