Lokun á fósturopi

árangur, fylgikvillar og eftirfylgni

Viktoría Mjöll Snorradóttir

Ritgerð til B.S. gráðu

Háskóli Íslands

Læknadeild

Heilbrigðisvísindasvið

Ritgerð þessi er til BS gráðu í læknisfræði og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með

leyfi rétthafa.

© Viktoría Mjöll Snorradóttir 2018

Ágrip

Lokun á fósturopi: Árangur, fylgikvillar og eftirfylgni

Viktoría Mjöll Snorradóttir1, Hróðmar Helgason2, Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins

Inngangur: 40% blóðþurrðarkasta hafa enga þekkta orsök. Í kjölfar blóðþurrðarslags án þekktrar orsakar

greinist oft fósturop. Fósturop er op á milli gáttanna í hjartanu sem lokast eftir fæðingu. Það er mikilvægt í

móðurkviði en það sér um að beina stórum hluta blóðs framhjá lungum, sem eru óstarfræk fram yfir fæðingu.

Eftir fæðingu verða þrýstingsbreytingar innan hjartans sem veldur því að opið lokast og hefur alveg lokast

innan eins árs. Í um 25% tilfella hefur opið hins vegar ekki lokast. Fæstir vita af opinu en það er yfirleitt

meinlaust og veldur engum einkennum. Hins vegar er talið að fósturop geti stuðlað að blóðþurrðarslagi en

sýnt hefur verið fram á hærra algengi fósturopa hjá fólki sem hefur fengið blóðþurrðarslag án þekktrar

orsakar en hjá fólki sem hefur fengið blóðþurrðarslag vegna þekktrar orsakar. Talið er að fósturop valdi

blóðþurrðarslagi með þverstæðublóðreki og þess vegna hefur því verið talið að lokun fósturops sé góð

meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarkasti. Einnig hefur fósturop verið tengt við mígreni en Sette og félagar

sýndu fyrstir fram á að stór hluti þeirra sem eru með mígreni höfðu einnig hægri-til-vinstri tengla (right-to-

left shunts) milli gátta sem stuðlar að blóðflæði súrefnislágu blóði til slagæðakerfi líkamans. Því hefur því

einnig verið ályktað að lokun á fósturopi geti haft jákvæð áhrif á mígreni. Lokun á fósturopi með

hjartaþræðingu er þó ekki laus við fylgikvilla, þá sérstaklega gáttaflökt, og þess vegna er það enn umdeilt

hvort að ávinningurinn sé meiri en aukaverkanirnar sem þræðingin veldur. Markmið þessarar rannsóknar

var að kanna algengi endurtekinna blóðþurrðarkasta hjá einstaklingum sem höfðu gengist undir lokun á

fósturopi og hversu há tíðnin er á gáttaflökti hjá þeim sem að gengust undir lokunina. Annað markmið

rannsóknarinnar var að kanna áhrif lokunar á fósturopi á mígreni.

Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn þar sem að skoðaðar voru sjúkrasögur einstaklinga sem

höfðu fengið blóðþurrðarslag og í kjölfar þess greinst með fósturop eða ASD sem að síðan var lokað með

hjartaþræðingu á Landspítalanum árin 2005-2017.

Niðurstöður: Alls voru framkvæmdar 152 hjartaþræðingar á 146 einstaklingum greinst með fósturop eða

op á milli gátta (Atrial septal defect, ASD), 143 í kjölfar blóðþurrðarslags og 3 vegna fjölskyldusögu eða

tilviljun. Af 146 sjúklingum voru 89 konur og 57 karlar, kynjahlutfall 1:1.5 (karlar:konur). Meðalaldur við

hjartaþræðingu var 45,62+/- 12,62 ára (spönn 17-74 ára). Meðalstærð ops var 10,1 mm (spönn 2-22,5 mm).

Alls voru 5 einstaklingar (3,5%) sem fengu endurtekið blóðþurrðarslag eftir hjartaþræðinguna og algengi

gáttaflökts eftir aðgerð var 3,4%. Af 144 voru 78 (54,2%) sem að mættu í vélindaómun 6 mánuðum seinna

og eingöngu 3 með vægan leka. Algengi mígrenis var 36,3% en af þeim lagaðist eða hvarf mígrenið hjá

72,7%.

Ályktanir: Hjartaþræðing er örugg leið til að loka fósturopi en eingöngu 3,5% einstaklinga fengu endurtekið

blóðþurrðarslag. Algengi gáttaflökts er sambærilegt því sem aðrar rannsóknir hafa sýnt fram á eða um 3,4%.

Hjá 72,7% einstaklinga með mígreni, lagaðist það eða hvarf alveg eftir aðgerð.

Þakkir

Ég vil þakka leiðbeinandanum mínum, Hróðmari Helgasyni, fyrir leiðsögn sína í gegnum verkefnið. Ég vil

einnig þakka Föstudagshópnum fyrir góðan félagsskap og stuðning, Ásgeiri Haraldssyni fyrir að leiðbeina

föstudagshópnum og tímann sem hann varði í hópinn. Ég vil einnig þakka Ingibjörgu Richter fyrir að setja

saman sjúklingalista og Magnús Pálssyni fyrir tölfræðiráðgjöf. Að lokum vil ég þakka kærasta mínum, móður

og tengdamóður, fyrir óbilandi hvatningu og trú.

Efnisyfirlit

Myndaskrá………………………………………………………………………………………….......6

1. Inngangur…………………………………………………………………………………………..7

1.1 Almennt……………………………………………………………………………….7

1.2 Fósturblóðrás…………………………………………………………………….......8

1.3 Myndun fósturops……………………………………………………………………8

1.4 Afleiðingar fósturopsins……………………………………………………………10

1.4.1 Blóðþurrðarslag án þekktrar orsakar………………...10

1.4.2 Mígreni………………………………………………….11

1.5 Greining fósturops………………………………………………………………….11

1.6 Meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarslagi………………………………….....12

1.7 Lokun fósturops með hjartaþræðingu……………………………………………13

1.7.1 Aðgerðarlýsing…………………………………………13

1.7.2 Fylgikvillar lokunar á fósturopi…………………….....14

2. Markmið…………………………………………………………………………………………..15

3. Efni og aðferðir……………………………………………………………………………….....16

3.1 Skipulag rannsóknar…………………………………………………………….....16

3.2 Leyfi………………………………………………………………………………….16

3.3 Gagnagrunnur og úrvinnsla gagna……………………………………………….16

4. Niðurstöður……………………………………………………………………………………....17

4.1 Rannsóknarhópur…………………………………………………………………..17

4.2 Kynjaskipting………………………………………………………………………..17

4.3 Aldur við hjartaþræðingu…………………………………………………………..17

4.4 Fjöldi þræðinga……………………………………………………………………..18

4.5 Ástæða greiningar………………………………………………………………….19

4.6 Gerð ops…………………………………………………………………………….19

4.7 Stærð ops…………………………………………………………………………...20

4.8 Fjöldi persónu-ára…………………………………………………………………..20

4.9 Endurtekið blóðþurrðarslag………………………………………………………..20

4.10 Mígreni……………………………………………………………………………...21

4.11 Gáttaflökt…………………………………………………………………………...23

4.12 Blóðþynningarlyf………………………………………………………………......23

4.13 Vélindaómun eftir aðgerð………………………………………………………...25

5. Umræður………………………………………………………………………………………….26

5.1 Helstu niðurstöður………………………………………………………………….26

5.2 Kynjahlutfall…………………………………………………………………………26

5.3 Aldur við lokun………………………………………………………………………26

5.4 Mígreni……………………………………………………………………………….27

5.5 Vélindaómun eftir lokun……………………………………………………………27

5.6 Blóðþynningarlyf fyrir og eftir þræðingu………………………………………….27

5.7 Kostir og gallar rannsóknarinnar………………………………………………….27

5.8 Næstu skref…………………………………………………………………………28

5.9 Lokaorð……………………………………………………………………………...28

5.10 Ályktanir……………………………………………………………………………28

6. Heimildarskrá……………………………………………………………………………………29

Myndaskrá Mynd 1: Fósturop………………………………………………………………………..4

Mynd 2: Fósturblóðrás………………………………………………………………….5

Mynd 3: Myndun skilvegg gáttanna…………………………………………………...6

Mynd 4: Occlutech……………………………………………………………………...10

Mynd 5: Lokun fósturops með tappa………………………………………………....10

1. Inngangur

1.1 Almennt

Meðfæddir hjartagallar eru

algengustu meðfæddu sjúkdómarnir og eru

ráðandi orsök ungabarna dauða í Vestrænum

ríkjum fyrir utan sýkingar(1-3). Meðfæddir

hjartagallar geta bæði verið gallar í

uppbyggingu og gallar í starfsemi hjartans og

geta því átt sér stað hvar sem er í hjartanu.

