Risques maternels en pré et post-partum

Risques maternels en pré et post-partum

Risques placentaires

Philippe Edelman – Club de Périfoetologie

Thrombophilie :

Thrombophilie : risques maternels en pré et post-partum

Risque lié à la thrombophilie biologique

Risque lié aux facteurs cliniques

Risques de base

DEFINITION

A – Les risques élémentaires

B – Les risques de récidive

Risque de récidive avec accident initial idiopathique

Risque de récidive avec facteurs labiles

Risques de base

Conclusion

Risque de récidive avec thrombophilie

Conclusion

Ce terme désigne habituellement des anomalies de l'hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance aux thromboses J.F. Schved, Conf. de Consensus du CPF, 2003

DEFINITION


Risques élémentaires : Concernent les risques encourus par toutes les femmes enceintes en principe asymptomatiques.Le risque de base est celui de la grossesse et de ses caractéristiques thrombogènes.Il peut s'enrichir d'autres risques élémentaires:thrombophilie,facteurs cliniques... et la question de la prévention primaire est alors posée

Risques de récidive : Les patientes avec antécédents de TVP ont un risque de base qui est désormais estimé par plusieurs études récentes. 1/ Ce risque est largement dépendant du caractère idiopathique ou non de l'accident initial.2/ Il est modulé par les mêmes éléments aggravants : thrombophilie, facteurs cliniques, etc.Soulève la question de la prévention secondaire.

DEFINITION





Risques de base

DEFINITION





Risques de base

Conclusion


Conclusion

Incidence de la MTE : entre 1 et 2/1000 années femme

Les risques élémentaires : risque de base

Effectif exploré

MTEn/1 000 années-femmes

TVPn/1 000 années-femmes

EPn/1 000 années-femmes

% événementsAnte/post partum

268 525

0.61

0.47

0.14

60%

88 000

0.43

0.39

0.06

60%

479 422

1.27

1.08

0.19

50%

GhermanObstet Gynecol

1999

WitlinAm J. Gyn Obst

1999

LindqvistObstet Gynecol

1999

HietAn Intern Med

2005

50 080

1.9

1.5

0.4

-

9 131 996

1.72

1.36

0.36

50%

JamesObstet Gynecol

2006

0

25

50

75

100

1er 2nd 3ème

Aaro 71Hellgren 82Bergqvist 83Ginsberg 92

Taux de TVP (%)

Trimestre de grossesse

Barbour, Obstet Gynecol 1995

En pré-partum les 3 trimestres sont également concernés


• Par année-femme

0.97/1000 Pré-partum (risque x 2.5)

7.19/1000 Post-partum (risque x 20)

(Mc Coll, Thromb Haemost, 1997)

• Nombre d ’accidents par jour pour 100 TVP

0.23/j Pré-partum

0.82/j Post-partum

(Meta Analyse : Ray & Chan, Obstet. Gynecol. Surv. 1999)

Le post partum comme période particulièrement à risque






Risques de base

DEFINITION





Risques de base

Conclusion


Conclusion

Hétérogénéité des marqueurs de la thrombophilie

Facteur de risque

Déficit en antithrombine

Facteur V Leiden homozygote

FVL + Mutation 20210 A

Anticorps antiphospholipides

Déficit hétérozygote en protéine C

Déficit hétérozygote en protéine S

Facteur V Leiden hétérozygote

Mutation 20210 A hétérozygotede la prothrombine

MTHFR homozygote

Prévalence(dans la population

générale) (%)

0,01 à 0,02

nd

nd

nd

0,2 à 0,5

nd

2 à 9

2 à 3

10

Risque Relatif

25 à 80

20

88

12

3 à 10

7

3 à 8

1,2 à 4

0,8

Ordre degrandeur durisque réel

5 %

2 %

8.8 %

1.2 %

0.6 %

0.7 %

0.5 %

0.3 %

0.08 %

Les risques élémentaires : thrombophilie




Risques de base

DEFINITION





Risques de base

Conclusion


Conclusion

Prépartum

Les risques élémentaires : facteurs cliniques

• Age (> 35 ans)

• Parité 0 > 3

• Diabète

• Gémellaire

• AMP

Lindqvist 99

0

2.62.7

-

2.1

-

1.5

1.71

4

2.7

4.4

Jacobsen 08

Synthèse en pré-partum

RR RR

Les risques élémentaires liés aux facteurs cliniques

Postpartum

Les risques élémentaires: facteurs cliniques

• Age (> 19 ans)

