AFECTIUNI ALE PIRAMIDEI NAZALEMALFORMATII CONGENITALEPalatoschizisul si cheiloschizisul sunt urmarea perturbrii dezvoltrii din timpul vieii embrionare. Aceste anomalii sunt relativ frecvente. Tratamentul se face prin intermediul chirurgiei plastice i reconstructive i cu ajutorul procedurilor ortodontice i protetice.

Hemangioamele sunt tumori vasculare observate la copii i reprezint o problemcosmetic. Aceste leziuni pot regresa nainte de adolescen.

Glioamele constau in esut glial localizat la nivelul mijlocului plafonului nazal.Tratamentul este chirurgical.

Meningoencefalocelul reprezint o mas cerebral herniat extranazal sau ninteriorul nasului datorit nchiderii incomplete a neuroporului sau a unui traumatism.Tratamentul este chirurgical i const n inlturarea i nchiderea durei.

Chisturi dermoide - situate n regiunea osului frontal, localizate att superior ct iinferior de acesta. Taratamentul const n ablaia chirurgical.

Stenoza i atrezia narinar poate fi congenital sau dobndit. Tratamentulconst n chirurgie plastic.

Atrezia congenital choanalEtiologie datorat persistenei membranei primitive buco-nazale Particulariti clinice: atrezia unilateral: atrezia bilateral devine de obicei manifest la natere sau imediat dup natere; simptomele pot fi severe cauznd moartea prin asfixie. Simptome tardive: respiraie oral , dezvoltare deficitar a gustului i mirosului (n caz de supravieuire). Diagnostic - poate fi confirmat de: -absena total a fluxului nazal aerian (testul oglinzii)- nu se observ nici o modificare pe o suprafaa rece de metal , inut la nivelul nrilor; -absena posibilitii de a trece un cateter din plastic prin nas spre rinofaringe;1

-CT- n atrezia osoas; - radiografia de contrast o substan radioopac instilat la nivelul nasului nu ajunge n rinofaringe. Tratament chirurgical - atrezia bilateral forma copleta poate fi o urgen medical datorit riscului crescut de asfixie la sugari.

EPISTAXISULEpistaxisul definete sngerarea cu origine n fosele nazale. Etiologia -cauze locale: Idiopatic-sngerare arterial spontan de la nivelul septului nazal, n special de la nivelul ariei Little; Traumatic Inflamatorie Tumoral- tumorile benigne sau maligne localizate la nivelul nasului, sinusurilor sau rinofaringe pot cauza epistaxis; Ambiental- altitudinea crescut, presiunea atmosferic scazut.-

cauze generale hipertensiunea nu cauzeaz epistaxis; totui, epistaxisul la persoanele hipertensive este mult mai sever ; uremia; cauze endocrine; cauze hematologice; boli acute infecioase;

Locul sngerarii septul nazal in special aria Little (plexul Kisselbach) 90% din cazuri. Vasele de sange implicate: - artera etmoidala anterioara si posterioara; - artera palatin; - artera sfenopalatin; - artera labial superioar. Incidena- adolescenii i persoanele n vrst formeaz grupele de vrst predominante. Diagnosticul diferenial: -hemoptizia;2

-hematemez; -sngerare de la nivelul laringelui sau rinofaringelui; -sngerare datorat lezrii arterei carotide interne care se poate exterioriza pe calea sinusului sfenoidal sau a trompei lui Eustachio. Tratament -imediat: -compresie digitala la nivelul narinei; -gheata sau pachete reci aplicate la nivelul radacinii nasului -tamponament compresiv anterior cu tifon sau vata impregnate cu parafina; -sedative; -tamponament compresiv posterior- rareori necesar dar poate salva vieti ; - antibiotice administrate sistemic pentru a preveni infectia secundara atunci cand tamponamentul ramane mai mult de 24 ore. -curativ si preventiv:- aceste masuri sunt necesare cand tratamentul imediat a esuat sau reapare sangerarea; -cauterizare-cu perla de nitrat; -ligatura arteriala este indicata doar in cazurile in care epistaxisul nu e controlat prin tamponament (artera maxilara in fosa pterigomaxilara; artera etmoidala ocluzata in clipsuri de argint); -transfuzii de sange- esentiala atunci cand pierderea de sange a fost severa; -embolizarea- exista riscul de aparitie a deficitului neurologic la 2% dintre pacienti; -vitamina C si K pot fi date in doze mari; poate fi adaugat si calciu; -injectii cu hemostatice.

Fracturi ale nasuluiTrebuie cautate semnele unei afectari cerebrale. Etiologie - atac violent; - accidente sportive; - accidente de trafic. Aspectul Clinic 1. Mobilitatea anormala a oaselor nazale; 2. Deformarea externa 3. Durerea nu este severa dupa impactul initial, dar zona are o sensibilitate crescuta; 4. Epistaxis frecvent; 5. Obstructia nazala datorata dislocarii sau hematomului septal Complicatii3

Diagnostic Radiografia importanta din punct de vedere medico-legal , dar are o mica importanta clinica. Este grevata de un procent important de rezultate fals negative. Tratament1. Reducerea imediata a fracturii, inainte ca inflamatia sa apara. In fracturile deschise se

va administra tratament antibiotic.2. Intermediar cand inflamatia tesuturilor moi este marcata, iar reperele anatomice sunt

pierdute, reducerea este amanata pana la resorbtia edemului. 3. Tardiv (7-14 zile)- probabil timpul cel mai bun de tratament este atunci cand inflamatia este diminuata. Este important ca reducerea sa se faca in primele 2 saptamani , 4. Fracturile nazale fara deplasare nu necesit tratament.

LEZIUNILE SEPTALEDeviatia de sept si creste septaleEtiologie1. traumatica este cea mai frecventa cauza de deviatie de sept necesitand tratament

chirurgical;2. erorile de cretere ;

Deviaia poate implica cartilajul i / sau osul; - Crestele sunt izolate , deseori ingrori la jonciunea dintre os i cartilaj; acestea pot predispune la sinuzite cronice (din cauza drenajului deficitar) i de asemenea la epistaxis la nivelul suprafeei convexe; - ngrori frecvente au fost observate n cazuri datorate traumelor cnd fragmente dislocate i rmase pe loc cauzeaz duplicarea startului cartilaginos. Simptomatologie -obstrucie nazal frecvent unilateral , poate fi intermitent -hiposmie sau anosmie -cefalee- poate fi rezultalul contactului dintre deviaia de sept i structurile din peretele lateral al septului nazal.