Algengastur þeirra er tvíblöðku

ósæðarloka (bicuspid aorticvalve) en næst á

eftir koma gallar í skilveggjum hjartans(3).

Fósturop eða sporgat (Patent Foramen Ovale,

PFO) er op í skilvegg sem liggur á milli gátta

hjartans og finnst í um 25% af fullorðnu fólki. Því var fyrst lýst af Leonardi Botallo árið 1564 en hann þekkti

þó ekki tilgang þess og vissi ekki hvort eða hvaða hlutverki fósturopið þjónaði(4). Í fóstrum kallast fósturopið

sporgat og er mikilvægt fyrir blóðrás þess. Sporgatið sér um að beina hluta blóðs frá móður, framhjá

lungunum en í fóstrum eru lungun óstarfræk. Strax eftir fæðingu dregur barnið inn sinn fyrsta andardrátt og

klippt er á naflastrenginn. Við það verður þrýstingsbreyting í gáttunum sem að veldur því að sporgatið lokast

og hefur það alveg lokast hjá um 75% barna innan árs. Fósturop telst ekki hjartagalli heldur breytileiki í

líffræði mannsins, þar sem allir grunnþættir eru til staðar og það er yfirleitt ekki meinvaldandi(5).

Nýgengi fósturops lækkar með hækkandi aldri(6). Árið 1984 könnuðu Hagen og félagar algengi fósturops

og stærð þess á 965 einstaklingum sem að voru dreifð jafnt eftir aldri og kyni. Þeir komust að þeirri

niðurstöðu að opið lokast sjálfkrafa eftir því sem að aldur hækkar. Almennt var nýgengi fósturops 27,3% en

á fyrstu þremur áratugum lífs var nýgengið 34,3%, lækkaði svo niður í 25,4% við fjórða til áttunda áratugarins

og var svo komið niður í 20,2% á níunda og tíunda áratuginum. Þvermál opsins virðist þó stækka með

auknum aldri. Meðaltal opanna var 3,4 mm fyrsta áratuginn en hafði svo aukist í 5,8 mm á tíunda áratuginum

Sýnt hefur verið fram á að munur sé á algengi fósturops eftir kynjum(7) en Hagen og félagar fundu engin

svoleiðis tengsl(6).

Mynd 1 Fósturop Fósturop liggur á milli gátta hjartans

1.2 Fósturblóðrás

Í fósturþroska eru lungun ekki starfræk heldur fær fóstrið súrefnisríkt blóð og næringarefni frá fylgjunni í

gegnum naflastrengs (v.umbilicalis) bláæðina, frá æðinni fer blóðið í fóstursbláæðina (ductus venosis) og

þannig fram hjá lifrinni. Frá fóstursbláæðinni fer blóðið upp í neðri holæð ( inferior vena cava) og þaðan í

hægri gáttina. Þar sem há mótstaða er í lungnablóðrás(8) er hár þrýstingur í lungnaslagæðunum. Hins vegar

er lágur þrýstingur í fylgjunni og þetta til samans beinir

blóðinu framhjá lungunum og í átt að fylgjunni. Blóðið

flæðir framhjá lungunum í gegnum tvö framhjáhlaup

(shunts). Fyrst fer blóðið frá hægri gáttinni í gegnum

sporgatið og yfir í vinstri gáttina. Þetta blóð er bæði

súrefnis- og næringarríkt og fer til heilans og efri hluta

líkamans. Eitthvað af blóðinu blandast blóðinu frá efri

holæð (superior vena cava) og fer í hægri gáttina. Þaðan

fer það í lungnahringrásina en lungnaslagæðin er tengd við

ósæðina gegnum fósturæðina (ductus arteriosis) sem

hleypir blóðinu yfir í ósæðina og þannig fram hjá

lungunum. Þetta blóð nærir lægri hluta líkamans og fer svo

aftur til fylgjunnar til þess að endurmettast af súrefni(9).

Strax eftir fæðingu fyllast lungnablöðrurnar af lofti,

lungnaæðarnar víkka og mótstaðan lækkar

lungnaslagæðunum(9). Blóðið flæðir þá til lungnanna og

fyllir lungnablöðru háræðarnar. Þetta veldur því að

þrýstingurinn í hægri hlið hjartans lækkar en þrýstingurinn

í vinstri hlið hjartans hækkar þar sem að meira blóð kemur tilbaka frá lungnahringrásinni. Þessar

breytingar orsaka það að bæði framhjáhlaupin hverfa, fósturæðin rýrnar og sporgatið lokast.

1.3 Myndun fósturopsins

Hjartað er fyrsta líffærið sem hefur starfsemi sína í fósturþroska. Á þriðju viku fósturþroska verður þörf

fósturvísisins á súrefni og næringarefnum svo mikil að sveimi þeirra til frumanna dugar ekki. Vembilsmyndun

(gastrulation) verður á þessum tímapunkti, sem að myndar miðkímlagið (mesoderm)og hjartað þroskast út

frá því(10). Frumur miðkímlagsins fjölga sér ört og mynda tvo langlæga frumuklasa sem kallast

æðamyndandi strengir (angioblastic cord). Æðamyndandi strengirnir verða holóttir að innan og sameinast

svo í eitt hjartaþelsrör (endocardial tube). Hjartaþelsrörið byrjar að slá með bylgjuhreyfingum á 22-23 degi

og því er hægt að heyra hjartsláttinn með Doppler tæki í 4. viku. Eftir því sem að hjartaþelsrörið lengist

myndast aðþrengingar í því og frumhólfin myndast, þ.e.l frumgáttin og frumhvolfið. Á endanum sveigist

Mynd 2 Fósturblóðrás

Blóðið fer framhjá lungunum gegnum sporgatið

og ductus arteriosis

hjartaþelsrörið með hægri sveigju (dextral looping) sem að staðsetur frumgáttina og frumhvolfið á réttan

stað.

Á miðri 4.viku fara skilveggir gátta og hvolfa að

myndast og eru full mótuð á 8.viku. Til að byrja með

myndast lokuvísar (endocardial cushions) í

gáttaslegla gangi (atrioventricular canal) en

gáttaslegla gangur er þar sem frumgáttin og

frumhvolfið mætast. Í lok 4.viku hafa lokuvísarnir

sameinast í einn lokuvísi og skipta gáttaslegla

gangi í hægri og vinstri hluta. Í byrjun 5. viku(11)

byrjar fyrri milligáttarhimnan (septum primum) að

vaxa út frá þaki gátta í átt að lokuvísanum og

þannig skiptir hún gáttinni í hægri og vinstri gátt.

Hins vegar skilur hún eftir sig hálfmánalaga op upp

við lokuvísana sem að kallast forop (foramen

primum). Síðan myndast í henni miðri síðopið og

foropið lokast. Síðan vex seinni milligáttahimnan

við hliðiná fyrri og sú fyrri verður að einskonar flipa.

Foropið hleypur súrefnisríku blóði um sig frá hægri

til vinstri gáttar. Í efri fremri hluta fyrri

milligáttarhimnu myndast lítil göt vegna stýrðs frumudauða sem renna svo saman í eitt stórt op sem að

kallast síðop (foramen secundum). Á sama tíma rennur fyrri millifrumuhimnan saman við lokuvísinn og

foropið hverfur. Síðopið hefur þá tekið við af foropinu í að hleypa blóði um sig. Á 5 og 6. viku fer seinni

milligáttahimna (septum secundum) að vaxa út frá þaki hægri gáttar. Hún vex samsíða fyrri milligáttahimnu

og vex að miklu leyti yfir síðopið. Síðan byrjar seinni milligáttahimnan að vaxa út frá lokuvísnum í átt að

þakinu. Þessir tveir hlutar seinni milligáttahimnunnar sameinast ekki heldur verður eftir smá rauf sem að

verður þá að sporgatinu (foramen ovale). Á sama tíma gengst fyrri milligáttarhimnan undir stýrðan

frumudauða þar sem að hún er tengd þaki vinstri gáttar. Fyrri milligáttarhimnan verður þá að einhvers konar

flipa sem að sér um að stýra blóðinu í rétta átt á meðan fósturþroskinn klárast(6).

