ELABORAZIONE DELLE ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI PER LA INFORMAZIONI PER LA

DECISIONE CLINICADECISIONE CLINICA

RISCHIO ELEVATISSIMO DI RISCHIO ELEVATISSIMO DI ““ORCHICLASIAORCHICLASIA””

La Qualità fra caso e casi in medicinagenerale.

• La medicina generale è l’area professionale nella quale, più che in ogni altro ambito clinico, il comportamento del medico cerca di conciliare le migliori evidenze scientifiche con i “valori umani” del paziente.

• Ci sono infatti molte situazioni in cui la cosiddetta “best evidence” non coincide con la “best choice” del malato: in queste circostanze l’etica professionale come suggerirà di comportarsi?

CONCETTO DI PROBABILITA’CONCETTO DI PROBABILITA’

�� La maggior parte dei fenomeni (eventi) cheinteressano la medicina è soggetta a variazionicasuali: p.es. il fattore di rischio R può indurre lamalattia M1, oppure la malattia M2, oppurenessuna malattia. Pertanto, è impossibile stabilireuna relazione: «se R allora M1»; bisogna inveceaffermare: “se R, allora è probabile M1”

DEFINIZIONI DI PROBABILITA’DEFINIZIONI DI PROBABILITA’

• Classica : Rapporto tra il numero di eventi favorevoli e numero di eventi possibili, supposti tutti egualmente possibili

• Frequentistica: frequenza relativa con cui l’evento si verifica in una lunga serie di prove ripetute in condizioni simili

• Teoria assiomatica: Regole intuitive non dimostrabili: assiomi

La probabilità (PR) di un evento è l’espressione quantitativa delle

frequenze con cui esso si verifica“FREQUENZA RELATIVA”

numero delle volteche A si verifica

PR(A)=numero delle volte

che A può verificarsi

ASSIOMI DELLE PROBABILITA’

• 1) La probabilità P di un evento casuale E è un numero che varia tra 0 e 1

• 2) Se l’evento E è CERTO la relativa probabilità è P(E)=1

• 3) Se l’evento E è IMPOSSIBILE la relativa probabilità è P(E)=0

• 4) La SOMMA delle probabilità P(ei) relativa a tutti i possibili risultati ei dell’evento casuale E deve essere 1

PROBABILITÀ

• �� Si esprime con un numero compreso tra 0 e 1

• �� La somma delle probabilità di tutti i possibili eventi è uguale a 1

• �� La probabilità che un evento non si verifichi è pari a 1 meno la probabilità che l’evento si verifichi

COPPIE DI EVENTI

COMBINAZIONE: Pr(A e B) = Pr della parte di Ache sta insieme a B

EVENTICOMPLESSI

ALTERNATIVA: Pr(A o B) = Pr di A unito a B

Probabilità condizionata

• Definizione: Probabilità che si verifichi l’evento B, sapendo che si è verificato l’evento A

Pr(B/A)

A B

DIAGRAMMA DI VENN

PROCESSO DIAGNOSTICOMetodo ipotetico-deduttivo

�� Esame anamnestico, rilevazione dei sintomi e dei segni

�� Giudizio iniziale basato su esperienze precedenti e letteratura Medica

�� Ipotesi iniziale associata a un valore di probabilità di malattia

PROBABILITÀ A PRIORI

�� Altre informazioni con esami specifici: test di laboratorio, esami strumentali, ecc.

�� Affinamento del giudizio iniziale e della stima di probabilità ad esso associata

�� Aggiornamento della probabilità a priori in base alle conoscenze dei test

PROBABILITÀ A POSTERIORI - Bayes

TEOREMA DI BAYESTEOREMA DI BAYES

• Esempio

L’emottisi (E) è il sintomo iniziale del 10% dei casi di cancro al polmone (CP):

PROBABILITÀ NOSOLOGICA: Pr (E/CP)= 0.10

PROBABILITA’ DIAGNOSTICA: Pr (CP/E)= Bayes

Abbiamo due popolazioni: affetti (o malati, positivi, problematici,complicati, ecc. ) e non affetti (o sani, negativi, senza

problemi,senza complicanze, ecc.)

