Upload
megan-ware
View
25
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Richtlijnen / Aanbevelingen de aanpak van depressie toegankelijk voor elke huisarts in Vlaanderen. Prof.em.Jan Heyrman Afdeling huisartsgeneeskunde KULeuven. Richtlijn/Aanbeveling norm voor opleiding en goed medisch handelen. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Richtlijnen / Aanbevelingende aanpak van depressie toegankelijk
voor elke huisarts in Vlaanderen
Prof.em.Jan Heyrman
Afdeling huisartsgeneeskunde
KULeuven
Richtlijn/Aanbeveling norm voor opleiding en goed medisch handelen
HA beheert courant 300 medische aandoeningen : protocollair handelen met richtlijnen/aanbevelingen als houvast
Aanbevelingen: een stricte procedure– Opmaak in 2005-08 door 3 universitaire huisartsencentra– Literatuurevidentie, praktijkervaring, consensus– Validering door terreinexperten: psychiaters en psychologen– Feasability via tenminste LOK’s = tenminste 50 huisartsen– Evidentieonderzoek via CEBAM (Belgische Cochrane)
Status van “norm” voor opleiding en goed medisch handelen in Vlaanderen
Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering
Depressie bij volwassen: de aanpak door de huisarts
Auteurs: Jan Heyrman, Tom Declercq, Roland Rogiers, Leo Pas, Jan Michels, Marc De Meyere, Michel Goetinck, Hilde Habraken
2008Gevalideerd door CEBAM nummer 2008/02
Depressie, een ernstig probleem
17% lifetime prevalentie (Bruffaerts ESEMeD 2004) 1/5 vrouwen en 1/10 mannen
Towards “age of melancholy”
Erg maatschappelijk geinduceerd…
Maar : wat is een depressie eigenlijk ??? “The most significant limitation (of recommendations about
depression) is with the concept of depression itself… David G, Stephen P, Kendall T. Depression Management of depression in primary
and secondary care. NICE guidance 2004.
Wat is depressie eigenlijk ?
Diagnosestelling: Een simpele optelsom van 5 belangrijke symptoomgebieden, type DSM IV?
– Kan je ook een beetje depressief zijn ? – En wat als er maar 4 symptoomgebieden zijn … – Wat als al de symptomen voor iedereen “gemaskeerd” zijn…
De huisarts werkt eerder “invoelend en normerend”
Wat is depressie eigenlijk ?
Neurobiologisch : Een ziekte in het neurotransmittersysteem?– die dus consequent levenslang moet worden “behandeld”, ook als ze
in “remissie” is ?– 17% lifetime prevalentie, maar 50% slechts eenmaal in een leven: een
“dipje” of een levenslange remissie ?
Psychotherapeutisch : Een psychische stemmingsstoornis?– Gedragstherapeutisch? Problem Solving, Cogn.GedragsTherapie…– Systeemtherapeutisch, analytisch …? Kan “evidentie” wel ….
Gemengd Bio-Psycho-Sociaal : de benadering voor de HA ??– Schotte C, Van Den Bossche B, Van Den Bergh R et al. (2003) denken over depressie,
een biopsychosociaal model. Tijdschr Klin Psych 2003;33:98-117.– Corveleyn J, Luyten P, Blatt SJ. (Eds.) (2005)
The theory and treatment of depression: Towards a dynamic interactionism model. Leuven/Mahwah, NJ: Leuven University Press/Lawrence Erlbaum Associates, 2005.