• Parité 012

> 3

• Pré-éclampsie

• Placenta praevia

• HRP

• AMP

• Césarienne

Lindqvist 99

2.5

1.11

1.71.8

3

-

-

-

4.9

-

1.21

1.21.9

3.8

3.6

2.5

2.2

Planifiée 2.7Urgence 4.8

Jacobsen 08

Synthèse en post-partum

RR RR

Les risques élémentaires: facteurs cliniques

Recommandations du CPF et de la SFAR

CPF 2003

Risque modéré pour 1 facteur de la liste: •césarienne•âge > 35 •obésité•varices•HTA si PE•Multiparité > 3•alitement prolongé•maladie thrombogène

Modifications SFAR 2004

Risque modéré au moins 3 facteurs de la liste :•césarienne•âge > 35 •obésité•varices•HTA si PE•Multiparité > 3•alitement prolongé•maladie thrombogène

Risque modéré pour césarienne en urgence


Cas particulier de la césarienneACCP 2008


Evaluation du risque pour toutes les patientes devant bénéficier d'une césarienne :

• S'il existe au moins 1 facteur de risque supplémentaire compression par des moyens mécaniques et éventuellement HBPM préventive, • S'il existe plusieurs facteurs de risque : HBPM préventive et compression mécanique

• Chez ces dernières patientes, si les facteurs de risques additionnels persistent, poursuivre la prophylaxie 4 à 6 semaines

Prévention primaire

Les risques élémentaires : conclusion générale

Pré-partum : Déficit en AT +++ACCP 2008

APL +/-Facteurs homozygotesou double hétérozygotes +/-

Post-partum : césarienne en principe 15 jours sauf si facteurACCP 2008 de risque permanent

Transitoire pendant la grossesse :dépend des facteurs cliniques

Points à retenir

Les risques élémentaires : conclusion générale

1/ Prévalence de MTE 1/1000 Mortalité maternelle 1:100000

2/ Le post-partum :risque x 20 à 30 ds les premiers jours du post-partum avec peut être un pic pendant la deuxième semaine

3/ Risque lié à la thrombophilie chez des patientes asymptomatiques surtout pour AT et facteurs homozygotes ou double hétérozygote et APL

4/ Risques cliniques : nouveaux risques convaincants en pré-partum (diabète, AMP), et en post-partum (PE, HRP, Plac. Praevia) alors que certains risques classiques ne sortent pas ou peu ou ne sont pas mentionnés (obésité, âge, parité, varices ...).

5/ La césarienne y compris programmée doit faire l'objet d'une analyse précise pour décider ou non d'une héparinothérapie.




Risques de base

DEFINITION





Risques de base

Conclusion


Conclusion

Etude prospective :

125 patientes symptomatiques non traitées en prépartum

95 testées pour la thrombophilie

N = 44

Groupe à faible risque

Pas de thrombophilie

et risque temporaire

0 récidive

N = 51

Groupe à fort risque

Thrombophilieet/ou absence de tout

risque temporaire

3 (5,9 %)

Brill-Edwards, N Engl J Med 2000

Risques de récidive intégrant la clinique et la thrombophilie

Risques de base en pré-partum

Soit 2,4 % pour l ’ensemble de l ’effectif

Risques de récidive : rôle des oestrogènes

Risques de base en pré-partum

Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005

Etude rétrospective :

109 patientes symptomatiques non traitées en prépartum

N = 15

Groupe sans risque temporaire (avec antécédents idiopathiques)

0 récidive

N = 94

Groupe avec risque temporaire

Soit 6,2 % pour l ’ensemble de l ’effectif

N = 22

oestradiol -N = 72

oestradiol +1 récidive

(2,7%)7 récidives

(10%)

Risques de base en post-partum

Le PP ou PA de284 grossesses

53 FCS

10 MIU

138 naissancesvivantes

1 TVP (1,9%)

3 TVP (30%)

9 TVP (6,5%)

… dont 5 TVP chez des patientes traitées

83 IVG 2 TVP (2,4%)

Chez 159 patientes ayant au moins un antécédent de TVP ...

Le post partum mais également le post abortum comme période à risque

Pabinger J. Thromb. Haemost. 2005

a) Circonstances déclenchantes majeures :

immobilisation plâtrée ou fracture d’un membre inférieur,

ou chirurgie sous anesthésie générale supérieure à 30 min,

ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois précédents,

cancer actif dans les 2 ans

(Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002).

b) Circonstances déclenchantes modérées ou mineures :

Grossesse ou post partum,

Contraception oestroprogestative ou traitement hormonal

substitutif de la ménopause < 1 an,

Voyage > 6h

c) Le caractère strictement idiopathique est défini en

dehors de ces situations.

