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Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria Periodico quadrimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001 Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da: Vivisol ANNO IX NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2010 in questo numero Presentiamo il nuovo direttore scientifico Il Direttivo ARIR Invito alla ricerca G. Ferreyra Il fisioterapista in rianimazione: una presenza inutile? M. Sommariva L’iperinsufflazione nel paziente critico in ventilazione meccanica A. Liberto L’aspirazione endotracheale nei pazienti con vie aeree artificiali ventilati meccanicamente Linee Guida AARC 2010

Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione ... · Paolo Banfi Pneumologo, Milano Anna Brivio Fisioterapista, Milano Massimo Gorini Pneumologo, Firenze Giovanni Oliva Fisioterapista,

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Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

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Questo numero ha ricevuto un supporto finanziario da:

Vivisol

ANNO IX NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2010

in questo numero

Presentiamo il nuovo direttore scientificoIl Direttivo ARIR

Invito alla ricercaG. Ferreyra

Il fisioterapista in rianimazione: una presenza inutile?M. Sommariva

L’iperinsufflazione nel paziente critico in ventilazione meccanicaA. Liberto

L’aspirazione endotracheale nei pazienti con vie aeree artificiali ventilati meccanicamente Linee Guida AARC 2010

Un assistente tosse

di ultima generazione

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di Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaAnno IXSettembre-Dicembre 2010 - NUMERO 3

Rivista Italiana

Editorial BoardEditor-in-ChiefDirettore ResponsabileElena RepossiniFisioterapista, Busto Arsizio (VA)Direttore ScientificoGabriela FerreyraFisioterapista, Torino

Deputy EditorsRoberto Adone Fisiatra, MilanoPamela Frigerio Fisioterapista, MilanoMarta Lazzeri Fisioterapista, MilanoStefano Nava Pneumologo, PaviaPaolo Navalesi Rianimatore, NovaraMaurizio Sommariva Fisioterapista, Milano

Associate EditorsNicolino Ambrosino Pneumologo, Volterra (PI) Paolo Banfi Pneumologo, MilanoAnna Brivio Fisioterapista, MilanoMassimo Gorini Pneumologo, FirenzeGiovanni Oliva Fisioterapista, MilanoAntonio Spanevello Pneumologo, VareseElena Telaro Fisioterapista, Milano Luigi Santambrogio Chirurgo Toracico, Milano

Editorial Board MembersSergio Arlati Rianimatore, MilanoAlessandro Baisi Chirurgo Toracico, Milano Andrea Bellone Pneumologo, MilanoCesare Braggion Pediatra, FirenzeLia Cappelletti Fisioterapista,VeronaEnrico Clini Pneumologo, Gaiato Pavullo (MO)Marco Confalonieri Pneumologo, TriesteRoberto Cosentini Pneumologo, Milano Diana Costantini Pediatra, MilanoStefania Costi Fisioterapista, Modena

Erminia D’Amanzio Fisioterapista, VareseElisa De Mattia Fisioterapista, PaviaFrancesco Fanfulla Fisiopatologo Respiratorio, Montescano (PV)Giancarlo Garuti Fisiopatologo Respiratorio, Correggio (RE)Maurizio Grandi Pneumologo, Costamasnaga (LC)Cesare Gregoretti Rianimatore, TorinoLaura Guzzi Fisioterapista, Passirana di Rho (MI)Giacomo Morlini Fisioterapista, BergamoMario Nosotti Chirurgo Toracico, MilanoFranco Pallini Infermiere Professionale, Atri (TE)Mara Paneroni Fisioterapista, Lumezzane (BS)Franco Pasqua Pneumologo, RomaGiancarlo Piaggi Fisioterapista, PaviaMario Ravini Chirurgo Toracico, MilanoTiziana Redaelli Fisiatra, MilanoMarinella Sommaruga Psicologa, Tradate (VA)Elisabetta Zampogna Fisioterapista, Tradate (VA)Andrea Zanini Pneumologo, Tradate (VA)

