Risques liés aux rayonnements en milieu de soins

Evaluation des risques professionnelsOption santé travail

UE Santé Travail

Dr ESQUIROL. YDAUPHIN FrançoisDAUPHIN FrançoisFITTANTE LoïcFITTANTE LoïcFRIDHI JulieFRIDHI JulieMALOSSE ChristopherMALOSSE Christopher

12 novembre 2014Année 2014-2015

M2 Pro G.I.S.S

1

Temps d’échange et de réflexionEn tant que directeur du CHU Nous avons reçu un courrier de l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire de Bordeaux (IRSN) nous informant d’un dépassement de la limite réglementaire de dose chez :le Docteur Hyzotope GOLFECH, salarié du Pôle d’oncologie et de radiothérapie.

Évènement classé Incident grave sur l’échelle INES.

2Les personnages et les situations de ce cas étant purement fictifs, toute ressemblance avec des personnes ou des situations existantes ou ayant existé ne saurait être que fortuite.

Sommaire

Temps d’échange et de réflexion

1. Les rayonnements ionisants 2. Présentation de la situation3. Les enjeux4. Conduite à tenir5. Analyse de poste6. Criticité7. L’enquête8. Les points de prévention9. Plan d’actions : Recommandations - Suivi / Indicateurs

Conclusion3

1. Les rayonnements ionisants (1/3)

4

• Rappels succincts … Qu’est-ce qu’un rayonnement ?

1. Les rayonnements ionisants (2/3)

5

• Quels conséquences pour une exposition ?

1. Les rayonnements ionisants (3/3)

6

• Quels types de contamination ?

2. Présentation de la situation• La structure:

Le Pôle d’oncologie et de radiothérapieUnité de cancérologie de la femme : 12 lits d'hospitalisation, 14 places ambulatoiresLe service de radiothérapie est compose de :

- 3 radiothérapeutes PH - 2 radio-physiciens (physicien médical)- 1 dosimétriste - Du personnel infirmier- 4 manipulateurs - Des aides-soignants et secrétaires médicales

7

MPMP

8

SanitaireSanitaireSanitaireSanitaire

Effet biologique

À court terme

À long termeFacteurs:

Mode d’exposition: Externe / Interne Nature des rayonnements Débit de dose reçue facteurs physiques ou chimiques Type de cellules exposées

sur la santé

Conséquences

→ Brulure Radiologique

→ Aplasie médullaire

→ Stérilité masculine temporaire

→ Nausées, asthénie…

→ Cancers

→ Anomalies génétiques

ATAT

De multiples enjeux (1/6)

9

Evaluation des études scientifiques par l’UNSCEAR 1955Evaluation des études scientifiques par l’UNSCEAR 1955

Recommandations de la CIPR 1959Recommandations de la CIPR 1959

Directive EURATOM 97/43Directive EURATOM 97/43Directive EUROTOM 69/29Directive EUROTOM 69/29

Ordonnance 2001-270Ordonnance 2001-270

Décret 2002-460 Décret 2007-1582

PopulationPopulation

Décret 2002-460 Décret 2007-1582

PopulationPopulation

Décret 2003-270 Décret 2007-1582

PatientsPatients

Décret 2003-270 Décret 2007-1582

PatientsPatients

Décret 2003-296 Décret 2007-1570

Décret 2008-244 TravailleursTravailleurs

Décret 2003-296 Décret 2007-1570

Décret 2008-244 TravailleursTravailleurs

Décret 2002-295 Décret 2007-1582

InterventionIntervention

Décret 2002-295 Décret 2007-1582

InterventionIntervention

Code de la santé publique Code du travail

RèglementaireRèglementaireRèglementaireRèglementaire

De multiples enjeux (2/6)

1ère recommandations de l’ACXRP 1934Advisory Committee on X-Ray and Radium Protection

1ère recommandations de l’ACXRP 1934Advisory Committee on X-Ray and Radium Protection