Eins og áður var nefnt þá verður breyting á þrýstingi innan hjartans eftir fæðingu, lungun fyllast af lofti og

þá getur blóðið flætt frá hægri gáttinni til lungnablaðaranna og náð í súrefni. Vegna þessara

þrýstingsbreytinga rennur flipinn saman við seinni milligáttarhimnuna og þannig lokast sporgatið(12) (helst

lokað vegna fibrous adhesions sem myndast-6). Ef flipinn rennur ekki saman við seinni milligáttarhimnuna

þá verður til fósturop (patent foramen ovale).

Mynd 3 Myndun skilveggja gáttanna

Á miðri 4.viku fer myndun skilveggja gátta og hvolfa að

myndast. Fyrri og seinni milliháttahimnan vaxa milli

lokuvísisins í gáttaslegla gangi og þaki frum gáttarinnar.

Til að byrja með vex fyrri milligáttahimnan og hefur

foropið. Síðan myndast í henni miðri síðopið og foropið

lokast. Síðan vex seinni milligáttahimnan við hliðiná fyrri

og sú fyrri verður að eins kona flipa.

1.4 Afleiðingar fósturopsins

Í langflestum tilfellum er fósturopið meinlaust og veldur engum einkennum. Ef þrýstingsbreytingar verða í

hjartanu þar sem þrýstingurinn í hægri gáttinni hækkar umfram þrýstinginn í vinstri gáttinni, getur opið hins

vegar opnast. Þrýstingurinn í hægri gáttinni hækkar t.d. þegar nýburar gráta og í ákveðnum sjúkdómum,

meðal annars lungnaháþrýsting (pulmonary hypertension) og langvinnri lungateppu (Chronic obstructive

pulmonary disease, COPD)(6). Við opnun fósturopsins getur súrefnislítið blóð úr bláæðakerfinu farið yfir í

slagæðakerfið. Fósturop hefur verið tengt við nokkrur heilkenni eins og þrýstingsminnkandi sýki,

platypneaorthodeoxia og mígreni en mikilvægust eru tengsl þess við blóðþurrðarslags án þekktrar orsakar.

1.4.1 Blóðþurrðarslag án þekktrar orsakar

Blóðþurrðarslag er þegar að skyndileg truflun verður á blóðflæði til heilasvæðis. Truflunin getur orsakast

vegna stíflu í heilaslagæð, þá vegna blóðtappa, eða ef æð rofnar og það blæðir inn í heilavefinn. Um einn

þriðji af blóðþurrðarslögum hafa enga þekkta orsök(13) (Cryptogenic stroke).

Tengsl á milli blóðþurrðarslags og fósturops komu first fram árið 1988(14, 15). Lechat og félagar skoðuðu

samband á milli einstaklinga undir 55 ára með blóðþurrðarslag og algengi fósturops hjá þessum hópi og

fundu að algengi þess var hærra miðað við samanburðarhóp(14). Síðan skiptu þeir blóðþurrðarslags

hópnum í þrjá flokka, eftir því hvort að vitað væri orsök blóðþurrðarslagsins, hvort að ekki væri kunn orsök

blóðþurrðrarslagsins en að vitað væri um áhættuþætti og svo hvort að ekki væri vitað um orsök

blóðþurrðrarslagsins. Þau sáu að algengi fósturops innan blóðþurrðarslagshópsins með óþekkta orsök var

54% á móti 21% hjá hópnum sem að hafði þekkta orsök. Webster og félagar fengu sambærilegar

niðurstöður en hjá þeim fannst fósturop í 50% tilfella eftir blóðþurrðrarslag á móti 7,5% í

samanburðarhópnum(15).

Af blóðþurrðarslögum eiga 3% sér stað hjá sjúklingum undir 40 ára aldri og í nær helmingi þeirra finnst ekki

undirliggjandi orsök(16). Sterk tengsl hafa fundist á milli fósturops og blóðþurrðarslags án þekktrar orsakar

hjá yngra fólki en veikari tengsl hjá eldra fólki og fósturop virðist ekki vera áhættuþáttur fyrir blóðþurrðarslagi

hjá eldra fólki(17). Eftir ákveðinn aldur eru fleiri áhættuþættir sem að spila inn í og því ólíklegra að fósturopið

valdi blóðþurrðarslagi. Þó svo að fósturop finnist hjá sjúklingi sem hefur fengið blóðþurrðarslag eru alltaf

einhverjar líkur á að það sé tilviljun. Árið 2009 kom út meta-analísa sem að greindi frá því að hjá ungu fólki

eru líkurnar á að fósturopið sé fyrir tilviljun í 20% tilfella en í 48% tilfella hjá eldra fólki(18).

Talið er að fósturop geti stuðlað að blóðþurrðarslagi með þverstæðublóðreki(17, 18) (paradoxical embolism)

og það hefur tekist að ná mynd af blóðsega í fósturopi í örfá skipti(19-21). Þverstæðublóðrek á sér stað

þegar að blóðsegi myndast í bláæðakerfi líkamans og ferðast svo með blóðinu til hægri gáttar. Þar kemst

hann í gegnum fósturopið, yfir í vinstri gáttina og þaðan til vinstra hvolfsins og út í slagæðakerfið(22, 23).

Til þess að hægt sé að staðfesta að þverstæðublóðrek hafi átt sér stað í gegnum fósturopið, þarf að uppfylla

þrjá þætti sem að kallast fósturops þrenndin (patent foramen ovale triad). Fósturops þrenndin er hærri

þrýstingur í hægri gáttinni heldur en í þeirri vinstri, upptök blóðsegans á sér stað í bláæðakerfinu og

fósturopið þarf að vera til staðar(24).

1.4.2 Mígreni

Mígreni er þriðji algengasti sjúkdómurinn hjá bæði konum og körlum og er sjöunda algengasta orsök örorku

í heiminum(25). Tíðni þess er talið vera 15% í Evrópu, 8% hjá körlum en 17% hjá konum(26), og er

algengast milli 22 og 55 ára(27). Mígreni er flókinn sjúkdómur þar sem að bæði erfðir og umhverfisþættir

spila inn í(28). Mígreni lýsir sér sem mikill höfuðverkur með slætti og finnst yfirleitt á einni hlið höfuðsins.

Oftast fylgja með aðrir líkamlegir kvillar eins og ógleði, uppköst og mikil viðkvæmni fyrir ljósi og hávaða. Ekki

eru einungis líkamlegir fylgikvillar heldur einnig tilfinningalegir og vitsmunalegir. Tilfinningaleg einkenni eru

á borð við þunglyndi og skapstyggð og vitsmunalegu einkennin eru til dæmis minnisleysi. Þetta er talinn

vera taugasjúkdómur sem að hefur áhrif á heilabörk (cortex) og heilastofn (brainstem) en þessi svæði stýra

vitsmunum, tilfinningum og skynfærum og því hægt að rekja aukaverkanirnar til þeirra(27). Um 36%

sjúklinga fá einnig áru(28). Mígreni ára kemur oftast á undan mígreni kastinu og talið er að það séu

skammvinn taugaeinkenni sem að eiga sér stað í undirstúku, heilastofni og heilaberki(27).

Mígreni var first tengt við blóðþurrðarkast fyrir um 40 árum(29). Tengsl á milli fósturops eða, hægri til vinstri

tengla, og mígrenis með áru hefur einnig verið tilgreind(29, 30). Árið 1998 kom út grein eftir Sette og félaga,

þar sem þau tilgreindu samband á milli mígrenis með áru og fósturops(29). Í þeirra niðurstöðum kom fram

að 41% þeirra sem að greindir voru með mígreni með áru, höfðu einnig hægri til vinstri blóðflæði um tengil

(right-to-left shunts). Í framhaldi af því hefur samband þess að loka fósturopinu, og þá stöðva hægri til vinstri

blóðflæðið, og mígrenis verið skoðað. Eftir þó nokkrar áhorfs (observational) rannsóknir var ályktað að lokun

á fósturopinu leiddi til þess að mígrenið skánaði, bæði í ákefð og í fjölda kasta(31-33). Aftur á móti kom út

rannsókn árið 2008 sem sýndi hátt algengi hægri til vinstri tengla í sjúklingum með mígreni með áru en gat

ekki fundið marktækan mun á mígreni hjá hópi fólks eftir lokun á opinu og hjá hópi fólks sem að stóð í þeirri

trú að það hefði gengist undir aðgerðina en höfðu þó ekki gert það(28).

