Dr.Florian Stoian Spitalul MEDSTAR 2000
IN MEMORIAM!
Importana problemei 19 milioane de interveii chirurgicale majore
30% pacieni cu boli cardio-vasculare 5,7 milioane de operaii cu
risc de complicaii
in sfera cardiologiei Pacieni cu/fara boala cardiac ischemic
documentat, disfuncie de VS, patologie valvular, aritmii, HTA
Creterea speranei de viaa a populaiei ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA
2014
RISCUL CARDIO-VASCULAR IN FUNCTIE DE TIPUL INTERVENIEI
RISC SCZUT- sân, tiroida, stomatologice, oculare, chirurgia
carotidian asimptomatic, ginecologice- minore, ortopedice-
minore,urologice
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
RISC MEDIU-1-5 %- colecistectomia, splenectomia, hernia hiatal,
carotidian simptomatic, chirurgia capului si gâtului,
neurochirurgia si ortopedia- majore, chirurgie ginecologic si
urologic major, transplantul renal, chirurgia toracica.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
RISC CRESCUT- >5%-aorta si vasele mari, tromboembolectomia,
duodeno- pancreatectomia, chirurgia ficatului si a cilor biliare,
esofagectomia, chirurgia stomacului, suprarenalei, cistectomia
total, pneumectomia, transplantul de ficat si plman
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
FACTORI DE RISC CARDIO-VASCULARI ASOCIATI PACIENTULUI-RISC
INALT
Infarct miocardic acut sub 7 zile Infarct miocardic recent 8-30
zile Angina instabil Angioplastie cu stentare sub 4 luni
Insuficienta cardiaca decompensat Aritmii complexe Valvulopatii
severe Hipertensiune pulmonarZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
Angina pectorala stabil Insuficienta cardiaca compensat Infarct
miocardic mai vechi de 30 de zile Creatinina > 2 mg/dl Diabet
zaharat
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
FACTORI DE RISC CARDIO-VASCULARI ASOCIAI PACIENTULUI- RISC SCAZUT
Varsta inaintat Modificari EKG- HVS, BRS Istoric de AVC HTA fara
atingerea valorilor tint
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
RISCUL ASOCIAT PACIENTULUI ESTE INALT+ RISC ASOCIAT OPERATIEI ESTE
INTERMEDIAR
RISCUL ASOCIAT PACIENTULUI ESTE INALT+ RISCUL ASOCIAT OPERATIEI
ESTE MARE
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Complicaiile depind de pacient si factorii si de risc si de tipul
interventiei- clasic, laparoscopic, durata, pierderile de sânge si
electrolii, tipul de anestezie, urgena actului chirurgical.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Indicii LEE si GOLDMAN- tipul de chirurgie, antecedentele de boala
cardiac ischemica, istoricul de insuficienta cardiac, boala
cerebro-vasculara cunoscuta, tratament preoperator cu insulina,
creatinina > 2 mg/dl
American Society of Anestesiologists- 3 clase de risc- A,B,CZILELE
MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
ESTIMAREA CAPACITAII FUNCIONALE MET 1-4 MET V putei ingriji singur
in casa? V putei imbraca, manca si utiliza toaleta
singur? V putei plimba singur in casa? Putei face plimbari lente pe
teren plat pe
distane scurte?
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
ESTIMAREA CAPACITAII FUNCIONALE MET 4-10 MET Putei face munci
usoare in jurul casei? Putei urca pe scari sau pe un plan inclinat?
Putei face plimbari cu pas susinut? Putei face munci casnice mai
grele? Participai la activiti sportive ce necesit
efort mediu- golf, dans, bowling?
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
ESTIMAREA CAPACITAII FUNCIONALE MET> 10 MET Participai la active
sportive solicitante- inot,
tenis, fotbal, baschet?
MODERAT- 4-7 MET
EVALUAREA PREOPERATORIE
Biomarkeri- Troponina, BNP, NT-pro BNP- doar la pacienii cu risc
inalt- IIb B
EKG- NU la pacienii fara factori de risc si risc chirurgical
scazut
Ecocardiografia de rutin nu este recomandata, dar poate intra in
discutie pentru pacienti ASIMPTOMATICI si risc chirurgical
CRESCUT
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Test de efort
Ecocardiografia de stres I C- pacieni cu risc foarte inalt
chirurgical si capacitate mult redusa de efort
Coronarografia- foarte rar ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CONTROLUL FARMACOLOGIC AL FACTORILOR DE RISC BETABLOCANTELE-
ATENOLOL,
METOPROLOL, BISOPROLOL- odat inceput se continu, nu se iniiaza fara
titrarea dozelor si daca pacientul cu boala cardiaca ischemica nu
il avea prescris.
Ideal a fi inceput intre 2 si 30 de zile inaintea operaiei,
continuat postoperator- frecventa 60-70/minut si TAS > 100 mm
Hg.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CONTROLUL FARMACOLOGIC AL FACTORILOR DE RISC STATINELE- recomandare
de a se continua
terapia odat inceputa. NITRATI- nu s-a dovenit efect
protector
miocardic in administrarea preoperatorie, in plus efecte
adverse.