Les risques de récidive selon les circonstances du 1er accident

Il est proposé dans cette revue de définir les circonstances déclenchantes de la manière suivante

(Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003)

Les risques de récidive avec facteurs labiles

Recommandations de l'ACCP

• Patientes avec 1 ATCD de TVP sans thrombophilie : Surveillance clinique en pré-partum et prophylaxie HBPM ds le post-partum

• Si le facteur labile ou transitoire est une grossesse ou une oestrogénothérapie :

Prophylaxie HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et prophylaxie HBPM dans le post-partum

• Patiente avec plusieurs antécédents (TVP > 2)

Prophylaxie HBPM en pré et post-partum




Risques de base

DEFINITION





Risques de base

Conclusion


Conclusion

Recommandations de l'ACCP 2008

• Patientes avec un ATCD idiopathique de TVP sans thrombophilie

Prophylaxie par HBPM ++ ou surveillance clinique + en pré-partum et HBPM en post-partum

Les risques de récidive avec antécédents idiopathiques

Recommandations de l'ACCP 2008

• Patientes avec un ATCD de TVP associé à un marqueur fort de thrombophilie

1) Déficit en AT : on recommande une héparinoprophylaxie en pré et post-partum

2) Mutations homozygotes ou hétérozygotes : prophylaxie en pré et post-partum

Les risques de récidive avec thrombophilie

Points à retenir

Les risques de récidive : conclusion

• Distinction entre facteurs déclenchants majeurs et modérés

• Importance +++ des oestrogènes comme facteurs de récidive ds 3 études : Pabinger 2005, De Stephano 2006, Voke 2007

• Recommandations de la SFAR 2005 et de l'ACCP 2008 assez proches pour la prévention secondaire

(

Héparinothérapie et prévention du risque thrombotique maternel et placentaire

Le risque placentaire

I - Les données de la littérature

II - Synthèse des recommandations

Relation thrombophilie génétique - pathologie vasculaire placentaire

Le risque placentaire : I - Les données de la littérature

Les très nombreux articles parus depuis 1995 ont donné lieu à des méta-analyses récentes aux résultats parfois divergents qui concluent le plus souvent à une corrélation avec les principales formes de PVP même si les RR sont souvent faibles.

Rey E. , Kahn S . R. , David M. , Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss : a meta-analysis Lancet 2003 ; 361(9361) : 901-908

Kovalevsky G., Gracia C. R. , Berlin J. A. , Sammel M. D. , Barnhart K. T. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2004;164(5):558-63

Krabbendam I. , Franx A. , Bots M. L. , Fijnheer R. , Bruinse H. W. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss : a critical appraisal of the literature Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005 ; 118 : 143-153

Heparin for pregnant women with acquired or inherited thrombophiliasWalker MC, Ferguson SE, Allen VMThe Cochrane Library 2003, Issue 2

Absence de donnée systématisable pour le traitementhéparinique de la thrombophilie génétique


Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome (Review)Di Nisio M. , Peters LW. , Middeldorp S.The Cochrane Library 2006, Issue 1

Pour le syndrome des antiphospholipides (thrombophilie acquise)


Prévention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Review)

Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. The Cochrane Library 2006, Issue I


Br. J of Hematol 2008 Middeldorp.


Br. J of Hematol 2008 Middeldorp.


Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia

Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan – Facchinetti F. & al

Low Molecular Weight Heparin and Aspirin for Recurrent Pregnancy Loss: Results from the Randomized, Controlled HepASA Trial.

J Rheumatol. 2009 Feb – Laskin CA. & al

FrançaiseFrançaise AméricaineAméricaine

Thromb. acquise Thromb. acquiseMIU > 12 SA + innée + innée (2 C)PE sévèreAccidents multiplesou sévères

PE simple Exclu ExcluRCIU

3 FCS < 10 SA Thromb. Acquise Thromb. Acquise+ innée (2 C)

Bilan à prescrire en fonction du contexte clinique

Le risque placentaire : II - Synthèse des recommandations

Française 2003Française 2003

(Aspirine + Héparine)Syndrome APL clinique et biologiqueAPL + 3 FCS/ MIURCIU/PE/HRP

Thrombophilie innée (Aspirine + Héparine) + 3 FCS/ ou MIU/PE sévèreHRP

Recommandations thérapeutiques


Points à retenir


• Le bilan de thrombophilie génétique et acquise doit être demandé devant les formes graves et répétées de la PVP

• Les fausses couches à répétition doivent être explorées pour la thrombophilie acquise

• Seul le SAPL a fait l ’objet de travaux suffisants qui, en dépit des réserves exposées, valideraient ce traitement

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Risques maternels en pré et post-partum