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Riconoscere, differenziare e
trattare l’asma
U.O. MEDICINA INTERNA OSPEDALE UMBERTO I ENNA
AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA
DOTT. IRACI GIUSEPPE
L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria
cronica delle vie aeree caratterizzata:
➢ da ostruzione bronchiale più o meno
accessionale solitamente reversibile
spontaneamente o in seguito alla terapia
➢ da iperreattività bronchiale
➢ da un accelerato declino della funzionalità
respiratoria che può evolvere in alcuni casi in
una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro
sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui
intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione
bronchiale.
Questi sintomi: sibili, dispnea (respiro corto),
costrizione toracica e tosse variano nel tempo
e nell’intensità associati ad una limitazione al
flusso aereo.
GINA 2015
I sintomi sono associati ad un flusso espiratorio
variabile, ovvero la difficoltà nell’espellere l’aria
fuori dai polmoni a causa di:
Broncocostrizione (restringimento delle vie
aeree)
Ispessimento della parete delle vie aeree
Aumento del secreto mucoso
I sintomi possono essere scatenati o
peggiorati da fattori come infezioni virali,
allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e
stress
GINA 2015
La diagnosi di asma può essere basata su:
Sintomi caratteristici
Limitazione al flusso aereo variabile evidenziata dal
test di reversibilità con broncodilatatore.
Diagnosi di asma
Documentare la diagnosi di asma nelle note del paziente,
preferibilmente prima di iniziare il trattamento di controllo.
E’ spesso più difficile confermare la diagnosi di asma se il
trattamento è già stato iniziato.
La caratteristica funzionale
principale è la limitazione al
flusso espiratorio
B
IgE
Allergen binding
Histamine
Leucotrieni
Prostaglandine
Mastocita
limitazione al flusso espiratorio
BRONCOCOSTRIZIONE
La spirometria è un test fisiologico che
misura come un individuo inspira ed espira
volumi di aria in funzione del tempo
Il segnale principale misurato nella spirometria
può essere sia il volume sia il flusso
INTERPRETAZIONE DEI DATI SPIROMETRICI
I parametri fondamentali su cui si basa la spirometria sono:
CVF Capacità Vitale Forzata: danno indicazione
sull’integrità dei polmoni e dei volumi mobilizzabili
La capacità vitale forzata (CVF) che rappresenta il volume
massimo che può essere espirato dopo un massima
inspirazione
FEV1 Forced Expiratory Volume 1 sec : dà indicazione
sulla pervietà delle vie aeree
il volume espiratorio massimo al primo secondo (FEV1) cioè il
volume espiratorio massimo durante il primo secondo
dell’espirazione forzata eseguita dopo una massima
inspirazione: il FEV1 misura quanto velocemente si svuotano i
polmoni
Il FEV1 dipende dall'entità dello sforzo espiratorio e riflette quindi il
diametro delle vie aeree centrali, ma è anche un buon indice della
resistenza delle vie aeree periferiche.
Nel caso in cui la velocità del flusso venga rallentata da una
ostruzione delle vie aeree, il FEV1 viene ridotto di una
percentuale che rispecchia la severità della patologia.
Anche la FVC viene i solito ridotta, ma in misura minore
rispetto al FEV1.
La quantità espirata al primo secondo (FEV1) è una frazione
quasi costante della FVC, indipendentemente dalle dimensioni
del polmone. In un adulto normale, il rapporto si aggira dal
75% al 85 %, ma si riduce con l’avanzare dell’età.
PEF Picco di Flusso Espiratorio: dà indicazione
sulla forza dei muscoli espiratori e indirettamente
sulla pervietà bronchiale
Dalle misurazione effettuate (FEV1 e FVC) si
calcola anche il rapporto FEV1/FVC.
Il significato di questo rapporto è duplice. In primo luogo
permette di identifica i pazienti con ostruzione delle vie
aeree caratterizzata da una riduzione del rapporto
FEV1/FVC. In secondo luogo nel caso di malattie
restrittive il FEV1 e il FVC sono ridotti in maniera
proporzionale quindi il rapporto risulta nei limiti della
norma oppure può aumentare a causa di maggiore
retrazione elastica dei polmoni
Flusso
Volume
Normale
ParametroValore Normale (% del
predetto)
FVC
FEV1
PEF
FEF25-75
FEV1/FVC
> 80%
> 80%
> 80%
> 70%
> 85%
Valori normali dei principali parametri spirometrici
Flusso
Volume
Normale
GINA 2015
PEF
CVF
FEV1
Il grado di deformazione riflette la gravità dell’ostruzione
Le malattie respiratorie ostruttive generano curve
concave.
