Riunioni di Aggiornamento Massa - 12 marzo 2012 · comminuzione e della mancanza di mezzi di sintesi adeguati, per molti ... ed a una riduzione anatomica, accettando ampi margini

U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI) OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA

Riunioni di Aggiornamento Massa - 12 marzo 2012

Nascent malunion nelle fratture di polso

Dott. Lorenzo MARZONA


Incontro di aggiornamento - 12 marzo 2012

B. AM.; F; 79 anni

13 gennaio 2011

Nascent malunion in frattura da fragilità di radio e ulna distale



Nascent malunion in frattura da fragilità di radio e ulna distale

B. AM.; F; 79 anni

18 gennaio 2011 27 gennaio 2011



Per le fratture del radio distale, a

causa delle loro caratteristiche di

comminuzione e della mancanza di

mezzi di sintesi adeguati, per molti

anni abbiamo dovuto spesso

rinunciare ad un’osteosintesi stabile

ed a una riduzione anatomica,

accettando ampi margini di tolleranza

per qualità della riduzione, deformità

e limitazione funzionale.

Premessa

Maurizio Altissimi

Past-president - Società Italiana di Chirurgia della Mano



Fortunatamente la ricerca clinica in

questo specifico settore e lo sviluppo di

nuovi materiali di osteosintesi ha

determinato negli ultimi 15 anni un

cambiamento radicale nella nostra

pratica quotidiana. Oggi anche per le

fratture del radio distale, o per la

maggior parte di esse, una riduzione

anatomica ed un’osteosintesi stabile

sono obiettivi realistici.

Premessa

Maurizio Altissimi

Past-president - Società Italiana di Chirurgia della Mano



Regola del 11

A) Inclinazione radiale 22°

B) Altezza radiale 11 mm

C) Inclinazione volare 11°

Parametri di normalità

C



Osteoporosi

Alta o bassa energia

Tipologia della frattura

Stabilità del focolaio fratturativo

Condizioni delle parti molli

Richieste funzionali

Dominanza

Età

Condizionano il trattamento



Indicazioni trattamento chirurgico

Marcata comminuzione dorsale

Accorciamento Radiale

5 - 10 mm

Angolazione Radiale

> 20°

Scalino / Diastasi Articolare

> 1 mm

Importante radial e/o dorsal shift

Criteri di accettabilità

della riduzione

Accorciamento Radiale

< 2 mm

Dorsiflessione Radiale

max 0°

Scalino / Diastasi Articolare

< 1 mm/2 mm

Obiettivo del trattamento

Ripristino articolare dell’epifisi distale del radio



Frattura di radio e ulna distale

S. C.; M; 55 anni; sx 29 novembre 2011



Frattura di radio e ulna distale

S. C.; M; 55 anni; sx

29 dicembre 2011 05 dicembre 2011

http://www.wristarthroscopy.com/pic/foto26g.jpg





Nonostante i progressi nella diagnosi e nella cura ed a causa dell’aumento delle fratture da fragilità, i vizi di consolidazione delle fratture del radio distale sono ancora la complicanza più comune dopo le fratture del polso, con tassi di malconsolidamento

complessivo di più del 17%.

Amadio PC, Botte MJ: Treatment of malunion of the distal radius. Hand Clin

1987, 3(4):541-61

Malconsolidazioni



I pazienti affetti da vizi di consolidazione del radio distale hanno una importante limitazione all’uso della mano per

dolore

artrosi post-traumatica

ROM ridotto

mancanza di forza

deformità visibili

Bushnell BD, Bynum DK: Malunion of the distal radius.

J Am Acad Orthop Surg 2007, 15(1):27-40.

Limitazioni di polso



La correlazione tra una ottimale funzione ed un accurato

ripristino anatomico è stata ben documentata. Un paziente ad

alte richieste funzionali (indipendentemente dall'età) è molto

probabile che necessiterà di una osteotomia correttiva dopo

un vizio di consolidazione del radio distale.

Considerando i benefici relativi alla ricostruzione precoce

qui documentati, riteniamo che essa dovrebbe essere

considerata per i pazienti che hanno un precoce vizio di

consolidazione di una frattura dell'estremità distale del radio.



L’efficacia del trattamento conservativo nel correggere e

controllare gli spostamenti della frattura è mediocre sia per

quel che riguarda l’accorciamento del radio sia per

l’inclinazione dell’epifisi radiale sul piano saggittale e frontale.

