Rischio biologico nel settore sanitario: ferite da taglio ... · Il rischio biologico è uno dei principali rischi cui sono soggetti gli operatori del settore sanitario e la ausa

Documento riservato ai Soci

DTO n°05/2014

Gruppo Tecnico GT Sn1 Sanità

AIAS - ASSOCIAZIONE ITALIANA AMBIENTE & SICUREZZA

Sommario

Il presente DTO ha lo scopo di fornire a tutti coloro che operano nel

campo della sicurezza e salute sul lavoro, professionisti o tecnici, figure

di garanzia o comunque soggetti con responsabilità in ambito aziendale

informazioni pratiche derivanti dall’esperienza sul campo maturata da

professionisti che operano in strutture sanitarie al fine di una corretta ed

efficace gestione di questo tipo di rischio di contaminazione biologica.

Coordinatore di Progetto: De Bartolomeis Francesco

Emesso il: 15/07/2014

Adeguamento e supervisione: Alvino Mario

Emesso il: 25/09/2014

Adeguamento redazionale: Belloni Riccardo

Emesso il: 14/11/2014

Pubblicato il: 18/11/2014

Documento Tecnico Operativo N. 05/201X

Il presente documento, redatto e approvato da AIAS, Associazione professionale Italiana Ambiente e Sicurezza, è protetto da

copyright ed è destinato alla distribuzione tra i soli Soci AIAS e non può essere riprodotto da terzi senza autorizzazione scritta della Presidenza AIAS. Il contenuto del documento può essere modificato, aggiornato e ritirato senza preavviso, previa comunicazione ai soli soci AIAS. AIAS declina ogni responsabilità per qualunque uso improprio ne sia fatto dai Soci e dai Terzi.

I contenuti dei documenti tecnici operativi sono redatti con la massima cautela e attenzione, ma

rappresentano solo il punto di vista dell’Associazione. Essendo destinati alla divulgazione tra i Soci,

si è privilegiato il linguaggio pratico e di facile comprensione piuttosto che l’uso esasperato di termini

tecnici o giuridici, più esatti ma non generalmente noti. Si raccomanda pertanto di considerarli come

un contributo alla conoscenza di ognuno e non come affermazioni/dichiarazioni erga omnes

Indice

0. Premessa ................................................................................................................. 2

1. Scopo e campo di applicazione ......................................................................... 2

2. Termini e definizioni ........................................................................................ 2

3. Riferimenti normativi ...................................................................................... 3

4. Introduzione .................................................................................................... 3

5. Le dimensioni del problema ............................................................................. 4

6. Le disposizioni a carattere regolamentate / cogente (Titolo x-bis) .................... 5

7. I dispositivi di sicurezza .................................................................................... 6

7.1 I dispositivi presenti sul mercato ................................................................................ 7

7.2 I criteri specifici di sicurezza ........................................................................................ 7

7.3 Procedure operative.................................................................................................... 7

7.4 Formazione e addestramento ..................................................................................... 8

7.5 Costi ............................................................................................................................. 8

7.6 Priorità d’intervento .................................................................................................... 8

7.7 Efficacia dei dispositivi di sicurezza ............................................................................. 8

8. Le esperienze ................................................................................................... 9

8.1 Regione Emilia Romagna ............................................................................................. 9

8.2 A.O.U. San Martino di Genova .................................................................................... 9

8.3 Ospedale Sacra Famiglia di Erba ............................................................................... 10

Aghi cannula di sicurezza ....................................................................................................................... 11

Sostituzione penne pungi dito pluriuso con sistemi monouso. ............................................................. 11

Guanti anti taglio ................................................................................................................................... 12

Programmi di formazione ...................................................................................................................... 12

Programma di sorveglianza sanitaria ..................................................................................................... 12

8.4 Istituti Clinici Zucchi S.p.A. – Gruppo San Donato ..................................................... 13

Sede di Monza ....................................................................................................................................... 13

Documento Tecnico Operativo N. 5/2014

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8.5 Sede di Carate Brianza .............................................................................................. 14

9. L’attività odontoiatrica .................................................................................. 17

9.1 Attività Odontoiatrica presso strutture pubbliche e private .................................... 17

Aghi monouso ........................................................................................................................................ 18

Frese, dischi e puntali per strumenti rotanti e vibranti monouso e multiuso ....................................... 19

Strumentario per endodonzia................................................................................................................ 21

Matrici metalliche, strisce abrasive e cunei in legno e plastici .............................................................. 21

Lame da bisturi ...................................................................................................................................... 21

Strumentario e forbici chirurgiche ......................................................................................................... 22

10. Appendice ..................................................................................................... 23

Hanno collaborato alla redazione del presente documento: De Bartolomeis Francesco - RSPP e RSGSSL Ospedale Sacra Famiglia di Erba, RSPP e RSGSSL

delle RSA del Gruppo DS Care Italia S.p.A., Coordinatore del Gruppo tecnico Sanità di AIAS, membro del comitato sicurezza dell’Ordine degli Ingegneri di Milano

Francesca Leonardi RSPP e responsabile SGSSL Istituti Clinici Zucchi S.p.A. - Gruppo Ospedaliero San

Donato Rossella Tosetto RSPP e Consulente esterno specializzato in Odontoiatria, Coordinatore del Gruppo

Tecnico Odontoiatria di AIAS


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0. Premessa

Il rischio biologico è uno dei principali rischi cui sono soggetti gli operatori del settore sanitario

e la causa più frequente del suo verificarsi è costituita dall’infortunio biologico a seguito di ferita

con aghi o strumenti taglienti contaminati con materiale biologico infetto. La conseguenza può

essere di contrarre una grave malattia cronica (epatite B, C o AIDS) che si configura come

malattia professionale con risvolti penali.