-

Rinoscopia anterioar pune diagnosticul Rinomanometria ofer rezultate despre permeabilitatea nazala.4

Tratament 1. Rezecia submucoas a septului (Killian) 2. Septoplastia

Hematomul septalDefiniie O colecie sanguina ntre mucopericondrium sau mucoperiost i cartilajul sau osul septului nazal. Etiologie : cel mai frecvent este datorata traumatismelor , mai rar datorit bolilor de snge. Simptomatologie obstrucia nzal este frecvent bilateral si deseori complet. Rinoscopia anterioar si palpare cu stiletul butonat pun diagnosticul Complicaii: -

Abces septal; Necroza cartilajului; ngroarea cartilajului datorit fibrozei; Nas n form de a.

Tratament: Incizie larg i drenaj Pansament nazal pentru a preveni reacumularea de snge i de a determina readerarea mucopericondrului i mucoperiostului. Antiboitic pe cale general pentru a preveni infecia secundar.

Abcesul septului nazalEtiologie este frecvent secundara unui hematom; poate complica furunculul nazal. Simptomatologie: Obstrucia nazal este deseori compet; Durerea nazal poate fi sever i pulsatil; - Cefaleea i febra fac frecvent diferena dintre abces i hematom. Rinoscopia anterioar tumefactie neteda, sensibila la nivelul septului intr-una sau in ambele fose nazale, de culoare purpurie. Durere la presiune. Eritemul radacinii nasului. Complicaii: -

-

Necroza cartilajului urmat de deformare exterioar; Perforaia septului nazal; Meningita i tromboza sinusului cavernos.5

Tratament: - Incizia trebuie meninut dechis cu ajutorul unui tub de dren; - Antibiotice administrate sistemic; - Rinoplastia poate fi necesar.

CORPI SRINI INTRANAZALIEpidemiologie corpii strini nazali sunt mult mai frecveni la copii. Patogenez : orice obiect destul de mic ca s treac de vestibulul nazal poate fi impins i s ajung n fosele nazale. Simptomatologie istoricul introducerii corpilor strini n nas poate s nu fie obinut n special la copiii foarte mici; ei pot rmne n nas un anumit timp, pn se determine apariia simptomatologiei: secreie nazal unilateral, secreia devine vscoas, purulent i fetid; - obstrucie nazal de diverse grade; - sngerare nazal; - introducerea corpilor strini intranazal este acompaniat de durere, care diminu, de obicei, rapid; - strnutul poate urma iritaia nazal , determinnd eliminarea corpului strin. Rinoscopia anterioar sau endoscopia evidentiaza prezena corpului strin.-

Radiografia va confirma diagnosticul dac corpul strin este radioopac. Tratament: - extractia sub control vizual.

INFLAMAII ACUTE ALE NASULUIFuruncoloza vestibulului nazalDEFINIIE- infecia acut cu Stafilococul auriu a unuia sau mai multor foliculi pilosebacei de la nivelul vestibulul nazal. Simptomatologie- durerea de intensitate crescut ce devine sever. Febra i cefaleea pot fi prezente. Evoluie furunculul poate abceda spontan n vestibul n aproximativ 5-6 zile. Complicaii: Tromboza sinusului cavernos; Celulita buzei superioare;6

Abcesul septului. Tratament: - manevrele nazale sunt interzise din cauza pericolului de diseminare a infeciei i complicaiilor cum ar fi tromboflebitele i tromboza sinusului cavernos.-

-

Local :pansamente umede cu alcool; Sistemic : antibiotice antistafilococice (acestea trebuie continuate cteva zile dup dispariia simptomelor).

ErizipelulDefiniie este o inflamaie acut a pielii secundar invaziei traiectelor limfatice de o form specific a Streptococului grup A. Erizipelul nasului tinde s disemineze i s cuprind ntreaga fa. Diagnostic tegumentul este ro, edemaiat i dureros, cu marginea reliefata bine definita. De regul este nsoit de febr mare, cefalee . Diagnostic diferenial : hemangiom, infecii nespecifice ale vestibulului nazal, edem angioneurotic, herpes zoster. Tratament : Local pansamente umede; Sistemic penicilin (tratamentul trebuie continuat 8 zile dup dispariia exantemului).

Eczema nazalEste datorat unei alergii de contact. Aspect de vezicule i pustule care se acopera de cruste melicerice. Tratament :-

Trebuie identificat alergenul; Crustele trebuie nmuiate cu ajutorul unui unguent i dup indepartarea lor se aplica un corticosteroid.

Leziuni herpetice-

Datorate Herpes Simplex sau Herpes Zoster care afecteaz nervul V cranian.

INLFAMAIILE CRONICE ALE PIRAMIDEI NAZALE7

Eczema nazal stadiul cronicSimptome constau n prurit, arsuri. Examenul local arata descuamarea fina a tegumentului. Tratament :-

Identificarea cauzei i tratarea ori eliminarea acesteia; Local aplicarea aunui corticosteroid.

RinofimaEpidemiologie: - De obicei apare la barbaii n vrst; Etiologie: - boala poate urma acneea rosaceea sau poate fi datorat hipertrofiei glandelor sebacee ale pielii nazale. Histologic se observ acantoz , cicatrici i telengiectazii. Examenul local n treimea inferioara prezint o hipertrofie rosie, lobulara. Tratament chirurgical ndeprtarea esuturilor exuberante .

INFLAMAIA FOSELOR NAZALERINITA ACUT (coriza)Definiie este o inflamaie nespecific acut a mucoasei cavitilor nazale. Epidemiologia: Este cea mai comun afeciune a oamenilor; - Apare n toate rile lumii. Etiologie :-

-

-

Agentul etiologic este de obicei de natur viral i cel mai important grup este cel al Rhinovirusurilor; afeciunea poate fi cauzat de numeroi ali virui cum ar fi Influenza virus, Coxakie , Reovirus, ECHO virus, Parainfluenza virus, Adenovirui (care afecteaz n principal faringele); Pot apare infecii bacteriene secundare.