TEST DIAGNOSTICO+ -

Veri Positivi

VP

Falsi Negativi

FN

MALATTIA

+

Falsi Positivi

FP

Veri Negativi

VN

-

sensibilitàVP

PR(test+/mal-)=SE=VP+FN

specificitàVN

PR(test-/mal-)=SP=VN+FP

accuratezzaVP+VN

ACC=VP+VN+FP+FN

Valore predittivo positivoVP

PR(mal+/test+)=VPP=VP+FP

Valore predittivo negativoVN

PR(mal-/test-)=VPN=VN+FN

La linea nera tratteggiata a 45 gradi rappresenta il puro caso (è comedecidere lanciando una monetina). La linea color magenta a 45 gradirappresenta ugual SE e SP.Le curve ROC partono sempre dal punto (SE=0, SP=1) che equivale ad affermare che tutti i pazienti non andranno incontro a complicanze (soglia completamente a destra delle due popolazioni) e terminano nel punto(SE=1, SP=0) che equivale ad affermare che sicomplicheranno tutti i pazienti (soglia completamente a sinistra)Il punto di ottimo e quello in alto a sinistra (SE=1, SP=1) per il quale la regola di decisione (test diagnostico) è infallibile (nessun FP e FN)Pertanto più la curva ROC è arcuata verso quel punto, migliore è il test decisionale. L’area grigia sopra la curva ROC rappresenta pertanto l’errore connesso con l’uso del test stesso.

CASO CLINICOCASO CLINICODI INSUFFICIENZA RENALE ,SINDROME NEFROSICA , DI INSUFFICIENZA RENALE ,SINDROME NEFROSICA ,

FIBRILLAZIONE ATRIALE E…………FIBRILLAZIONE ATRIALE E…………

•• Storia clinicaStoria clinica•• Diagnosi Diagnosi gastroscopicagastroscopica di ulcera duodenale di ulcera duodenale

1995: EGDS:Gastrite 1995: EGDS:Gastrite antraleantrale; duodenite bulbare; ; duodenite bulbare; esiti cicatriziali di pregressa ulcera duodenale. esiti cicatriziali di pregressa ulcera duodenale. (27(27--0505--1995)1995)

•• Iperteso dal 1999, terapia attuale: Iperteso dal 1999, terapia attuale: ramiprilramipril 5 1 5 1 cpcp; ; barnidipinabarnidipina 20 1 20 1 cpcp; ; doxasozindoxasozin 4 1 4 1 cpcp

Vasculopatia polidistrettuale

(12-01-2000) poliangiografiaFine ateromasia dei vasi epiaortici all'origine.Pervio il tronco brachiocefalico.Ateromasiche le arterie succlavie, la dx stenotica poco dopo l'origine.Ateromasiche le arterie vertebrali e carotidi comuni, la sn appare ectasica al III distale. A dx l'arteria carotide interna presenta ateromasia del bulbo con stenosi all'origine. Ateromasica l'arteria carotide esterna. A sn stenosi preocclusivaall'origine dell'arteria carotide interna. Ateromasica la carotide est.Pervia l'arteria basilare e le principali diramazioni del poligono di Willis.Stenosi superiore al 70% poco dopo l'origine, delle arterie renali, bilateralmente.Grossolana ateromasia dell'aorta addominale sottorenale, con placca ulcerata prossimalmente al carrefour.Ateromasiche le arterie iliache comuni, esterne ed ipogastriche ,la dx con placca parietale stenosante endoluminale all'origine.Ateromasiche le arterie femorali profonde e superficiali, quest'ultime ostruite al III medio e riabilitate da circoli collaterali muscolari della coscia all'Hunter, bilateralmente.ateromasiche le arterie poplitee.A dx pervie le arterie interossea e tibiale post.; filiforme e ostruita poco dopo l'origine l‘arteria tibiale ant.A sn pervie le arteria interossea e tibiale post. con lieve ritardo di opacizzazione rispetto alle controlaterali.Filiforme, con scarsa opacizzazione del III distale l'arteria tibiale ant.