Section EditorsAllenamento allo Sforzo Giancarlo Piaggi, Enrico Maria CliniChirurgia Luigi Santambrogio, Paola QuadrelliFisiopatologia Respiratoria Antonio Spanevello, Barbara ScorsoneFisioterapia Pediatrica Diana Costantini, Chiara TartaliMedicina del sonno Francesco Fanfulla, Vincenzo Patruno, Andrea LanzaMetodologia della Ricerca Roberto Adone, Elena TelaroMalattie Neuromuscolari Andrea Vianello, Paolo Banfi, Vilma DonizettiNeonatalogia Sergio Zuffo, Luigi GagliardiRiabilitazione centrata sulla persona Giovanni Oliva, Rita Maria NobiliRiabilitazione Respiratoria Nicolino Ambrosino, Marta Lazzeri UTIR Piero Ceriana, Mara PaneroniVentilazione Meccanica Invasiva Michele Vitacca, Maurizio SommarivaVentilazione Meccanica Non Invasiva Stefano Nava, Sookyung Strambi

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

Rivista Italiana di Fisioterapiae Riabilitazione Respiratoria

Periodico quadrimestraleReg. Tribunale di Monzan° 1552 del 13 dicembre 2001

Spedizione in A.P. 45%art. 2 comma 20/B legge 662/96Filiale di Milano

DirezioneVia F. Baracca, 1320015 Parabiago (MI)[email protected]

Redazionec/o MIDIA Edizioni

Progetto GraficoMidiaDesign

Grafica e stampaArtestampa sasGalliate Lombardo (VA)

Pubblicità e MarketingMidia srl

EdizioneMidia srlVia Cesare Beccaria, 334133 TriesteTel. +39 040 3720456Fax +39 040 [email protected]

Questo periodico viene speditoin abbonamento postalePrezzo copia e 10,00Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da versare sul C/C postale n° 34827204intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 TriesteL’abbonamento è gratuito per i soci ARIR.

Tutti i diritti sono riservati.È vietata la riproduzione di testie immagini senza il permessoscritto dell’Editore.

ARIRAssociazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

SedeA.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda c/o Unità Spinale P.zza Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano

Segreteriac/o Anna Brivio Via Abetone, 14 - Milano Cell.: 347 8044525 Fax: 02 700557594 E-mail: [email protected] Sito: www.arirassociazione.org

Consiglio direttivoPresidenteMarta Lazzeri

Vice PresidenteGiovanni Oliva

SegretarioAnna Brivio

TesoriereAlessia Colombo

ConsiglieriGiancarlo Piaggi Emilia Privitera Luciana Ptacinsky Elena Repossini Antonella Sanniti Sergio Zuffo

Consiglieri OnorariRoberto Adone Monica Bassi Andrea Bellone Italo Brambilla

Commissione ScientificaAntonella Albero Paolo Banfi Cesare Braggion Stefania Brogi Lia Mjriam Cappelletti Diana Costantini Gabriella De Grandis Pamela Frigerio Elisa Mantovani Cristina Martorana Luigi Olper Franco Pallini Elisabetta Restelli Elisabetta Roma

DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONEArt. 1 È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

(A.R.I.R.).

Art. 3 L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la preven-zione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.

Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a: •diffondereincampoclinico,terapeuticoehomecare,lapraticadellafi-

sioterapia e riabilitazione respiratoria; •organizzarelaformazione,l’aggiornamento,ilcoordinamento,lapro-

mozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche competenze in ambito respiratorio;

•sostenereincamposcientificoesocialel’educazioneel’igienerespira-toria;

•promuoverelaricercascientificanelcampodellafisioterapiaedellari-abilitazione respiratoria.

Art. 4 Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che verseranno la quota di Associazione.

Art. 5 I soci si dividono in quattro categorie: a–Socifondatori, b–Sociordinari, c–Socisostenitori, d – Soci onorari. Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo

dell’Associazioneecoloroaiquali,purnonavendosottoscrittol’attoco-stitutivo,siaattribuitadalConsigliotalequalifica

Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che versano annualmente la quota associativa stabilita.

SonoSocisostenitoripersonefisicheogiuridicheche,intendonososte-nere gli scopi che l’Associazione si prefigge

Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale qualifica,ritenendoleingrado,perqualità,titolioattività,didareall’As-sociazione un contributo di opera o di prestigio.

Art. 6 L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei soci e da ogni altro provento che le affluisca.

Art. 9 I soci hanno diritto: •diparteciparealleassemblee, •diusufruiredelmaterialetecnicoedidatticodell’Associazione,cosìco-

me,inviaprioritaria,dibeneficiaredelleiniziativepromossedall’Asso-ciazione,

•diessereinformatisulleattivitàinessereeallostudiodell’Associazione, •dirichiedereall’Associazione,neilimitidegliscopiistituzionalidella

stessa,collaborazioneperlasoluzionediproblemiconcreti, •dirichiederealConsiglioDirettivooalPresidentediinserireproblemi

dicaratteregeneraleall’ordinedelgiornodellasuccessivaassemblea, •dirichiederealPresidente,incasidiestremaurgenzaedimportanza,la

convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di proble-mi di carattere generale.

Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.

ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE

Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00.Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00.

Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di ARIR, specificando nome e causale

Banca Intesa BCI filiale 2690 – Paderno Dugnano (MI) IBAN IT79P0306933521000032494100 – C/C 32494\1 – ABI: 03069 – CAB: 33521 – CIN: P

Conto corrente postale n° 76542463 – IBAN IT43V0760101600000076542463

Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscri-zione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it

Settembre-Dicembre 2010 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 3

di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Rivista Italiana

Comunicato del direttivoPresentiamo il nuovo direttore scientificoIl Direttivo ARIR ...................................................................................................... 4

EditorialiInvito alla ricercaG. Ferreyra ............................................................................................................. 5

Il fisioterapista in rianimazione: una presenza inutile?M. Sommariva ....................................................................................................... 7

Lavoro originaleL’iperinsufflazione nel paziente critico in ventilazione meccanicaA. Liberto ............................................................................................................... 9

ContributiL’aspirazione endotracheale nei pazienti con vie aeree artificiali ventilati meccanicamenteLinee Guida AARC 2010 ......................................................................................... 23

Eventi ............................................................................................................... 30

Informazioni generali ............................................................................... 38

Scheda di iscrizione ................................................................................. 39

Sommario

4 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2010 • Numero 3

Presentiamo il nuovo direttore scientifico

comunicato del direttivo

Apartiredaquestonumero,passadimanoiltestimonedelladirezionescientificadella rivista,organoufficialedell’associazione,che,mantenutofinquicongrandeim-pegnodaldott.MicheleVitacca,vieneconsegnatoalladott.ssaGabrielaFerreyra,fisioterapistaricercatricepres-solaSezionediAnestesiologiaeRianimazione,OspedaleSanGiovanniBattista,dell’UniversitàdiTorino.Vogliamoinnanzituttoringraziareildott.Vitacca,per ilprezioso contributo che ha dato in questi anni allo svilup-po della rivista e per quello che ancora vorrà dare come membrodelboardeditorialee,secièconsentito,comeamico dell'Associazione ed anche a Gabriela per aver ac-cettato questo incarico.GabrielacollaboradaalcunianniconARIRedènotaachihapartecipatoallepiùrecentiiniziativedell'associazione,ma vogliamo comunque presentarvela attraverso la sua storia professionale. Argentina,figliadigenitoriitaliani,nel1990silaureainFisioterapiapressol’UniversitàdiBuenosAires(inArgen-tinailcorsodura5anni)enell’annosuccessivoconsegue,conuncorsodi660ore, ilPostGraduateCertificate inCardio-RespiratoryPhysicalTherapy.Da subito opera in strutture sanitarie per acuti e in am-biente intensivistico occupandosi di fisiologia respirato-ria,ventilazionemeccanica,svezzamentoeottimizzazionedel lavoro dei muscoli respiratori.Nel 1998 frequenta in qualità di Research Fellow in Respira-tory Care Medicine and Mechanical Ventilation la Harvard Medical School del Massachusetts General Hospital diret-ta dal Prof. Robert Kacmarek.Nel2002sitrasferisceaBerlinopressol’UnitàdiTerapiaIntensivaRespiratoriadelChariteUniversityHospitaloc-cupandosi nello specifico di tutti gli aspetti inerenti l’im-plementazione della Ventilazione Meccanica Non Invasiva (addestramentodelpersonale,sceltadelleapparecchia-ture,ricercaclinica).Nel2005consegueilCertificatedRespiratoryTherapist.Latin-American Board for Professional Certification in Re-spiratoryTherapy(LABPCRT)UnitedStatesofAmericaesemprenellostessoannositrasferisceaTorinoentrandoafarparte,comericercatrice,dell’equipedelprofessorRa-nieri,direttoredellaCattedradiAnestesiaeRianimazionedell’UniversitàdiTorino.Ha pubblicato diversi lavori su importanti riviste scientifi-che,studiclinicisulledifferentimodalitàdiventilazionemeccanica,revisionidellaletteraturasuargomentidipar-ticolare interesse e ancora in parte controversi per i fisio-

terapisti,comeadesempio il trattamentodelpazientechirurgico.Haavutosempreacuore,nellasuaesperienzaclinicaescientifica,neidiversipaesineiqualihalavoratolosvi-luppodellaprofessionedelfisioterapistarespiratorioe,perquesto,siamofelicidipotercontaresulsuocontribu-toallacrescitascientificadellanostrafigura,attraversolostrumento della rivista.