Patogenez afeciunea este rspndit prin intermediul picturilor nazale.

8

n 24 de ore dup infecie primele schimbri apar n epiteliul cavitilor nazale i faringelui. Dup o scurt perioad de ischemie, mucoasa devine hiperemic , edemaiat i prezint infiltraii leucocitare.2 pn la 5 zile, mai trziu, epiteliul columnar ciliat este descuamat urmnd regenerarea unui nou epiteliu. n cazul infeciilor bacteriene secundare secreia devine galben verzuie. Edemul mucoasei nazale poate nchide ostiumul sinusurilor nazale i trompei lui Eustachio cauznd complicaii otologice i sinusale. Simptomatologie Stadiul prodromal este caracterizat de o stare general de indispoziie (nfrigurare , cefalee, oboseal) i febr cu valori medii asociate cu o senzaie de arsur, mncrimi i senzaie de uscciuni n rinofaringe. Rinoscopia evideniaz n acest stadiu o mucoas palid i uscat. Stadiul cataral n cteva ore apare secreie nazal apoas, obstrucie nazal, hiposmie, lcrimare i alterarea strii generale .Rinoscopia evideniaz o mucoas inflamat, roie acoperit cu secreii apoase. Stadiul mucos dup cteva zile, simptomele locale ncep s regreseze, secreia vscoas i simptomele generale diminu. Stadiul de rezoluie n 5-10 zile ntregul proces este vindecat. Dac infeciile bacteriene secundare apar, secreia este purulent i evoluia bolii este prelungit. Diagnostic diferenial: 1.faza iniial a altor boli virale cnd simptomele de mai sus sunt complicate de alte manifestri cum ar fi diareea , exantemul acut , etc. 2. difteria nazal. 3. rinitele alergice i vasomotorii. Complicaiile sunt rare: 1. Complicaii otologice 2. Complicaii sinusale 3. Infecii ale tractul respirator inferior Tratament9

-

Profilactic : Creterea imunitii pacientului; Adenoidectomia la copii; Contactul cu pacienii diagnosticai trebuie evitat.

Terapeutic : Nu exist un tratament specific pentru rinitele virale; Tratamentul simptomatic const n msuri generale cum ar fi : repaus i cldur; decongestionante locale; analgezice (aspirin); vitamina C i antihistaminice au o valoare ndoielnic. - Msuri locale cum ar fi : Picturi nazale decongestionante vor fi prescrise numai pentru limitarea bolii i apoi numai pe o perioad de maxim 10 zile (datorit efectului de rebound); Inhalaii. Tratamentul antibacterian (antibiotice): Este necesar pacienilor cu risc pentru infecii bacteriene secundare (culturi i teste de sensibilitate- ar trebui efectuate mai nti);

RINITE CRONICE1. Rinite infecioase cronice nespecifice 1. Rinite cronice simple. 2. Rinite hipertrofice 3. Rinitele atrofice 2. Rinite infecioase cronice specifice 1. Sifilis 2. Tuberculoza 3. Sclerom

Rinita cronic simplDefiniie este o inflamaie cronic reversibil a mucoasei nazale caracterizat prin hiperemie i edem. Patogenez : Rinite acute n succesiuni rapide cu afectare gradual a mucoasei. Factori predispozani cum ar fi : - Factori interni : -local: rinite vasomotorii i deviaii de sept ;10

-regional : infecii de vecintate (sinuzite, amigdalite cronice, adenoidite); -sistemic: -sarcin, menstruaie; -afeciuni endocrine; -afeciuni cardiovasculare. - Factori externi: -iritaii cronice ale mucoasei nazale provocate de praf i tutun; -schimbri brute i extreme de temperatur; -umiditate anormal; -efecte secundare ale medicamentelor (nafazolina). Patogenez: -

-

Hiperemie cronic i edem al mucoasei nazale; Numrul celulelor caliciforme este crescut; Celulele epiteliale tind sa-i piard cilii;

Simptome: Afeciunea este de lung durat. Anamneza evideniaz unul sau mai muli factori predispozani: Obstrucia nazal limitat, variabil i de obicei alternant mai trziu, obstrucia devine sever, continu i bilateral - determinnd rinolalia nchis, epifor, faringite secundare i anosmie; - Rinoreea secreii clare, vscoase i rareori purulente coboar n rinofaringe. - Insomnie i cefalee n cazurile severe. Rinocopia pune n eviden modificrile de la nivelul mucoasei nazale.-

ngroarea mucoasei rspunde la picturile decongestionante. Diagnostic diferenial Rinitele vasomotorii Rinitele alergice Sinuzitele infecioase cronice Hiperplazia adenoid . Infecii specifice ale mucoasei nazale. Tratament Tratamentul const n combaterea factorilor predispozani :

11

Tratamentul simptomatic prin folosirea picturilor nazale decongestionante (1-2 % efedrin preparat cu un antibiotic ) ofer beneficii numai pe termen scurt.

Rinita hipertroficDefiniie este o inflamaie cronic ireversibil a mucoasei nazale caracterizat de transformri hipertrofice permanente;-

Poate fi considerat un stadiu avensat al rinitei cronice simple.

Patogenez - cauzele sunt aceleai ca n rinita cronic simpl. Anatomie patologic: - Epiteliul ciliat prezint o tendina la metaplazie scuamoas; - Mucoasa devine treptat nodular i prezint micropolipi; - Hipertrofia cornetului inferior. Simptomatologie : este asemntoare cu cea din rinita cronic simpl dar ngroarea mucoasei nu rspunde la administrarea de picturi nazale decongestionante. Rinoscopia arat: - mucoas granular sau nodular la nivelul cornetelor; - micropolipi; - polipi nazali; - choanele sunt blocate de mase muriforme. Diagnosticul diferenial : este similar cu cel al rinitei cronice simple. Tratamentul este chirurgical: 1. Micorarea cornetului inferior prin : - Ageni sclerozani (hidrocortizon); - Criochirurgie; - Electrocoagularea prin diatermie submucoasa sau cauterizarea lineara cu galvanocauterul; - Laser CO2 sau laser cu argon 2. Turbinectomie sau mucotomie.

