Rinofaringe e orofaringe

Rinofaringe

Adenoidite acutaÈ un infiammazione acuta della tonsilla faringea; può essere di natura virale (adenovirus, rinovirus) o batterica.Semeiotica - è caratterizzata da iperpiressia, ostruzione nasale con respirazione prevalentemente orale, roncopatia e apnee notturne; rinorrea con secrezione sierosa nelle forme virali e pureulenta in quelle batteriche. Nelle forme virali la febbre dura in media per 48 ore, in quelle batteriche 4-5 giorni. Le complicanze delle adenoiditi sono dovute allʼestendersi della patologia a organi vicini, e sono costituite da interessamento auricolare per il passaggio di virus e batteri lungo la tuba di Eustachio (otite acuta sierosa o purulenta con ipoacusia, otodinia, otorrea), adenopatia laterocervicale, flogosi delle vie aereo-digestive (faringiti, tonsilliti, laringiti, trachiti, bronchiti e polmoniti, ascessi. Allʼesame obiettivo il quadro può simulare quello di una rinite, lʼendoscopia rileva adenoidi di aspetto ipertrofico, iperemico, con presenza di secrezioni muco-purulente.Terapia - si basa sullʼutilizzo di farmaci sintomatici (FANS, antipiretici, analgesici) nelle forme virali; in quelle batteriche è necessario associare antibiotici per os per almeno 5 giorni.

Ipertrofia adenoideaÈ una patologia caratterizzata da un cronico aumento di volume dellʼadenoide che determina una sindrome ostruttiva respiratoria.Etiologia - lʼipertrofia adenoidea è favorita da alcune condizioni ambientali, quali soggiorni in clima umido e freddo, ed è sostenuta da fattori flogistici acuti ricorrenti o locali in soffetti affetti da una particolare predisposizione costituzionale; il tutto mediato da una relativa insufficienza del sistema immunitario che si ipertrofizza al fine di far fronte alla necessità di produzione di immunoglobuline.Semeiotica - si caratterizza con una sindrome ostruttiva respiratoria nasale cronica alla quale si possono asspciare sintomi generali (sindrome adenoidea, OSAS). Lʼendoscopia è necessaria per valutare e quantificare il grado di ipertrofia. Nel caso in cui si verifichi una continua e cronica ostruzione respiratoria nasale da ipertrofia adenoidea si verifica un complesso quadro clinico definito come sindrome adenoidea caratterizzata da riniti ricorrenti, otiti ricorrenti o croniche, disturbi respiratori del sonno, facies adenoidea (bocca semiaperta, naso affilato, labbro superiore sollevato), malocclusione dentaria, torace carenato, patologie flogistiche ricorrenti a carico delle vie aereo-digestive, micropoliadenopatia laterocervicale, disturbi generali quali pallore, scarso sviluppo ponderale e ridotto accrescimento, inappetenza, scarsa resistenza alla fatica fisica, scarso rendimento scolastico, distrazione e apparente disinteressamento rispetto allʼambiente esterno, tics.Terapia - nei casi di significativa e prolungata ostruzione respiratoria da ipertrofia adenoidea soprattutto se complicata da sindrome adenoidea o da importante patologia auricolare si pone indicazione allʼintervento di adenoidectomia in narcosi, eventualmente associata a posizionamento di tubi di ventilazione transtimpanici in caso di otite.

Riassunti di Otorinolaringoiatria - Rinofaringe e orofaringe - L.P. 2009

Orofaringe

Faringite acutaSi tratta di un processo infiammatorio a carico della mucosa orofaringea.Etiologia - per la maggior parte sono forme su base virale (soprattutto da Adenovirus, virus influenzali e parainfluenzali), meno frequentemente di natura batterica e micotica. Lʼinfezione può manifestarsi attraverso il contagio o per lʼattivarsi di virus normalmente presenti sulla mucosa e che divengono virulenti per diminuzione delle difese immunitarie (freddo, stress, terapie antibiotiche prolungate, etc.)Semeiotica - è caratterizzata da faringodinia spesso associata a iperpiressia; può esservi anche adenopatia satellite laterocervicale dolente, a rapida insorgenza. Allʼesame obiettivo si evidenzia unʼiperemia a carico della mucosa faringea, con possibili secrezioni catarrali e, nelle forme batteriche, purulente.Terapia - in assenza di farmaci antivirali efficaci la terapia è essenzialmente aspecifica sintomatica con antipiretici e antinfiammatori. Nelle forme batteriche è necessario associare terapia antibiotica per os.