L’evoluzione tecnologica ha messo a disposizione un più aggiornato strumentario di sicurezza,

ma l’introduzione generalizzata è lenta in quanto comporta aggravi di costi significativi.

Recentemente questa problematica ha trovato specifica regolamentazione sia a livello

europeo (direttiva 2010/32/EU) che a livello italiano con l’introduzione nel d.lgs. 81/2008 Titolo

X-bis del “protezione dalle ferite da taglio e da punta nel settore ospedaliero e sanitario” che

contiene specifiche prescrizioni per il Datore di lavoro, sanzionate penalmente.

In particolare al Datore di Lavoro è richiesta l’effettuazione di un’attenta valutazione del

rischio e la definizione delle misure da mettere in atto e le relative priorità d’intervento.

1. Scopo e campo di applicazione

Il presente DTO ha lo scopo di fornire a tutti coloro che operano nel campo della sicurezza e

salute sul lavoro, professionisti o tecnici, figure di garanzia o comunque soggetti con

responsabilità in ambito aziendale (Datore di lavoro, RSPP, Direzione Sanitaria, Responsabili di

Unità Operativa) una serie d’informazioni pratiche che derivano dall’esperienza sul campo

maturata da professionisti che operano nelle strutture sanitarie (ospedali, residenze sanitarie,

ecc.) per una corretta ed efficace gestione di questo particolare aspetto del rischio di

contaminazione biologica.

Uno specifico capitolo del DTO è dedicato alle attività odontoiatriche che presentano

problematiche peculiari.

2. Termini e definizioni

Dispositivi medici taglienti: oggetti o strumenti necessari all'esercizio di attività specifiche nel

quadro delle prestazioni in area sanitaria, che possono tagliare, pungere o infettare. Gli oggetti

taglienti o acuminati sono considerati attrezzature di lavoro.

misure di prevenzione specifiche: misure adottate per prevenire le ferite e la trasmissione

d’infezioni nel quadro della prestazione di servizi e dello svolgimento delle attività direttamente

connesse all'assistenza ospedaliera e sanitaria, incluso l'impiego di attrezzature ritenute

tecnicamente più sicure in relazione ai rischi e ai metodi di smaltimento dei dispositivi medici

taglienti, quali i dispositivi medici taglienti dotati di meccanismo di protezione e di sicurezza, in

grado di proteggere le mani dell'operatore durante e al termine della procedura per la quale il


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dispositivo stesso è utilizzato e di assicurare un’azione protettiva permanente nelle fasi di

raccolta e smaltimento definitivo.

NPDs: Needlestick Prevention Devices: dispositivi medici pungenti/taglienti dotati di

meccanismi di protezione.

HBV: virus epatite B

HCV: virus epatite C

HIV: virus immunodeficienza umana

Sieroconversione: il passaggio dallo stato di sieronegatività allo stato di sieropositività dovuto

ad esempio a puntura con un ago contaminato con sangue infetto.

SGSSL: Sistema di Gestione Salute e Sicurezza sul Lavoro

3. Riferimenti normativi

Normativa

D.Lgs. 81/2008 Titolo X-bis PROTEZIONE DALLE FERITE DA TAGLIO E DA PUNTA NEL

SETTORE OSPEDALIEROE SANITARIO

Direttiva 2010/32/EU: attua l’accordo quadro concluso da HOSPEEM (Associazione datori

di lavoro del settore ospedaliero e sanitario) e FSEPS (Federazione sindacale europea dei

servizi pubblici) in materia di prevenzione delle ferite da taglio o da punture nel settore

ospedaliero e sanitario, si pone gli obiettivi di garantire la massima sicurezza possibile

dell’ambiente di lavoro tramite la prevenzione delle ferite provocate da tutti i tipi di

dispositivi medici taglienti (aghi inclusi), migliorare le condizioni di lavoro e proteggere i

lavoratori a rischio.

Linee guida e buone prassi

Regione Emilia e Romagna - 2013- “Linee d’indirizzo e criteri d’uso dei dispositivi medici

con meccanismo di sicurezza per la prevenzione di ferite da taglio o da punta”.

Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova - 2013 - “Buona prassi

applicazione sistemi con aghi di sicurezza”.

4. Introduzione

L’esposizione occupazionale al rischio biologico a seguito di puntura accidentale è un

problema che riguarda le attività sanitarie e il rischio per gli operatori è di contrarre gravi

malattie croniche (HIV, HBV, HCV) con conseguente diagnosi di malattia professionale.

Si tratta di un rischio professionale, che coinvolge non solo i medici e gli infermieri, ma anche

il personale addetto ai servizi assistenziali e di supporto.


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Negli ultimi anni l’evoluzione tecnologica ha messo a disposizione aghi sicuri che impediscono

che dopo l’uso l’ago possa ancora pungere, recando quindi un danno non solo agli operatori

sanitari ma anche al personale addetto alle pulizie, ad altri pazienti, visitatori ecc.

La UE ha affrontato questa problematica e ha emesso la direttiva 2010/32/UE rivolta alla

prevenzione delle ferite da taglio o da puntura nel settore sanitario. La direttiva richiede di:

Applicare le Precauzioni Standard relative al rischio infettivo;

Sviluppare, validare e introdurre pratiche operative più sicure;

Valutare, adottare e utilizzare i dispositivi di sicurezza (NPDs) messi a disposizione

dall’evoluzione tecnologica dopo adeguato un programma di addestramento al corretto

utilizzo;

Sensibilizzare, informare e formare gli operatori sanitari.

L’Italia ha trasposto le disposizioni di questa direttiva nella propria legislazione mediante il

d.lgs.19 febbraio 2014, n. 19 che ha introdotto il nuovo Titolo X-bis del D.lgs. 81/2008 entrato in

vigore in data 10 marzo 2014. Da tale data, pertanto, tutti i datori di lavoro sono tenuti a farsene

carico e ad adottare le necessarie misure organizzative e tecniche.