SINDROME DISVENTILATORIA OSTRUTTIVA
FEV1 RIDOTTO
CVF NORMALI
Riduzione dei flussi espiratori principalmente a carico di
FEV1 e PEF, con FVC inizialmente normale o quasi
Il FEV1/FVC è ridotto
Test di broncodilatazione
Dopo una tranquilla espirazione
somministrazione di 1 dose di
broncodilatatore (salbutamolo 100 μg) con
distanziatore.
Il soggetto deve trattenere il respiro 5-10
sec.
Ogni 20 -30 sec altre 3 somministrazioni
(totale salbutamolo 100 μg)
Dopo 10 -15 min effettuazione di 3
accettabili espirazioni forzate
Flusso
Volume
Normale
GINA 2015
PEF
CVF
FEV1
IL DEFICIT VENTILATORIO E’ COMPLETAMENTE
REVERSIBILE:
il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml
rispetto al basale
Tipica dell’Asma bronchiale
• La gravità delle manifestazioni cliniche
dell'asma è in genere correlata all’entità
dell'ostruzione bronchiale, ma queste
possono essere percepite in modo
diverso da diversi individui o nelle diverse
fasi della malattia
stimolo
Il concetto di infiammazione
minima persistenteSintomi
Soglia dei sintomi
Infiammazione
La flogosi cronica è caratterizzata dalla presenza di
linfociti, mastociti e eosinofili, ed è sempre
presente anche durante i periodi di remissione
sintomatologica
LA DIAGNOSIDELL’ASMA
Diagnosi di asma
• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
• Spirometria
• Test di reversibilità
• Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini
25
Anamnesi
Nella pratica clinica una corretta raccolta di
informazioni anamnestiche attraverso precise
domande permette di sospettare l’asma in circa il 60%
dei pazienti affetti
Esame obiettivo
La sola auscultazione del torace è poco
sensibile e molto poco specifica
nell’identificare la ostruzione al flusso aereo,
e non consente di valutare la gravità
dell’ostruzione
La diagnosi funzionale di asma bronchiale si basa sulla dimostrazione di una broncocostrizione variabile, spesso reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico, e dell’aumento della reattività bronchiale.
Diagnosi
I test funzionali necessari per identificare tali caratteristiche sono rappresentati dalla spirometria, sia di base sia dopo somministrazione di una dose singola di broncodilatatore o dopo un breve ciclo di terapia antiasmatica, il monitoraggio del PEF e il test di broncostimolazione aspecifico.
• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
Prove di funzionalità respiratoria
.V
V
6420
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi
successive da 100 mcg; ripetere la spirometria dopo 30
minuti. Un aumento di FEV1 del >12% e > 200 ml rispetto
al basale costituisce una risposta positiva.
Di regola, nei pazienti con asma di grado moderato o grave le prove di funzionalità respiratoria dimostrano la presenza di ostruzione delle vie aeree. In questi pazienti, il riscontro di reversibilità dell’ostruzione bronchiale, considerata come un incremento del volume espiratorio forzato a 1 secondo (FEV1) pari al 12% del valore di base e superiore a 200 ml in valore assoluto dopo somministrazione di 400 mcg di salbutamolo, è considerato sufficiente per confermare il sospetto diagnostico di asma bronchiale
La maggior parte dei pazienti con asma di grado lieve
intermittente in fase di quiescenza presenta valori di
funzionalità respiratoria normali e la somministrazione di un
farmaco broncodilatatore a breve durata d’azione non
determina variazioni significative dei parametri funzionali di
base. In questi casi il test strumentale fondamentale per capire
se l’eventuale tosse ha origine asmatica è rappresentato dalla
misura dell’iperreattività bronchiale
Il test di provocazione bronchiale con
metacolina, per scarsità di effetti collaterali e
buona riproducibilità, è il metodo più usato per
lo studio della reattività bronchiale.
Iperreattività bronchiale
“ … estrema sensibilità delle vie aeree a stimoli
fisici, chimici e farmacologici…”
questi pazienti sviluppano un maggior grado
di broncocostrizione in risposta a una ampia
varietà di stimoli che sono innocui per i soggetti
normali
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE
Boushey et al, ARRD 1980
I risultati sono riportati come “dose provocativa”
(PD20FEV1) ed espressi in mg di metacolina
MONITORAGGIO DEL PEF
Il PEF è il più alto flusso espiratorio ottenuto durante
una espirazione forzata eseguita dopo una inspirazione
massimale a capacità polmonare totale.
