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RISCHIO CLINICO IN SALA OPERATORIA
Maria Teresa Montella
16 nov 2006 2
“Risk management”
l’insieme di azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni
16 nov 2006 3
Eventi Avversi Incidenti in cui il paziente subisce un danno
non intenzionale in conseguenza ad un trattamento terapeutico
L’analisi dell’errore spesso focalizza l’attenzione esclusivamente sul comportamento dell’équipe
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Inoltre….. L’ambiente e l’organizzazione del lavoro
possono essere causa di aumentato rischio
Le cause di errore possono essere a diversi livelli: Fallimenti attivi (distrazione) Fallimenti latenti (ambiente stressante, carichi di
lavoro, obiettivi non compatibili)
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Fattori che influenzano la pratica clinica e il team Contesto istituzionale Fattori organizzativi
risorse Ambiente di lavoro Fattori legati all’individuo
motivazione, conoscenza Fattori legati alla
funzione ad es.: presenza di
protocolli Caratteristiche del
paziente
Comunicazione verbale del team
Supervisione ed opportunità di aiuto
Struttura del team
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Epidemiologia degli eventi avversi USA indagine di incidenza effettuata dal “surgical safety task
force” anno 1992 Ospedali del Colorado e Utah 15.000 pazienti studiati 2/3 eventi avversi portavano a disabilità e morte Il 50% degli eventi era secondario a chirurgia (7.500 pazienti) 12.2% della mortalità intraospedaliera era attribuibile ad atti
chirurgiciGawande A, Thomas EJ et Al “The incidence and nature of adverse event in
Colorado and Utah in 1992” Surgery 1999:126:66-75
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Epidemiologia degli eventi avversi Indagine retrospettica 1998 13 Ospedali > 100 posti letto Pazienti acuti Esclusi i pazienti psichiatrici e di
riabilitazione
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“End-point” della ricerca Eventi Avversi che comportassero
disabilità (temporanea/definitiva/morte) Prevenibili Errori di sistema
area clinica area organizzativa
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1998
Campione 6.579 pazienti Età media: 42.6 aa M 45.1% Dimessi 91.6% Morti 1.8% Deg. Media: 5.1 gg.
Totale 699.095 pazienti Età media: 43.5 aa M 43.5% Dimessi 92.1 % Morti 1.7% Deg. media 6.9 gg.
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16 nov 2006 10
Documentazione analizzata Studio iniziale del paz.: 98.9% Diario clinico aggiornato: 98.9% Diario infermieristico aggiornato: 99.6% Procedure documentate: 92.7% Approfondimento delle patologie: 94.3% Analisi in dimissione: 95.8%
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Tra i criteri scelti per l’analisi.. 1) riospedalizzazione dopo l’ammissione 2) “adverse drug reaction” (ADE) 3) trasferimento non pianificato in ICU 4) trasferimento (rientro) in OR 5) asportazione di organi non programmata 6) Morte improvvisa 7) Sindromi neurologiche non presenti
all’ingresso 8) studio delle lamentele
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Distribuzione degli AE Presenti nel 12.9% di ammissioni Più freq. in paz oltre 65 aa, (20%) età pediatrica 0-14
(6.9%) Possono essere causa di ospedalizzazione (ovvero
occorrono in ambulatori) La degenza media in presenza di AE raddoppia (9.6
gg)
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Esiti
61,4%18,9%
7,9%
2,3%
4,5%5,1%
Minimi ModeratiPermanenti (E. < 50%) Permanenti (E. > 50%)Morte Ignoti
16 nov 2006 14
Quando? ……..Dove?
FASE PREOPERATORIA FASE OPERATORIA FASE POSTOPERATORIA
INTERVENTO CHIRURGICO
49%
32%
17%2%
OR PACU Same Day Surgery Pre OR
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Il team ..Climi collaborativi danno migliori risultati clinici..
Harvard Medical School 24% di eventi avversi o di quasi eventi è dovuto a
problemi di comunicazione (°) “Right people, right place”
(°) Joint Commission on Accreditation of
Healtcare Organizations (Staffing Crisis)
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Altri studi In Canada, Scozia, Germania:
41% degli infermieri non è soddisfatto del proprio lavoro, il 33% degli infermieri con età media di 30 aa. pianifica di cambiare lavoro
Cause: super lavoro, riduzione degli organici, aumento
degli aspetti non legati all’assistenza
Ailken L et Al. Health Affairs. May-June 2001
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“Human error models and Management” Gli errori umani possono essere:
legati alla persona errori di sistema
Reason J: ”Human error and Management” BMJ 2000; 320: 768-770
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“Error in Medicine: What have we learned?” L’errore non deve generare vergogna
strumento per ridisegnare il sistema spesso è sbagliato ed aumenta il rischio di errori
Gawande A et Al “Error in Medicine: What have We learned” Annals of Internal Medicine, 2000, vol 132 ppgg 736-766
I sistemi punitivi (azioni disciplinari) aumentano il rischio di errore del 150% e questo forse non è l’approccio migliore…
Alberti K “Medical errors: a common problem” BMJ 2001;322.501-502
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Rischi strutturali (GL dei CDC, 2003 )
l’ambiente non gioca un ruolo “attivo” nell’ insorgenza di infezioni ad eccezione di 2 microganismi tipicamente
ambientali: Aspergillus-aria Legionella-acqua
Inoltre resistono in ambiente: BK
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“surgical site infection” (GL dei CDC, 1999 )
La pressione positiva Numero di ricambi (almeno 15/ore) Porte chiuse
unici elementi strutturali che se assenti contribuiscono all’insorgenza di infezioni
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La sala e gli incendi In USA (numero interventi complessivi 50 milioni/anno)
167 incendi di cui: 56 sul paziente-interventi orofaringe 47 sul pazienti interventi testa-collo 24 al di fuori del campo operatorio