Il direttivo ARIR

La nostra cara collega e amica Barbara Cottone ci ha la-sciati. A tutti coloro che hanno condiviso con lei il lavoro e lo studio resta il ricordo dell'entusiasmo e della serietà con cui li ha affrontati.

Il direttivo ARIR è vicino alla famiglia e ai colleghidell'IstitutoISMETTdiPalermo.

Settembre-Dicembre 2010 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 5

Invito alla ricerca

editoriale

Gabriela Ferreyra

Caricolleghi,èunonoreedunpiacerepermeesserelanuovadirettricescientifica di questo giornale. Quale membro del board editorialeilmioobiettivoèmantenereunrapportodifi-duciatrailettori,gliautoriedilboardeditoriale,poichéèquesto che costituisce le fondamenta del sistema di pub-blicazione e apprendimento. Voglio ringraziare ARIR per questa opportunità e spero di lavorare con tutti voi in un modo interattivo. I commenti su come migliorare il gior-nale e i suggerimenti sugli argomenti ai quali siete parti-colarmente interessati saranno più che graditi.Quando iniziai la mia professione ero entusiasta di lavo-rare in ambito clinico. Decisi allora di diventare una fisio-terapista respiratoria. Imparai dai colleghi e lentamente costruii la mia esperienza clinica. Non ero però completa-mente soddisfatta. I medici chiedevano ai miei colleghi e a me quali fossero le basi fisiologiche dei diversi tratta-mentiaipazientiediononeroingradodiconvincerli,perchèinrealtà iostessanoneroconvinta.Miponevomoltedomandeetrovavosolopocherisposte.Cosìdecisidi seguire un corso e comprare l’unico libro che parlava di fisioterapia nelle malattie respiratorie. Finalmente trovai lastradagiustasucomefarericercainletteratura,leggeree applicare queste conoscenze al mio lavoro. Questo pas-saggio mi rese più indipendente: potevo prendere deci-sioni cliniche autonomamente basandomi sulle evidenze scientifiche. Imparai quali erano i trattamenti da migliora-reequalidovevanoessereinterrottiperchénonefficaciopotenzialmente dannosi. Lamaggiorpartedinoilavorainambitoclinico.Tuttifac-ciamo un buon lavoro ed il massimo sforzo per dare ai pa-zienti la miglior assistenza. Se siete giovani ascolterete i professionisti più esperti circa il modo di trattare i malati nelle migliori condizioni. Se siete fisioterapisti già esperti tratterete i pazienti utilizzando tutto il vostro background costruito durante gli anni di lavoro clinico. Maladomandacheamioavvisodovremmoporcièlase-guente:l’esperienzaclinica,dasola,èsufficienteperoffri-reiltrattamentoottimale?Nonc’ènessundubbiochecisia bisogno di esperienza clinica per offrire la miglior cura aipazienti,tuttaviaabbiamoanchebisognodiletture,diapprofondimento delle conoscenze e di analisi critica che sono gli ingredienti chiave dell’apprendimento. In altre parole,noi,comebuoniprofessionistidovremmoesserecuriosi,all’ertaeprontiachiederci:rispettoaitrattamentiche sto adottando esistono delle tecniche nuove e più ef-