Negli asmatici la variabilità diurna del PEF è maggiore
che nei soggetti normali: convenzionalmente non varia
del 20%
Un indice semplice di variazione del PEF
36
PE
F (
L/m
in)
300
400
500
600
700
800
Giorni70 14
Mattina PEF
Sera PEF
PE
F (
L/m
in)
300
400
500
600
700
800
Giorni70 14
Mattina PEF
Sera PEF
Asma bronchiale
Asma bronchiale
dopo trattamento
I misuratori di PEF sono strumenti semplici, ma poco sensibili
per dimostrare la presenza di ostruzione bronchiale e il loro
uso non è raccomandato per la diagnosi di asma: possono
essere utilizzati come strumenti di monitoraggio nei pazienti ai
quali non è possibile ripetere l’esame spirometrico a intervalli
regolari.
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione
reversibile?
Test di
broncostimolazione
Iperreattività
bronchiale?
si
no
si
si
no
Diagnosi di
AsmaDiagnosi
alternative
all’Asma
no
nosi
Diagnosi
alternative
all’Asma
© 2013 PROGETTO LIBRA •
www.ginasma.it
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza
allo sforzo
Sospetto clinico di Asma
Spirometria
Trattamento ex
Adiuvantibus 2-4
settimane
TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONE PRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE ASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
Diagnosi di asma nell’adulto:
Altri Test
• Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di
ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
• Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non
in grado di eseguire la spirometria.
• Misura della DLco per diagnosi differenziale con
enfisema se è presente ostruzione.
• Misura dell’ossido nitrico esalato come markers
surrogato di infiammazione eosinofila.
• Espettorato indotto per misurare e tipizzare
l’infiammazione
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4Grave
Persistente
STEP 3Moderato
Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Intermittente
ContinuiAttività fisica limitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Frequenti
> 1 voltaAlla settimana
> 2 volte al mese
2 volte al mese
FEV1 60% predettoVariabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predettoVariabilità PEF > 30%
FEV1 80% predettoVariabilità PEF 20-30%
FEV1 80% predettoVariabilita PEF < 20%
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
GINA 2015
• Gli obiettivi a lungo termine nella gestione
dell’asma sono:
1. Il controllo dei sintomi: per ottenere un buon
controllo dei sintomi e mantenere i normali
livelli di attività
2. La riduzione del rischio: per ridurre al minimo
il rischio di riacutizzazioni, di limitazione fissa al
flusso aereo e degli effetti avversi dei farmaci
Obiettivi della gestione dell’asma
© Global Initiative for Asthma
Ciclo di gestione dell’asma basato sul controllo
GINA 2015, Box 3-2
Diagnosi
Controllo dei sintomi e fattori di rischio
(incluso la funzionalità respiratoria)
Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica
Preferenze del paziente
Farmaci per asma
Strategie non farmacologiche
Trattamento dei fattori di rischio modificabili
Sintomi
Riacutizzazioni
Effetti collaterali
Soddisfazione del
paziente
Funzionalità respiratoria
LIVELLO DI CONTROLLO
Controllato
Parzialmente controllato
Non controllato
Riacutizzato
INTERVENTO TERAPEUTICO
Mantenere e ricercare il livello
minimo di controllo
Considerare lo step up per
ottenere il controllo
Step up fino al controllo
Trattare come riacutizzazione
Aggiustamento terapeutico per step in funzione del controllo ottimale dell’asma (GINA
2007
Rid
urr
eA
um
enta
re
1 2 3 4 5
Trattamento
Iniziare precocemente il trattamento
Per outcomes migliori, iniziare il trattamento di controllo quanto prima
possibile una volta diagnosticata l’asma
Indicazioni per ICS a basse dosi regoIari se:
Sintomatologia asmatica più di 2 volte al mese
Risvegli dovuti ad asma più di una volta al mese
Qualsiasi sintomo asmatico associato a fattori di rischio per riacutizzazioni
Si consideri di partire da un step superiore se:
Sintomatologia asmatica fastidiosa quasi tutti i giorni
Risvegli dovuti ad asma una o più volte alla settimana, soprattutto quando
sono associati fattori di rischio per riacutizzazioni
Se l’asma si presenta subito con una riacutizzazione:
Breve ciclo di steroidi per via orale e iniziare un trattamento di controllo
regolare (ad esempio ICS alte dosi o medio dosaggio ICS/LABA, con
successivo step-down terapeutico)