Bio-Psycho-sociaal depressiemodeleen model van kwetsbaarheid, met risico-,
uitlokkende- en beschermende factoren
Psychobiologische « kwetsbaarheid » voor depressie
P:Culturele &Ontwikkelingsrisico
B: Genetisch risico
S:Omgeving risico
Uitlokkende factoren/ stressoren
Beschermende factoren« weerbaarheid » (resilience)
Negatieve depressiespiraal DEPRESSIENegatieve depressiespiraal DEPRESSIE
Risicofactoren:gen-omgeving
Schotte C. ea 2003 // Corveleyn P. ea 2005
Bio-Psycho-sociaal depressiemodeleen model van kwetsbaarheid, met risico-,
uitlokkende- en beschermende factoren
Boodschappen vanuit dit model :
– Depressie is een circulair proces, je kan op vele manieren aan herstel werken
– Depressie is een on-evenwichtstoestand, die kan worden hersteld als je er (via therapie evt) voldoende uit leert
– De opdracht is weerbaarheid winnen, en/of uitlokkende factoren relativeren, en in alle geval de spiraaleffecten onder kontrole krijgen
– De kwetsbaarheid blijft, ook na herstel van het evenwicht – De eerste depressie is belangrijk, want ze is het eerste echte teken
van een sinds lang bestaande kwetsbaarheid
6 basisboodschappen
1. Depressie als bio-psycho-sociale verstoring
2. Een diagnose “stel” je niet, die “groeit”
3. Centraal is de “prognoseschatting”, daarvan hangt de intensiteit van zorgbegeleiding af
4. Cognitieve gedragstherapeutische elementen liggen de huisarts best
5. Twee farmaka-groepen volstaan als medicatie
6. Je staat er niet alleen voor : samenwerking
2. Diagnosestelling, een groeiproces
1. Gealerteerd worden voor depressieOp basis van normerend en invoelend inschatten
2. Bevestigen van het vermoeden2 cruciale vragen :
in voorbije 2 weken frekwent gehinderd door * depressieve gevoelens of hopeloosheid * weinig interesse of plezier in de dingen
+ 3° vraag:“wil je daarvoor door mij geholpen worden?
2. Diagnosestelling, een groeiproces
3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische
aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen
aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen
aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken?
Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie
•Bipolaire stoornissen : manische of hypomane periode, zelf of in familie?•Psychosen : hallucinaties of wanen? •Suiciderisico : stel tijdig de juiste vragen
2. Diagnosestelling, een groeiproces
3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische
aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen
aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen
aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken?
Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie
•Hypothyroidie•Zv Parkinson•Medicatiegebruik•Drugmisbruik
2. Diagnosestelling, een groeiproces
3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische
aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen
aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen
aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken?
Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie
•Rouw•Overspanning•Angststoornissen•Persoonlijkheidsstoornissen
2. Diagnosestelling, een groeiproces
3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische
aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen
aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen
aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken?
Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressie
•Gekende kwetsbaarheid familiaalof in kinderjaren•Stress problemen in verleden•Beperkte weerbaarheid
2. Diagnosestelling, een groeiproces
3. Dan even differentieel diagnostisch denken Ernstige/levensbedreigende behandelbare psychiatrische
aandoeningen? Behandelbare aandoeningen die zich als depressie kunnen
aandienen? Aandoeningen die met depressie gepaard gaan maar eigen
aangepaste behandeling behoeven? Uitlokkers of risicofactoren die depressie in de hand werken?
Ga dan pas voluit voor de diagnose van depressieMisschien gesterkt door DSM IV symptoomlijsten
3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan”
Kies als basis voor het ZORGPLAN een weloverwogen prognoseschatting
Prognose wordt ingeschat op basis van -ernst = diepte en breedte van de symptomen
-weerbaarheid = bio-psycho-relationeel
-context = uitlokkende en beschermende factoren in persoon en in steunende omgeving
3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan”
ZORGPLAN Depressie:
1. Lichte (mineure, subliminale, subthreshold)R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding
2. Matige (milde tot matig-majeure)R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing
Medicatie alleen in specifieke omstandigheden
3. Ernstige (ernstige majeure)R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde
psychotherapie (CGT / IPT)
3. Van “prognosebepaling” naar “zorgplan”
ZORGPLAN Depressie:
1. Lichte (mineure, subliminale, subthreshold)R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding
2. Matige (milde tot matig-majeure)R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing
Medicatie alleen in specifieke omstandigheden
3. Ernstige (ernstige majeure)R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde
psychotherapie (CGT / IPT)
Altijd
Relationele
Begeleiding
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren
2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van
depressie in je leven verstaan
Sterk gebaseerd op principes van CGT en Problem Solving.