ficaci? Ed inoltre: sono proprio sicuro che il trattamento che sto utilizzando sia necessario? ... In alcune circostanze lasospensionedeltrattamentoèlasceltapiùcorretta.Abbiamo bisogno di comprendere gli aspetti fisiologici e clinici come fondamenta verso l’indipendenza nel giudizio e nelle decisioni cliniche. E allora come possiamo miglio-rare le nostre conoscenze fisiologiche e cliniche? Prima di tuttoleggendo,insecondoluogoanalizzandoleinforma-zioni utili ed infine trasportando le informazioni nel con-testoclinicopratico.UnbuonostrumentoèlaMedicinaBasatesulleEvidenze(EBM).L’EBM[1,2]èunapprocciomoderno che permette di integrare le conoscenze medico scientifiche attuali nella pratica clinica. Essa cerca di valu-tare la forza delle prove dei rischi e benefici dei vari tratta-menti incluso l’assenza di trattamento. La gestione del malato dovrebbe essere basata sulla valutazione rigorosa dei risultati degli studi clinici randomizzati e controllati combinati con le prove provenienti da altre forme di ricer-ca. Questo approccio ha dei pregi. I risultati EBM più si-gnificativi derivano dalle meta analisi (analisi di tutti i la-vori randomizzati che riguardano lo stesso trattamento con obiettivi simili) e dagli studi clinici randomizzati e controllati(confrontodiduegruppidipazienti,unocheesegueiltrattamento,l’altrochenonesegueiltrattamen-to e serve da gruppo di controllo) disegnati con criteri ben definiti.Tuttaviapotrestenontrovaresemprelerispostechecer-cate negli articoli più importanti ma piuttosto in ricerche sperimentali,semplicistudiosservazionalioseriedicasiclinici. Anche una ricerca molto semplice definita da crite-ri corretti può avere un significato clinico importante. Per esempio la prima osservazione sull'auto Peep (Peep in-trinseca) nella gestione del paziente con difficoltà di svez-zamentofupresentatanel1982.PepeeMarini[3]descris-sero che tre pazienti ventilati meccanicamente con pato-logiaostruttivacronicaesenzaPeepesterna,migliorava-no in modo rapido e sostanziale dal punto di vista emodi-namico dopo una breve disconnessione dal ventilatore.Il risultato venne attribuito alla riduzione del gas intrap-polato nel polmone. Probabilmente nessuno studio clini-co randomizzato ha avuto un impatto maggiore nella ge-stione del paziente che necessita di intubazione e ventila-zione meccanica in seguito ad una riacutizzazione di pato-logia ostruttiva polmonare cronica.Unodegliobiettividiquestarivistaèanchequellodiaiu-tare a riconoscere un buon articolo. Molte volte alla fine

6 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2010 • Numero 3

diunaletturailnostrocommentoè“E allora?”. L’articolo “E allora?” non risolve nessun problema clinico e quindi non ha un reale valore per il nostro lavoro. Quando formuliamo un quesito dobbiamo valutare se la risposta trovata può aiutare il nostro paziente in qualche modo per esem-pio attraverso il miglioramento della tecnologia, dei trattamenti e delladiagnosi[4].La professione del fisioterapista sta crescendo lentamente ma con deter-minazione. Ciononostante spesso continuiamo a trattare i malati ba-sandoci solo sull’esperienza clinica; abbiamo l’impressione che il tratta-mento funzioni ma nessun singolo articoloscientificoèstatopubblica-to su questo argomento.Sebbene l’assenza di evidenze non debba essere interpretata come as-senza di efficacia dovremmo fare at-tenzione quando scegliamo di tratta-re i pazienti senza supporto scientifi-co. I fisioterapisti hanno la necessità di svolgere un maggior numero di studi clinici e fisiologici per ottenere un miglior riconoscimento nel mon-do scientifico ed ottenere più rispet-to per la propria professione.È difficile infatti criticare un tratta-mentosequestoèbasatosuimiglio-ri dati di ricerca disponibili.Attraverso le righe di questa rivista mi piacerebbe anche stimolare alla ricerca molti di voi. Siete pertanto i benvenuti qualora vogliate condivi-dere ideeo faredomande,anche i

dati di un case report potrebbero es-sere interessanti. Vorremmo anche implementare fra breve qualche strategia di comunica-zione tra i nuovi ricercatori e coloro che si occupano di metodologia del-la ricerca. In questo numero presentiamo una ricerca monografica sulla iperinsuf-flazione manuale in pazienti ventilati. Anna Liberto ha svolto un lavoro buono e dettagliato. La ricerca in let-teraturaèstatamoltoapprofonditaeguidata da un primo quesito ben de-finito:l’insufflazionemanualeèutileed efficace come l’insufflazione mec-canica? Ed un secondo quesito anco-ra più importante: l’insufflazione ma-nualehaeffettidannosi? [5].Comepotete leggere nell’articolo la ricerca èstataeffettuatasuEBMedirisulta-ti dimostrano che esiste tuttora con-troversia circa l’utilità dell’iperinsuf-flazionemanuale.Non solo, alcunieffetti dannosi come il raggiungimen-to di alte pressioni e la perdita di re-clutamento alveolare durante la di-sconnessione dal ventilatore potreb-bero superare la sua efficacia. È vero che la letteratura sull’argomento èdebole dal punto di vista metodolo-gico. Sono necessari trials clinici ben disegnati per raggiungere una con-clusione. Questa ricerca di letteratura ci conduce comunque ad importanti considerazioni dimostrando che l’ipe-rinsufflazione manuale non può esse-reraccomandataperorafinchénonsi dimostrino diversi risultati. Sebbe-ne i livelli scientifici degli articoli