Cause Apparecchiature I materiali infiammabili I gas anestetici infiammabili Miscele di disinfettanti (alcool)
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La progettazione della sala operatoria deve: Tenere conto dei rischi derivanti dagli impianti Studiare con i clinici per tempo l’iter
assistenziale del paziente analizzando alcune variabili: Percorso del paziente Utilizzo di apparecchiature particolari Spazi di stoccaggio Occorrenze di informatizzazione Luoghi per confronto e comunicazione
professionale (anche per gli Audit)
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Cause di errori: Inadeguata comunicazione Inadeguata tecnica chirurgica
Scarsa standardizzazione dell’intervento Utilizzo improprio delle apparecchiature
biomediche Fatica e deprivazione da sonno degli
operatori
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Variabili di rischio legate all’intervento Paziente Team e le capacità comunicative
(perdita di sangue) Multispecialistico
Compiti chiari Abilità del chirurgo Ambiente lavorativo
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I rischi nella procedura chirurgica…………….. in 1/9.000 e 1/19.000 interventi viene
“ritenuta” una garza o uno strumento “Risk Management Foundation”
Il tempo di conta delle garze e strumenti è 28.9 minuti/intervento
L’evento avverso è più frequente se: intervento in emergenza cambio nota operatoria improvviso se la paziente è obesa (rischio doppio)
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Soluzioni…. Garze dotate di bar-code Strumenti e relativa conta monitorati
con informatizzazione
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Ulteriori soluzioni Sistemi informatizzati per la la gestione dei
farmaci: Dosaggi Interazioni Allarmi per somministrare la terapia Farmaci monodose per evitare infezioni crociate I colori e la forma delle differenti fiale
Nightingale PG “implementation of role based computerised bedside prescribing and administration: intervention study” BMJ 2000; 320:750-753
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Altre proposte Monitorare gli eventi preoperatori,
l’anestesia, la procedura, particolari eventi significativi (caduta di pressione)
Registrare con DVD l’intervento Simulare gli steps più importanti
dell’intervento Confrontarsi sugli outcome
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Altri rischi Le condizioni cliniche del paziente
Punteggio ASA (valori 1-5: 1 normale è suscettibile di grande variabilità (5.9 su 10 hanno un
identico giudizio) Altri score (Chronic Disease Score) sono stati
confrontati con l’ASA score per verificare maggiore predittività
Keith SK, Kenneth S et At “preoperative drug dispensing as predictor of surgical site infection” CDC , 2001, vol 7, N1
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The “Harvard Surgical Safety Score” usato in via sperimentale
dovrebbe diventare di uso routinario, per migliorare la performance correlandola all’esito dell’intervento.
Durata dell’intervento/tempo di anestesia Variazioni di pressione Perdite di sangue Caduta dell’O2 Ipotermia
Gawande A.
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Rischio infettivo (Au) primo tra gli eventi avversi segnalati
Il 20% di queste infezioni potenzialmente evitabile
Rigby K, Clark RB et Al “Adverse event in health care: setting priorities based on economic evaluation” J Qual Clin Practice 1999; 19: 7-12
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16 nov 2006 32
Eventi allergici Latex Farmaci
ATB Curari
16 nov 2006 33
Apparecchiature Biomedicali e rischio
intrinseca manutenzione non corretta utilizzo non corretto introduzione di nuove tecnologie
“learning curve”
16 nov 2006 34
Nuove Tecnologie e HFE Human Factor Engineering Ricercare e studiare tecnologie che
consentano di evitare l’errore Obiettivo:
creare apparecchiature con: Buona interfaccia operatore-macchina attraverso l’analisi degli eventi avversi
J Gosbee:”Human Factor Engineering and patient safety” qua Saf Health Care 2002; 11:352-354
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Il caso HFEStudente del 4° anno di Medicina incaricato dei
trasporti da ER verso ICU paziente con BPCO, febbre, tachicardia, ecc..
S.V. da monitor: 120/80mmHg 72 bpm SpO2 100%
S.V. Reali: 80/60 pressione 140 bpm SpO2 80%
J Gosbee:”Human Factor Engineering and patient safety” Qua Saf Health Care 2002; 11:352-354
?
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Caso clinico 1
Paziente di 70 aa.Neoplasia ovarica con carcinosiIntervento chirurgico palliativo per stenosi sigma (ASA 3)
Trasfusione tardiva
Arresto Cardiaco a
fine intervento
Sostituzione di turno di
Anestesista non programmato per quel intervento
Sanguinamento a nappo scarsamente
rilevato in intervento di lunga durata
2°Anestesista poco esperto
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Caso clinico 2
Due giorni dopo il
paziente è cieco (OS),
causa ischemia protratta dell’arteria retinica
•decorso regolare
•l’anestesista non
controllato l’occhio
•non ha usato colliri
52 anniIntervento di toracotomia destraPaziente posturato sul fianco sinistroIntervento
durata 3 ore
Un cuscino Posizionato sotto
la testa
Infermiera non ha controllato il cuscino durante l’intervento
16 nov 2006 38
Caso clinico 3
Paz. di 34 aa operato per ricostruzione di ginocchio
Sindrome compartimentale di arto da ischemia
Intervento si protrae oltre 3 ore
Ischemia permane accidentalmenteoltre le 3 ore
Il medico specializzando posiziona il manicotto ischemizzante senza comunicare timing di gonfiaggio al chirurgo e all’infermiera che comunque non verificano
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Safe but sound: patient safety meets evidence-based medicine.Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM.
Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA.
JAMA. 2002 Jul 24-31;288(4):508-13.
SOLUZIONE
ERRORE
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