12

Rinita atrofic primar (ozena)Epidemiologie: - Afeciunea este ntlnit mai frecvent la femei; - Exist o concentrare geografic n Europa de Est i India. Patogenez : - Este necunoscut dar este probabil de natur multifactorial; - Ereditatea trebuie luat n consideraie. - Afeciunea ncepe cu un stadiu de hipertrofie i devine atrofic dup o perioad . Anatomie patologic : - Epiteliul sufer o metaplazie scuamoas; celulele caliciforme, glandele seromucinoase i fibrele nervoase senzoriale degerereaz. Simptomatologie: - Afeciunea poate debuta la vrst tnr; - Este frecvent bilateral; - Pacientul se plnge de obstrucie nazal n ciuda unei ci aeriene dilatate; - Exist secreie fetid i cruste; - Datorit anosmiei , pacientul nu sesizeaz mirosul pe care l degaj. Rinoscopia arat: -n formele uoare : mucoasa nazala acoperita de cruste n special n partea anterioar a nasului; -n formele severe (ozena): secreii uscate galbene-verzui i cruste cu miros, cavitatea nazal apare foate larg. Uscciunea i crustele sunt regsite i la nivelul tractului respirator inferior (faringe, laringe, trahee). Rinita atrofic secundar este datorat lezrii mucoasei nazale de ctre traumatisme, chirurga extensiv, praf, temperatur i umiditate anormale, expunere profesional la lemn, sticl i azbest. Tratament Tratamentul conservativ const n ndeprtarea crustelor prin spltura de cteva ori pe zi cu soluie cald izotonic urmat de aplicarea local de vitamin A sau soluie de iodur de potasiu. Msurile chirurgicale constau n : - ngustarea cilor aeriene folosind implante submucoase din material plastic, os sau cartilaj. - nchiderea nrilor cu un lambou cutanat timp de cteva luni (apte).13

RINITELE ALERGICEAfeciunea este frecvent ereditar i const intr-o reacie anormal mucoasei nazale la inhalani.Substanele cauzatoare sunt numite alergeni. Exist dou tipuri clinice de rinite alergice : -

Sezoniere; Non-sezoniere (perene).

Alergenii pereni sunt prezeni tot timpul anului i sunt dificil sau imposibil de evitat.Acetia includ : praful de cas, acarieni (Dermatophagoides), emanaii animale (n special antigeni salivari gsii la nivelul prului) i mucegai. Exist, de asemenea, i alergeni profesionali, de exemplu: fina pentru brutari, prul i fragmentele epiteliale pentru coafori etc. Alergenii sezonieri sunt de obicei reprezentai de polenul plantelor (copaci, iarb etc). Alergia i infecia : microorganismele (bacterii i virusi) pot juca rol de alergeni. Simptomatologia: - prurit, obstrucie nazal, mucoas edemaiat sau polipoid , secreie nazal apoas i strnut care n mod normal apar n crize paroxistice.Pacienii acuz hiposmie i anosmie intermitente. Examenul local se observ o mucoas nazal palid, livid; cornetele sunt inflamate, existnd rinoree apoas. Polipii pot fi prezeni n cavitatea nazal. n stadiul acut mucoasa poate fi intens roie. Diagnostic Rolul cel mai important n diagnostic l are anamneza. Citologia secreiilor nazale, teste dermatologice, teste nazale provocate , determinarea valorilor Ig E , RAST sunt explorri utile pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial : Rinitele vasomotorii, rinitele iritante, rinite non-alergice cu eozinofilie i coriza trebuie luate n consideraie. Tratamentul - este cauzal i simptomatic. Tratamentul cauzal: - Evitarea alergenilor; presupune schimbarea climatului sau chiar schimbarea ocupaiei dac este necesar. - Desensibilizarea specific si nespecifica. Tratamentul simptomatic : 1. Tratament antihistaminic :14

2. Medicaie steroidian : - Topic (beclomethasone dipropionate spray - Admistrarea orala a steroizilor n doze de atac este util pentru ameliorarea rapida, pe termen scurt a simptomelor intolerabile; 3. Cromoglicatul disodic (Nasalchrom 4% spray) profilactic Complicatii: Apariia polipilor nazali i sinusali; Implicarea tractului respirator inferior si a sinusurilor nazale. Prognostic boala regreseaz pe msur ce pacientul nainteaz n vrst.

RINITA VASOMOTORIEDefiniie rinitele vasomotorii reprezint o tulburare a sistemului parasimpatic cu evoluie paroxistic , avand etiologie necunoscuta. Simptomele sunt aceleai ca n rinitele alergice. Factorii predispozani sunt ereditatea, stress-ul, bolile endocrine, iritaii macanice care includ creste septale sau deviaii septale , medicaia hipotensiv, ageni de blocare adrenergici, methildopa, rezerpina i folosirea excesiv a medicaiei locale vasoconstrictoare nazale care produce rinit medicamentoas; schimbrile de temperatur sau umiditate, acoolul, praful, fumul, etc. Simptomatologia const n atacuri de obstrucie nazal care poate alterna stnga-dreapta, rinoree apoas i abundent , strnut. Examenul local evideniaz o mucoas albstruie, palid, hipertrofia cornetelor inferioare, polipi. Diagnosticul diferenial include rinitele alergice, rinitele acute n faza de debut, corpi srini i vegetaii adenoide la copii. Tratament : 1. Conservator: Evitarea factorilor iritani; Antihistaminice; Medicamente decongestionante n administrare local sau oral; Steroizi pentru o perioad limitat de timp; Sedative sau /i tranchilizante.15

2. Chirurgical:

cauterizarea sau criochirurgia cornetelor inferioare sau mijlocii; ndeprtarea polipilor nazali sau corectarea deviaiei septale sau a crestelor septale; turbinectomia; neurectomia vidian.