10

Code du Code du travailtravail

Code du Code du travailtravail

Section 1Principe et disposition

d’application

R 4451-1 à R 4451-17

Section 1Principe et disposition

d’application

R 4451-1 à R 4451-17

Section 2Aménagement technique des

locaux de travail

R 4451-18 à R 4451-43

Section 2Aménagement technique des

locaux de travail

R 4451-18 à R 4451-43

Section 3Condition d’emploi

et suivi des travailleurs

exposés

R 4451-44 à R 4451-81

Section 3Condition d’emploi

et suivi des travailleurs

exposés

R 4451-44 à R 4451-81

Section 4Surveillance

médicale

R 4451-82 à R 4451-92

Section 4Surveillance

médicale

R 4451-82 à R 4451-92

Section 5Situations anormales

de travail

R 4451-93 à R 4451-102

Section 5Situations anormales

de travail

R 4451-93 à R 4451-102

Section 6Organisation de la

radioprotection

R 4451-103 à R 4451-106

Section 6Organisation de la

radioprotection

R 4451-103 à R 4451-106

Section 7Règles applicables en

cas d’exposition professionnelle liée à

la radioactivité naturelle

R 4451-131 à R 4451-144

Section 7Règles applicables en

cas d’exposition professionnelle liée à

la radioactivité naturelle

R 4451-131 à R 4451-144

RèglementaireRèglementaireRèglementaireRèglementaire

De multiples enjeux (3/6)

De multiples enjeux (4/6)

11

Ce que l’on doit retenir:

La radioprotection concerne:o La protection des travailleurs

o La protection du public et de l’environnement

o La protection des patients

Responsabilité de l’employeur: Obligation de mettre en place toutes les mesures

pour assurer la sécurité et la protection des salariés

Valeurs limites d’exposition:

Corps entier

(Dose efficace)

Main, poignet,

pied cheville

(Dose efficace)

Peau

( Dose équivalente sur

tout cm2)

Cristallin

(Dose équivalente)

Travailleur 20 mSv 500 mSv 150 mSv 150 mSv

Jeune travailleur(16-18 ans)

6 mSv 150 mSv 150 mSv 45 mSv

Public 1mSv

Le classement des travailleurs:

o Catégorie Ao Catégorie B

Modalités de surveillance:

o Suivi dosimétrique

INDIVIDUEL, NOMINATIF, NON INDIVIDUEL, NOMINATIF, NON CESSIBLECESSIBLE

11/04/2312

EconomiqueEconomiqueEconomiqueEconomique

Couts directs:

Cotisations AT/MP

Indemnisations des absences à la charge de l’employeur

Temps de gestion des dossiers

Aménagement du poste de travail

Couts de régulation:

Absentéisme

o Remplacer les absents: Personnel temporaire

Surcout salarial

Ecart de production

o Liés au salarié remplaçant

Formation

o Liés au salarié affecté par la maladie

Diminution du rendement

Poste aménagé

Effet sur la production:

o Allongement des délais d’attentes

Perte de la patientèle

De multiples enjeux (5/6)

13

SanitaireSanitaireSanitaireSanitaire

RèglementaireRèglementaireRèglementaireRèglementaire

JuridiqueJuridiqueJuridiqueJuridiqueImage Image MarketingMarketing

Image Image MarketingMarketing

Sociétal Sociétal MédiatiqueMédiatique

Sociétal Sociétal MédiatiqueMédiatique EconomiqueEconomiqueEconomiqueEconomique

EthiqueEthique

Enjeux Enjeux managériauxmanagériaux

Social Handicap Travail

Attractivité:•Emploi•Patientèle

Compétitivité

Responsabilités:•Civile •Pénale

De multiples enjeux (6/6)

4. Conduite à tenir (1/2)

Pour l’employeur

Premier maillon dans la chaîne de responsabilité et deuxième dans la chaine d’alerte : il reçoit en premier la lettre de l’IRSN. Il assure la protection de la santé et la sécurité des salariés. Il doit en évaluer les risques. Dans ce cas d’alerte il :

Réalise une déclaration « d’évènement significatif » à l’IRSN dans un délai de 2 jours ouvrés

Informe le CHSCT et l’Inspection du travail Ouvre une enquête interne détaillée sur les origines de l’incident grave Joints une copie de l’analyse détaillée à l’IRSN Envoie dans un délai de 2 mois un compte rendu d’évènement significatif à l’ASN

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4. Conduite à tenir (2/2)