1.5 Greining fósturops

Eins og áður hefur verið nefnt er fósturopið yfirleitt meinlaust og veldur engum einkennum. Því greinist það

oft fyrir tilviljun þegar að prófað er fyrir öðrum hjartakvillum. Einstaklingar sem fá blóðþurrðarslag án þekktrar

orsakar, eru oft skoðaðir með tilliti til fósturops og þannig kemur það í ljós.

Helsta aðferðin notuð til þess að greina fósturop er að óma hjartað. Ómunartækið hleypur frá sér

hljóðbylgjum út frá nema og þær endurkastast svo af líffærinu sem að skoðað er, og gefur upp tvívíða

mynd. Fyrst er hjartaómunin gerð með brjóstkassaómun (Transthoracic echocardiogram, TEE). Þá er

neminn settur upp við brjóstkassann og sendir þaðan frá sér hljóðbylgjur. Brjóstkassaómun gefur

upplýsingar um stærð hjartahólfa, hjartavirkni og staðsetningu opsins(39). Ef að fósturop finnst með þeirri

leið er óþarfi að gera vélindaómun (Transesophageal echocardiogram) en sú leið krefst miklu meira

inngrips. Vélindaómunin kallar á svæfingu sjúklingsins og staðdeyfingu í koki, en neminn er settur niður í

kokið á sjúklingnum og sendir hljóðbylgjurnar frá sér í gegnum vélindað. Vélindaómunin er mun næmari

heldur en brjóstkassaómunin þar sem að neminn kemst beint að hjartanu en það liggur rétt fyrir framan

vélindað. Þá er einnig hægt að mæla stærð opsins og sjá lögun þess, áður en því er lokað í þræðingunni(40,

41). Til að mæla stærð fósturopsins er notast við loftbólupróf og er stærð þess skilgreint út frá fjölda loftbóla

sem að fara frá hægri gáttinni yfir í vinstri gáttina innan tveggja til þriggja hjartahringa (cardiac cycles). Í

þessu prófi er blandað saman saltlausn og lofti sem er svo sprautað inn í antecubital bláæðina við venjulega

öndun. Oft þarf að nota Valsalva maneuver ef að engar loftbólur sjást við eðlilega öndun. Valsalva er

skilgreint sem krafmikil útöndun gegn lokaðri raddbanda glufu. Til þess þarf sjúklingurinn að halda fyrir nefið

og blása frá sér. Það veldur hækkun á þrýstingi í brjóstkassanum sem að veldur því að venous return og

cardiac output minnka. Þegar sleppt er frá nefinu verður hypertensive viðbragð þar sem að mikil fylling

verður í hjartanu og cardiac output eykst. Þá er hækkaður þrýstingur í hægri gáttinni og við það þrýstist blóð

yfir fósturopið(42).

1.6 Meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarslagi

Í þeim tilfellum þegar fólk hefur fengið blóðþurrðarslag þarf hins vegar meðhöndlun til að koma í veg fyrir

endurtekið blóðþurrðarslag. Viðeigandi meðferð er óþekkt og er það umdeilt hver besta meðferðin sé. Helstu

meðferðir í boði eru blóðsegavarnandi (antithrombotic) lyf, lokun á fósturopinu með tappa í hjartaþræðingu

eða að sauma fósturopið saman í skurðaðgerð(43).

Þau lyf sem að helst hafa verið notuð til meðhöndlunar eru hjartamagnýl (aspirin), kóvar (warfarin) og Grepid

(clopidogrel) en þau koma öll í veg fyrir myndun blóðsega. Í ákveðnum rannsóknum virðist notkun kóvars

vera betri meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarslags miðað við hjartamagnýlið en þær niðurstöður hafa

enn ekki verið staðfestar(17).

Lokun á fósturopi með tappa í hjartaþræðingu hefur verið umdeild síðan hún var fyrst framkvæmd árið

1989(43). Rannsóknir hafa verið tvíræðar í niðurstöðum sínum þar sem að áhorfs rannsóknir hafa sýnt

hugsanlegan ávinning af lokun með hjartaþræðingum(44-46) en slembi rannsóknum hefur ekki tekist að

sýna fram á það(47-49). Hins vegar hafa tvær meta-analíserur sýnt fram á að lokun á fósturopi með

ákveðinni gerð tappa sýnir lægri áhættu á endurteknu blóðþurrðarslagi heldur en lyfjameðferð(50, 51).

Nýlega komu þó út þrjár mismunandi slembi rannsóknir sem að sýndu fram á lægra nýgengi endurtekiðs

blóðþurrðarslag hjá þeim sem gengust undir hjartaþræðingu, samanborið við einstaklinga sem voru einungis

í lyfjameðferðum. Túlkun niðurstaða rannsókna um lokun fósturops flækjast vegna þess að erfitt er að meta

hvort fósturopið sé tengt blóðþurrðarslaginu eða hvort það sé tilviljanakennt(4). Því getur verið að lokun á

fósturopinu sé ekki alltaf hentugt þar sem að um ákveðið inngrip er að ræða.

1.7 Lokun fósturops með hjartaþræðingu

Á Íslandi hefur lokun á fósturopi með hjartaþræðingu verið

gerð síðan 2005 á Landspítalanum. Í hjartaþræðingum er

notaður sérstakur tappi, sem er þræddur upp í hjartað og lokar

opinu beggja megin við skilvegginn. Tappinn hefur tvær hliðar

sem að eru misstórar í þvermáli. Vinstri hliðin er minni heldur en

sú hægri, en vinstri hliðin endar í vinstri gáttinni og hægri hliðin

í þeirri hægri. Hægt er að fá tappa í mismunandi stærðum og

gerðum en það fer eftir stærð fósturopsins hversu stór tappinn

þarf að vera. Fyrsta árangursríka hjartaþræðingin við lokun á

opi á milli gátta (ASD) með þar til gerðum tappa var framkvæmd

af Dr. King og félögum árið 1976(52). Á 9.áratug 20.aldar var

svo framleiddur tappi sem átti sérstaklega við lokun á fósturopi. Árið 1997 var svo Amplatzer tappinn

hannaður af Dr. Kurt Amplatzer og var hann lengi vel vinsælasti tappinn(53). Árið 2007 kom svo Occlutech

tappinn fram á sjónarsviðið en hann var hannaður með það sérstaklega í huga að vera sveigjanlegri heldur

en fyrri tappar.

1.7.1 Aðgerðarlýsing

Þegar fósturopinu er lokað með hjartaþræðingu er

sjúklingurinn svæfður. Notast er við bæði

gegnumlýsingu og vélindaómun.

Stungið er í hægri lærisbláæð (vena femoralis) og

slíður sett í æðina. Tilvist opsins er staðfest með TEE

og langt slíður er lagt yfir í vinstra gátt. Hnappinum

er síðan komið fyrir, stýrt með TEE (sjá mynd). Þegar

aðlægir byggingarhlutar hjartans (míturloka,

lungnabláæðar og holæðarnar) hafa verið skríaðir, er

hnappnum sleppt. Tryggt er að ekki blæði frá nára og

sjúklingur er svo fluttur á uppvöknun.

1.7.2 Fylgikvillar lokunar á fósturopi

Lokun á fósturopi með hjartaþræðingu er öruggari

heldur en með aðgerð, enda er það ekki jafn

sársaukafullt eða eins mikið inngrip(54).

Mynd 4 Occlutech

Occlutech tappinn er mest notaði tappinn á

Íslandi í dag.

Mynd 5 Lokun á fósturopi með tappa

Tappinn er þræddur yfir í vinstri gáttina. Þar er vinstri hlið

tappans fyrst opnuð og dregin upp við skilvegginn. Þá er

hægt að opna hægri hlið tappans í hægri gáttinni. Tappinn

liggur alveg upp við skilvegginn báðum megin.

Hjartaþræðing er þó ekki hættulaus og fylgikvillar á borð við cardiac tamponade, lungnablóðrek (pulmonary

emboli) og blæðingar (hemorrhage) hafa verið tengdir við hjartaþærðinguna. Þessir fylgikvillar eru þó ekki

algengir og eiga sér stað í um 1.5% sjúklinga(17). Sá fylgikvilli sem mest er talað um varðandi lokun með

hjartaþræðingu er gáttaflökt (atrial fibrillation)(55). Gáttaflökt er algengasta gerð hjartsláttaróreglu. Gáttaflökt

lýsir sér sem óreglulegum og oft hröðum hjartslætti.