INFLAMAIA SINUSURILOR PARANAZALEA. infeciile nespecifice sunt cele mai frecvente i sunt prezente sub dou forme: forma supurativ forma nesupurativ

B. Infeciile specifice apar frecvent prin extensie de la nivelul cavitilor nazale(rare).

A. forme acute B. forme cronice

Epidemiologia Sinuzita reprezint o afeciune comun n jur de 5 % din populaia Europei sufer de sinuzit cronic. Cel mai frecvent sinus afectat la adult este sinusul maxilar, urmat de sinusurile etmoidal, frontal, sfenoidal. La copii ordinea este diferit datorit procesului de dezvoltare a sinusurilor, sinusul etmoidal fiind cel mai frecvent afectat. Etiologie Microorganismele care apar cel mai frecvent sunt urmtoarele n ordine descresctoare : Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli i rar anaerobi (n sinuzitele de origine dentar).poate apare de asemenea i infecia cu fungi.

16

Factorii predispozani includ:

factori locali : obstrucia ostiumului sinusal prin polipi nazali, tumori, inflamaia de natur alergic sau obstrucia nazal de orice cauz factori de vecintate: infecia amigdalelor palatine sau a vegetaiilor adenoide, afeciuni dentare factori generali: factori imunologici cum ar fi alergia sau statusul imunodeprimat (SIDA, deficiena Ig A) i interaciunea dintre organisme i rezistena la infecii, mucoviscidoz, sindrom Kartagener, tratament cu corticosteroizi.

Patogenez Cea mai frecvent cauz a sinuzitelor o constituie extensia infeciilor de la nivelul cavitii nazale prin intermediul ostiumului sinusal sau prin limfaticele submucoase n interiorul sinusurilor. Alt cauz o reprezint infecia dentar cnd sinusul este infectat de la o rdcin dentar. Sinusul poate fi afectat n timpul nnotului i infectat. O fractur care implic sinusul poate cauza de asemenea sinuzit. Sinuzita barotraumatic este datorat schimbrilor n presiunea atmosferic cum ar decolarea i aterizarea cu avionul. Anatomie patologic Sinuzitele pot lua oricare din formele cataral sau purulent. Sinuzitele acute i cronice pot fi deosebite prin durata afeciunii . Sinuzitele pot afecta unul sau mai multe sinusuri: polisinuzite- reprezint o infecie localizat la mai multe sinusuri; pansinuzite reprezint o infecie a tuturor sinusurilor , unilateral sau bilateral.

SINUZITELE ACUTE NESPECIFICESinuzita maxilar acutSinuzita maxilar este forma cea mai frecvent de sinuzit. Infecia sinusal este urmarea unei infecii nazale virale sau bacteriene sau rareori a unei infecii dentare. Simptomatologie

durere sever, pulsatil, de aceiai parte a feei, n special n aria de distribuie a nervului infraorbitar;durerea iradiaz la nivelul dinilor i n regiunea frontal;17

-

secreia: rinoreea unilateral este ntotdeauna suspect pentru sinuzit; obstrucia nazal: poate fi intermitent sau permanent; obstrucia nazal unilateral trebuie s conduc ntotdeauna ctre suspiciunea de sinuzit; hiposmia sau anosmia sunt comune.

stare de subfebrilitate sau temperatura cu valori normale.

Examinarea pacientului evideniaz: edemul obrajilor (rar); sensibilitate la palparea i presiunea sinusului afectat (frecvent); rinoscopia evideniaz un cornet nazal mijlociu inflamat de aceei parte i puroi la nivelul meatului mijlociu.

Investigaii: radiografia arat opacitate complet sau nivel de lichid n antrumul maxilar; diagnosticul este confirmat prin puncie i irigaie; - n sinuzita maxilar acut de origine dentar, secreia este urt mirositoare datorit organismelor anaerobe asociate afeciunii dentare; cacosmia este frecvent. Tratament n cazurile mai puin severe tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg(ampicilin, amoxicilin, amoxicilin/ clavulanat, cefaclor) idecongestionante nazale. La pacienii cu simtomatologie sever se recomand puncia spltur sinusal. La pacienii cu sinuzit maxilar acut recurent , persistent , trebuie efectuat antrostomie intranazal. n sinuzitele de origine dentar, tratamentul se face prin puncia spltur sinusal i antibioterapie general. Trebuie efectuat concomitent tratamentul stomatologic. -

Sinuzita frontal acutSimptomatologie: - durere sever - secreie nazal, - obstrucie nazal - miros anormal18

Examinarea pacientului evideniaz: - edemul frunii i a pleoapei superioare; - sensibilitate extrem la presiunea exercitat pe plafonul orbital Rinoscopia evideniaz; - secreie purulent n meatul mijlociu; Diagnosticul este confirmat prin radiografie. Sinuzita frontal acut este frecvent asociat cu o infecie a celulelor etmoidale si a sinusului maxilar homolateral. Tratament n cazurile mai puin severe sinuzitele pot fi tratate prin administrare de vasoconstrictoare ale mucoasei i antibiotice cu spectru larg. La pacienii cu dureri severe sau edem marcat este indicat drenajul. Poate fi efectuat trepanaia Beck.

Etmoidita acutLabirintul etmoidal este frecvent implicat in inflamarea sinusurilor dar rareori produce o entitate clinic separat la adult. Simptomatologie Durerea sever este frecvent. Pacienii acuz : obstrucie nazal, secreii nazale, afectarea mirosului. Rinoscopia evideniaz un cornet mijlociu inflamat i secreii purulente n meatul mijlociu. Tratament Conservator sau chirurgical rar.

Sfenoidita acutSimptomatologie Pacienii prezint durere la nivel occipital, n centrul craniului sau n interiorul ochilor. Secreia este drenat de obicei n rinofaringe i poate fi observat n rinoscopia posterioar. CT-ul este principala metod de diagnostic. Tratmentul const n cateterizarea ostiumului n cazurile severe, spltura i introducerea de antibiotic n sinus.19

n cazurile mai puin severe se adopt numai tratament conservator. Diagnosticul diferenial al sinuzitelor acute poate include : - cefalee de origine nazal (deviaie de sept, hipertrofia cornetelor, ritite alergice i vasomotorii); - cefalee vasomotoire, nevralgia trigeminal; - arterita temporal (Horton); - neoplasmul sinusului.