5. Le dimensioni del problema

Uno dei più frequenti infortuni in campo sanitario e anche uno dei più gravi per le possibili

conseguenze è costituito dalle punture accidentali da aghi. Esso è anche uno dei più

sottovalutati: infatti, molte punture accidentali non vengono registrate - sia in Italia che a

livello mondiale - in quanto generalmente non comportano la perdita di giornate lavorative,

ne deriva che i dati disponibili non rappresentano fedelmente l’estensione e la vera

dimensione del fenomeno.

Il numero di punture accidentali su base annuale è così stimato:

Europa > 650.000 (fonte Centro Europeo Malattie Infettive di Stoccolma);

Stati Uniti > 400.000 (fonte CDC Atalanta).

In Italia si stima che si verifichino annualmente 100.000 esposizioni percutanee (causate cioè

da punture accidentali provocate da aghi, o da altri dispositivi taglienti, contaminati con sangue).

Esse rappresentano l’infortunio occupazionale più frequente (41%).

Il rischio legato a questa tipologia d’infortuni è la trasmissione di agenti patogeni per via

ematica, in particolare connessa all’impiego di aghi nei canali venoso e arterioso.

L’OMS stima le seguenti percentuali di sieroconversione (contagio):

HIV: 2.5%

Epatite B e C: 40%

Nell’ultimo decennio in Italia:

L’infezione occupazionale da HBV è divenuta un evento raro grazie alla diffusione della

vaccinazione;

L’incidenza di epatite C acuta è risultata, invece, significativamente più alta negli operatori

sanitari (1,6 per 100.000 abitanti) rispetto alla popolazione generale (0,6 per 100.000),


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con un tasso di trasmissione per singola esposizione occupazionale (contagio verificatisi

durante l’attività lavorativa), compreso tra lo 0,5% e l’1,8%;

Le segnalazioni di casi d’infezione occupazionale da HIV sono diminuite, probabilmente

anche come effetto secondario positivo del trattamento dei pazienti e del ricorso alla

profilassi post-esposizione con antiretrovirali.

Si tratta pertanto di eventi avversi rari ma che hanno conseguenze importanti:

Situazioni di stress alle quali è sottoposto l’operatore sanitario nei successivi periodi di

controllo (almeno sei mesi dall’incidente);

Costi legati all’operatore infettato che magari per tale ragione deve cambiare

completamente lavoro;

Costi relativi al follow-up (800-1000 €)

Costi delle terapie in caso di sieroconversione (migliaia di €)

Costi legali e relativi alla denuncia di malattia professionale (alcuni milioni di €)

Una indagine condotta dall’Associazione italiana responsabili servizi prevenzione e protezione

ha rilevato che tra gli infortuni a rischio biologico:

Il 78,3 % è causato da punture accidentali e tagli, di cui il 50,9% da aghi cavi, il 27,4% da

aghi pieni e taglienti;

Il 21,7% da liquidi biologici.

6. Le disposizioni a carattere regolamentate / cogente (Titolo x-bis)

Le disposizioni del Titolo X-bis si applicano a tutela di tutti i lavoratori che operano, nei luoghi

di lavoro interessati da attività sanitarie, indipendentemente dalla forma contrattuale:

personale direttamente dipendente, liberi professionisti, lavoratori di cooperative, tirocinanti,

apprendisti, studenti che seguono corsi di formazione sanitaria, ecc.

Il mancato rispetto delle disposizioni è sanzionato penalmente.

Misure generali di tutela

Il datore di lavoro ha l'obbligo di garantire la salute e sicurezza dei lavoratori, in particolare

deve:

Assicurare che il personale sanitario sia adeguatamente formato.

Adottare misure idonee a eliminare o contenere al massimo il rischio di ferite e infezioni

sul lavoro.

Creare condizioni tali da favorire la partecipazione attiva dei lavoratori e dei loro

rappresentanti all'elaborazione delle politiche globali di prevenzione.

Non supporre mai inesistente il rischio e applicare nell'adozione delle misure di

prevenzione un ordine di priorità rispondente ai principi generali dell'articolo 286-quater

del D.Lgs. 81/2008.


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Assicurare adeguate misure di sensibilizzazione attraverso un'azione comune di

coinvolgimento dei lavoratori e loro rappresentanti.

Promuovere la segnalazione degli infortuni, al fine di evidenziarne eventuali cause

sistemiche.

Valutazione dei rischi

Il datore di lavoro deve:

Analizzare tutte le situazioni di rischio che comportano ferite e contatto con sangue o

altro potenziale veicolo d’infezione;

Individuare le necessarie misure tecniche, organizzative e procedurali atte a eliminare o

diminuire i rischi professionali valutati, agendo su:

o Condizioni lavorative,

o Qualificazioni professionali

o Fattori psicosociali legati al lavoro

o Influenza dei fattori connessi con l'ambiente di lavoro.

Misure di prevenzione specifiche

Comprendono:

Utilizzo di contenitori sicuri per la manipolazione e lo smaltimento di dispositivi medici

taglienti,

Procedure efficaci di utilizzo e di eliminazione in sicurezza di dispositivi medici taglienti e

di rifiuti contaminati con sangue e materiali biologici.

Riduzione dell'uso di oggetti taglienti o acuminati ai soli casi in cui tale utilizzo non sia

strettamente necessario.

Adozione di dispositivi medici dotati di meccanismi di protezione e di sicurezza,

Divieto della pratica del re incappucciamento manuale degli aghi,

Sorveglianza sanitaria nei casi previsti,

Formazione in ordine all’uso corretto dei dispositivi medici taglienti dotati di meccanismi

di protezione e sicurezza,

Procedure per l’analisi degli infortuni occorsi.