sull’insufflazione meccanica siano megliodefiniti,glieffettipositividel-la riespansione polmonare sono an-cora dibattuti. Nonostante questo sembra più sicuro eseguire la mano-vra con il ventilatore controllando le variabili emodinamiche e respiratorie contemporaneamente.Spero di aver suscitato la vostra cu-riosità ed interesse per l’ambito del-la ricerca e per gli articoli pubblicati.

Bibliografia[1] Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA,

Haynes RB, Scott Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71.

[2] Atkins D, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Hen-ry D, Hill S, Liberati A, O’Connell D, Oxman AD, Phillips B, Schünemann H, Edejer TT, Vist GE, Williams JW Jr; GRADE Working Group. Sys-tems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical ap-praisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004;4(1):38.

[3] Pepe, PE, Marini. Occult positive end-expirato-ry pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. JJ. Am Rev Resp Dis 1982;216:166-169.

[4] Bucher HC, Guyatt GH, Cook DJ, Holbrook A, McAlister FA. Evidence-Based Medicine Work-ing Group. Users’ guides to the medical litera-ture: XIX. Applying clinical trial results. A. How to use an article measuring the effect of an in-tervention on surrogate end points. JAMA. 1999;282(8):771-8.

[5] Liberto A. L’iperinsufflazione nel paziente criti-co in ventilazione meccanica: Rivista Italiana Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 2010;3:9-22.Piede 17,2x7,5 - b/n 1-12-2010 8:28 Pagina 1

Colori compositi

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Settembre-Dicembre 2010 • Numero 3 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 7

Il fisioterapista in rianimazione: una presenza inutile?

editoriale

Ft Maurizio SommarivaOspedale Niguarda, Milano

Di norma quando si parla di fisioterapia si intendono una seriedieserciziostrumentiche,grazieadunaripetizionecostanteeunutilizzomirato,permettononeltempodiot-tenere un miglioramento delle prestazioni o quanto meno diprevenirel’insorgenzadicomplicanze.Moltolavoroèstato portato avanti in questi ultimi anni per superare il concettodiesercizio“artistico”dellaprofessione,percon-cedere finalmente spazio alla valutazione iniziale e alla misurazione del risultato in modo da portare la fisiotera-pia al medesimo livello delle altre discipline specialisti-che che si occupano della cura della persona. Malgrado questo rimane il preconcetto che il fisioterapista dispon-ga esclusivamente di strumenti terapeutici di limitata effi-cacia,conrisultativisibilisoloamedioolungoterminee,inambientiqualileterapieintensive,rimanespessoe- sclusodaquellacheèl’attivitàterapeuticaveraepropria,mentre prevale ancora oggi la logica del “chiamiamo il fi-sioterapista che un po’ di movimento non fa mai male”. La brillante revisione narrativa che viene presentata in questo numero della rivista relativa alle manovre di iperin-sufflazione nel paziente in ventilazione meccanica della collegaAnnaLiberto,ribaltacompletamentequestomododi vedere. Infatti gli articoli selezionati evidenziano come l’iperinsufflazione costituisca una manovra “terapeutica” con effetto anche immediato per quanto riguarda la rie-spansione di parenchima polmonare collassato. Forse al-cunisichiederannomaperchéilfisioterapista?Siparladiutilizzodelventilatore,dipazienticriticiinrianimazioneconmonitoraggio,filietubicherischianodiesseresposi-zionati e di effetti collaterali pericolosi! Il dubbio che si poneè:manonèmegliolasciareadaltriquestocompito?Se proviamo obbiettivamente ad analizzare la manovra proposta,sideveperòammetterechestiamoparlandodiutilizzare una semplice pressione positiva applicata alle vieaeree,cosìcomedipressionepositivasiparlaperilpiù classico degli esercizi di fisioterapia respiratoria ovve-rosoffiareinuntuboimmersonell’acquadiunabottiglia,oppure quando chiediamo al nostro paziente di effettuare deirespirialabbrasocchiuse,quandoutilizziamolaPEP Mask,ol’In-Exsufflatorperladisostruzionebronchialeneisoggettineuromuscolari.Maallora,perchémail’In-Exsuf-flator si e il ventilatore no? Sono entrambi apparecchi che sviluppanounapressionepositiva,elafaseinspiratoriaèesattamente sovrapponibile. È oltretutto curioso notare che,perquantoriguardalepubblicazionirelativeall’In-Exsufflator,sianegliarticolisperimentali[1,2]cheneglistudicliniciconsoggettiadulti[3,4]ebambini[5],viene