Þó svo að gáttaflökt sé talið vera algengasta aukaverkun lokunar á fósturopi með hjartaþræðingu, þá eru

mjög takmörkuð gögn um nýgengi þess og áhættu á myndun þess eftir lokunina. Rannsóknir eru ósammála

um aukna áhættu á að fá gáttaflökt eftir lokun(56, 57). Hins vegar sýna þrjár rannsóknir um ávinning

hjartaþræðingar sem komu fram nýlega fram á aukna tíðni gáttaflökts hjá fólki sem gengist hafði undir

lokunina. Einnig er ekki þekkt hvernig lokunin veldur þessari aukaverkun en nokkrar hugmyndir eru til staðar.

Tappinn er aðskotahlutur í líkama og gæti því kallað fram staðbundin bólgusvör. Bólgusvörin auka áhættu

á gáttaflökti. Tappinn gæti einnig hindrað að rafboðin komist frá gáttunum niður um skilvegginn í hvolfin.

Það gæti valdið því að ný rafboð myndast(40).

2. Markmið

Lokun opa á milli gátta sem meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarslagi hefur verið umdeilt síðan Bridges

og félagar voru fyrstir til að setja fram þá kenningu árið 1992. Enn þann dag í dag eru rannsóknir

ósammála um ávinning aðgerðarinnar samanborið við lyfjameðferðir en nýleg rannsókn (RESPECT)

leiddi í ljós að lokun á fósturopi væri að minnsta kosti jafn góður kostur, ef ekki betri en blóðþynnandi

lyf. Einnig hafa verið fram kenningar um hugsanleg tengsl á milli mígrenis og fósturops en rannsóknir

hafa leitt í ljós að algengi fósturops sé hærra hjá fólki sem þjáist af mígreni samanborið við fólk sem að

glímir ekki við það.

Markmið þessarar rannsóknar var að skoða árangur lokunar á opi á milli gátta á Íslandi frá því að hún

var fyrst framkvæmd árið 2005 til 2017. Skoðað var hvort að sjúklingar sem höfðu fengið blóðþurrðarkast

(Stroke/TIA) fyrir lokun, hefðu fengið endurtekið blóðþurrðarkast eftir lokunina. Annað markmið

rannsóknarinnar var að skoða áhrif aðgerðarinnar á mígreni hjá þeim hópi sjúklinga sem það höfðu.

Einnig var markmið rannsóknarinnar að skoða hvort að sjúklingarnir hefðu fengið ákveðna fylgikvilla,

þá sérstaklega gáttaflökt, í kjölfar lokunarinnar.

3. Efni og aðferðir

3.1 Skipulag rannsóknar

Þátttakendur rannsóknarinnar voru einstaklingar á aldrinum 17-74 ára sem höfðu fengið blóðþurrðarkast

og þannig greinst með PFO eða ASD sem síðan var lokað í hjartaþræðingu á Landspítalanum.

Rannsóknin er afturskyggn þar sem tímailið frá 1. Janúar 2005 til 31. Desember var skoðað. Gögnunum

var safnað frá 19. Febrúar til 10. Maí 2017.

3.2 Leyfi

Tilskilinna leyfa var aflað frá Vísindasiðanefnd (Tilvísun: VSNb2017120013/03.01), Persónunefnd og

framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala og Læknastöð vesturbæjar til aðgangs að sjúkraskrám.

3.3 Gagnagrunnur og úrvinnsla gagna

Sjúkraskrár voru fundnar út frá ICD-10 kóðum í tölvuvæddum gagnagrunni LSH. Greiningarkóði PFO/ASD

er Q21.1 og aðgerðarkóði fyrir hjartaþræðingu er FFSC22. Einstaklingar með þessa greiningarkóða en

sem höfðu ekki fengið blóðþurrðarkast áður voru teknir út, fyrir utan þrjá sjúklinga sem voru með sögu um

mígreni. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám og efirfarandi breytur voru fundnar:

• Aldur við þræðingu

• Kyn

• Aðgerðardagur

• Orsök greiningar opsins

• Hvort um var að ræða PFO eða ASD

• Stærð opsins

• Tegund og stærð tappans

• Eftirlit

• Saga um mígreni

• Endurtekið stroke

• Reykingar

• Lyf notuð bæði fyrir aðgerð og eftir

• Saga um hjartsláttaróreglu

• Gáttaflökt

Notast var við tölvuforritið Microsoft Exel 2016 til að mynda gagnagrunn fyrir upplýsingar sem safnað var úr

sjúkraskrám. Fyrir útreikninga, gröf og töflur var notað forritið Rstudio.

4. Niðurstöður

4.1 Rannsóknahópur

Rannsóknahópurinn samanstóð af 144 einstaklingum sem að greindust með fósturop eftir

þverstæðublóðrek og 2 eintaklingum sem að greindust með fósturop vegna fjölskyldusögu og gengust í

kjölfarið undir lokun með hjartaþræðingu á tímabilinu 1.janúar 2005 – 31.desember 2017.

4.2 Kynjaskipting

Í rannsóknarhópnum voru 146 fullorðnir og voru 57 (39,6%) karlmenn og 89 (60,4%) kvenmenn.

Mynd 4.1: Kynjaskipting Kynjaskipting þeirra sem að fóru í hjartaþræðingu vegna fósturops á árunm 2005-2017

Kynjahlutfallið var því 1:1.5 (karlar:konur)

4.3 Aldur við hjartaþræðingu

Meðalaldur hópsins við hjartaþræðinguna var 45,55 ára með staðalfrávikið +/-12,62 ár.

Miðaldur var 47 ára (spönn 17-74). Eldri en 55 ára voru 34 einstaklingar.

Mynd 4.2: Aldursdreifing við hjartaþræðingu

Aldursdreifing þeirra sem að gengust undir lokun á fósturopi með hjartaþræðingu árin 2005-2017

4.4 Fjöldi þræðinga

Framkvæmdar voru 152 þræðingar alls á 146 einstaklingum. Af þeim voru 6 einstaklingar sem að fóru tvisvar

í þræðingu. Hjá 4 uppgötvaðist annað gat í fyrri þræðingu. Hjá 2 var gatið enn opið 6 mánuðum eftir

ísetningu.

Mynd 4.3: Flæðirit yfir fjölda þræðinga

Flæðirit sýnir fjölda þræðinga og skiptingu þeirra árin 205-2017

4.5 Ástæða greiningar

Ástæða greiningar fósturops var stroke í 111 tilfella (77,1%), TIA í 29 tilfella (20,1%), bæði stroke og TIA í

3 tilfellum (2,1%), fjölskyldusaga hjá 2 (1,4%) og fyrir tilviljun hjá einum (0,68%)

Mynd 4.3: Ástæða greiningar fósturops

Ástæða greiningar fósturops árin 2005-2017

4.6 Gerð ops

Í langflestum tilfellum var um að ræða fósturop, eða í 118 tilfellum (81,9%). ASD var í 20 tilfellum (13,9%)

og í 6 tilfellum (4,2%) fundust bæði fósturop og ASD.

Mynd 4.4: Gerð ops

Gerð ops sem voru lokuð í hjartaþræðingu árin 2005-2017.

4.7 Stærð ops

Stærð opsins var ekki alltaf mælt, ef að það taldist það lítið að óþarfi var að mæla það. Í 46 skipti var opið

ekki mælt. Minnsta opið var 2 mm í þvermáli þanið þegar það var mælt með belglegg. Stærsta opið var 22.5

mm í þvermáli þanið þegar að það var mælt með belglegg. Meðaltal stærð opanna var 10.1 mm í þvermáli.

4.8 Fjöldi persónu-ára

Rannsóknartímabilið samanstóð af 902 persónu-árum. Meðaltími eftirfylgdarára voru 6,2 ár og miðgildi

eftirfylgdarára var 6 ár. Tveir sjúklingar létust vegna ótengdra orsaka.

4.9 Endurtekið blóðþurrðarslag

Af 143 þátttakendum sem að fengu blóðþurrðarkast áður en þeir gengust undir lokun á fósturopi voru 5

(3,5%) sem að fengu endurtekið blóðþurrðarslag. Enginn af þeim sem að greindust vegna tilviljun eða

fjölskyldusögu fengu fyrsta slag eftir lokun. Það er eitt endurtekið slag á 180 persónu-ár. Einn þeirra sem

að fékk endurtekið blóðþurrðarslag hafði mikla sögu um kransæðasjúkdóma og önnur hjartavandamál. Einn

fékk endurtekið blóðþurrðarslag og í framhaldinu kom í ljós að opið hefði ekki lokast almennilega eftir

hjartaþræðinguna. Sá aðili fór aftur í hjartaþræðingu og hefur ekki fengið endurtekið blóðþurrðarslag síðan.