7. I dispositivi di sicurezza

La qualità, l’efficacia e la sicurezza dell’azione diagnostico-terapeutica sul paziente non

debbano essere inficiate o ridotte dall’adozione dei NPDs, in quanto il benessere e la sicurezza

del paziente sono sempre gli obiettivi fondamentali da raggiungere nei percorsi clinico–

assistenziali. Per tale ragione gli operatori sanitari devono essere coinvolti attivamente nella

selezione e nella scelta dei NPDs dato che ne sono i principali utilizzatori.


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7.1 I dispositivi presenti sul mercato La linea guida della Regione Emilia e Romagna contiene delle utili tabelle che riportano le

caratteristiche dei singoli dispositivi di sicurezza prendendo come riferimento la Classificazione

Nazionale Dispositivi Medici (CND) del Ministero della Salute.

7.2 I criteri specifici di sicurezza La normativa pur fornendo una serie di definizioni non chiarisce cosa si debba intendere per

“dispositivo con meccanismo di protezione”.

La Regione Emilia-Romagna ha definito i seguenti criteri che recepiscono i criteri pubblicati

fissati da varie Agenzie Internazionali regolatorie:

Il dispositivo non deve in alcun modo compromettere la qualità della prestazione e la

sicurezza del paziente.

Il dispositivo deve essere affidabile, di uso facile e intuitivo.

Il meccanismo di protezione deve essere preferibilmente attivabile in modo automatico

(innesco attivo o passivo) e, comunque sia, con una sola mano.

Il dispositivo deve garantire che, durante l’uso, le mani dell’operatore si trovino sempre

dietro la parte acuminata/tagliente del dispositivo medesimo.

Il meccanismo di protezione deve creare una barriera efficace, permanente e irreversibile

tra la parte acuminata del dispositivo e l’operatore.

Il meccanismo di protezione non deve essere disattivabile e deve assicurare la sua

funzione protettiva anche durante e dopo lo smaltimento.

Il dispositivo deve essere dotato di un segnale (udibile e/o visibile) che consenta di

verificare l’avvenuta attivazione del meccanismo di protezione.

Il meccanismo di sicurezza deve fare parte integrante del dispositivo di sicurezza e non

può essere un accessorio distinto.

L’utilizzo del dispositivo non deve generare rischi addizionali per la sicurezza (es. rischio

di esposizione muco cutanea).

Il dispositivo deve essere facile da usare e richiedere variazioni minime rispetto alle

modalità tecniche tradizionali.

L’attivazione del meccanismo di protezione deve essere la più precoce possibile.

7.3 Procedure operative Le procedure operative devono tener conto della sicurezza dell’operatore oltre che di quella

del paziente. Le principali devono riguardare istruzioni per la:

Gestione di aghi e taglienti

Gestione infortunio biologico

Segnalazione dei quasi incidenti

Analisi degli infortuni biologici occorsi

Corretta esecuzione delle attività svolte dal personale addetto alle pulizie.


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7.4 Formazione e addestramento Tutti gli studi rilevano che è indispensabile il training degli operatori a rischio, sia che si

utilizzino dispositivi tradizionali sia che si utilizzino NPDs.

L’introduzione di NPDs abbinata a programmi di sensibilizzazione e formazione è molto

efficace in quanto coinvolge positivamente i lavoratori che percepiscono l’attenzione

dell’azienda sui rischi lavorativi.

7.5 Costi Applicare sistemi sicuri comporta nel nostro Paese un aumento dei costi, gli aghi costano di

più, ma questo è legato soprattutto alle leggi di mercato. Negli USA e in Germania, dove gli aghi

“non protetti” sono vietati, i nuovi aghi hanno lo stesso costo di quelli non sicuri.

L’esperienza dell’Ospedale San Martino di Genova, uno dei più grandi ospedali d’Europa, è

interessante in quanto il maggior costo di € 150.000 è inferiore ai costi relativi alla normale

gestione degli infortuni, senza che gli stessi comportassero sieroconversioni.

7.6 Priorità d’intervento L’utilizzo di dispositivi di sicurezza dovrà essere deciso in relazione ai risultati di una specifica

analisi del rischio che definisca le priorità in termini di ambiti a maggior rischio e di tipologie di

dispositivi, al fine realizzare, progressivamente, un miglioramento degli aspetti di sicurezza

compatibile con le risorse economiche disponibili.

Le aree a maggior rischio normalmente sono:

Blocco operatorio

Pronto soccorso

Terapia intensiva

Attività Odontoiatrica

Per quanto riguarda le tipologie di utilizzo a maggior rischio, in letteratura risulta che:

I dispositivi medici maggiormente responsabili d’infortuni sono gli aghi cavi, gli aghi da

sutura, le lame dei bisturi e le siringhe;

Maggiore è la quantità di sangue messa in gioco, maggiore è la possibilità di contagio.

7.7 Efficacia dei dispositivi di sicurezza In letteratura sono presenti diversi studi effettuati in Europa, Usa, Canada che concordano

nell’affermare che l’introduzione dei dispositivi di sicurezza consente di abbattere

drasticamente gli incidenti: mediamente ne viene riportata una riduzione pari al 75%.

L’adozione di NPDs, accompagnata da una appropriata e ripetuta azione d’informazione,

formazione e addestramento degli operatori sanitari, è efficace nel ridurre l’esposizione

occupazionale alle punture accidentali.


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8. Le esperienze

8.1 Regione Emilia Romagna La Regione Emilia Romagna nel 2013 ha emesso le “Linee d’indirizzo e criteri d’uso dei

dispositivi medici con meccanismo di sicurezza per la prevenzione di ferite da taglio o da punta”.

Si tratta di un interessante documento che riporta le seguenti conclusioni:

L’introduzione controllata e progressiva dei NPDs, tramite la definizione delle priorità per

le tipologie dei dispositivi e per gli ambiti assistenziali a maggior rischio, consente di

conciliare il miglioramento degli aspetti di sicurezza con le risorse economiche disponibili.