SINUZITELE CRONICE NESPECIFICE Sinuzitele cronice maxilareSimptomele sunt similare cu cele acute dar sunt mai sczute ca intensitate. Durerea este frecvent descris ca o senzaie de presiune sau ca o durere surd la nivelul sinusului dar uneori pacienii acuz nevralgii n aria de distribuie a nervului infraorbitar. Obstrucie nazal Secreie nazal Anomalii ale mirosului care includ anosmia sau chiar cacosmia (n special n infecile de origine ductal). Sinuzitele cronice sunt cteodat acompaniate de bronite ca n sindromul Mounier-Kuhn i sindromul Kartagener. Simptomele pot include rinite cronice, hipertrofia cornetelor i polipi. Diagnosticul de sinuzit se pune n special pe baza radiografiilor. Diagnostic diferenial - laringite sau faringite cronice. Tratament -

-

antibioterapie puncii repetate urmate de spltura sinusului; trebuie tratat cauza dentar; dac sinuzita nu se vindec dup 6-7 puncii, ar putea fi necesar o antrostomie intranazal.20

-

n cazul n care metodele de mai sus au dat gre sau n cazul unei inflamaii polipoide purulente, operaia radical (Caldwell-Luc/ antrostomie radical) poate fi utilizat.

Operaia Caldwell- Luc ar trebui evitat la copii pentru c poate leza rdcina dinilor.

Etmoidita cronicEtmoidita cronic este aproape asimptomatic, poate fi prezent o vag senzaie de presiune, obstrucie nazal, secreie nazal, polipi nazali i afectarea mirosului. Computer tomografia i endoscopia sunt necesare pentru diagnostic. Tratament Dac etmoidita cronic nu reacionez satisfctor la tratamentul conservator, tratamentul chirurgical trebuie luat n consideraie. Chirurgia etmoidal este dificil i complicaiile nu sunt rare

Sinuzitele frontale croniceSimptomatologia este redus la senzaie de presiune la nivelul sinusului, sensibilitatea nervului supraorbital la presiune si rinoree. Rinoscopia anterioara poate evidentia edemul mocoasei nazale si rinita cronica. Diagnosticul este stabilit radiologic. Tratament Unele cauze pot fi controlate prin tratament conservator sau prin eradicarea infectiei concomitente la nivelul sinusului maxilar. Daca aceste masuri esueaza, este necesara trepano-puncia Beck sau intervenia chirurgical.

Sinuzitele sfenoidale croniceSimptomatologia este similara cu cea din forma acuta dar este mai putin severa. Tratament daca tratamentul conservator nu are succes, tratamentul chirurgical se realizeaz pe cale endoscopica sau via sinusul maxilar, via unei etmoidectomii externe.

21

TIPURI DE SINUZITESinuzite maxilare de origine dentaraSinuzitele maxilare sunt cele mai des intalnite dintre toate infectiile sinusale , originea putand fi nazala (90%) sau dantara (10 %). Numarul dintilor implicati depinde de marimea antrumului. Al doilea premolar, primul si al doilea molar sunt mai frecvent implicati in lezarea peretelui inferior al sinusului maxilar. Radacinile lor pot trece prin, sau perfora peretele inferior al sinusului maxilar. Diagnostic: - nu exista antecedente de rinita, dar in istoric este prezenta o extractie dentara - durere la nivelul obrazului unilaterala; - secretii unilaterale la nivelul metusului mijlociu caracteristica este prezenta puroiului urat mirositor datorat anaerobilor si saprofitilor asociati cu afectiunea dentara. - Cacosmia; Radiografiile sunt utile evidentiaza prezenta unei opacitati sau a unui nivel de lichid si ofera informatii suplimentare despre dintii implicati. Sinuzitele de origine dentara pot fi rezultatul unei extractii dentare, a unor abcese sau granuloame apicale. Tratament consta in : - irigarea sinusului si terapie generala cu antibiotice ca in sinuzitele maxilare de origine nazala; - un dinte sau o radacina dentara retinuta in sinus ar trebui indepartate prin abord sublabial combinat cu drenaj intranazal; - comunicarea oro-antral observata in timpul extractiei se sutureaz imediat. suficiente.

Sinuzita la copiiCel mai frecvent este afectat labirintul etmoidal. Etmoiditele pot s apar la orice varst. Frecventa sinuzitelor maxilare creste dupa varsta de 4 ani. Conditiile devin identice cu cele ale unui adult, dupa varsta de 10 ani; Simptomatologia poate fi mai pronuntata decat la adult , ca in formele acute sau mai putin pronuntata , ca in sinuzitele oculte sau latente.22

Radiografia este esentiala in diagnostic. Tratamentul in formele acute este in principal conservator dar ocazional punctia si irigarea sunt necesare. In sinuzitele cronice , tratamentul special include adenoidectomie, infrarosii sau microunde iar in general tratamentul antialergic este de obicei suficient.

COMPLICATII INFECTIILOR SINUSALEComplicatiile infectiilor sinusale sunt de obicei cauzate de sinuzite acute sau de o exacerbare acuta a sinuzitelor cronice. Situatia nu este obisnuita dar posibila datorita localizarii si structurii subtiri a peretilor sinusali si datorita circulatiei venoase bogat reprezentate. Extinderea poate fi : - directa prin peretele osos, - venoasa prin patul vascular bogat reprezentat asociat sinusurilor : tromboza venoasa septica; - limfangita conducand la abcese subperiostale; - perineural olfactiv catre spatiul subarahnoidian.

Complicatii orbitaleSunt cele mai comune complicatii ale infectiilor acute ale sinusurilor etmoidale la copii. Complicatiile orbitale se transmit de la sinus la orbit pe cale osoas; Tromboflebita reprezint o cale alternativ.

Periostita orbitalaReprezinta primul stadiu al unei complicatii orbitale. Pleaoapele sunt edemaiate si congestive. Local, prezint durere la presiune. Tratamentul consta in drenajul chirurgical al sinusului afectat.

Abceses subperiosticO astfel de extindere are ca rezultat tumefierea, congestia pleoapelor, chemosis, durerea. Tratamentul este chirurgical si consta in drenajul sinusului implicat.