definita in 40 cm. H2Olapressionepiùefficace.Comepo-trete costatare leggendo l’articolo che segue la medesima pressione risulta essere quella in grado di riespandere le atelettasie quando si applicano le manovre di iperinsuf-flazionesiainsoggettiadulti[6]cheinbambinialdiso-pradeiseimesi[7].Non bisogna dimenticare che già dalla fine degli anni ’70 sonocomparsistudi[8,9]cheponevanoinchiaraevidenzacome le manovre di fisioterapia respiratoria risultavano utili per riespandere le atelettasie e come in questi casi la fibroscopia non aggiungeva al riguardo alcun beneficio te-rapeutico,macomportavaeffetticollateralicomedesatura-zioniduranteedopolamanovra.Tuttociòsignificacheèdimostrato da anni che il fisioterapista può disporre di uno strumento terapeutico spesso efficace per risolvere o pre-venire una delle più temibili complicanze respiratorie.Se a questo aggiungiamo interventi di provata efficacia come la variazione di posizione per favorire gli scambi re-spiratori,l’adattamentoallaventilazionenoninvasiva,iprogrammi di svezzamento dalla ventilazione meccanica e lacorrettadisostruzionebronchiale,possiamoavereunquadro delle potenzialità della fisioterapia respiratoria con il paziente in fase acuta.Diconseguenzarispettoallestoricheabitudini,ilfisiotera-pista vedrà da una parte aumentata esponenzialmente l’ef-ficaciadell’intervento,madall’altradovràancheprendersicarico di responsabilità legate sia agli effetti collaterali di questi interventi che al loro inadeguato o mancato utilizzo. Ovverovienesuperatoilconcettodifisioterapiacomein-nocuooptionalchevieneinmentesoloperpochipazienti,ma diviene una vero e proprio strumento terapeutico da attuare in collaborazione con il team di reparto.InItalia,purtroppo,laformazionedibaseneicorsiuniver-sitari di norma non si prende carico di approfondire questi argomenti e d’altro canto per i medici intensivisti risulta spesso più semplice e produttivo addestrare gli infermieri adeseguirequestemanovre,inquantopossonogarantireuna presenza più significativa rispetto a quella che può fornireunfisioterapista,spessodisponibileadinterveniresolo su chiamata e con una tempistica inadeguata. In tal caso anche eventuali corsi specifici di formazione o master in fisioterapia respiratoria non permetteranno mai ad un fisioterapista di combinare le nozioni acquisite con l’espe-rienza necessaria per arrivare a formulare proposte che siano autorevoli e degne di considerazione all’interno del team,rendendodiconseguenzainutilelasuapresenza.

8 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Settembre-Dicembre 2010 • Numero 3

Infatti a titolo di esempio, nel casospecifico delle manovre di iperinsuf-flazione,èevidentecheancheunfisio-terapista con una formazione teorica appropriata,nonpotràiniziareatestabassa “smanettando” con un ventilato-re in una terapia intensiva. Prima do-vrà divenire competente rispetto alla ventilazionemeccanica, avvalendosidellaletteraturascientifica,dell’espe-rienza e degli insegnamenti degli ope-ratoridisponibili,prenderàconfidenzaconiventilatoriinusoe,solosucces-sivamente, con la supervisione delmedico specialista di reparto e l’accor-docongliinfermieri,inizieràacolla-borare con il team per effettuare con i pazientiincuic’èindicazionelemano-vre di iperinsufflazione.Fortunatamente in alcuni centri il ruolo dei fisioterapisti nei reparti di terapia intensiva inizia a cambiare. Il comune denominatore che appare indispensabile per dare luogo a que-sticambiamentiècaratterizzatodaiseguenti punti:> individuazione di medici e infermie-

ri interessati a promuovere la fisio-terapiarespiratoria,disponibiliini-zialmente per attività di tutoraggio con i fisioterapisti ed in seguito anche disponibili al confronto;

> garanzia di una presenza quotidia-na del fisioterapista e disponibilità a seguire pazienti selezionati an-che durante i fine settimana e nei giorni festivi;

> contatto diretto con il medico spe-cialista di reparto per la presa in carico del paziente;

> consapevolezza di un lavoro effet-tuatoinéquipe.