Faringite cronicaSi tratta di un processo infiammatorio a carico della mucosa orofaringea di lunga durata e associato ad alterazioni croniche dellʼepitelio.Etiologia - la faringite cronica si instaura spesso in soggetti affetti da patologie gastro-intestinali, renali e da diabete; si ritiene che una delle cause più frequenti di tale patologia sia il reflusso gastro-esofageo. A queste condizioni generali si sovrappongono spesso fattori che agiscono localmente come ad esempio il continuo passaggio di secrezione mucopurulenta dal naso in faringe in soggetti affetti fa sinusite cronica, lʼabuso di alcol e di tabacco, particolari condizioni ambientali di vita e di lavoro (in clima secco o in ambienti surriscaldati o contenti polveri o vapori), processi infiammatori cronici o acuti recidivanti adenoidei o tonsillari, gli esiti di tonsillectomia.Semeiotica - è caratterizzata da faringodinia non intensa ma continua o episodica con frequenti ricorrenze soprattutto nei mesi invernali. Senso di secchezza, di corpo estraneo (globo faringeo), di solletico o di vellichio. I pazienti sentono la necessità di deglutire (la deglutizione non è dolorosa) e di raschiare la gola. La tosse, talvolta violenta stizzosa e prolungata è presente soprattutto al mattino per la necessità di espelle le secrezioni faringee rapprese in croste durante la notte.- Nella forma catarrale la mucosa faringea è congesta, di colo rosso scuro con irregolarità

soprattuto dovute allʼipertrofia delle ghiandole mucipare. È spesso presente una secrezione mucosa, o mucopurulenta sotto forma di piccole chiazze disseminate.

- Nella forma ipertrofica si osservano numerose formazioni rilevate, di vario diametro, costituite da ammassi di tessuto linforeticolare (faringite granulosa). Dietro i pilastri posteriori possono comparire due orletti a forma di cordone verticale, formati da tessuto linforeticolare ipertrofico.

In altri casi si ha unʼipertrofia diffusa della mucosa orofaringea che appare ispessita, aspetto laccato oppure sollevata in pieghe.Terapia - migliorare le condizioni generali e le abitudini di vita del paziente; in caso di sindrome da reflusso gastro-esofageo è necessario instaurare una terapia con inibitori della pompa protonica o nei casi in cui vi sia unʼimportante incontinenza dello sfintere esofageo inferiore, si poptrà porre indicazione chirurgica. La crenoterapia sulfurea trova utile indicazione nelle forme catarrali ed ipertrofiche, mentre nelle forme atrofiche si usa di solito quella salsoiodica. I colluttori e le inalazioni con sostanze balsamiche possono aiutare a ridurre la sintomatologia locale. Nei casi in cui vi sia dolore o flogosi importante si può ricorre a cicli di FANS.


Tonsillite acuta e anginaSi tratta di processi infiammatori acuti che colpiscono lʼistmo delle fauci. Tonsillite se il processo interessa solo le tonsille, angina quando il processo infiammatorio si estende alle strutture circostanti e interessa contemporaneamente anche lʼorofaringe.Etiologia - si distinguono tonsilliti:- virali: da Adenovirus (70%), Herpes Virus (10%), virus influenzali e parainfluenzali (10%),

Coxsackie (5%), virus di Ebstein-Barr della mononucleosi infettiva (5%), Coronavirus, Rhinovirus, Cytomegalovirus; in alcuni casi possono essere conseguenti a parotite, rosolia o poliomielite.