03-04-2001: sottoposto a TEA CI snAssume ticlopidina 250 2 cp

Nel 2002 per disfonia sottoposto a vis. ORL con riscontro di neoformazione corda vocale dx.Il 19-07-02 DH ORL per microlaringoscopia diagnostica e bioptica

25-09-02: Ricovero ORL: DIAGNOSI: NEOFORMAZIONE CORDA VOCALE DX.TERAPIE PRATICATE. in data 25 settembre microlaringoscopia diagnostico-exereticadi neoformazione corda vocale dx.TERAPIA: dieta fredda e morbida per 3 gg,astensione dal fumo, riposo vocale assoluto per 3 ggIstologia: superficiali frammenti di lesione verrucosa ipercheratosica

28-04-05: Ricovero ORL:Il Suo Paziente Sig. R.G. nato il 30-05-29, residente a B., è stato ricoverato in questa clinica dal giorno 28-04-05.Desideriamo comunicarle alcune notizie in merito:Diagnosi clinica: neoformazione verrucoide cordo-commisurale dx.Esami praticati: per anestesia generale, endoscopia laringea.Cura praticate: microlaringoscopia diagnostica e biooptica di neoformazione cordo-commissurale dx (esame istologico in corso)

Da allora si sottopone a regolari controlli ORL

Nel 2002 per disfonia sottoposto a vis. ORL con riscontro di neoformazione corda vocale dx.Il 19-07-02 DH ORL per microlaringoscopia diagnostica e bioptica

25-09-02: Ricovero ORL: DIAGNOSI: NEOFORMAZIONE CORDA VOCALE DX.TERAPIE PRATICATE. in data 25 settembre microlaringoscopia diagnostico-exereticadi neoformazione corda vocale dx.TERAPIA: dieta fredda e morbida per 3 gg,astensione dal fumo, riposo vocale assoluto per 3 ggIstologia: superficiali frammenti di lesione verrucosa ipercheratosica

28-04-05: Ricovero ORL:Il Suo Paziente Sig. R.G. nato il 30-05-29, residente a B., è stato ricoverato in questa clinica dal giorno 28-04-05.Desideriamo comunicarle alcune notizie in merito:Diagnosi clinica: neoformazione verrucoide cordo-commisurale dx.Esami praticati: per anestesia generale, endoscopia laringea.Cura praticate: microlaringoscopia diagnostica e biooptica di neoformazione cordo-commissurale dx (esame istologico in corso)

Da allora si sottopone a regolari controlli ORL

Arriviamo a aprile 2006Arriviamo a aprile 2006

•• Viene in ambulatorio per ripetizione di farmaci e Viene in ambulatorio per ripetizione di farmaci e dice di avere notato di avere le dice di avere notato di avere le “gambe gonfie”

•• Che fare? Che fare? Esame obiettivo accertamenti

Esami Ematochimici?

Radiologia?

Esami Esami ematochimiciematochimici

•• EmocromoEmocromo: : wbcwbc 9.1; 9.1; rbcrbc 3.88; 3.88; HbHb 13.8; 13.8; hcthct 38.438.4mcvmcv 99; 99; pltplt 257; formula normale.257; formula normale.

creatininacreatinina: 2 mg/dl; uricemia 7.8 mg/dl; K 4.10;: 2 mg/dl; uricemia 7.8 mg/dl; K 4.10;trigliceriditrigliceridi: 361 mg/dl; col. Tot. 305 mg/dl; : 361 mg/dl; col. Tot. 305 mg/dl; HDL 64; LDL 169; HDL 64; LDL 169; GlicGlic. 102 mg/dl. 102 mg/dl

?

