Perspektiven nach der Intensivstation

Einflussfaktoren – Lösungsansätze

Risikofaktor Transfer auf die Normalstation –

Die (hohe) Post-ICU-In-Hospital-Mortalität

Nachts auf der Intensivstation

Alle 13 Betten belegt

7 beatmete Patienten

Ankündigung dekompensierte

Herzinsuffizienz aus dem Herzkatheter nach

Intervention bei Vorderwandinfarkt

Keine Step-down Unit

Wen verlegen????

68-jähriger Patient COPD GOLD IV, bis gestern noch NIV-

pflichtig, leidlich stabil

78-jährige Patientin nach schwerer

Urosepsis, tachykard, verwirrt

64-jähriger Patient nach Bypassoperation, Sternuminfektion

(revidiert), respiratorisch semi-stabil

67-jährige Patientin nach hyperosmolarem

Coma diabeticum, verwirrt, metabolisch

semi-stabil

Wieder-aufnahme

Tod auf Normalstation

Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems

Prädiktoren

Qualitätsmarker / Verbesserung

Episode kritischer Krankheit B

ela

stu

ng

du

rch

Erk

ran

ku

ng

ICU

Zeit

prä-

ICU Station post-Hospital

Belastung durch kritische Erkrankung

D Angus et al. Intensive Care Med 2003;29:368

• Nach Hause

• REHA

• Pflegeeinrichtung

• Anderes KH •Tod

• Rückver-

legung

Wiederaufnahmeraten Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen

11,7 12

9,4

13,1

4,6 4,7 4,6

6,5

0

2

4

6

8

10

12

14

Baigelman1983

n = 1.069

Franklin1983

n = 512

Snow1985

n = 721

Rubins1988

n = 325

Durbin1993

n = 1.803

Kirby1996

n = 2.550

Chen1998

n = 6.272

Cooper1999

n = 103.984

Wie

dera

ufn

ahm

era

te %

AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492

8,3%

Wiederaufnahmeraten Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen mit dem selben Problem

36

53

38

53

33

60

45

19

0

10

20

30

40

50

60

70

Baigelman1983

n = 1.069

Franklin1983

n = 512

Snow1985

n = 721

Rubins1988

n = 325

Durbin1993

n = 1.803

Kirby1996

n = 2.550

Chen1998

n = 6.272

Cooper1999

n = 103.984

Wie

dera

ufn

ahm

e m

it d

em

selb

en P

rob

lem

%

AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492

42%

Wiederaufnahme & Krankenhaussterblichkeit Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen

14,3

26

8,6

33

7,3

1,1 4,3 4

21

58

26

57

41,5

12

31,4

24,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Baigelman1983

n = 1.069

Franklin1983

n = 512

Snow1985

n = 721

Rubins1988

n = 325

Durbin1993

n = 1.803

Kirby1996

n = 2.550

Chen1998

n = 6.272

Cooper1999

n = 103.984

Kra

nken

ha

usste

rblic

hkeit %

Keine Wiederaufnahme

Wiederaufnahme

AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492

34% 13%

ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)

13.980 (6,1%) Wiederaufnahme

AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3 OMELOS = Observed minus expected lenght of stay

SMR = Standardized mortality ratio

ICU

Behandlung

14,3 h länger

SMR

3,9 fach

erhöht

KH

Behandlung

12 Tage

länger

ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)

13.980 (6,1%) Wiederaufnahme

AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

Kumulativer Anteil der ICU Wiederaufnahmen

Intervall Entlassung ICU bis Wiederaufnahme

Medianes Intervall bis

Wiederaufnahme

3,14 (1,44 – 6,45) Tage

Wiederaufnahme

24 h

19,6% Wiederaufnahme

48 h

37,1%

ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)

13.980 (6,1%) Wiederaufnahme

AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

Alter APS bei Verlegung

Länge KH Behandlung vor ICU ICU Liegedauer

1. Key Message

Wiederaufnahme auf ICU hohe Sterblichkeit,

längere Liegedauer

Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems

Prädiktoren

Qualitätsmarker / Verbesserung

Sabadell Score 1.521 Patienten, ICU Sterblickeit 23,8%, Verlegung n = 1.156, Sterblichkeit