Sá eini sem að greindist fyrir tilviljun hefur látist, en sá aðili hafði ekki fengið slag fyrir andlátið.

Mynd 4.5: Endurtekið blóðþurrðarslag

Fjöldi þeirra sem að fengu endurtekið blóðþurrðarslag eftir lokun á opi milli gátta árin 2005-2017

Af þeim 5 sem að fengu endurtekið blóðþurrðarslag var meðaltími þess eftir aðgerðina 35,6 mánuðir. Stysti

tíminn sem að leið var einn mánuður en sá lengsti var 77 mánuðir. Miðaldur þeirra sem að fengu endurtekið

blóðþurrðarkast var 34 ára (spönn 18-64 ára) en meðalaldurinn var 41 árs.

4.10 Mígreni

Af 146 þátttakendum með fósturop voru 53 (36,3%) þeirra með einhverja sögu um mígreni en 93 (64,6%)

voru það ekki.

Mynd 4.6: Tíðni mígrenis Fjöldi þeirra sem að höfðu einhverja sögu um mígreni

Samband náðist við 44 einstaklinga (83,0%) af 53. Af 9 voru 2 fluttir úr landi og einn látinn. Hjá 15 (34,1%)

einstaklingum hvarf mígrenið strax eftir lokun og hefur ekki komið aftur síðan. Hjá 5 (11,4%) einstaklingum

versnaði mígrenið tímabundið (<6 mánuði) en hvarf síðan og hefur ekki komið aftur síðan. Hjá 12 (27,3%)

einstaklingum lagaðist mígrenið verulega, bæði í færri köstum og mildari köst. Hjá 6 einstaklingum (13,6%)

hélst mígrenið óbreytt. Hjá 4 (9,1%) var mígrenið horfið áður en inngripið átti sér stað. Hjá 2 (4,5%)

einstaklingum versnaði mígrenið.

Tafla 4.1: Áhrif lokunar á mígreni Fjöldi og skipting þeirra sem að fundu fyrir áhrifum á mígreni eftir lokun

4.11 Gáttaflökt

Af 146 þátttakendum voru 141 (96,6%) sem að fengu ekki gáttaflökt og höfðu aldrei fengið, hvorki fyrir né

eftir aðgerðina. Fimm þátttakendur (3,4%) fengu gáttaflökt. Af þeim voru 2 sem að fengu í lokuninni sjálfri.

Innan fjögurra vikna eftir hjartaþræðinguna fengu 2 (1,4%) einstaklingar gáttaflökt sem hætti skömmu síðar.

Einn (0.69%) fékk viðvarandi gáttaflökt.

Mynd 4.7: Tíðni gáttaflökts

Fjöldi þeirra sem að fengu gáttaflökt í og eftir hjartaþræðingu árin 2005-2017.

4.12 Blóðþynningarlyf

Af 146 þátttakendum voru einungis 4 (2,8%) sem að tóku ekki nein blóðþynningarlyf fyrir lokunina. 47

(33,3%) einstaklingar tóku magnýl, 55 (39,0%) tóku kóvar og 9 (6,4%) tóku bæði kóvar og magnýl. 26

(18,4%) tóku annað hvort Grepid, Xarelto eða Eliquis (annað). Ekki fundust upplýsingar um lyfjagjöf hjá 3

(2,1%) einstaklingum.

Mynd 4.8: Dreifing blóðþynningarlyfja fyrir lokun ops

Dreifing blóðþynningarlyfja fyrir hjartaþræðingu árin 2005-2017.

Eftir lokunina tóku 46 (39,3%) magnýl, 44 (37,6%) tóku kóvar og 4 (3,4%) tóku bæði magnýl og kóvar. 23

(19,7%) tóku Grepid, Eliquis eða Xarelto (annað). Allir tóku lyf í a.m.k. 6 mánuði eftir lokunina en ekki fundust

upplýsingar um lyfjanotkun hjá 28 (19,4%) einstaklingum eftir þræðinguna.

Mynd 4.9: Dreifing blóðþynningarlyfja eftir lokun ops

Dreifing blóðþynningarlyfja eftir hjartaþræðingu árin 2005-2017

4.13 Vélindaómun eftir aðgerð

Af 146 þátttakendum mættu 78 (53,4%) í vélindaómun sex mánuðum eftir lokun. 75 (52,1%) höfðu engan

leka og tappinn lá vel. 3 (2,1%) einstaklingar höfðu vægan leka. Hjá 66 (45,8%) fundust ekki upplýsingar

um vélindaómun. Hjá tveimur sjúklingum hafði opið ekki lokast eftir fyrri hjartaþræðingu en ekki fundust

upplýsingar um vélindaómun þeirra og því flokkast þeir undir „óþekkt“.

Mynd 4.9: Vélindaómun 6 mánuðum eftir hjartaþræðingu

Vélindaómun 6 mánuðum eftir lokun ops á milli gátta árin 2005 til 2017.

5. Umræður

5.1 Helstu niðurstöður

Lokun á fósturopi með hjartaþræðingu hefur sýnt góðan árangur frá árunum 2005 – 2017. Algengi

endurtekinna blóðþurrðarkasta var 3,5% eða átti sér stað hjá 5 einstaklingum af 143. Einn þeirra hafði einnig

mikla sögu um önnur hjartavandamál þar á meðal kransæðasjúkdóma. Enginn af þeim þremur sem að

höfðu ekki fengið slag fyrir aðgerð hafa fengið fyrsta slag. Notast var við upplýsingar úr sjúkrasögu og var

miðað við að ef ekkert hefði verið talað um blóðþurrðarslag eftir lokunina mætti gera ráð fyrir sjúklingar

hefðu ekki fengið endurtekið blóðþurrðarslag. Tveir sjúklingar höfðu flutst til útlanda eftir lokunina. Þessi

tíðni er svipuð og útkoman úr þremur stórum slembirannsóknum sem komu út í lok árs 2017 þar sem

hlutfallið var á milli 0-3,85% (47-49). Þess má geta að í þeim rannsóknum var aldursbilið minna en í þessari

rannsókn þar sem að takmarkað var við sjúklinga yngri en 55 ára en í þessari var elsti sjúklingurinn 74 ára.

Er það vegna þess að markmið rannsóknarinnar var að skoða árangur aðgerðarinna og fylgikvilla hennar í

heild sinni. Í þessari rannsókn voru 34 sjúklingar eldri en 55 ára og því má áætla að það skekki niðurstöður.

Tveir af þeim fimm sem að fengu endurtekið slag voru eldri en 60 ára en þá eru aðrir áhættuþættir farnir að

spila inn í og því ekki hægt að útiloka að eitthvað annað en op á milli gátta hafi stuðlað að því slagi. Ef þeir

hefðu verið teknir út úr rannsókninni myndi algengi endurtekinna slaga verða 2,2%. Tveir sjúklingar höfðu

látist eftir lokunina vegna annarra orsaka og því er ekki hægt að gera ráð fyrir að þeir hefðu ekki fengið

blóðþurrðarslag og því gætu niðurstöðurnar verið skekktar. Þræðingin er tiltölulega áhættulítil en enginn lést

í kjölfar eða vegna þræðingarinnar, enginn fékk blæðingu inn á gollurshús og einungis einn fékk blæðingu

frá nára. Algengi gáttaflökts vegur hins vegar hæst (3,4%) og er algengasti fylgikvillinn eftir lokun á fósturopi

með þræðingu. Erlendar rannsóknir hafa einnig sýnt hærra algengi gáttaflökts í hópi þeirra sem gengust

undir lokun samanborið við þann hóp sem var einungis á lyfjameðferð eða á milli 1,4% og 6,6%.

5.2 Kynjahlutfall

Kynjahlufallið er 1:1.53 (karl:kona). Í þessari rannsókn voru heldur fleiri kvenmenn heldur en karlmenn en í

erlendum rannsóknum er hlutfallið í kringum 1:1.