Vis. Vis. NefrologicaNefrologica( 26( 26--0707--2006)2006)

•• Insufficienza renale cronica di grado medio ( crea. 2.3 mg/l) coInsufficienza renale cronica di grado medio ( crea. 2.3 mg/l) con n quadro clinico di sindrome nefrosica, sospetta trombosi della quadro clinico di sindrome nefrosica, sospetta trombosi della vena renale. PA 200/90 in orto 150/90 in clino. Consiglio vena renale. PA 200/90 in orto 150/90 in clino. Consiglio terapia:terapia:

•• Lasix 500 mg Lasix 500 mg ¼ x 2 al¼ x 2 al dìdì•• RamiprilRamipril 5 mg 1 cp5 mg 1 cp•• DedralenDedralen 4 mg 1 cp4 mg 1 cp•• TiclopidinaTiclopidina 250 mg 2 cp250 mg 2 cp•• Eventualmente aggiungere gastroprotettoriEventualmente aggiungere gastroprotettori•• PortarePortare ecoeco addomeaddome ((giàgià inin programmaprogramma) con ) con diametridiametri renalirenali•• Da rivedereDa rivedere tratra tretre mesimesi

Eco addome completo Eco addome completo ( 08( 08--0909--2006)2006)

•• Fegato di volume rientrante nella norma, esente da alterazioni Fegato di volume rientrante nella norma, esente da alterazioni ecostrutturali focali. Colecisti di volume normale con pareti ecostrutturali focali. Colecisti di volume normale con pareti modicamente ispessite , non litiasi. Non dilatazioni delle vie modicamente ispessite , non litiasi. Non dilatazioni delle vie biliari. Pancreas non visualizzabile per meteorismo intestinale biliari. Pancreas non visualizzabile per meteorismo intestinale sovrapposto. Milza di dimensioni normali, con trama strutturale sovrapposto. Milza di dimensioni normali, con trama strutturale uniforme. Reni in sede, di dimensioni normali; a livello del IIIuniforme. Reni in sede, di dimensioni normali; a livello del IIIinferire del rene inferire del rene snsn è presente cisti corticale del diametro è presente cisti corticale del diametro massimo di 30 mm circa. Non segni di litiasi , né di massimo di 30 mm circa. Non segni di litiasi , né di ectasieectasie delle delle cavità cavità escretriciescretrici di entrambi i lati. Vescica mal valutabile per di entrambi i lati. Vescica mal valutabile per incompleta distensione apparentemente non incompleta distensione apparentemente non litiasicalitiasica con pareti con pareti regolari. Prostata mediocremente visualizzabile con scansioni regolari. Prostata mediocremente visualizzabile con scansioni sovrapubichesovrapubiche, di dimensioni modicamente superiori alla norma., di dimensioni modicamente superiori alla norma.

Ulteriori esami Ulteriori esami ematochimiciematochimici( 20( 20--0909--2006)2006)

•• Calcio 8.5 Calcio 8.5 mmEqmmEq•• Cloro 108 Cloro 108 mmEqmmEq•• HDL col. 40 mg/dlHDL col. 40 mg/dl•• Col. Tot 309 mg/dlCol. Tot 309 mg/dl•• CreatininaCreatinina 2.6 mg/dl2.6 mg/dl•• FerritinaFerritina 155155•• SideremiaSideremia 115115•• Fosforo 2.9 Fosforo 2.9 mmEqmmEq•• Glicemia 108 mg/dlGlicemia 108 mg/dl•• PTH 78PTH 78•• Potassio 3.50 Potassio 3.50 mmEqmmEq•• Proteine totali 5.7 (elettroforesi Proteine totali 5.7 (elettroforesi nnnn))•• Sodio 141 Sodio 141 mmEqmmEq•• TrigliceridiTrigliceridi 481 mg/dl481 mg/dl•• Uricemia 7.5 mg/dlUricemia 7.5 mg/dl•• Urea 71 m/dlUrea 71 m/dl•• ProteinuriaProteinuria 24 h: 265.2024 h: 265.20

Altra visita Altra visita nefrologicanefrologica( 24( 24--1010--06)06)

•• Insufficienza renale cronica di grado medio, Insufficienza renale cronica di grado medio, proteinuricaproteinurica , sindrome , sindrome nefrosicanefrosica, ipertensione , ipertensione severa. Necessita di ricovero in severa. Necessita di ricovero in nefrologianefrologia..