Beta2-agonisti a
breve durata
d’azione
ALTRE OPZIONI
DI CONTROLLO
FARMACI AL BISOGNO
FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA
Bassa dose di ICS
SABA secondo necessità
Gestione graduale - farmacoterapia
STEP 1
GINA 2015
Step 1 – Farmaci inalatori al bisogno
Prima linea: Beta 2-agonisti a breve durata d’azione inalatori
(SABA)
SABA sono molto efficace nell’alleviare i sintomi dell’asma
Comunque…. Non vi sono sufficienti evidenze che dimostrino
che il trattamento con solo SABA sia sicuro
Questa opzione dovrebbe essere riservata ai pazienti con
sintomatologia infrequente di breve durata (meno di 2 volte al
mese) e senza fattori di rischio per riacutizzazioni
Altre opzioni
Considerare l’aggiunta di basse dosi regolari di
corticosteroidi inalatori (ICS) nei pazienti con
rischio di riacutizzazione
Beta2-agonisti a
breve durata
d’azione
ALTRE OPZIONI
DI CONTROLLO
FARMACI AL BISOGNO
FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA
Bassa dose di ICS
SABA secondo necessità
Bassa dose di ICS
Antagonista del recettore dei leucotrieni
(LTA)Bassa dose di teofillina
Gestione graduale - farmacoterapia
STEP 1 STEP 2
GINA 2015
Step 2 – Farmaco di controllo a basse dosi + farmaco al
bisogno inalatorio SABA
Prima linea: ICS a basse dosi regolari e SABA al bisogno
Basse dosi di ICS riducono la sintomatologia, il rischio di
riacutizzazioni e il numero di ospedalizzazioni o decessi
dovute ad asma
Altre opzioni
Antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA) e SABA al bisogno
Meno efficace di basse dosi di ICS
Può essere usato da pazienti con asma e rinite allergica o se il paziente non può
usare ICS
Combinazione di basse dosi di ICS/ beta2-agonisti a lunga durata di azione (LABA)
associate a SABA al bisogno
Riducono i sintomi e migliorano la funzionalità polmonare se comparati con ICS
Costi maggiori, e non riduce ulteriormente il rischio di riacutizzazioni
Alternare ICS con SABA al bisogno nell’asma allergica stagionale pura senza sintomi
intervallati
Iniziare ICS immediatamente alla comparsa dei primi sintomi e continuare per 4
settimane dopo il termine della stagione
Beta2-agonisti a breve
durata d’azione
ALTRE OPZIONI
DI CONTROLLO
FARMACI AL BISOGNO
FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA
Bassa dose di ICS
SABA secondo necessità
Bassa dose di ICS
Antagonista del recettoredei leucotrieni (LTA)
Bassa dose di teofillina
Dose medio-alta di ICS Bassa dose di
ICS+LTRA o teofillina
SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo**
Bassa dose
ICS/LABA
Gestione graduale - farmacoterapia
STEP 1 STEP 2
*Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di
budesonide/formoteroloGINA 2015
Step 3 – Uno o due farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori
Altre opzioni
Adulti/adolescenti: Aumento delle dosi di ICS o aggiunta di LTRA o teofillina (minor efficacia rispetto
a ICS/LABA)
Bambini 6-11 anni– aggiungere LABA (effetto simile all’aumento di ICS)
Prima di considerare lo step-up terapeutica
Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica, confermare la diagnosi
Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse dosi/LABA mantenendo i
SABA come farmaco al bisogno, oppure la combinazione di ICS a basse dosi/formoterolo sia
come mantenimento che al bisogno*
Aggiungendo LABA si riducono i sintomi e le riacutizzazioni e aumenta il FEV1, così
da permettere l’uso di ICS a dosi minori
Nei pazienti a rischio, questi farmaci di controllo e al bisogno riducono
significativamente le riacutizzazioni con uno stesso livello di controllo dei sintomi
associate ad un utilizzo di dosi inferiori di ICS se comparate con altri regimi
terapeutici
Bambini 6-11 anni: La prima linea terapeutica è ICS a dosi medie associate a SABA al bisogno
Beta2-agonisti a
breve durata
d’azione
ALTRE OPZIONI
DI CONTROLLO
FARMACI AL BISOGNO
FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA
Bassa dose di ICS
SABA secondo necessità
Bassa dose di ICS
Antagonista del recettore deileucotrieni (LTA)
Bassa dose di teofillina
Dose medio-alta di ICS
Bassa dose di ICS+LTRA o
teofillina
SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo**
Bassa
dose
ICS/LABA
Dose
medio/alta
ICS/LABA
Aggiungeretiotropio#Altra dose di ICS + LTRA o teofillina
Gestione graduale - farmacoterapia
STEP 1 STEP 2
GINA 2015
*Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo
UPDATED!