Normalstation 9,6%

•0 Punkte Gute Prognose

•1 Punkt Schlechte Langzeitprognose (> 6 Monate) mit unlimitierter ICU Wiederaufnahme

•2 Punkte Schlechte Kurzzeitprognose (< 6 Monate) mit zweifelhafter ICU Wiederaufnahme

•3 Punkte Tod erwartet während KH-Behandlung und ICU Wiederaufnahme nicht empfohlen

R Fernandez et al. Crit Care 2006;10:R179

Sabadell Score

R Fernandez et al. Crit Care 2006;10:R179

Sterblichkeit auf Normalstation Receiver operating Characteristic

Prädiktoren ICU Wiederaufnahme Single Center 3.310 internistische Patienten Wiederaufnahmerate 9,6%

Multivariate Analyse

AL Rosenberg et al. Crit Care Med 2001;29:511

Prädiktor RR 95% KI P Wert

Aufnahme APS 1,2 (0.8–1.6) n.s.

ICU LOS > 7 Tage 1,4 (0.97–2.03) n.s.

Entlassungs APS > 40 2,1 (1.6–2.7) <0,001

Aufnahme von Normalstation 1,9 (1.4–2.6) <0,001

Verlegung anderes KH 1,7 (1.3–2.3) <0,001

DNR bei ICU Verlegung 0,3 (0.26–0.72 <0,01

Chron. Lebererkrankung 2,4 (1.8–3.3) <0,001

Komorbiditätsscore 1,02 (1.01–1.03) <0,05

Aufnahme zur Überwachung 0,5 (0.3–0.9) <0,05

Stability and Workload Index for

Transfer (SWIFT) score - Validierungsstudie

SWIFT Score – O Gajic et al. Crit Care Med 2008;36:676

Nordamerikanisches Kollektiv und Europäisches

Kollektiv

AUROC Flächenwert Vorhersage

Wiederaufnahme 0,75 bzw. 0,70

7.175 Patienten Charité (4 ICUs, IMC,

PACU) 2007-2008 Wiederaufnahmerate

7,4%

M Kastrup et al. Crit Care Med 2013;41:1608

Stability and Workload Index for

Transfer (SWIFT) score - Validierungsstudie

M K

astrup

et al. Crit C

are Med

2013;41:1608

AUROC Flächenwert

SWIFT Score: 0,58 [0,55 – 0,60]

APACHE II: 0,55 [0,52 – 0,57]

Methoden zur Vorhersage von SAEs nach

Verlegung von ICU

• ICU Wiederaufnahme 4 Studien

• KH Sterblichkeit 3 Studien

• ICU Wiederaufnahme und KH Sterblichkeit 1 Studie

F Shaun Hosein et al. Crit Care 2013;17:R102

Methoden zur Vorhersage von SAEs nach

Verlegung von ICU

F Shaun Hosein et al. Crit Care 2013;17:R102

AUROC Flächenwert (Sterblichkeit) zwischen

0,66 und 0,92

(Badawi Studie)

Badawi Studie

23 (26) Variablen

Wiederaufnahme (Tod) nach 48 h

469.967 Patienten

Alter BMI Operative Diagnose ICU LOS

Beatmungsstatus Letzte BGA Mittleres Laktat Max. Kreatinin

Mittlere Glukose Mittlere DBD Blutdruckvariabilität Mittlere

Herzfrequenz

Minimale Herzfrequenz

Herzratenvariabilität Mittlerer MAD Minimaler MAD

Mittlere Atemfrequenz

Mittlerer SPO2 SPO2 Variabilität Mittlerer SBD

Variabilität SBD GCS Score …

O Badawi et al. PLOS One 2012;7:e48758

Badawi Studie

O Badawi et al. PLOS One 2012;7:e48758

Wiederaufnahme Sterblichkeit

2. Key Message

Kein verlässliches Prognosemodell

Sehr (zu) aufwendig

Patientenbezogene Faktoren v.a. nach Verlegung nicht

zwingend ausschlaggebend

Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems

Prädiktoren

Qualitätsmarker / Verbesserung

ICU Wiederaufnahmerate und

Patientenprognose

AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24

105 ICUs in 46 US-KH, 263.082 Erstaufnahmen ICU

Wiederaufnahmerate 5,9%

ICU Wiederaufnahmerate und

Patientenprognose

multivariat adjustiertes Modell

10

11,6

13,3

11,1 11,2

13,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Niedrig (< 5 %) Mittel (5,1 - 7,0 %) Hoch (> 7 %)