È necessario porre in atto specifici protocolli e prevedere un appropriato e mirato

percorso formativo.

L’uso dei NPDs deve essere monitorato nel tempo al fine di verificarne l’efficacia nella

riduzione del rischio.

Nelle linee d’indirizzo sono riportati i risultati dell’indagine effettuata nel 2013 coinvolgendo

gli ospedali pubblici della Regione.

I NPDs maggiormente diffusi nelle Aziende sono:

Aghi/set per prelievo sottovuoto

Aghi a farfalla,

Aghi cannula

Lancette pungi dito/pungi tallone

Dall’analisi dei costi complessivi relativi ai consumi per l’anno 2012 emerge che l’impiego dei

NPDs rappresenta attualmente a livello regionale il 14,4% delle quantità assorbendo il 30,6%

della spesa. Questo dato rimarca la necessità dell’introduzione controllata dei NPDs tramite la

definizione delle priorità per le tipologie dei dispositivi e per gli ambiti assistenziali a maggior

rischio per conciliare un miglioramento degli aspetti di sicurezza con le risorse economiche

disponibili.

Le procedure d’acquisto centralizzate relative alle strutture pubbliche permetteranno la

concorrenza tra i fornitori a beneficio dell’abbassamento dei costi.

8.2 A.O.U. San Martino di Genova Gli aghi di sicurezza sono stati introdotti a partire dal 2005.

L’adozione di aghi cannula di sicurezza ha dato risultati molto positivi sia per quanto riguarda

la sicurezza sia per le vene del paziente eliminando di fatto alcune cattive pratiche, come

l’entrata e uscita ripetuta con lo stesso ago. L’azione medica è identica ai sistemi non sicuri e il

dispositivo di protezione automatico viene attivato con una normale procedura clinica, senza

cioè interventi straordinari da parte dell’operatore.


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L’introduzione degli aghi protetti è stata effettuata attivando in parallelo un percorso

formativo di sensibilizzazione sul rischio biologico, in particolare quello derivante dal pericolo

delle punture accidentali e sull’impiego dei nuovi dispositivi, invitando gli operatori a dare

evidenza di tutti gli incidenti, anche quelli ritenuti, erroneamente, non significativi, e a utilizzare

le nuove misure di sicurezza. Sono stati formati oltre 1300 operatori sanitari tra medici e

infermieri partendo dai reparti di pronto soccorso, terapia intensiva e rianimazione e

coinvolgendo progressivamente tutti I dipartimenti ospedalieri.

Dall’inizio della campagna (2005) si è passati da un intervallo di dodici punture accidentali su

100.000 aghi usati a 0.4 con quelli di sicurezza.

Nel contempo l’attivazione della campagna di sensibilizzazione alla denuncia degli incidenti ha

portato nella prima fase a un aumento dei casi segnalati passando dalle sei segnalazioni a venti

dopo il percorso formativo attivato.

La Commissione Consultiva Permanente per la salute e la sicurezza ha validato

il 25/9/2013 la buona prassi in materia di “Applicazione sistemi con aghi di sicurezza” attuata

dall'Azienda Ospedaliera Universitaria (A.O.U.) San Martino di Genova.

8.3 Ospedale Sacra Famiglia di Erba Nell’ospedale operano 420 lavoratori e di questi 360 sono potenzialmente soggetti al rischio

d’infortunio biologico.

L’analisi degli incidenti e quasi incidenti ha evidenziato quanto segue:

L’andamento degli infortuni biologici è in leggero calo negli ultimi anni e si attesta introno

a ventiquattro infortuni per anno che corrisponde al 6,6% degli addetti soggetti a questo

rischio.

Le figure professionali maggiormente soggette a incidenti sono gli infermieri (71%) e i

medici (12%).

Le unità operative più soggette a incidenti biologici sono il Blocco Operatorio e l’Unità di

terapia intensiva.

La modalità d’incidente prevalente è costituita dalle punture da ago (8/anno), seguono gli

strumenti chirurgici e i taglienti (4/anno), i liquidi biologici e i drenaggi (1- 2/anno.)

La Direzione sanitaria e il RSPP hanno analizzato il rischio relativo agli aghi e ai taglienti

coinvolgendo il farmacista e le coordinatrici dei reparti.

Sono stati identificati i dispositivi medici a maggior rischio:


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Ago cannula

Lancette pungi dito

E sono stati identificati i reparti a maggior rischio:

Pronto soccorso

Terapia intensiva

Blocchi operatori

Nel 2012 i dispositivi medici di sicurezza (ago cannula e lancetta pungi dito) sono stati

introdotti nei tre reparti a maggior rischio al fine di migliorare la sicurezza dell’operatore.

Nel 2013 l’utilizzo di questi dispositivi di sicurezza è stato esteso a tutte le Unità Operative.

E’ stata data la priorità ai dispositivi a maggior rischio, considerato che gli aghi di sicurezza allo

stato attuale del mercato comportano un aggravio sensibile di costi (quasi il doppio rispetto ai

dispositivi tradizionali).

Aghi cannula di sicurezza Questi aghi sono dotati di una clip che, quando vengono sfilati dalla cannula (che rimane in

vena), va a coprire la punta rendendola non più potenzialmente lesiva.

Sostituzione penne pungi dito pluriuso con sistemi monouso. Nel recente passato venivano utilizzate penne pungi dito pluriuso sulle quali s’innestavano

aghi monouso. Nonostante il tasto di espulsione dell’ago a fine uso, il sistema non era scevro da

rischi nel momento in cui l’operatore dimenticava di eliminare l’ago usato che rimaneva nella

penna e l’utilizzatore successivo rischiava di pungersi con l’ago contaminato.