Step 4 – 2 o più farmaci di controllo + farmaci
al bisogno inalatori
Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse
dosi/formoterolo come farmaco di controllo e farmaci al bisogno, oppure una
combinazione di ICS a dosi medie/LABA associate a SABA al bisogno
Altre opzioni(adulti/adolescenti)
Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, può essere usato come
trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni
Trial di alte dosi di ICS/LABA, ma i benefici sono minimi a discapito di un
aumento del rischio di effetti avversi
Aumentare la frequenza del dosaggio (in caso di uso di inalatori con
budesonide)
Aggiungere LTRA o basse dosi di teofillina
Prima di considerare uno step-up terapeutico
Controllare la tecnica inalatoria e l’aderenza terapeutica
Beta2-agonisti a
breve durata
d’azione
ALTRE OPZIONI
DI CONTROLLO
FARMACI AL BISOGNO
FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA
Bassa dose di ICS
SABA secondo necessità
Bassa dose di ICS
Antagonista del recettore deileucotrieni (LTA)
Bassa dose di teofillina
Dose medio-alta di ICS
Bassa dose di ICS+LTRA o
teofillina
SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo**
Bassa
dose
ICS/LABA
Dose
medio/alta
ICS/LABA
Ricorrere ad un
trattamentoaggiuntivo
per es: anti-IgE
Aggiungeretiotropio#Altra dose di ICS + LTRA o teofillina
Aggiungeretiotropio#Aggiungere bassadose di OCS
Gestione graduale - farmacoterapia
STEP 1 STEP 2
RICORDARSI DI…
◼ *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e
il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS
◼ ** Nei pazienti in terapia di controllo con
budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è
raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a
basso dosaggio.
◼ # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è
raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti
con storia di riacutizzazioni.
corticosteroidi inalatori
- beclometasone HFA
d’azione
- budesonide
- fluticasone
- flunisolide
Terapia di fondo
antinfiammatori broncodilatatori
prima scelta
seconda scelta
antileucotrieni
teofillina orale a lento rilascio
Cromoni
anticolinergici inalatori a lunga durata
anti-IgE d’azione
corticosteroidi orali
beta2-agonisti inalatori a lunga
durata
Per il controllo di sintomi isolati, scatenati da fattori noti o no,
o per prevenire la comparsa di sintomi per fattori scatenanti
noti (come l’esercizio fisico)
Farmaci da usare al bisogno e in caso di riacutizzazione
Per trattare possibili riacutizzazioni asmatiche
➢ beta2-agonisti inalatori a rapida azione (salbutamolo, terbutalina)
➢ incremento (di 2-4 volte) della dose di corticosteroidi e/o
beta2-agonisti a lunga durata d’azione per uso regolare, per 1-
2 settimane
➢ uso al bisogno della combinazione budesonide/formoterolo,
nei pazienti che la fanno già regolarmente
➢ breve ciclo di corticosteroidi orali (prednisone 25-50 mg al
giorno per 5-10 giorni)
❖ ridurre al minimo (possibilmente eliminare) i sintomi
❖ ridurre al minimo (possibilmente eliminare) l’uso dei
farmaci al bisogno
❖mantenere la funzione polmonare normale o al massimo
possibile
❖ ridurre al minimo (possibilmente eliminare) l’abnorme
variabilità del PEF
❖ prevenire le riacutizzazioni
❖ permettere una vita normale, comprendente l’attività
fisica e lo sport
❖ ridurre al massimo i possibili effetti collaterali dei farmaci,
usando le dosi minime efficaci
Obiettivi da raggiungere nel trattamento
dell’asma
© Global Initiative for Asthma
Gestione graduale– componenti addizionali
GINA 2015, Box 3-5 (lower part)
Considerare terapia “step-up” se… sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l’aderenza.Considerare la terapia “step-down” se… i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata.
RICORDARSI DI…