Lo studio suggerisce che anche un’attenta monitorizzazione

della frattura con ripetuti controlli radiografici in gesso non

mette al riparo da viziose consolidazioni e che un approccio

terapeutico più aggressivo è probabilmente consigliabile in

pazienti non anziani e in età lavorativa.



precoci

(early malunion)

inadeguato allineamento radiografico prima della

completa guarigione della frattura

Vizi di consolidazione

tardivi

(mature malunion)

problemi funzionali connessi all'allineamento

inadeguato di una frattura guarita

fino a 3 mesi



Vdc precoci

(early malunion)

a pazienti che hanno un vizio di consolidazione

precoce tale da pensare ad un deficit inevitabile

Vdc tardivi

(mature malunion)

a pazienti che hanno un vizio di consolidazione

tardivo il cui deficit funzionale può esservi collegato chiaramente.

Osteotomia correttiva



Vdc precoci

(early malunion)

chirurgicamente più semplici in quanto si parte da una calloclasia che può

ripercorrere le linee di frattura

Vdc tardivi

(mature malunion)

chirurgicamente più

complesse in quanto si parte da una callo

oramai consolidato e rimaneggiato

Osteotomia correttiva

Il trattamento chirurgico per la ricostruzione del radio distale è stato facilitato dall'introduzione di placche angolari con viti stabili

Ring D. Treatment of the neglected distal radius fracture.

Clin Orthop Relat Res. 2005 Feb;(431):85-92.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15685060














Placche volari di nuova generazione

Placca con viti a stabilità angolare

Anatomica

Amagnetica

Basso profilo



Placche volari di nuova generazione

Placca con viti a stabilità e variabilità angolare

Anatomica

Amagnetica

Basso profilo



A. O.; M; 46 anni

13 febbraio 2010

Nascent malunion in frattura epifisi distale di radio



A. O.; M; 46 anni

22 febbraio 2010 26 febbraio 2010




A. O.; M; 46 anni

4 maggio 2010 7 giugno 2010




A. O.; M; 46 anni

Nascent malunion in frattura ad alta energia di radio e ulna distale

supinazione

pronazione

flessione estensione



DV. S.; F; 30 anni

17 febbraio 2010




DV. S.; F; 30 anni

15 marzo 2010 24 marzo 2010




DV. S.; F; 30 anni

24 marzo 2010 12 aprile 2011




M. R.; F; 59 anni

12 dicembre 2011 19 dicembre 2011




M. R.; F; 59 anni

3 gennaio 2012




M. R.; F; 59 anni

9 gennaio 2012




M. R.; F; 59 anni

17 gennaio 2012




M. R.; F; 59 anni

15 marzo 2012




S. M.; F; 49 anni

11 gennaio 2011




S. M.; F; 49 anni 18 gennaio 2011




S. M.; F; 49 anni

22 gennaio 2011


18 febbraio 2011



Chiodo placca dorsale

Chiodoplacca con viti a stabilità

angolare

Anatomico

Amagnetico

Basso profilo

Frattura di Colles




Incisione dorsale centrata sul tubercolo di Lister

La placca sostituisce anatomicamente il tubercolo di Lister



Programma post-operatorio


Tempo Chiodoplacca Gesso

0 gg Intervento chirurgico

+ stecca/tutore

Confezionamento

7 gg Rx + visita

14 gg Desutura e inizio FKT Rx + visita

35 gg Rx controllo + visita Rimozione gesso + rx

+visita ortopedica e

inizio FKT



Vantaggi

Migliore riduzione

Controllo del dolore

Stabilità dei frammenti

Mobilizzazione precoce

Riduzione dei controlli clinici e rxgrafici

Svantaggi

Complicanze dell’intervento chirurgico

Tendinite degli estensori

Eventuale rimozione del chiodoplacca




N. A.; F; 70 anni

19 febbraio 2010 22 febbraio 2010

Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles



N. A.; F; 70 anni

03 marzo 2010 8 marzo 2010

Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles



G. C.; F; 60 anni

02 ottobre 2010

Intolleranza all’apparecchio gessato in frattura di Colles

02 ottobre 2010



G. C.; F; 60 anni

11 ottobre 2010 18 ottobre 2010

intolleranza al gesso

Intolleranza all’apparecchio gessato in frattura di Colles



Nel momento del riconoscimento di un vizio di consolidazione occorre:

– Definirne il timing: precoce o tardivo?

– Calcolarne i parametri alterati: accettabili o inaccettabili?

– Conoscere le richieste funzionali del paziente: alte o basse?

– Valutare le possibili soluzioni: conservative o chirurgiche?

– Prospettare al paziente i risultati attesi.



Grazie

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