2 1 3

3


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Sono stati sostituiti con sistemi a T completamente monouso.

Guanti anti taglio Per le attività del reparto sterilizzazione che espongono al rischio di tagli (attività di pulizia dei

ferri) sono stati adottati guanti antitaglio in kevlar da indossare sopra i guanti in vinile.

Programmi di formazione Il piano di formazione dell’Ospedale prevede un corso di quattro ore, rivolto al personale dei

reparti, che tratta il rischio chimico e biologico. Il corso è articolato come segue:

Rischio biologico

Dimensione del problema

Misure di prevenzione

Protocolli di sicurezza

Presidi e DPI

Illustrazione e dimostrazione dei dispositivi medici di sicurezza adottati

dall’ospedale.

Statistiche degli infortuni verificatisi in ospedale

Gestione dell’infortunio biologico

Rischio chimico

Disinfettanti e sanificanti utilizzati nei reparti.

Rischi e misure di prevenzione

Programma di sorveglianza sanitaria Il programma di sorveglianza sanitaria prevede la vaccinazione per l’epatite B.


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8.4 Istituti Clinici Zucchi S.p.A. – Gruppo San Donato Le due strutture ospedaliere hanno adottato i dispositivi Safety a partire dall’agosto 2010 con

l’introduzione degli aghi cannula e dei pungi dito e nel 2011 con l’introduzione degli aghi

butterfly.

La situazione infortunistica sulle due sedi può essere rappresentata da questi due grafici in cui

vengono divisi gli infortuni a rischio biologico (in Rosso) e gli infortuni non a rischio biologico (in

Blu).

Sede di Monza

Di cui


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VERDE: TAGLIO ROSSO: PUNTURA

AZZURRO: ESPOSIZIONE AD AGENTI (PELLE – CONGIUNTIVE – MUCOSE) VIOLA: ALTRO

8.5 Sede di Carate Brianza


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Di cui:

ROSSO: PUNTURA AZZURRO: ESPOSIZIONE AD AGENTI (PELLE – CONGIUNTIVE – MUCOSE)

L’esiguo numero d’infortuni non permette di estrapolare dati statistici affidabili ma si nota

tuttavia una tendenza alla diminuzione dell’evento infortunistico legato alle punture accidentali.

Nel corso di questi quattro anni d’introduzione dei due principali presidi safety (aghi cannula

e aghi butterfly) si sottolinea la presenza di due infortuni con ago cannula safety.

Dall’analisi delle cause profonde dei due eventi si evidenzia la possibilità di errore e

d’infortunio a cura dell’operatore nei frangenti di difficoltà nella manovra d’inserimento in vena

del mandrino e conseguente ritrazione del presidio che, se tolto senza metterlo prima in

sicurezza, può causare la puntura per dimenticanza da parte dell’operatore ormai abituato a

usare un dispositivo safety.

Nei corsi di formazione sul rischio biologico è stato pertanto inserito apposito rinforzo sul

corretto utilizzo dei presidi safety in situazione di emergenza e durante manovre di prelievo

difficoltoso.

Merita un approfondimento, la motivazione dell’introduzione presso questi presidi dell’ago

butterfly.

L’analisi degli eventi infortunistici ha permesso nel corso del 2011 di individuare quale altro

dispositivo particolarmente pericoloso, l’ago butterfly.

E’ proprio a seguito dell’analisi tramite RCA (Root Causes Analysis) che si è arrivati a

identificare la pericolosità del dispositivo nella caratteristica “coda” (cannula terminale con

raccordo). Tale raccordo in materiale termolabile, scaldandosi con il sangue, è portato a

effettuare movimenti spontanei per riportarsi alla forma originaria e arrotolata che aveva nella


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confezione di origine creando un effetto molla molto pericoloso se l’ago una volta utilizzato non

viene controllato dall’operatore e immediatamente smaltito.

Tale fenomeno “a molla” diventa tra l’altro molto pericoloso anche all’interno dei contenitori

rigidi Alibox perché tendenzialmente l’ago butterfly si posiziona con l’ago rivolto verso l’alto

causando un possibile pericolo in caso di smaltimento successivo.

Nel corso di questi tre anni è stato inoltre cambiato il modello passando da un sistema a

chiusura manuale a cappuccio (figura A) a un sistema semi-automatico interno al dispositivo

(figura B).

Tale cambiamento, reso possibile dall’avanzamento tecnologico che questi presidi stanno

avendo in pochissimo tempo, ha permesso una maggiore sicurezza:

Ha evitato definitivamente contaminazioni da spandimento durante la chiusura.

Ha eliminato la presenza delle dita dell’operatore nella prossimità dell’ago.

Figura A

Figura B


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Dall’analisi degli infortuni dovuti ad altri taglienti o pungenti si evidenziano quali altri presidi

da commutare in modelli safety i bisturi, che rispetto gli aghi da sutura o aghi da

somministrazione possono, come sottolineato in letteratura, veicolare gli agenti patogeni in

profondità con notevole trasporto di materiale contaminante.

Gli infortuni analizzati e causati da bisturi sono dovuti a gestione errata su campo sterile

(bisturi lasciato su tavolo servitore e mescolato ad altri presidi) o passaggio errato a ferrista.

Tali problematiche possono essere evitate con l’introduzione dei bisturi safety monouso con

lama a scomparsa che possono essere riposti sul tavolo servitore in posizione chiusa e nel

contempo essere riutilizzabili o passati in sicurezza al ferrista.

Attualmente sono in corso delle prove con diverse tipologie di bisturi safety (figure C).

Figura C

9. L’attività odontoiatrica

9.1 Attività Odontoiatrica presso strutture pubbliche e private L’uso di dispositivi pungenti e/o taglienti è fondamentale e imprescindibile nella pratica clinica

odontoiatrica, le prestazioni svolte all’interno del cavo orale del paziente, portano altresì alla

contaminazione di tutti questi dispositivi e al conseguente rischio biologico.