5.3 Aldur við lokun

Meðalaldur einstaklinga sem gengust undir lokun með hjartaþræðingum er 45,55+/- 12,62 ár. Sá yngsti var

17 ára en sá elsti var 74 ára. Talið er að þræðingin gagnist helst þeim sem eru undir 55 ára og því með

færri aðra áhættuþætti fyrir blóðþurrðarkasti heldur en eldri einstaklingar. Í flestum erlendum rannsóknum

var því aldurstakmarkið miðað við 55-60 ára og því er aldursbilið breiðara í þessari rannsókn en í þeim

erlendum. Tveir þeirra sem fengu endurtekið blóðþurrðarslag voru eldri en 55 ára (59 ára og 64 ára). Þetta

veldur því að algengi endurtekinna blóðþurrðarkasta sé hærra heldur en ef aldurstakmark hefði miðast við

erlendar rannsóknir.

Í 77,1% tilfella var ástæðan sem að leiddi til uppgötvunar á fósturopinu og í kjölfar lokun þess,

blóðþurrðarslag, en í 20,1% tilfella var það vegna TIA. Í 2,1% tilfella fengu einstaklingarnir bæði

blóðþurrðarslag og TIA. Í einu tilfelli (0,7%) var orsök uppgötvunar fósturops, ASD.

5.4 Mígreni

Af 146 einstaklingum með fósturop var talað um mígreni hjá 53 einstaklingum í sögukerfi Landspítalans.

Líklegt er að sú tala sé hærri, þar sem að ekki er hægt að gera ráð fyrir að allir þeir sem að upplifa mígreni

hafi það skráð niður í sjúkrasögu sinni. Einnig upplifir fólk sársauka og höfuðverki á mismunandi hátt og því

líkur á að skráning mígrenis sé að einhverju leyti röng.

Hjá 32 af 44 eða 72,8% einstaklingum lagaðist mígrenið verulega eða hvarf alveg. Sú tíðni er svipuð þremur

öðrum erlendum rannsóknum þar sem að tíðnin var frá 60% til 82%. Ekki náðist samband við 9 einstaklinga

og en þó svo mígrenið hefði hvorki lagast né horfið hjá þeim þá hefði tíðnin samt verið svipuð og erlend

rannsókn eða 62,7%. Hins vegar er þetta lítið úrtak og styrkur tölfræðarinnar takmarkaður.

Rannsóknir hafa sýnt að mígreni hverfur eða lagast með hækkun aldurs og því ekki útilokað að áhrif lokunar

séu minni og að um tilviljun sé að ræða.

5.5 Vélindaómun eftir lokun

Af 146 einstaklingum gengust einungis 78 (53,4%) undir vélindaómun u.þ.b. sex mánuðum eftir lokunina.

Ástæða lélegrar endurkoma í vélindaómun er vegna þess hversu mikið inngrip það er og er því reynt að

sleppa því eins og hægt er. Langstærsti hluti þeirra sem gengust undir vélindaómun höfðu engan leka

(94,9%).

5.6 Blóðþynningarlyf fyrir og eftir aðgerð

Helstu blóðþynningarlyfin notuð bæði fyrir og eftir lokunina voru magnýl og kóvar. Þetta eru aspirin og

warfarin en þau lyf eru langmest notuð í erlendum rannsóknum í hópi þeirra sem eru eingöngu í

lyfjameðferð, ásamt Clopidogrel. Sjúklingar verða að vera á blóðþynnandi lyfjum í 6 mánuði eftir

hjartaþræðinguna því að blóðtappi gæti myndast vegna tappans sem er þá nýsettur í. Þar sem að

rannsóknin skorti samanburðarhóp samsettan af fólki eingöngu á blóðþynnandilyfjum er því erfitt að meta

áhrif blóðþynningarlyfja

5.7 Kostir og gallar rannsóknarinnar

Rannsóknin náði til allra þeirra sem að höfðu fengið blóðþurrðarslag og í kjölfarið greinst með fósturop sem

var svo lokað í hjartaþræðingu frá upphafi þeirra á Landspítalanum og gefur því góða heildarmynd af árangri

á öllum hópnum sem að gengst hefur undir þessa lokun. Niðurstöðurnar eru frá heilli þjóð og er þýðið

einsleitt þar sem að allir sjúklingarnir voru Íslendingar. Hins vegar er þetta er lítill hópur fólks og er því ekki

nógu mikill styrkleiki í rannsókninni.

Einnig vantaði samanburðarhóp af fólki sem hafði greinst með fósturop eftir blóðþurrðarkast en ekki gengist

undir lokun heldur eingöngu verið á blóðþynningarlyfjum en því er ekki víst hversu mikið betri lokun með

hjartaþræðingu er sem meðferð miðað við blóðþynnandi lyf.

Notað var sögukerfi Landspítalans til þess að nálgast breytur en oft fundust ekki ákveðnar upplýsingar og

því geta niðurstöðurnar verið skekktar.

5.8 Næstu skref

Næstu skref rannsóknarinnar væri að bera saman fólk sem gekkst undir lokun á fósturopi og ASD með

hjartaþræðingu í kjölfar blóðþurrðarslags, við fólk sem að hefur fengið blóðþurrðarslag og einnig með op á

milli gátta en er einungis á blóðþynnandi lyfjum. Til að vera sambærileg við erlendar rannsóknir þá væri

aldurstakmarkið 18-55 ára. Þá væri hægt að fá réttmætari tölfræðilegar niðurstöður.

Annað næstu skref væri að bera saman fólk með mígreni sem að gengst hefur undir lokun á opi milli gátta

við fólk sem að er greint með mígreni en hefur ekki op á milli gátta.

5.9 Lokaorð

Rannsóknin gefur læknum sem að loka fósturopi og ASD í hjartaþræðingum ákveðna innsýn inn í hver

árangurinn er gegn endurteknu blóðþurrðarslagi. Hún sýnir líka hversu stórt vægi algengur fylgikvilli eins og

gáttaflökt hefur sem er gott að vita til að meta hvort ávinningur sé á lokun eða hvort gallar séu fleiri.

Þræðingin er gerð með sambærilegum árangri og áhættu og erlendar rannsóknir hafa sýnt.

5.10 Ályktanir

Bæði lokun á fósturopi með hjartaþræðingum sem meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarslagi og árangur

þess sem meðferð gegn mígreni hefur verið umdeilt. Öllu inngripi fylgir ákveðin áhætta og fylgikvilli eins

og gáttaflökt er algengt. Því er mikilvægt að kanna ávinning hjartaþræðingar og tíðni galla þess svo

auðveldara sé að vega og meta hvort sú meðferð henti ákveðnum sjúklingum. Hægt er að álykta að

hjartaþræðing sé árangursrík meðferð gegn endurteknum blóðþurrðarköstum hjá fólki sem að reynist vera

með op á milli gátta en áhrif þess á mígreni væri vert að kanna betur.

6. Heimildaskrá

1. Garg V, Kathiriya IS, Barnes R, Schluterman MK, King IN, Butler CA, et al. GATA4

mutations cause human congenital heart defects and reveal an interaction with TBX5.

Nature.

2003;424(6947):443-7.

2. Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: I. Postnatal incidence. Pediatric

cardiology. 1995;16(3):103-13.

3. Bruneau BG. The developmental genetics of congenital heart disease. Nature.

2008;451(7181):943-8.

4. Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale: Rethinking trial strategies and treatment

options. Curr Opin Neurol. 2010;23(1):73-8.

5. Bedford DE, Papp C, Parkinson J. ATRIAL SEPTAL DEFECT. Br Heart J. 1941;3(1):37-

68.

6. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during

the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic

proceedings.

1984;59(1):17-20.

7. Fawcett E, Blachford JV. The Frequency of an Opening between the Right and Left

Auricles at the Seat of the Fœtal Foramen Ovale. J Anat Physiol. 1900;35(Pt 1):67-70.

8. Hillman N, Kallapur SG, Jobe A. Physiology of Transition from intrauterine to Extrauterine

Life. Clin Perinatol. 2012;39(4):769-83.

9. D’cunha C, Sankaran K. Persistent fetal circulation. Paediatr Child Health. 62001. p.

744-50.

10. Anderson RH, Webb S, Brown NA, Lamers W, Moorman A. Development of the heart:

(2) Septation of the atriums and ventricles. Heart (British Cardiac Society). 892003. p. 949-58.

11. Rojas CA, El-Sherief A, Medina HM, Chung JH, Choy G, Ghoshhajra BB, et al.

Embryology and developmental defects of the interatrial septum. AJR American journal

of roentgenology. 2010;195(5):1100-4.