Sicuramenteèancoramoltapertuttila strada da percorrere sia per mi-gliorare le competenze tecniche che per aggiustare i problemi organizza-tivi,mairisultatifinoadoraottenutinei centri dove il fisioterapista appa-re integrato nel team della terapia intensiva sono apprezzati a tal punto daspingerciainsistereaffinchéque-sto tipo di organizzazione possa es-sereesportatainaltricentri,inmodoche ci si possa finalmente avvicinare a quello che avviene all’estero. Il no-stro obbiettivo non vuole essere quello di imitare il modello dei Re-spiratoryTherapistamericani,ilcuicompito principale rimane quello della gestione in esclusiva del venti-latore. La loro formazione di base e organizzazioneètroppodifferenteri-

spetto alla nostra. In Europa si sta cercando di uniformare la prepara-zione dei fisioterapisti respiratori e la presenza costante del fisioterapi-stainTerapiaIntensivaèinmoltipa-esi una consuetudine. Per portare un esempiovicinoanoipressolaTera-piaIntensivadell’OspedaleErasmediBruxelleschecontaintutto32po-sti letto sono impiegati 8 fisioterapi-sti che si occupano anche dei pazien-ti con insufficienza respiratoria già a partiredalProntoSoccorso,garanti-scono una presenza 7 giorni su 7 e insieme ai colleghi degli altri reparti assicurano anche la disponibilità notturna di una unità che interviene su chiamata per casi selezionati. Tuttoquestopuòappariremoltolon-tano da noi e per alcuni può sembra-re irraggiungibile anche la semplice organizzazionechesièconsolidatain alcuni ospedali italiani. Difattoquestoèsolounutilizzoocu-latodirisorse,inquestocasodellarisorsafisioterapista,alfinediotti-mizzare le cure per il paziente e non dovrebbe essere considerato un lus-so che pochi possono permettersi.Sappiamo bene che in Italia anche nelle rianimazioni più all’avanguar-dia sia intellettualmente che tecno-logicamente,quandononèpresentein maniera costante il fisioterapista si possono incontrare pazienti che per motivi apparentemente banali come ad esempio l’ingombro di se-crezioni, continuano a svilupparecomplicanze respiratorie che allun-gano le degenze che hanno un costo moltoelevato.Unclassicoesempiosono i pazienti con lesione midollare altache,ancheinassenzadiproble-matiche respiratorie di base o contu-sionipolmonari,acausadellanoncorretta gestione della tosse assisti-taedellaventilazionenoninvasiva,sono soggetti a complicanze respira-torie che ritardano i trasferimenti e costringono a tracheostomie spesso evitabili con una attenta e semplice fisioterapia respiratoria. Perovviareaquestiproblemi, fun-zionalapoliticadeipiccolipassi,do-ve,comedetto,primadituttovannoricercati medici e infermieri disponi-bili a colmare il nostro vuoto cultura-le e la nostra mancanza di esperien-ze. Visto che spesso non possiamo contare su evidenze scientifiche as-solute sarà necessario utilizzare an-che le conoscenze di fisiopatologia e

ilbuonsenso,verificandodivoltainvolta,conunavalutazionedibaseeilmonitoraggio,selenostreaspetta-tive terapeutiche siano poi rispettate. Inunafaseiniziale,unavoltacheunmedico rianimatore avrà constatato la curiosità e disponibilità da parte del fisioterapista sarà certamente motivato a proporre in amministra-zione soluzioni per superare gli an-nosi ostacoli quali lo scarso tempo concesso al fisioterapista o i ritardi dovuti alle questioni burocratiche. Se non siamo disponibili a compiere questoprimopasso,rimarràpiùfaci-le per un rianimatore puntare esclu-sivamente sulla formazione del per-sonale infiemieristico, rivolgendosial fisioterapista solo per la questione del “un po’ di movimento non fa mai male”,abbandonandoloalquietovi-vere di una prestazione in più da ag-giungere al conteggio giornaliero,ma anche all’amara frustrazione di un intervento parziale e limitato.

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