E’ intrinseco nella pratica clinica, il bisogno di tagliare (tessuti duri e molli), asportare, lucidare,

rimuovere calcificazioni (quali il tartaro), operare sui manufatti protesici; tutto questo viene

messo in atto attraverso un gran numero di attrezzi di lavoro che comportano il rischio di lesioni

percutanee, mucose o su cute lesa.

Le occasioni d’uso possono risultare:

Durante l’uso dei dispositivi (nel cavo orale del paziente o sui ripiani di lavoro)

Dopo l’uso e prima dello smaltimento (riordino per avvio a sterilizzazione)

Durante lo smaltimento

Da un dispositivo lasciato in luogo inappropriato.

Durante il re incappucciamento

Dopo lo smaltimento


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Nel corso delle attività di sanificazione, disinfezione e sterilizzazione

Dalla gestione dello strumentario sterile imbustato prima dell’uso (in questo caso è giusto

considerare il semplice infortunio senza rischio biologico, seppure queste lesioni possono

comunque esporre l’operatore a un maggior rischio di esposizione a rischio biologico in

quanto viene a mancare la soluzione di continuità della cute).

La dimensione e la gestione del problema in questo settore non possono essere limitate ai soli

aghi.

Si riporta un elenco non esaustivo in merito agli strumenti, dispositivi e attrezzi taglienti e/o

pungenti unitamente alle possibili misure di prevenzione e protezione adottabili per ridurre il

rischio:

Aghi monouso

Per anestesia in acciaio inossidabile, pre sterilizzati con attacco a vite (definiti anche filettati.):

In merito agli aghi per anestesia, esistono in commercio siringhe con dispositivi di

protezione che impediscono il re-incappucciamento al fine di diminuire il rischio al

termine della procedura; rimangono invariati i rischi per l’operatore durante

l’inoculazione a seguito di malpractice (utilizzo delle dita per scostare i tessuti molli

intraorali), dettati da movimenti bruschi del paziente, o nel passaferri tra 1° e 2°

operatore.

Un ulteriore rischio è dato dalla necessità clinica di somministrare l’anestetico in fasi

successive, ovvero a seguito di una prima somministrazione superficiale, rinforzare

l’anestesia nei tessuti più profondi o in fasi successive durante la prestazione, il che

comporta, l’impossibilità di rimuovere e smaltire immediatamente l’ago, che se non re-

incappucciato rimane sui vassoi di lavoro per tutta la prestazione con i relativi rischi.

Da citare l’uso di fiale in vetro contenenti l’anestetico che possono essere

pesantemente contaminate a seguito dell’aspirazione praticata durante l’inoculazione e

che possono, in seguito a cadute o manovre incongrue, rompersi e tagliare l’operatore.

Siringa odontoiatrica tradizionale

Sono in commercio sistemi che consentono di bruciare gli aghi prima dell’avvio a

smaltimento, i quali possono rivestire una qualche utilità solo nella fase di smaltimento

(quando si svita dal corpo siringa l’ago monouso utilizzato).


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Per iniezioni i.m., i.v. e intramucose: Le occasioni d’uso di questi dispositivi, le classiche

siringhe monouso, sono limitate alla somministrazione di farmaci nel post-operatorio (es:

antidolorifici, antibiotici, cortisone), nelle attività di primo soccorso, sia con

somministrazione intraorale, intramuscolo ed endovenosa.

Per l’attività in oggetto si tratta di casi sporadici per i quali è possibile adottare i

dispositivi sicuri disponibili per gli ospedali, seppure i cataloghi per odontoiatri e le

farmacie da cui si approvvigionano gli odontoiatri, ancora non ne pubblicizzino la vendita

e non ne tengano a magazzino, con conseguenti problemi di approvvigionamento e costi

relativi.

Per lavaggi parodontali e canalari: Nella pratica Odontoiatrica vengono abitualmente

effettuati lavaggi interni o esterni all’elemento dentale, per cui sono disponibili corpo

siringa e ago separati con sistema Luer Lock e aghi smussi (in queste procedure l’ago

smusso è assolutamente utilizzabile senza inficiare la qualità del lavoro).

Non tutti gli odontoiatri adottano questi sistemi in quanto i costi, rispetto alla siringa

ipodermica monouso sono oltre che triplicati.

Per suture: L’attività chirurgica è frequente e praticata nella quasi totalità degli studi

odontoiatrici, il ricorso alla sutura è indispensabile in Parodontologia, Implatologia,

Chirurgia orale e Patologia Orale, per i tessuti destinatari di sutura sono disponibili

molteplici tipologie e dimensioni d’ago e filo, nessuna delle quali ad ago smusso utilizzabili

per le prestazioni in oggetto.

Le uniche misure di protezione applicabili sono relative al maneggiamento degli stessi,

dalla presa allo smaltimento solo tramite portaaghi, pinzette o clemmer da parte di

operatori adeguatamente formati, riducendo al massimo il tempo di deposito degli stessi

sui vassoi con smaltimento precoce a fine sutura in contenitori rigidi.

Frese, dischi e puntali per strumenti rotanti e vibranti monouso e multiuso

Frese per turbine, micromotori e manipoli: Nella pratica odontoiatrica tagliare, limare,

lucidare tessuti duri (smalto, dentina, cemento radicolare, osso, tartaro), e molli (mucosa,

gengiva, ecc.), sono attività svolte da manipoli rotanti sui quali vengono montate frese

diamantate, in acciaio, in carburo di tungsteno, pietre, gommini, ecc.

Non è in alcun modo possibile schermare la sezione rotante, né apporre dispositivi di

sicurezza, di conseguenza, dall’uso alle fasi finali di sterilizzazione, le uniche misure

possibili sono procedurali, di formazione e addestramento degli operatori dentali.