Quels acteurs ? Pour quelles missions ?Le Directeur du CHU et ses services spécialisés Le Directeur du CHU et ses services spécialisés Il est le seul responsables de la santé de ses salariés au sein de l’établissementLe salarié le Dr Hyzotope GOLFECH, la victimeLe salarié le Dr Hyzotope GOLFECH, la victimeIl a pour obligation de se former à toutes les technologies et processus mis en œuvre Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN), l’informateurInstitut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN), l’informateurC’est l’organisme de contrôle et de veille permanente du CHU en matière de radioprotection (surveillance de l’environnement, gestion et exploitation des données dosimétriques). Il assure la gestion de l’inventaire des sources radioactives.Le Médecin du travail, qui reçoit un courrier détaillé de l’évènementLe Médecin du travail, qui reçoit un courrier détaillé de l’évènementLe second maillon de la chaine. Il veille à la bonne santé des salariés. Il conseil les parties prenantes.Inspection du travail, informée par le Directeur, dès la connaissance des faitsInspection du travail, informée par le Directeur, dès la connaissance des faitsElle veille à la bonne application des réglementations. Elle a un pouvoir de contrôle.Personne Compétente en Radioprotection (PCR) du Pôle Soins, Qualité, ClientèlePersonne Compétente en Radioprotection (PCR) du Pôle Soins, Qualité, ClientèleDésignée par l’employeur avec une formation dédiée. Elle est au cœur du dispositif de radioprotection des travailleurs exposés.Comité d’Hygiènes et Sécurité des Conditions de Travail (CHSCT)Comité d’Hygiènes et Sécurité des Conditions de Travail (CHSCT)Analyse les conditions de travail et les risques professionnels. Vérifie le respect des prescriptions réglementaires. Développe la prévention. Analyse les circonstances et les causes des AT/MPAutorité de Sureté Nucléaire (ASN), destinataire du rapport finalAutorité de Sureté Nucléaire (ASN), destinataire du rapport finalAutorité administrative indépendante. Réglemente, contrôle et informe.

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5. Analyse de poste (1/6)

Les facteurs de risques

Les risques étant inhérents à l’activité, ils ne peuvent être supprimés…Ils sont donc combattus à la source et l’activité adaptée à l’intervenant.Ils sont donc combattus à la source et l’activité adaptée à l’intervenant.

Un facteur de risque peut être localisé selon son origine Ils sont le plus souvent endogène, généré par l'organisation elle-même ou à Ils sont le plus souvent endogène, généré par l'organisation elle-même ou à l'intérieur du périmètre qu'elle contrôle.l'intérieur du périmètre qu'elle contrôle.

Trois types de risque relevés dans notre cas :

Risque opérationnel / Facteur humain / Risque systémiqueRisque opérationnel / Facteur humain / Risque systémique

Un risque provient toujours d'une combinaison de ces natures de Un risque provient toujours d'une combinaison de ces natures de phénomènes, et comporte nécessairement une dimension culturelle et peut phénomènes, et comporte nécessairement une dimension culturelle et peut être amoindri par la formation continue des personnels.être amoindri par la formation continue des personnels.

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5. Analyse de poste (2/6)

La classification des locaux Zone surveillée (cat B)

Zone contrôlée (cat A)

Zone interdite

Les équipements boite à gants sorbonne (hotte à flux laminaire) boites en plexiglas : pour les opérations de phosphorylation écrans adaptés au type de rayonnement : plexiglas pour rayonnements β et plombé pour les γ/X 17

5. Analyse de poste (3/6)

Pourquoi cette exposition ? Quel(s) dysfonctionnement(s) ?

Fuite accidentelle, appareil défectueux

Défaut de réglage des appareils / du matériel

Défaut des procédures / d’application des procédures

Défaut de formation / d’information

Défaut d’attention, stress, fatigue

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5. Analyse de poste (4/6)

Quels sont les objectifs de l’étude de poste ?

Mesurer dans les conditions réelles de travail les doses susceptibles d’être Mesurer dans les conditions réelles de travail les doses susceptibles d’être délivrées au personnel, consécutives à des expositions externes et internes aux délivrées au personnel, consécutives à des expositions externes et internes aux rayonnements ionisants rayonnements ionisants Identifier le danger et estimer le risque Identifier le danger et estimer le risque Mise en place les actions de prévention adaptéesMise en place les actions de prévention adaptées

Les doses liées à l’exposition externe sont évaluées sur la base de la connaissance des caractéristiques des champs de rayonnements au poste de travail à savoir :

NATURE NATURE DEBIT DEBIT

ENERGIE ENERGIE TEMPS D’EXPOSITIONTEMPS D’EXPOSITION

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5. Analyse de poste (5/6)

Quel utilité pour l’employeur et la médecine du travail ?Quel utilité pour l’employeur et la médecine du travail ?

mettre en place les équipements de protection collective et les consignes de sécurité, délimiter les zones réglementées (zones surveillée, contrôlée, spécialement réglementée, interdite), renseigner la fiche d’exposition associée au poste de travail, le cas échéant, définir les équipements de protection individuelle, déterminer le classement du personnel (A, B, non exposé), choisir les techniques dosimétriques adaptées aux conditions d’exposition et définir les modalités de surveillance dosimétrique individuelle et d’ambiance.