IEC- se pot intrerupe cu 24 de ore inaintea operaiei, cand sunt
administrai pentru HTA;sub monitorizare stricta in angina stabila
si in Insuficiena Cardiac.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CONTROLUL FARMACOLOGIC AL FACTORILOR DE RISC BLOCANTELE DE CALCIU-
nu sunt indicate
DIURETICELE- utilizare larg, pana in ziua interveniei- pentru HTA;
Ia pacienti cu ICC- nuanat
Monitorizare ionograma serica- 34% - K scazut, risc de fibrilaie
ventriculara; de semenea, asociere K sczut plus Mg sczut.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
ASPIRINA- meninerea tratamentului- decizie de la caz la caz-
excepii.
ASPIRINA SI CLOPIDOGREL - 5-20% din pacienii cu stent- operaii in 5
ani- risc cel mai mare la intrerupere- TROMBOZA INTRASTENT.
STENTURI METALICE- minim 1 LUNA STENTURI ACTIVE- minim 3 LUNI
ASPIRINA CONTINU Studiul POISE 2-2014
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
ANTIVITAMINE K- operaii in siguranta la INR<1,5.
Se intrerup cu 3-5 zile, se trece pe HGMM, dup o zi.
La pacienii cu proteze- heparina NOILE ANTICOAGULANTE ORALE- In
urgen- pentru eliminarea efectului
anticoagulant oral-vitamina K, plasma proaspat congelat.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
ine seama de factorii de risc ai pacientului, de prezenta
simptomatologiei si de investigaii
Nu se recomand de rutina la pacientii cu simptome controlate prin
medicaie
La pacientii cu NSTE-ACS- prioritar tratamentul prin angioplastie-
BMS de preferat( dac operatia poate fi amanat)- beneficiu mare pe
scaderea mortalitaii postoperatorii-aproximativ 20%
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
INSUFICIENA CARDIAC
La pacientii> 65 ani- 20% au semne/simptome Crete cu 63% riscul
de mortalitate
postoperatorie Reducerea FE < 35%- INDICATOR MAJOR
Ecocardiografie Peptide natriuretice pre/postop Tratament prompt-
IEC, BB, ANTAGONITI
DE ALDOSTERON, DIGITAL ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
INSUFICIENA CARDIAC
Pacienii NOU diagnosticai cu disfuncie sistolic sever de VS- amânai
3 luni
Tratament optim, monitorizare, suprimarea IEC si diuretic
preoperator, mentinerea tratamentului betablocant, urmrire
postoperatorie atent, administrarea medicaiei inclusiv pe sond cat
mai precoce
ECHIPA!
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
Sunt amânate interveniile DOAR daca valorile TA nu pot fi
controlate- TA > 180/110 mmHg si daca operatia POATE fi
amânat
Pentru HTA de gradul II nu sunt argumente de amanare a interveniei
chirurgicale
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Stenoza aortic- inlocuirea valvular poate fi luat in discuie
inaintea operatiei- stenoza strans, pacienti simptomatici
Stenoza mitrala- aria valvei, cresterea PSAP> 50 mm Hg- pot fi
candidai la comisurotomie
Insuficiena aortic si mitral- simptomatici si cu FE < 30%-
tratament medical, operai doar dac e strict necesar.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
TVS-SEE, Amiodarona iv, Betablocante
ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
Fibrilatia atrial- controlul frecventei- beta blocante, blocante de
calciu- prima linie; amiodarona- de prima alegere la pacienii cu
Insuficienta Cardiac, daca Digoxin este ineficient si
contraindicat.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Factori de risc- varsta> 50 de ani, sexul masculin, insuficienta
cardiac, prezena ascitei, HTA, chirurgia de urgent, cresterea
creatininei preoperator, Diabetul zaharat
Substana de contrast! ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
BOALA CEREBRO- VASCULAR
Intervenii chirugicale carotidiene
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
BPOC, Astm, Fibroza chistica, Boala pumonara interstitiala,
Infeciile acute, CPC, Sindromul de apnee in somn- impact asupra
complicaiilor pulmonare postoperatorii.
suprimarea fumatului, tratamentul prompt cu antibiotice al
infeciilor, continuarea medicaiei inhalatorii pana in preziua
operaiei
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Ecografia transesofagiana-controversat
Controlul glicemiei ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CONCLUZII
Tratamentul cu Aspirina poate fi intrerupt doar in anumite
conditii
Terapia duala antiplachetara nu poate fi suprimata sub o luna
pentru stenturile simple si sub 3 luni pentru stenturile
active
In urgentele chirurgicale la pacientii dublu antiagregati sub o
luna pentru stenturile metalice si sub 3 luni pentru stenturile
active intreruperea medicatiei poate produce tromboza
intrastent-adevarata catastrofa- acest tip de pacient terbuie
operat in spital cu echipa de cardiologie interventionala
7/24
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Terapia anticoagulanta perioperatorie se va intrerupe conform
ghidurilor, sub monitorizare foarte stricta in special la pacientii
cu proteze, se va reintroduce anticoagularea orala sub control
optim al INR.