I DPI per le mani non hanno capacità di tutela contro il taglio durante la prestazione

odontoiatrica, ma possono essere specifici durante le fasi di manipolazione nelle attività

di sterilizzazione.

Da non sottovalutare la protezione degli occhi, in quanto il rischio di rottura e proiezione

di parti di frese durante il lavoro o di schegge di materiali dentali (parti di dente, schegge

di metallo, resina, porcellana derivanti dai manufatti protesici tagliati).


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Le uniche accortezze per la manipolazione sono relative all’uso di vassoi chiusi dove

riporre le frese, tenendo presente che la parte tagliente è sempre rivolta verso l’alto e la

conseguente presa e riordino devono avvenire con pinzette tipo college.

Dischi: Utilizzati per le attività protesiche dentro e fuori il cavo orale, vanno incontro a

frattura e conseguente proiezione di sezioni verso l’operatore, hanno le medesime

limitazioni delle frese.

Vengono utilizzati su materiali potenzialmente infatti, di conseguenza, di nuovo

possono limitare il rischio solo azioni di formazione, addestramento mirate.

Punte per ultrasuoni e da endodonzia: Le punte per ultrasuoni hanno lo scopo di

rimuovere detriti di tartaro, cemento, e placca batterica dalle superfici dei denti e delle

radici, lavorando in ambito altamente contaminato posso facilmente bucare i guanti fino

a perforare i tessuti dell’operatore sia durante l’uso che la successiva sterilizzazione,

utilizzate anche in chirurgia e endodonzia.

Non schermabili, di piccole dimensioni presentano rischi durante la manipolazione.


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Strumentario per endodonzia

Strumentario manuale e meccanico (da montare su manipolo.): Si tratta di piccoli

strumenti manuali che hanno lo scopo di rimuovere nervo, vena, arteria e tessuto

dentinale, di diverse misure e fogge, appuntiti e taglienti per definizione.

Le uniche misure possibili tornano a essere quelle gestionali di formazione e

addestramento

Matrici metalliche, strisce abrasive e cunei in legno e plastici Usate da interporre negli spazi Inter prossimali dei denti per separarli e/o per limarli e

lucidarli, non altamente taglienti se usate correttamente.

Lame da bisturi Per definizione altamente taglienti, presentano rischi in particolar modo durante le

operazioni di smontaggio del portalame da effettuarsi con apposite pinze e dopo specifica

formazione.

Come per tutti gli strumenti, il rischio deve essere gestito anche quando gli strumenti

sono riposti sui vassoi di lavoro durante la prestazione.


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Strumentario e forbici chirurgiche La maggior parte degli strumenti manuali presentano rischi per gli operatori, date le loro

caratteristiche costruttive.

Le migliori misure di protezione possibili sono relative alla gestione degli stessi,

attraverso l’uso di kit chiusi e ordinati, almeno per le fasi di riordino, seppure vengano

maneggiati e puliti singolarmente, motivo per cui di nuovo si tratta di un rischio gestibile

tramite le buone pratiche, la formazione e l’addestramento del personale.

Ne elenchiamo alcuni: forbici, sonde, spreaders, curettes, scaler, tagliasmalto, coltelli

da chirurgia, leve, cucchiai alveolari ecc.

La trattazione sopra citata vuole evidenziare le numerose fonti di rischio da taglio e

punta nel settore odontoiatrico e ribadire come a livello valutativo, debbano essere prese

in considerazioni tutte le fonti di rischio.

Attualmente sono possibili solo limitati interventi in merito alle siringhe da anestesia,

che non sono tuttavia risolutivi, se non si affiancano a buone pratiche di settore.

Sono disponibili guanti a spessore differenziato, ma quelli antitaglio non sono utilizzabili

durante le prestazioni odontoiatriche per limiti di spessore e sensibilità per l’operatore,

ma limitatamente ad alcune operazioni di sterilizzazione e sanificazione.

Resta il problema dell’uso frequente di guanti e mascherine chirurgiche marcate come

DM (Dispositivi Medici) non DPI.

La formazione a tutto lo staff degli operatori dentali rimane la migliore arma contro

questo rischio, accanto alla capacità del Datore di Lavoro di sorvegliare e motivare, anche

con l’esempio, laddove possibile il rispetto delle buone prassi.

La sorveglianza sanitaria non è diffusa, soprattutto per la sottovalutazione storica del

rischio, anche dettata dalle associazioni di categoria, raramente questi infortuni sono

denunciati e raccolti sotto forma di near miss, abitualmente si procede con un

disinfettante e un cerotto.

In merito alla profilassi post-esposizione difficilmente si trovano procedure scritte e

applicate presso gli studi.

L’opera degli specialisti di sicurezza laddove chiamati ad un intervento consulenziale

deve essere di forte sensibilizzazione a questi rischi, soprattutto ora con le precise

indicazioni fornite dal Titolo X bis del D.Lgs. 81/08.


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Nell’elaborazione della valutazione dei rischi e delle misure di prevenzione e protezione,

nonché durante gli interventi formativi, dovranno essere esaminate le specificità del

settore al fine di diffondere una migliore cultura della sicurezza in odontoiatria.

10. Appendice

Siti di riferimento

Linee di indirizzo e criteri d’uso dei dispositivi medici con meccanismo di

sicurezza per la prevenzione di ferite da taglio o da punta

Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova - 2013 - “Buona

prassi applicazione sistemi con aghi di sicurezza” - nuove buone prassi

http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/DM_linee_TAGLIENTI.pdf

http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/DM_linee_TAGLIENTI.pdf

http://www.insic.it/

http://www.insic.it/

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Rischio biologico nel settore sanitario: ferite da taglio ... · Il rischio biologico è uno dei principali rischi cui sono soggetti gli operatori del settore sanitario e la ausa