Rischio clinico e contenzione fisica

Diana Pascu – Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, Azienda ULSS 20 di Verona

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Sicurezza del paziente

• L’evitare, il prevenire ed il

migliorare i risultati o le lesioni

avverse che derivano da

procedure mediche

Vincent, 2006

Miglioramento dello stato di salute…(benessere fisico, psichico e sociale)

Danno (da uso o mancato/errato uso delle contenzioni)

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Uso di contenzioni e sicurezza del paziente

• Argomento dibattuto e di non semplice soluzione, se la soluzione la si cerca nell’assistenza sanitaria “tout-court”

• Necessita di un cambiamento di cultura focalizzata sull’assistenza e non sul controllo

• Necessita di un ulteriore passaggio: da contenzione

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Il caso del paziente R.F.

• Ricoverato in ospedale in seguito ad un ictus. Valutato attentamente; la conclusione condivisa è stata quella di una compromissione della deglutizione. Il paziente è agitato e con problemi comunicativi. La famiglia del paziente condivide con lo staff la necessità della nutrizione enterale per mezzo di sondino nasogastrico. Il paziente si strappa i primi due sondini e lo staff

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Il caso della paziente C. J.

• Recentemente ricoverata in casa di riposo, dal domicilio, con la diagnosi di demenza e debolezza progressiva. Continua a vagare all’interno dell’edificio e ad andare alla porta d’ingresso dicendo che vuole tornare a casa. Un operatore le dice “Non lo puoi fare oggi. E’ domenica e non ci sono autobus”. Lei capisce e ricomincia a vagare. Lo staff discute su come gestirla. Il marito è ansioso e vuole che lei stia in sicurezza; racconta che a

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Tipologie di contenzione (RCN, 2008)

• Fisica (intervento fisico per impedire al paziente di muoversi o lasciare una determinata zona)

• Farmacologica o chimica

• Meccanica (mobilio o altri dispositivi che restringono la possibilità di muoversi)

• Tecnologica (allarmi, microchip e telecamere a circuito chiuso che hanno l’obiettivo di impedire ai pazienti di lasciare una determinata area o controllarne i movimenti)

• Psicologica (privare i pazienti delle scelte o imporre loro di fare determinate cose, ad es.

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Motivazioni

• Prevenire traumi da caduta • Prevenire traumi da comportamenti

agitati o violenti • In presenza di stato confusionale• Contenere il danneggiamento (auto- o

etero-)• Facilitare pratiche assistenziali

altrimenti difficilmente eseguibili o eseguibili non in sicurezza (trasporto del paziente, particolari indagini

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Miti

• Per il bene del paziente

• Per la sicurezza del paziente (utilizzo di dispositivi terapeutici protettivi)

• Per ridurre il rischio di cadute• Per migliorare la qualità della vita• Su richiesta dei famigliari

• Per inadeguatezza della struttura• Per carenza di personale

• Per routine assistenziale• Perché non ci sono altre alternative 8

In realtà, gestire in sicurezza una persona con disturbi motori aberranti…

• Significa avere:• Personale sufficiente• Una progettazione degli

ambienti/tecnostrutture che permette di sorvegliare attivamente, h 24, tutti i pazienti presenti

• Sistemi di rilevazione dei movimenti dei pazienti

• Una sviluppata cultura della sicurezza negli operatori sanitari

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Codice deontologico dell’infermiere

• La contenzione è:

• Condivisibile quando si configura l’interesse della persona

• Inaccettabile quando viene attuata in risposta alle necessità istituzionali

• In ogni caso deve essere un evento straordinario e motivato e non un’abitudine

N.B. L’interesse o il beneficio della persona: se la salute, l’integrità, l’ambiente di vita o assistenziale verrebbero danneggiati gravemente in caso di mancato utilizzo della stessa contenzione

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Una difficile bilancia tra rischi e benefici

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Qualche volta le contenzioni possono essere utili

• Permettono di eseguire il trattamento necessario• Svolgere un’indagine• Medicare una ferita• Somministrare una terapia endovena• Fare quello che è necassario per il

paziente• Preservare la sicurezza del paziente

stesso e di terzi • Vedi pazienti violenti.

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Rischi (Gastmans & Milisens, 2006; Ouslander et al, 1991)

Effetti sul paziente:•Traumi meccanici: cadute, strangolamento, asfissia da compressione della gabbia toracica, ferite, abrasioni, lesioni dei tessuti molli superficiali•Danni organici: decadimento fisico, incontinenza, lesioni da decubito, infezioni, aumento osteoporosi•Traumi psicosociali: stress, umiliazione, depressione, paura e sconforto

Effetti sull’organizzazione•Effetto domino “più � la usi, più � la userai!”