Exista risc de sangerare la pacientii anticoagulati, dar acest
lucru poate fi prevenit si stapanit- atentie deosebita la Noile
anticoagulante orale pentru care nu exista antidot specific.
Peptidele natriuretice- BNP, NT- BNP si fractia de ejectie sunt
predictori foarte importanti pentru evenimente cardiace la
pacientii ce necesita interventii chirurgicale.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Medicatia beta blocanta, cu inhibitori de enzima de conversie,
antialdosteronica si/sau digitala este obligatorie la pacientii cu
insuficienta cardiaca,reducerea dozelor si intreruperea anumitor
droguri se face de la caz la caz.
Monitorizarea functiei renale, a ionogramei serice, a glicemiei si
prudenta administrarii substantei de contrast este obligatorie la
pacientii cu afectiuni preexistente renale si cu diagnostic de
diabet zaharat.
Respectarea contraidicatiilor pentru operatie, informarea
pacientului, a familiei acestuia, permanenta preocupare pentru
imbunatatirea calitatii actului medical trebuie sa devina
certitudini in medicina actuala si nu doar promisiuni.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CAZUL 1- ANAMNEZ, EXAMEN OBIECTIV
BRBAT, 64 de ani factori de risc coronarieni- HTA de 30 de
ani,
dislipidemie mixt, obezitate, fost fumtor, consumator de alcool,
tulburri de glicoreglare
Triplu by- pass aorto-coronarian 2013 Internat de urgen pentru
dureri in etajul superior,
great, vrsturi La internare- subfebril, TA= 180/110 mm Hg,
AV=66/
minut, fr dureri anginoase, abdomen destins, dureros in etajul
superior
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CAZUL 1- PARACLINIC
EKG- RS, 66/ minut,q in D III, ST-T normal Eco cord- FE 60%,
cinetica buna, dilatare de AS, HVS
importanta, cavitati drepte normale, disfunctie diastolica
usoar
Ecografie abdominala- hidrops vezicular, colecist cu pereti
ingrosati, cu calculi multi, fina lama de lichid in patul
colecistic, pancreas marit la nivelul capului- aspect de
pancreatita acuta forma usoara.
Biologic- leucocitoza cu neutrofilie, glicemie moderat crescuta,
VSH, fibrinogen modificate, alfa amilaza la limit.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Evaluat in echipa- chirurgie, ATI, interne- cardiologie
Tratament conservator 72 de ore- sonda de aspiratie naso-gastrica,
antibiotic, antialgic, antispastice, prokinetice, ANTIAGREGANT SI
STATINA PE SONDA, DIURETIC DE ANSA SI IEC INJECTABIL, GLUCOZA
TAMPONATA CU INSULINA ACTRAPID.
Operatie dupa 72 de ore- colecistita acuta litiazica, hidrops
vezicular
Externat dupa 24 de ore cu stare generala foarte buna,
dispensarizat de catre echipa.
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
2000,CONSTANTA 2014
CAZUL 2 -ANAMNEZA,EXAMEN OBIECTIV FEMEIE, 78 de ani, factori de
risc cardio-vasculari-
HTA gradul II, fibrilaie atrial permanent, Insuficienta Mitral
moderat, insuficient tricuspidian moderat, HTP usoar/moderat
Dureri localizate in flancul stang si hipocondrul drept, tulburari
de tranzit, scadere ponderala, apetit diminuat
Abdomen impastat in flancul stang, formatiune de flanc stang
evidentiata clinic, ecografic si colonoscopic, sensibil la
palpare
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Eco cord- FE prezervat, dilatare biatrial important,VS nedilatat,
cinetica buna, regurgitari mitral si tricuspidian moderate, HTP
usoar/moderat.
Eco abdominal- colecist malformat, cu foarte muli calculi mici,
mobili, ficat fara leziuni secundare, formatiune in flancul stang
abdominal, neregulat, intens neomogenZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
Stadializare tumoral-CT abdomen, pelvis si torace
Stratificarea riscului- risc mediu cardio-vascular, risc
chirurgical mediu, capacitate functionala 7 MET
Internare, pregatire preoperatorie, trecerea pe HGMM, intervenie
chirurgical- rezectie segmentar de colon, examen
anatomo-patologic.ZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
Externare dupa 5 zile, cu tranzit reluat si INR terapeutic
Dupa 3 luni colecistectomie laparoscopic, respectandu-se
indicatiile de oprire a tratamentului anticoagulant
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
• ATI- dr. Iulia Candea • Gastroenterologie- dr.Andra Suceveanu •
Cardiologie, ecografie- dr.Florian Stoian • Computer
Tomograf-Pozimed Imagistic
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
Slide 7
Slide 9
TRATAMENTUL ANTIAGREGANT
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
INSUFICIENA CARDIAC
INSUFICIENA CARDIAC
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
CAZUL 1- ANAMNEZ, EXAMEN OBIECTIV
CAZUL 1- PARACLINIC