- batteriche: nel 90% dei casi il microrganismo responsabiledella tonsillite è lo Streptococco piogeno beta-emolitico di gruppo A (SBEGA).

Nella maggior parte di casi la tonsillite ha unʼorigine virale e la trasmissione avviene attraverso le goccioline di Flügge.La mononucleosi infettiva, malattia virale conseguente ad infezione da Epstein-Barr, determina una flogosi faringo-tonsillare associata ad adenopatie cervicali ed epatosplenomegalia.Lʼinfezione batteri (30% dei casi) può sopravvenire come sovrinfezione per virulentazione di microbi saprofiti normalmente presenti nella tonsilla o mediante contagio attraverso goc di Flügg.Talvolta lʼiperplasia tonsillare è conseguente a unʼinsufficienza delle cellule del tessuto linfatico di fronte ai propri compiti elaboartivi; lʼorganismo cerca di stabilire, attraverso lʼaumento numerico delle cellule linfatiche, una nuova condizione di equilibrio che gli consenta di costituire un adeguato patrimonio anticorpale. Si tratta quindi non di uno stato di malattia ma di un particolare stato di equilibrio funzionale che puà determinare una sintomatologia di tipo ostruttivo (ovviamente in questa situazione sono possibili fenomeni flogistici acuti ricorrenti).Semeiotica - in fase acuta il paziente lamenta faringodinia spesso molto intensa, disfagia dolorosa, otalgia rifelssa, scialorrea, iperpiressia sempre oltre 38,5°C (più accentuata nelle forme batteriche con adenopatia). Nel bambino vi è spesso una micropoliadenopatia, presente anche in fase intercritica; nelle tonsilliti virali, soprattutto nella mononucleosi infettiva, e in quelle batteriche vi può essere unʼimportante tumefazione cervicale mono o bilaterale.Nel corso di una tonsillita acuta le tonsille appaiono ipertrofiche, iperemiche e ricoperte di placche biancastre costituite da zaffi caseosi (a volte sono presenti alcune placche in corrispondenza dello sbocco delle cripte tonsillari anche in mancanza di sintomatologia).Al fine di definire se lʼagente etiologico sia lo SBEGA può essere eseguito il test rapido con tampone (con risultato positivo solo durante la fase acuta). È possibile ricorrere a test ematologici per la ricerca degli anticorpi contro le tossine streptococciche o parti dello SBEGA, anche se la loro ricerca trova utilità solo nei casi in cui vi sia il sospetto di una patologia disreattiva post-streptococcica, e non ha utilità nella diagnosi di tonsillite acuta o ricorrente.Terapia - inizialmente viene consigliato un trattamento con antipiretici analgesici ed antinfiammatori; nel caso in cui la sintomatologia non tenda a recedere entro le 48 ore e in presenza di complicanze locali o generali o ancora in caso di dimostrata tonsillite da SBEGA è indicato il trattamento antibiotico con amoxicillina per os; lʼamoxicillina può essere eventualmente somministrata insieme con acido clavulanico per superare le resistenze di alcuni ceppi beta-lattamasi produttori. In soggetti allergici alle penicilline possono essere usati i macrolidi e in extremis le cefalosporine (recidive in pazienti immunodepressi)I corticosteroidi per os trovano indicazione in caso di notevole ipertrofia tonsillare e di reazione edematosa dei tessuti circostanti.Lʼindicazione alla tonsillectomia può essere posta in presenza di cinque o più episodi di tonsillite acuta (indipendentemente dallʼepisodio scatenante). Lʼintervento viene eseguito in anestesia generale mediante scollamento della capsula tonsillare dalla fascia faringo-basilare, previa incisione con bisturi freddo al davanti del pilastro tonsillare anteriore.Complicanze - le complicanze devono essere distinte in locali e generali.Le complicanze locali a loro volta si distinguono in peritonsillari e perifaringee- Nelle complicanze peritonsillari lʼinfiltrazione flemmonosa o la raccolta ascessuale si forma