Ricovero in Ricovero in nefrologianefrologia(27/10(27/10--7/11/06)7/11/06)

•• Diagnosi di dimissione: “ insufficienza renale cronica in Diagnosi di dimissione: “ insufficienza renale cronica in nefropatia nefropatia proteinuricaproteinurica in paziente in paziente vasculopaticovasculopatico””

•• Terapia: 1)Terapia: 1)lasixlasix 500 500 ¼ cp x 2 ¼ cp x 2 2) 2) carduracardura 4 mg 1 cp ore 204 mg 1 cp ore 203) 3) TiklidTiklid 250 1 cp x 2250 1 cp x 24) 4) TriatecTriatec 5 1 cp5 1 cp5) 5) difixdifix 0,25 1 cp0,25 1 cp6) calcium 6) calcium sandozsandoz 500 1 cp x 3500 1 cp x 37) 7) libradinlibradin 20 1 cp20 1 cp8) 8) dietadieta iposodicaiposodica ipoproteicaipoproteica

Ricovero in nefrologiaFerrara, 7-11-06dimettiamo in data odierna il Sig. Radiosi Giannino di 77 aa, da noin ricoverato in data 27-10-06 per sovraccarico di volume in paziente con insuff. renale.Dati anamnestici salientiEx tabagistaulcera duodenale all'età di 30 aaIpertensione arteriosa e dislipidemia dal 1990Obesitàcardiopatia ipertensiva con pregressa FAAteromasia diffusa a claudicatio agli arti inferiori dal 2000TEA snIRC dal 2005 con creatinina pari a 2Il paziente veniva convocato per il riscontro dopo una visita ambulatoriale effettuata ad ottobre 2006 , di edemi colonnari agli arti inferiori accompagnati da uno scarso controllo dei valori pressori(190/110)All'obiettivitàà si evidenziava ipertesione grave ( 220/110), soffio vascolare carotideo bilateralmente, edemi declivi improntabili agli arti inferiori, epatomegalia non dolente.E' stata subito impostata dieta iposodica-ipoproteica e aggiunta barnidipina 20 mg alla terapia antipertensiva. Durante la degenza si è assistito a un netto miglioramento dei valori pressorisyabilizzati sui 140-150/80, consensualmente ad un calo ponderale di 6.8 Kg.

Tra i dati di laboratorio si segnala una proteinuria di 4.43 g/24 h con pritidemia di 4.7 g/dl ( albumina 46.7%); la crasi ematica risulta nella norma , mentre i parametri di funzionalità renale rimangono stabili con creatinina 2.7 e azotemia 72.In data odierna il paziente ha eseguito Rx torace che non ha mostrato alterazioni a focolaio in atto ma solo note disventilatorie alle basi; l'ecografia dell'addome ha segnalato la presenza di placca ulcerata al tratto distale dell'aorta addominale a formare grossolana dilatazione sacciforme di circa 35 mm, colecisti alitiasica, fegato con ecostruttura regolare , reni con spessore parenchimale un poco ridotto , con aumentata ecogenicità corticale e piccole cisti corticali.A completamento delle indagini il paziente verrà valutato c/o ambulatorio ecodoppler della chirurgia vascolare in data che verrà comunicata telefonicamente.La diagnosi alla dimissione è ' insufficienza renale cronica in nefropatia proteinurica in paziente vasculopatico‘La terapia domiciliare è la seguenteLasix 500 mg 1/4x2Cardura 4 mg ore 20Tiklid 250 1x2Triatec 5 1 cpDifix 0,25 1 cpCalcium sandoz 500 1x3Libradin 20 1 cpDieta iposodica ipoproteicaIl paziente verrà valutato come postdimissione il giorno 20-11 alle ore 15 con esami di funzione renale , emocromo, protidemia tolate, proteinuria 24h ( non è necessaria l'impegnativa)Il paziente è inoltre atteso in data 29-01-07 ore 17 presso l'ambulatorio generale per visita nefrologica munito di impegnativa del medico curante e dei referti degli esami di funzione renale , emocromo, elettroliti, protidemia con elttroforesi, proteinuria delle 24 h.

Viene con la lettera di dimissioniViene con la lettera di dimissioni

Il caso sembrava inquadrato poi…Il caso sembrava inquadrato poi…

•• 1111--0101--07: ricovero in Medicina07: ricovero in Medicina•• Diagnosi di dimissione: probabile sincope Diagnosi di dimissione: probabile sincope

ortostaticaortostatica in IRC in IRC proteinuricaproteinurica , , vaculopatiavaculopatia dei dei TSA e degli AAII, aneurisma aorta addominale, TSA e degli AAII, aneurisma aorta addominale, dislipidemiadislipidemia mista.mista.