Abcesesle orbitaleApare un edem marcat si decolorarea pleoapelor, chemosis, exoftalmie si miscari limitate ale globilor oculari. Febra, frisoane ocazional si durere severa.23

Este o urgenta serioasa. Fundul de ochi trebuie studiat frecvent deoarece orice evidenta a unei hemoragii retiniene, cresterea palorii discului optic sau scaderea vederii impune efectuarea unei decopresiuni chirurgicale imediate. Este posibila extensia secundara a infeciei la nivelul sinusului cavernos. Diagnosticul diferential: - inflamatia sistemului de drenaj lacrimal exista o tumefiere profunda a ligamentului palpebral medial, puroiul se scurge prin canalicule. Nu exista evidenta unei sinuzite; - tromboza sinusului cavernos simptomele oculare tind sa fie bilaterale. Schimbarile de la fundul de ochi sunt marcate; - neoplasmele orbitale; - mucoceluri, osteoame exista antecedente de tumefiere dureroasa. Diagnosticul diferential se face cu ajutorul radiografiei, CT-ului si explorarii oftalmologice. Tratament este chirurgical.

Osteomielita osului frontalEste cea mai comuna si cea mai serioasa osteomielita, fiind o afectiune care poate ameninta viata. Este secundara unei sinuzite frontale datorita inflamatiei sau secundar unei traume sinusale atunci cand este prezenta infectia. Raspandirea se poate face si pe cale hematogena. Epidemiologie: apare la copii in orice moment dupa dezvoltarea unei sinuzite frontale dar adolescenta este varsta la care apare cu predilectie. Infectia poate penetra spre exterior cu formarea unui abces subperiostal local dincolo de peretele anterior, sau poate trece intern in cavitatea intracraniala cauzand meningita sau abces epidural, subdural, sau abces al lobului frontal, sau chiar tromboza sinusului cavernos prin infectia sinusului sagital superior sau pe traiectul venei oftalmice. Simptome evolutia poate fi fulminanta sau lenta. Exista durere si sensibilitate la nivelul sinusului, tumefierea regiunii sinusale , cu edemul si inflamarea pleoapei superioare. Starea generala este afectata, pacientul are febra, frisoane, cefalee, pierderea cunostiintei. Diagnosticul se bazeaza pe radiografii. Tratamentul este chirurgical- rezectia radicala a osului infectat si de asemenea drenajul sinusului de origine; Sunt indicate atitibiotice cu spectru larg in doze mari.24

Osteomielita maxilaraEste mai putin comuna decat osteomieliata osului frontal. Afectiunea are frecvent originea intr-o infectie dentara dar poate apare si prin trauma externa in prezenta unei infectii sinusale sau prin raspandire hematogena, sau prin radionecroza post radioterapie. Tratament tratamentul este chirurgical dublat de doze mari de antibiotice.

Tromboza sinusului cavernosTromboza sinusului cavernos apare de obicei secundar sinuzitelor sau de la un furuncul nazal sau al buzei superioare. In aceste cazuri infectia se raspandeste pe traiectul venei angulare si venei oflamice.

TUMORILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALETUMORI BENIGNETumorile benigne apar la nivelul tesutului epitelial sau conectiv al nasului si sinusurilor paranazale.

Papiloameapar , de obicei, la barbati peste 50 ani; ei au tendinta de a se transforma malign , de asemenea avand tendinta de a reapare.

Simptome: - obstructie nazala; epistaxisul poate fi de asemenea prezent; - diagnosticul se face prin rinoscopie . Diagnosticul diferential: Carcinomul trebuie sa fie exclus prin examinare histologica.

25

Adenomul este foarte rar. Este o tumora incapsulata si simptomul comun esteobstructia nazala.

OsteomulSunt doua tipuri de osteom: 1. osteomul compact; 2. osteomul spongioss. Primul tip apare cel mai frecvent in sinusurile frontale , in timp ce al doilea tip apare in sinusurile maxilare si etmoidale. Simptome: - durere in regiunea sinusului afcetat; - obstructia drenajului ductului sinusurilor, sinuzite recurente sau mucocele; - exoftalmie datorata expansiunii tumorii in sinusul afectat. Diagnostic radiografiile evidentiaza o masa osoasa densa cu margini bine definite. Tratament consta in indepartare chirurgicala numai daca simptomele evolueaza.

Polipii nazaliSunt cele mai comune tumori ale cavitatii nazale; afectiunea prezinta incidenta egala la ambele sexe. Etiologie poate avea cauze multiple: Alergia (25 % dintre pacientii unui grup alergic au avut polipi iar 50% dintre pacinetii cu polipi au avut alergie), infectia, boala metabolica, astm, trauma, fibroza cistica; Simptomatologie obstructie nazala, rinoree, anosmie. Rinoscopia evidentiaza polipi translucizi, sub forma de para, unilaterali sau bilaterali. O crestere a numarului de eozinofile este comuna in exsudatul nazal. Diagnostic diferential include: encefalocelul, angiofibromul, carcinomulul, sarcomulul.-

-

Tratament Medical-include: congestionante, antihistaminice, steroizi. Chirurgical include polipectomie cu sau fara etmoidectomie.

HemangioameCela mai multe sunt hemangioamele cutanate congenitale si se manifesta in primul an de viata. Cel mai comun tip la adulti sunt asa numitii polipi sangerosi ai septului.26

Tratamentul este chirurgical. La copii tratamentul este amanat daca este posibil pana la varsta de 3 ani datorita remisiunilor spontane ce pot s apar.

TUMORILE MALIGNETumorile maligne ale piramidei nazaleIn primul rand trebuiesc amintite leziunile precanceroase: keratomul senil, xeroderma pigmentosum si keratoacanthomul. Ultima este de obicei greu de diferentiat din punct de vedere clinic de carcinomul scuamos. Tumorile epiteliale includ: o Carcinomul bazocelular o Carcinomul scuoamocelular Melanomul malign

Tumorile epitelialea. Carcinomul bazocelular este forma cea mai frecventa de tumori maligne care se

intalnesc la nivelul piramidei nazale. Cel mai frecvent apare in intervalul de varsta 60-70 de ani. Simptomatologie leziunea apare sub forma unui nodul dur la nivelul pielii cu centrul re retractat. Tumora are un ritm de crestere lent si ulcereaza tardiv. Metastazarea in ganglionii limfatici regionali este rar intalnita. Diagnosticul este confirmat prin examenul anatomo-patologic. Diagnosticul diferential include keratoacanthomul, keratomul senil, xeroderma pigmentosum, melanomul amelanotic si carcinomul scuamos. Tratamentul este chirurgical. Examinarea histologica a marginilor este necesara, urmata de rezectie suplimentara atunci cand este cazul. Prognosticul este bun.b. Carcinomul scuamocelular urmeaza ca frecventa dupa carcinomul bazocelular.