12. Biben C, Weber R, Kesteven S, Stanley E, McDonald L, Elliott DA, et al. Cardiac septal

and valvular dysmorphogenesis in mice heterozygous for mutations in the homeobox

gene Nkx2-5. Circulation research. 2000;87(10):888-95.

13. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell MJ, et al. Embolic

strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. The Lancet

Neurology.

2014;13(4):429-38.

14. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, et al. Prevalence of

patent foramen ovale in patients with stroke. The New England journal of medicine.

1988;318(18):1148-52.

15. Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ, Swift DL, Sharpe DN, Bass NM, et al. Patent

foramen ovale in young stroke patients. Lancet (London, England). 1988;2(8601):11-2.

16. Jones EF, Calafiore P, Donnan GA, Tonkin AM. Evidence that patent foramen ovale is

not a risk factor for cerebral ischemia in the elderly. The American journal of cardiology.

1994;74(6):596-9.

17. Khairy P, O'Donnell CP, Landzberg MJ. Transcatheter closure versus medical therapy of

patent foramen ovale and presumed paradoxical thromboemboli: a systematic review.

Annals of internal medicine. 2003;139(9):753-60.

18. Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke:

incidental or pathogenic? Stroke. 2009;40(7):2349-55.

19. Nagelhout DA, Pearson AC, Labovitz AJ. Diagnosis of paradoxic embolism by

transesophageal echocardiography. American heart journal. 1991;121(5):1552-4.

20. Balli E, Alfieri A, Del Citerna F. Direct evidence of patent foramen ovale as a route for

paradoxical embolism. Br Heart J. 1995;74(4):470.

21. Srivastava TN, Payment MF. Paradoxical Embolism — Thrombus in Transit through a

Patent Foramen Ovale. http://dxdoiorg/101056/NEJM199709043371005. 2009.

22. Loscalzo J. Paradoxical embolism: clinical presentation, diagnostic strategies, and

therapeutic options. American heart journal. 1986;112(1):141-5.

23. Gazzaniga AB, Dalen JE. Paradoxical embolism: its pathophysiology and clinical

recognition. Ann Surg. 1970;171(1):137-42.

24. Pinto FJ. When and how to diagnose patent foramen ovale. Heart (British Cardiac

Society). 912005. p. 438-40.

25. Steiner TJ, Stovner LJ, Birbeck GL. Migraine: the seventh disabler. The journal of

headache and pain. 142013. p. 1.

26. Bloudek LM, Stokes M, Buse DC, Wilcox TK, Lipton RB, Goadsby PJ, et al. Cost of

healthcare for patients with migraine in five European countries: results from the

International Burden of Migraine Study (IBMS). The journal of headache and pain.

2012;13(5):361-78.

27. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Migraine: Multiple Processes, Complex

Pathophysiology. J Neurosci. 352015. p. 6619-29.

28. Dowson A, Mullen MJ, Peatfield R, Muir K, Khan AA, Wells C, et al. Migraine Intervention

With STARFlex Technology (MIST) trial: a prospective, multicenter, double-blind,

shamcontrolled trial to evaluate the effectiveness of patent foramen ovale closure with

STARFlex septal repair implant to resolve refractory migraine headache. Circulation.

2008;117(11):1397404.

29. Del Sette M, Angeli S, Leandri M, Ferriero G, Bruzzone GL, Finocchi C, et al. Migraine

with aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler: a case-control study.

Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland). 1998;8(6):327-30.

30. Anzola GP, Magoni M, Guindani M, Rozzini L, Dalla Volta G. Potential source of cerebral

embolism in migraine with aura: a transcranial Doppler study. Neurology.

1999;52(8):1622-5.

31. Azarbal B, Tobis J, Suh W, Chan V, Dao C, Gaster R. Association of interatrial shunts

and migraine headaches: impact of transcatheter closure. Journal of the American

College of Cardiology. 2005;45(4):489-92.

32. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect on migraine of closure of

cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for

haemodynamic reasons. Lancet (London, England). 2000;356(9242):1648-51.

33. Wahl A, Praz F, Tai T, Findling O, Walpoth N, Nedeltchev K, et al. Improvement of

migraine headaches after percutaneous closure of patent foramen ovale for secondary

prevention of paradoxical embolism. Heart (British Cardiac Society). 2010;96(12):967-73.

34. Silver MD, Dorsey JS. Aneurysms of the septum primum in adults. Archives of pathology

& laboratory medicine. 1978;102(2):62-5.

35. Mugge A, Daniel WG, Angermann C, Spes C, Khandheria BK, Kronzon I, et al. Atrial

septal aneurysm in adult patients. A multicenter study using transthoracic and

transesophageal echocardiography. Circulation. 1995;91(11):2785-92.

36. Gondi B, Nanda NC. Two-dimensional echocardiographic features of atrial septal

aneurysms. Circulation. 1981;63(2):452-7.

37. Razaq M, Parihar RK, Saini G. Atrial septal aneurysm and stroke. Ann Pediatr Cardiol.

52012. p. 98-9.

38. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis

of case-control studies. Neurology. 2000;55(8):1172-9.

39. Martin SS, Shapiro EP, Mukherjee M. Atrial septal defects - clinical manifestations, echo

assessment, and intervention. Clinical Medicine Insights Cardiology. 2014;8(Suppl 1):93-

8.

40. Lee RJ, Bartzokis T, Yeoh TK, Grogin HR, Choi D, Schnittger I. Enhanced detection of

intracardiac sources of cerebral emboli by transesophageal echocardiography. Stroke.

1991;22(6):734-9.

41. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Gomez CR. Superiority of transesophageal

echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral

ischemia of uncertain etiology. Journal of the American College of Cardiology.

1991;17(1):66-72.

42. Stewart JM, Medow MA, Bassett B, Montgomery LD. Effects of thoracic blood volume on

Valsalva maneuver. American journal of physiology Heart and circulatory physiology.

2004;287(2):H798-804.

43. Landzberg MJ, Khairy P. Indications for the closure of patent foramen ovale. Heart

(British Cardiac Society). 902004. p. 219-24.

44. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, Smalling RW, Berry S, MacDonald LA, et al. Closure of

Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke.

http://dxdoiorg/101056/NEJMoa1301440. 2013.

45. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, Mauri L, Adams H, Albers GW, et al. Closure or

Medical Therapy for Cryptogenic Stroke with Patent Foramen Ovale.

http://dxdoiorg/101056/NEJMoa1009639. 2012.

46. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, Khattab AA, Hildick-Smith D, Dudek D, et al.

Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism.

http://dxdoiorg/101056/NEJMoa1211716. 2013.

47. Mas J-L, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L, et al. Patent

Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke.

http://dxdoiorg/101056/NEJMoa1705915. 2017.

48. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, et al.

LongTerm Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke.

http://dxdoiorg/101056/NEJMoa1610057. 2017.

49. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, Iversen HK, Nielsen-Kudsk JE, et

al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke.

http://dxdoiorg/101056/NEJMoa1707404. 2017.

50. Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, Furlan AJ, Reisman M, Carroll JD, et al. Device

Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke: Pooled Analysis of Completed Randomized

Trials. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(8):907-17.

51. Stortecky S, da Costa BR, Mattle HP, Carroll J, Hornung M, Sievert H, et al.

Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism: a network

meta-analysis. European heart journal. 2014;36(2):120-8.

52. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect. Nonoperative

closure during cardiac catheterization. Jama. 1976;235(23):2506-9.

53. Meier B. Closure of patent foramen ovale: technique, pitfalls, complications, and follow

up. Heart (British Cardiac Society). 912005. p. 444-8.

54. Schwerzmann M, Salehian O. Hazards of percutaneous PFO closure. Eur J

Echocardiogr. 6. England2005. p. 393-5.

55. Iwasaki YK, Nishida K, Kato T, Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for

management. Circulation. 2011;124(20):2264-74.

56. Bonvini RF, Sztajzel R, Dorsaz PA, Righini M, Bonvin C, Alibegovic J, et al. Incidence of

atrial fibrillation after percutaneous closure of patent foramen ovale and small atrial

septal defects in patients presenting with cryptogenic stroke. International journal of

stroke : official journal of the International Stroke Society. 2010;5(1):4-9.

57. Staubach S, Steinberg DH, Zimmermann W, Wawra N, Wilson N, Wunderlich N, et al.

New onset atrial fibrillation after patent foramen ovale closure. Catheterization and

cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography &

Interventions. 2009;74(6):889-95.