Effetti sul paziente e sull’organizzazione•Effetti sul “clima assistenziale”

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Benefici (???)

• Non ci sono studi che dimostrino una riduzione del rischio di cadute nei soggetti sottoposti a contenzione (ad es. spondine del letto) né un aumento del rischio di cadute nei soggetti non sottoposti a contenzione. L’uso della contenzione aumenta invece la gravità degli effetti delle cadute.

• Non ci sono prove a favore della contenzione sulla riduzione del rischio di agitazione del soggetto. Sembra tuttavia

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Formazione del personale sulla contenzione

• L’impatto della contenzione fisica

• I diritti e l’autonomia dei pazienti/degli ospiti• I miti e pregiudizi sull’uso della contenzione

• Aspetti etici del contenere le persone • Aspetti legali dell’uso della contenzione e

minimizzazione della contenzione

• Pericoli ed esiti avversi quali risultato della contenzione fisica

• Problemi comportamentali specifici (ragioni o gestione), comprendendovi l’agitazione, il vagare, il rischio di cadere e problemi di postura

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Linee guida/procedure/protocolli chiari sulla contenzione

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Per valutare la necessitàdella contenzione

� Provare le alternative

� Utilizzare la tecnica più sicura, efficace e meno restrittiva di contenzione

� Giustificata dal punto di vista clinico sulla base delle azioni o abitudini manifeste del paziente� Interferenza con le terapie o le cure

� Strappo dei dispositivi (cateteri, drenaggi, sondini, ecc.)

� Scavo delle ferite

� Rimozione delle medicazioni

� Attività o pensieri che dimostrano intenzioni di autolesionismo� Vagare all’interno/esterno della struttura

� Andatura instabile (alto rischio di cadute)� Suicidio

� Attività o pensieri che dimostrano intenzioni di eterolesionismo� Paziente confuso che aggredisce gli altri pazienti� Intento omicida o di danneggiare qualcuno

� Pazienti violenti in astinenza da alcol o droghe18

Valutazione del paziente

• Scoprire la causa del problema • Se il paziente vaga, cercare di scoprire cosa sta cercando.

• Se il paziente ha un’andatura instabile, cercare le cause ad es. presenza di malattie, reazioni avverse ai farmaci, problemi di vista, ecc.

• Scoprire gli interessi del paziente• Un paziente confuso o agitato potrebbe essere reso felice se gli viene

permesso di seguire la routine a lui familiare.

• Parlare con il paziente• Discutere I problemi apertamente con il paziente.• Se possibile, chiedere al paziente come risolverebbe i suoi problemi.

• Coinvolgere i famigliari• Possono fornire informazioni sulle abitudini del paziente.• Possono collaborare nelle attività del paziente.

• Documentare un piano di cura 19

Uso sicuro della contenzione: prescrizione

• La prescrizione deve contenere:

�Motivo della contenzione.

�Contenere l’intervallo di tempo .

� Includere la tipologia di contenzione.

�Riflettere la scelta della modalità meno restrittiva possibile.

�Rispettare le tecniche sicure e appropriate di contenzione

�Essere interrotta più precocemente possibile.

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Soluzioni alternative (1)Azioni fisiche Azioni psicologiche

Tecniche di rilassamentoPromozione di ritmi normali sonno-vegliaLasciare cinture addominali in poltrona come promemoriaFornire occhiali, apparecchi acustici, protesi dentarieEsercizio e attivitàAnticipare e soddisfare i bisogni fondamentali

Garantire la compagnia: parenti, amiciOrientare alla realtàSpiegare tutte le procedureUtilizzare la televisione, la radio, la musicoterapia

Misure fisiologiche

Collaborare con gli altri professionisti sanitariGarantire la terapia del dolore, eliminare la sensazione di pruritoAccompagnare frequentemente il paziente in bagnoRivedere la terapia per reazioni avverse o interazioni tra farmaci

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Bisogni spirituali Bisogni ambientali

Contattare il parroco/altro ministro di culto del pazienteGarantire le messe e le benedizioniUtilizzare volontari per leggere ai pazientiUtilizzare radio, musicoterapia, audio-letture

Comunicazione!!!Utilizzo di protettori esterni delle anche per attutire eventuali cadutePosizionare il paziente piùvicino possibile all’area di lavoro infermieriUtilizzare una buona illuminazioneUtilizzare ausili per la deambulazioneRidurre i rumori

Soluzioni alternative (2)

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Interventi per specifiche categorie di soggetti (Zanetti, Castaldo, Gobbi, 2002)