•Liggen huisartsen het best•Hebben meest evidentie kunnen aantonen
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren
2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van
depressie in je leven verstaan
Samenvatten van al wat je reeds kent uit het verleden van deze patient, en/of vernomen hebt tijdens de diagnostische fase“Als ik het goed begrijp raakte je er vroeger uit, maar werkt dit nu niet meer…”“Je had nog wel ooit problemen, maar nu is het toch wel anders…”
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren
2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van
depressie in je leven verstaan
Depressie als “ontspoorde kwetsbaarheid” benoemenKonkreet de elementen een naam gevenPositief positioneren als een belangrijke fase, een kans, een leerproces
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren
2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van
depressie in je leven verstaan
Agenda opstellenAktief blijvenDagboek aanleggenInventaris van te veranderen situaties en nieuw uit te proberen oplossingen
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren
2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van
depressie in je leven verstaan
Relativeer het inherent zwart/wit denken
Exploreer depressief makende gedachten en denkstijlen
Help patiënt en omgeving om toekomst positiever te bekijken
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
3 stappen voor elke huisarts Concretiseren van uitlokkers/onderhouders Psycho-educatie : benoemen en “her”kaderen Therapeutisch activeren
2 bijkomende stappen voor ervaren huisarts Cognities herdefinieren, denkstijlen benoemen Probleemaspecten herdefinieren, de positieve betekenis van
depressie in je leven verstaan
Situeer de depressie als een positief “leerproces”: wat vertelt jouw lichaam hiermee, dat je totnogtoe niet wilde horen ?
Gebruik metaforen “blijf even in je depressieve put tot je beter gewapend bent om het leven boven weer aan te kunnen
4. Cognitieve gedragstherapeutisch vijf-stappenplan voor huisarts
Werkt dit echt ? Is daar al evidentie voor?
*voor CGT en PS door specialisten wel*Consensus en recent ook “evidenties” dat dit ook voor
huisartsen werkt*In evaluatie met huisartsen “herkennen” ze deze
boodschappen als “haalbaar”*Training is een pluspunt, vergroot het arsenaal*Aanbod naar Cognitieve Gedrags- Therapeut : nemen we
samen de uitdaging aan ?
5. TCA en SSRI vormen een basisarsenaal voor de huisarts
ZORGPLAN Depressie:
1. Lichte (mineure, subliminale, subthreshold)R/ watchfull waiting en/of niet-medicamenteuze begeleiding
2. Matige (milde tot matig-majeure)R/ niet-medicamenteus, zelf of via verwijzing
Medicatie alleen in specifieke omstandigheden
3. Ernstige (ernstige majeure)R/ AD-medicatie en voorstel tot gespecialiseerde
psychotherapie (CGT / IPT)
Niet bewezen werkzaam
AD werken, maar is geen eerstekeus
Opmerking : placebo-effect loopt in de eerste lijn op tot 47% (Arroll,2005)
AD werkzaam en eerstekeus
5. TCA en SSRI vormen een basisarsenaal voor de huisarts
Alleen eerstekeuze bij ernstige depressie
Leer beide groepen medicatie goed kennen in hun effecten en neveneffecten
Kies bij de individuele persoon op basis van het nevenwerkingsprofiel
Evalueer effect na 4 weken, max.8 weken Behandel tot 6 maand na remissie Bij ouderen : “start low, go slow”
6. Getrapte zorg doe je samen
Zorgplan Zorgplan A
Zorgplan BZorgplan B
Zorgplan CZorgplan C
Bij effectBij effect opvolgingopvolging
Geen effect ?Geen effect ?Bij effectBij effect
opvolgingopvolging
Bij effectBij effect opvolgingopvolgingKies :Kies :
MEEST EFFECTIEVE + LAAGSTE KOSTMEEST EFFECTIEVE + LAAGSTE KOST
6. Getrapte zorg doe je samen
Je staat er als huisarts niet alleen voor : nieuwe vormen van samenwerking HA/psychiater
Telefonisch overleg voor/na consult Eenmalig consult ? Gezamenlijk consult ? Zorgoverleg met betrokkene ?
6. Getrapte zorg doe je samen
Verwijzen naar psychotherapeut Bij bipolaire stoornissen, psychose of ernstig
gevaar voor suïcide Bij ernstige depressie voor niet-
medicamenteuze hulp Bij lichte of matige depressie
– ifv voorkeur patiënt – Ifv mogelijkheden arts – therapieresistentie en herval
Afsluiting
Een duidelijke richtlijn geeft rust en richting
Gericht op verhogen van de weerbaarheid, ondanks de kwetsbaarheid
Goede opvang van depressie maakt patient sterker en beter gewapend voor de toekomst