nello spazio compreso fra la capsula tonsillare, situata medialmente, e la fascia faringo-basilare che riveste il muscolo costrittore della faringe, situata mediamente. Il verificarsi di queste


complicanze è facilitato dalla presenza di una grossa cripta isolata situata al di sopra della tonsilla, al punto di unione fra pilastro anteriore e posteriore (seno di Tourtual), circondata da tessuto linforeticolare. Lʼascesso si instaura nel corso di una tonsillite acuta e si manifesta con lʼesacerbazione della disfagia dolorosa e dellʼotalgia. La temperatura oscilla tra i 39 e i 40°C, lʼalito è fetido, la scialorrea abbondante (in parte dovuta alla disfagia che ostacola la deglutizione della saliva). Si manifesta spesso un trisma sia antalgico che da sofferenza dei muscoli pterigoidei e la voce assume le caratteristiche della stomatolalia. È sempre presente uno stato di sofferenza generale. Lʼesame obiettivo (quando non ostacolato dal trisma) dimostra la medializzazione unilaterale della tonsilla. Unʼascesso peritonsillare non sottoposto ad adeguata tearpia può essere a sua volta causa di gravi manifestazioni quali lʼedema dellʼugola e del vestibolo laringeo (con possibile dispnea), la tromboflebite del seno cavernoso e delle vene del plesso pterigoideo che drenano il sangue refluo della tonsilla. Si impone il trattamento antibiotico e corticosteroideo; nel caso in cui la raccolta ascessuale appaia colliquata si può ricorrere allʼincisione dellʼascesso e seguente drenaggio.

- Le complicanze perifaringee interessano gli sapzi situati esternamente al muscolo costrittore superiore del faringe e alla fascia perifaringea che ne riveste la superficie esterna. Si tratta di adenoflemomni dei linfonodi contenuti nella loggia retrostiloidea con estensione ai linfonodi del gruppo medio Questi flemmoni possono essere preceduti da una semplice tonsillite o da un ascesso peritonsillare. La propagazione avviene in entrambi i casi per via linfatica. Il flemmone e lʼascesso della loggia prestiloidea non deformano la regione cervicale. Accanto ai sintomi generali, alla disfagia, alla scialorrea e allʼotalgia si osserva sempre trisma, dovuto allʼinteressamento dei muscoli pterigoidei. La terapia antibiotica associata a quella corticosteroidea deve essere instaurata il più precocemente possibile; in presenza di colliquzione è necessario eseguire un drenaggio chirurgico perchè questi ascessi hanno tendenza a estendersi in basso verso il mediastino causando gravi complicanze setticemiche, tromboflebitiche o emorragiche.

- Le complicanze a distanza sono riconducibili a patologie dʼorgano in sedi distanti da quella primitiva tonsillare; vengono definite malattie disreattive post-streptococciche (o metafocali). Sono innescate da unʼinfezione tonsillare ma tendono ad automantenersi anche in seguito alla guarigione della patologia di partenza. La principale malattia metafocale è rappresentata dalla malattia reumatica; le manifestazioni cliniche della malattia appaiono in genere 2-3 settimane dopo lʼinfezione da SBEGA e sono caratterizzate da febbre, artralgie, artrite, cardite, eritema marginato, noduli sottocutanei e movimento coreici. Altre patologie metafocali sono la PANDAS, la sindrome di Gilles de la Tourette, lʼADHD e la glomerulonefrite. Alla base delle malattie metafocali (ad eccezione della glomerulonefrite) vi è la creazione di auto-anticorpi determinati dall similitudine di alcuni antigeni dello SBEGA rispetto a molecole che costituiscono parti del tessuto connettivale e nervoso. La terapia delle malattie metafocali in fase acuta si basa sulla somministrazione di penicillina associata a terapia antinfiammatoria.


Documents

Rinofaringe e orofaringe