KH

Ste

rblic

hkeit %

Häufigkeit ICU Wiederaufnahme

Beobachtet Vorhergesagt

AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24

ICU Wiederaufnahmeraten

variieren erheblich zwischen einzelnen

ICUs

Kein guter Marker der ICU Performance

ICUs mit hohen Wiederaufnahmeraten versorgen Patienten

mit komplexeren Erkrankungen

Nach Adjustierung keine Assoziation mit

Sterblichkeit und Liegedauer

ICU Wiederaufnahmerate und Prognose

AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24

3. Key Message

Wiederaufnahme auf ICU /

Sterblichkeit nach ICU Verlegung kein

Qualitätsmarker

Zeitpunkt der ICU Verlegung und nachfolgende

Sterblichkeit

Neuseeland/Australien 2009 – 2010

10.211 Patienten

83,6% zwischen 600 und 1800

verlegt

16,4% zwischen 1800 und 600

verlegt

Sterblichkeit 600 und 1800:

4,8%

Sterblichkeit 1800 und 600:

7,4%

JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033

Zeitpunkt der ICU Verlegung und nachfolgende

Sterblichkeit

JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033

Zeitpunkt der Verlegung in

multivariaten Modell nicht signifikant

Verlegungszeitpunkt und Sterblichkeit 47.062 Verlegungen 31 kanadische ICUs

10,1% zwischen 2100 und 659

JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033

9

11,8

0

2

4

6

8

10

12

14

Verlegung am Tag Verlegung in der Nacht

KH

Ste

rblic

hkeit %

P < 0,001

Risiko Ratio

1,22

(1,10 -1,36)

Entlassung am frühen Wochenende von ICU

Freitag/Samstag versus Wochentag

N Obel at al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:1225

OR 1,43

(1,09 – 187)

ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, 229.375 Aufnahmen (2001 – 2009)

13.980 (6,1%) Wiederaufnahme

AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

18,9

24,2

0

5

10

15

20

25

30

Wiederaufnahme < 72h

Wiederaufnahme > 72h

Ante

il in

%

KH

Ste

rblic

hkeit

22,2 21,1

0

5

10

15

20

25

Entlassung Tag

EntlassungNacht

Ante

il in

%

22,8 21,4

0

5

10

15

20

25

Entlassung Werktags

EntlassungWochenende

Ante

il in

%

ICU Wiederaufnahmerate hängt von der

Verfügbarkeit der Intensivbetten ab

JA Town et al. Crit Care Med 2014;42:20137

P = 0,03

Rate Herz-Kreislaufstillstand auf Normalstation hängt von der

Verfügbarkeit der internistischer Intensivbetten ab

JA Town et al. Crit Care Med 2014;42:20137

P = 0,01

4. Key Message

Verlegungen Nachts/Wochenende eher

ungünstig

Ausreichende Bettenkapazitäten Intensiv-/Normalstation

ACHTUNG: Therapiebegrenzung

Intensivüberleitungsprogramme

Einfluss auf Wiederaufnahme und Sterblichkeit

Medical Emergency Team (MET)

Rapid Response

Team

Critical Care Outreach

Team

ICU liaison nurse

program DJ Niven et al. Crit Care Med 2013;42:179

Intensivüberleitungsprogramme

Einfluss auf Wiederaufnahme und Sterblichkeit

DJ Niven et al. Crit Care Med 2013;42:179

Keine Reduktion KH Sterblichkeit

0,84 (0,66 – 1,05)

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Nicht vorhersagbar Keine valide Prävention