•• Terapia: Terapia: difixdifix 0.25 1 0.25 1 cpcp; ; calciumcalcium sandozsandoz 1 1 cpcp; ; tiklidtiklid 2 2 cpcp, , norvascnorvasc 10 1 10 1 cpcp; ; lasixlasix 500 500 ¼ x 2; ¼ x 2; triatectriatec 5 1 cp,5 1 cp,carduracardura 4 mg 1 cp; 4 mg 1 cp; crestorcrestor 10 1 cp10 1 cp

Esami eseguiti durante il ricoveroEsami eseguiti durante il ricovero

• Ecodoppler TSA: presenza di ispessimento intimale : presenza di ispessimento intimale diffuso con ridotta diffuso con ridotta compliancecompliance parietale. parietale. AteromasiaAteromasiacalcifica della biforcazione calcifica della biforcazione dxdx con stenosi della CI del con stenosi della CI del 60% circa con accelerazione di 1.260% circa con accelerazione di 1.2--1.4 m/sec 1.4 m/sec limitatamente all’aritmia cardiaca. A limitatamente all’aritmia cardiaca. A snsn in sede di TE in sede di TE eseguita a Cesena circa 5 eseguita a Cesena circa 5 aaaa fa si riscontra fa si riscontra restenosirestenosidinamica della CI per accelerazione di 2.2 m/sec di dinamica della CI per accelerazione di 2.2 m/sec di pertinenza chirurgica. AA vertebrali pervie e pertinenza chirurgica. AA vertebrali pervie e normodirettenormodirette. AA succlavie pervie.. AA succlavie pervie.

•• ECG sec ECG sec HolterHolter: RS FC : RS FC minmin 49 49 bpmbpm, , maxmax 108 108 bpmbpm; ; meanmean 71 71 bpmbpm; interrotto da un breve tratto di ; interrotto da un breve tratto di tachiaritmiatachiaritmia SV alle 19.20. 1586 BESV, 4 BEV isolati.SV alle 19.20. 1586 BESV, 4 BEV isolati.

Visita chirurgo vascolareVisita chirurgo vascolare

•• Aneurisma sacciforme Aneurisma sacciforme asintomaticoasintomatico dell’aorta dell’aorta addominale sottorenale in prossimità del addominale sottorenale in prossimità del carrefourcarrefour del diametro di circa 3 cm, del diametro di circa 3 cm, verosimilmente conseguenza di dissezione verosimilmente conseguenza di dissezione parcellare di placca parcellare di placca ateromasicaateromasica. Si consiglia . Si consiglia angioTCangioTC toracoaddominaletoracoaddominale con particolare con particolare studio del distretto addominale. Da rivedere studio del distretto addominale. Da rivedere dopo esecuzione dell’indagine sopradescritta con dopo esecuzione dell’indagine sopradescritta con referto e radiogrammi in visione.referto e radiogrammi in visione.

Alla fine viene in ambulatorio e Alla fine viene in ambulatorio e chiede: che si fa?chiede: che si fa?

Come direbbero in E.R.: cosa abbiamo qui?Come direbbero in E.R.: cosa abbiamo qui?a)a) Insufficienza renaleInsufficienza renaleb)b) PolivasculopatiaPolivasculopatia (aneurisma (aneurisma aorticoaortico, stenosi carotide, , stenosi carotide,

stenosi AA renali)stenosi AA renali)c)c) Disturbo del ritmo (F.A. extrasistoli)Disturbo del ritmo (F.A. extrasistoli)d)d) Episodio sincopaleEpisodio sincopalee)e) Pregressa ulcera duodenale Pregressa ulcera duodenale f)f) Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosag)g) Manca qualcosa?Manca qualcosa?

In questo momento ne avrei tanto bisogno,Ma ho perso il numero del suo cellulare…..

Visto che il Dr. House non è Visto che il Dr. House non è disponibile….disponibile….