De manière plus générale, l’étude de poste apporte les données De manière plus générale, l’étude de poste apporte les données nécessaires à l’optimisation de la radioprotection.nécessaires à l’optimisation de la radioprotection.

20

5. Analyse de poste (6/6)

Quels sont les points clefs retrouvés dans l’analyse de poste ?

•Préparation / Description•Local •Radionucléides manipulées dans ce local •Type d’exposition •Débit de dose en fonction des manipulations •Identification des points de mesures•Recueil des données d’activité annuelle•Nombre et temps de présences du personnel •Stockage des sources •Temps de manipulation pour chaque étape du protocole •Fréquence des manipulations •Positions du manipulateur par rapport à la source •Protections collectives (parois, matériaux, écrans, ventilations) •Protections individuelles (gants, blouses, lunettes) •Mesure des débits de dose avec les Equipements de Protections

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6. Evaluation des risques : La criticité

22

Une grille de criticité est-elle applicable en radioprotection ?Une grille de criticité est-elle applicable en radioprotection ?

7. L’enquête

23

Après investigations, le Dr Hyzotope GOLFECH est un chirurgien et radiothérapeute, spécialiste du sein. Il est arrivé en juillet 2014 au CHU. Le lundi 18 aout 2014, mettant au point une nouvelle technique d’irradiation sur champ opératoire ouvert, il a été confronté à de sérieuses difficultés lors d’une intervention pour une ablation tumorale cancéreuse du sein suivi d’une radiothérapie per-opératoire.

L’intervention prévue pour durer 1h30 à finalement duré 4 h.Il semble que son bracelet dosimètre ait été en contact direct et sous la sphère de l’appareil de radiothérapie durant plusieurs minutes à cause de problèmes mineurs de sutures.

La fatigue et le stress dus à l’acquisition et la validation de ces nouvelles techniques sont sans doute à l’origine du manque de vigilance dans son positionnement par rapport à la source radioactive.L'IRSN a rendu son analyse et dit que l'irradiation réelle locale a été finalement évaluée à 56,2 mSv. L'incident est donc déclassé du niveau 3 au niveau 2 (Incident) (Incident) dans l'échelle INES.

Ce constat nécessite un suivi de formulation sanguine durant les 6 prochains mois et un contrôle visuel régulier de la zone irradiée. Il sera placé en retrait des zones contrôlées durant 3 mois.

Ces résultats sont transmis à l’ASN, l’IRSN et à l’inspection du travailCes résultats sont transmis à l’ASN, l’IRSN et à l’inspection du travail

1. Éviter les risquesÉviter les risquesImpossible de supprimer le danger. Il est consubstantiel à l’activité. 2. Évaluer les risques qui ne peuvent pas être évitésÉvaluer les risques qui ne peuvent pas être évités

Les risques sont connus et la PCR avec l’IRSN veillent à l’application des règlementations. Reste à prendre en compte les radiations reçues pour déterminer les actions à mener.

3. Combattre les risques à la sourceCombattre les risques à la sourceLes lieux de travail et les équipements ont intégrer la prévention. Reste à réviser les modes opératoires afin de ne pas renouveler l’incident.

4. Adapter le travail à l’HommeAdapter le travail à l’Homme Dans notre cas, la pénibilité, dépassement horaire, est un facteur de

risque avéré.5. Tenir compte de l’évolution de la techniqueTenir compte de l’évolution de la technique Dans notre cas, les technologies dernier cri ont adopté toutes les mesures

de protection connues. Reste à assurer une veille technologique.24

8. Notre cas face aux 9 points de prévention (1/2)

6. Remplacer ce qui est dangereux par ce qui l’est moinsRemplacer ce qui est dangereux par ce qui l’est moinsImpossible de remplacer les produits utilisés. Ils sont consubstantiels aux

traitements. 7. Planifier la préventionPlanifier la prévention

La technique, l’organisation du travail et les relations sociales sont intégrés en cohérence. Reste les conditions de travail (maitrise du temps, stress) et l’environnement qui sont problématiques. Un audit opérationnel relèvera ces écarts et proposera des actions correctives.