Deficit cognitivo

• aoggetti che aiutino l’orientamento temporale (ad es. calendario, orologio)

• segnalare immagini per indicare alcuni locali (bagno, cucina) o alcune funzioni (suonare il campanello) Soggetti

che vagano

• mascherare le porte o le vie di fuga (ad es. con tende)

• installare dispositivi di allarme o telecamere in prossimità� delle porte o delle vie di fuga

• predisporre un percorso sicuro anche all’esterno, dove i soggetti possono camminare in sicurezza

• dotare i soggetti di un dispositivo elettronico che segnala l’uscita dalla struttura o l’ingresso in zone non sicure

Soggetti con comportamenti violenti

• cercare di rilassare i soggetti (musicoterapia) • attività diversive (ad es. un film o una

passeggiata) • rivolgersi ai soggetti che possono essere violenti

con tono rassicurante, non alzare la voce e

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Uso sicuro della contenzione: limiti di tempo per la contenzione in reparti non

psichiatrici (Kaiser Permanente) Attività Limite di tempo per la contenzione

Durata della contenzione

24 ore, con interruzioni di 10 min ogni oraValutazione

infermieristicaOgni 2 ore (3-4 ore) o anche prima, per l’insorgenza di effetti avversi della contenzione

Valutazione medica Ogni 24 ore e prima di prescrivere una nuova contenzione

Applicazione in urgenza da parte dell’infermiere

Comunicarlo al medico di guardia/reperibile che entro 1 ora deve fare la prescrizione orale o telefonica. Il medico deve comunque valutare il paziente ogni 24 ore.Riapplicazione di

contenzioneNecessita di nuova prescrizione e valutazione medica, anche se il limite di tempo della prima prescrizione non è

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La valutazione deve includere:

�Il benessere fisico ed psicologico del paziente.

�I bisogni di comfort e assistenza , compresa igiene, evacuazione, idratazione, nutrizione

�L’appropriatezza dell’applicazione , rimozione e riapplicazione della contenzione

�Valutazione della necessità di continuare o interrompere la contenzione

Uso sicuro della contenzione: osservazione e monitoraggio del

paziente

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Uso sicuro della contenzione: applicazione

� Deve avere un’applicazione a rilascio facile e veloce

� Utilizzare la misura adatta

� Segnare il “davanti ” e il “dietro ” del dispositivo se necessario

� Assicurare la contenzione al corpo del letto, e non al materasso o alle spondine

� Non applicare mai contenzioni su un solo lato del corpo

� Non contenere le gambe se vengono lasciate libere le braccia

� Piazzare i campanelli e gli interrutori della luce a portata di mano

� Non posizionare le pazienti gravide di 20 settimane o

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Uso sicuro della contenzione: documentazione

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� La prescrizione medica

� La valutazione infermieristica e medica iniziale

� Le azioni e condizioni del paziente che richiedono la contenzione iniziale e l’eventuale continuazione

� Le alternative meno restrittive considerate

� Il monitoraggio del paziente e la rispostaall’intervento utilizzato

� Qualsiasi cambiamento significativo nelle condizioni del paziente

� Le rivalutazioni /osservazioni, le interruzioni della

Uso sicuro della contenzione: documentazione

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Informazione dei pazienti e dei famigliari

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Coinvolgere i caregiver

• Visitare/stare con il paziente e parlargli tranquillamente e con calma

• Portare oggetti familiari, come una coperta o delle fotografie

• Leggere un libro• Coinvolgere il paziente nelle attività proposte• Organizzarsi con altri famigliari, parenti o

amici per stare con il paziente tutto il giorno, se necessario

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Nel caso del paziente R.F….

• Tutti sono stati concordi sulla necessità della nutrizione enterale, però il paziente si èstrappato i primi due sondini nasogastrici

• Cosa vuole dirci? Sta rifiutando l’alimentazione o esprime irritazione e incapacità di capire l’utilitàdel sondino?

• L’utilizzo di polsini rende più difficile per i pazienti strapparsi il sondino (se utilizzato secondo protocolli e se il paziente/i famigliari sono stati informati e coinvolti)

• L’utilizzo del fissaggio nasale è molto piùproblematico, perché invasivo e mal tollerato

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Nel caso della paziente C.J….

• La contenzione della paziente C.J. è sia tecnologica, sia psicologica

• L’affermazione dell’operatore, anche se innocua in apparenza, è ingannevole e disonesta

• La sorveglianza tecnologica è ritenuta come rassicurante per gli operatori sanitari, ma anche per lo stato di salute e benessere della paziente

• Importante è garantire il supporto della

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