27

Simptomatologie: initial , apare ca o leziune nodulara, ferma a pielii. Tumora are un ritm de crestere si ulcerare rapid. Metastazarea in nodulii limfatici regionali apare in stadiile initiale. Diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie. Diagnosticul diferential carcinomul bazocelular, keratoacantomul si leziunile precanceroase trebuiesc luate in consideratie. Tratamentul consta in excizie larga cu margini de siguranta la nivelul pielii, osului si cartilajului si acoperirea defectului. Radioterapia constituie o alta posibilitate de terapie. Prognosticul este bun daca tumora este indepartata cu margini largi de siguranta.

Melanomul malign este rar localizat la nivelul piramidei nazale, aceasta tumoraafecteaza adultii tineri in aceeasi proportie cu persoanele in varsta. Anatomie patologica:- sunt descrise 4 forme de melanom malign: Simptomatologie: Intunecarea sau cresterea in dimensiuni a unei alunite pigmentate; Congestia local invecinat unei alunite pigmentate; Tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Biopsia este interzisa. Diagnostic diferential: melanomul juvenil, nevul albastru, papilomul, carcinomul bazal pigmentat, hemagiomul- trebuie luate in considerare. Tratament Chirurgia este indicata daca exista o suspiciune bine fondata de melanom malign; Tratamentul consta in excizia cu o margine de siguranta de 5 cm; Marginea trebuie verificata intotdeauna histologic- urmata de rezectie suplimentara daca este necesar; Defectul se va acoperi imediat; Evidare ganglionar cervical; Imunoterapia , chemoterapia trebuie adaugate tratamentului chirurgical. Prognosticul prognosticul este grav in prezenta metastazelor si cu cat leziunea este mai extinsa in profunzime.

28

TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI SI ALE SINUSURILOR NAZALE

Epidemiologie tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt rare, reprezentand mai putin de 1% din tumorile maligne. Histologie cele mai frecvente tumori ale nasului si ale sinusurilor nazale sunt tumorile epiteliale(carcinomul scuamocelular, carcinomul adenocistic, cilindromul si adenocarcinomul). Tumorile mezenchimale (fibrosarcomul, osteosarcomul si melanomul) sunt rare (in jur de 15 %). 60% din tumorile nasului si ale sinusurilor nazale sunt carcinoame scuamocelulare, 15 % adenocarcinoame, 10 % carcinoame nediferentiate. Ele apar cel mai frecvent in sinusul maxilar (60%), in cavitatea nazala (20%) si in sinusul etmoidal (15%). Simptome- diagnosticul in stadiile incipiente este dificil de efectuat, deoarece tumorile sunt asimptomatice pentru o lunga perioada de timp; simptomele difera in functie de localizare si origine si pot fi orbitale, nazale, faciale si dentare. Simptomatologia tumorii sinusului maxilar include : obstructie nazala unilaterala, sangerare si secretie nazala cronica unilaterala, parestezii faciale date de afectarea unui ram trigeminal, tumefierea palatului si a feei, pierderea dentitiei, epifora si limfoadenopatie. Aspecte fizice: defomare a fetei si a palatului, proptosis, prezenta polipilor in cavitatea nazala. Ttumora apare in cavitatea nazala sau bucala sub forma unor burjoni, la nivelul alveolelor sau la nivelul palatului. Simptomatologia tumorilor etmoidale include: simptome nazale(secretii nazale sanguinolente si obstructia cu o masa tumorala sau polipoida rosie, de mari dimensiuni), simptome orbitale (diplopie, proptosis, epifora). Diagnostic - Examinarea fizica completa si evaluarea endoscopica sunt importante in diagnostic. Pacientul trebuie examinat de catre un oftalmolog si un neurolog. CT i RMN-ul de sinusuri si de baz de craniu releva extensia tumoral (musculatura oculara, creier, nerv optic, sinus cavernos si musculatura pterigoida). Diagnosticul este confirmat prin biopsie. Metastazele ganglionare sunt rare. Diagnosticul diferential include : polipii cavitatii nazale, sinuzitele si complicatiile lor, tumorile benigne.29

Tratament Sunt cunoscute cateva metode de tratament a tumorilor maligne ale nasului si ale cavitatilor nazale: tratament chirurgical, radioterapie si chemoterapie in functie de rezultatul histologic. In unele circumstante o combinatie flexibila a acestor 3 metode poate sa produca cele mai bune rezultate. Tratament chirurgical in functie de originea si extinderea tumorii: 1. Maxilectomia partiala cu sau fara rezectia osului frontal; 2. Maxilectomia totala; 3. Maxilectomia partiala sau totala combinata cu exenteratia orbitei. Disectia cervicala radicala cand este cazul. Iradierea- radioterapia cu Cobalt 60 pana cand este atinsa doza tumorala de 60 Gy. Radioterapia poate fi folosita singura pentru tumorile foarte sensibile (cum ar fi si tumorile mezenchimale) si pentru tumorile inoperabile. Radioterapia poate fi folosita atat inainte cat si dupa tratamenul chirurgical. Ca o regula, tratamentul chirurgical trebuie efectuat inaintea radioterapiei, dar in tumorile de mari dimensiuni radioterapia se utilizeaza preoperator. Chimioterapia este o metoda paleativa in tumorile epiteliale inoperabile , in acelasi timp, combinarea medicamentelor citostatice poate fi utilizata pentru obtinerea unei supravietuiri pe termen lung la multi pacienti cu sarcom si limfom. Prognosticul : In cele mai multe clinici supravietuirea la 5 ani se obtine la numai 25-35% din cazuri .

30