8. Prendre des mesures de protection collectivePrendre des mesures de protection collectiveLes mesures de protection collective sont effectives. Des EPI viennent en complément.

9. Donner les instructions appropriées aux travailleursDonner les instructions appropriées aux travailleursDans notre cas, l’arrivée récente du PH, la nature de sa nouvelle activité sont à l’origine sans doute de son exposition. La fatigue et les imprévus ont fait tomber certaines barrières dans la maitrise des risques. Des formations pourront aider les professionnels à surmonter ces imprévus.

25

8. Notre cas face aux 9 points de prévention (2/2)

9. Plan d’actions

26

Recommandations • Vérification des protocoles expérimentaux• Élaborer une procédures d’intégration des nouveaux entrants • Revoir les modes de fonctionnement, l’organisation de la radio-physique médicale, la

coordination, les protocoles médicaux et le règlement intérieur. • Renforcer la formation aux risques radiologiques et procéder à des audits réguliers

Suivi / Indicateurs• Nombre d’incidents déclarés/an• Écarts relevés lors des audits et contrôles inopinés• Dosimétrie moyenne / salariés / an (selon la catégorie A ou B)• Dose globale reçue par le personnel/an (cumul dosimétrique)• Nombre de personnels formés / nombre de formations suivies

Conclusion

27

La manipulation de radionucléides n’est jamais anodineLa manipulation de radionucléides n’est jamais anodine Les règlementations sont drastiquesLes règlementations sont drastiques Les protocoles d’utilisation sont très précisLes protocoles d’utilisation sont très précis Les contrôles /audits doivent être fréquentsLes contrôles /audits doivent être fréquents Les formations et mises à niveau régulièresLes formations et mises à niveau régulières

Grace à cela, les accidents Grace à cela, les accidents sont très rares sont très rares

et le plus souvent bénins…et le plus souvent bénins…

Merci pour votre attention et votre

participation active

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• http://www.irsn.fr/FR/Pages/Home.aspx• http://www.asn.fr/• http://www.unscear.org/unscear/fr/about_us/history.html• http://fr.wikipedia.org/wiki/Commission_internationale_de_protection_radiologique• Aide à l’évaluation des risques en milieux de soins, fiche n°5 : « Evaluer les risques liés aux rayonnements ionisants »,

octobre 2013, guide disponible sur le site : http://www.idf.direccte.gouv.fr/aide-a-l-evaluation-des-risques-professionnels-en-milieux

• La sûreté nucléaire et la radioprotection en France en 2013, chap.9 : « Les utilisations médicales des rayonnements ionisants », avril 2014, disponible sur le site : http://www.asn.fr/Informer/Publications/Rapports-de-l-ASN/La-surete-nucleaire-et-la-radioprotection-en-France-en-2013

• http://www.cnrs.fr/aquitaine/IMG/pdf/Radioprotection.pdf

Illustrations:• http://rayons-sante.com/rayonnements-sante/les-rayonnements-et-la-traversee/article/pourquoi-certains-rayonnements• http://www.ast74.fr/fr/informations-sante-travail/evaluation-des-risques/id-74-rayonnements-ionisants• http://www.cea.fr/jeunes/themes/la-radioactivite/l-homme-et-les-rayonnements/les-effets-biologiques-des-rayonnements• http://www.lepoint.fr/editos-du-point/anne-jeanblanc/cancer-du-sein-comment-optimiser-la-radiotherapie-11-09-2012-

1505063_57.php• http://www.utc.fr/~mastermq/public/publications/qualite_et_management/MQ_M2/2009-2010/stages/maciel/• http://www.solutions-signaletique.com/achat/cat-rayonnements-ionisants-386.html?

PHPSESSID=526a0528bb8746fa7687c84fbd7e71a1• http://www.dissident-media.org/infonucleaire/nuc_accident_travail.html• http://everyfox.over-blog.com/article-l-irradie-de-la-fran-aise-des-jeux-70116220.html

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Bibliographie