RM y correlación anatomopatológica en la enfermedad trofoblástica gestacional Alfonso Iglesias Castañón, Mercedes Arias González, Marta Herreros Villaravitz,

RM y correlación anatomopatológica en la enfermedad trofoblástica

gestacional

Alfonso Iglesias Castañón, Mercedes Arias González, Marta Herreros Villaravitz, Beatriz Nieto Baltar, Emilio Couceiro

Naveiro, Rocío Fernández Martín

Unidad de Diagnóstico por Imagen (GALARIA)Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Coruña, 30 Congreso Seram 2010

Objetivo Conocer el grupo heterogéneo de

enfermedades con origen en el trofoblasto

Familiarizarse con los hallazgos en Resonancia Magnética (RM) en este grupo de patología

Correlacionar los hallazgos en RM y en anatomía patológica

Determinar el papel de la imagen en el manejo de estas pacientes

Contenido Introducción

Definición Clasificación Epidemiología Clínica Estadificación Factores genéticos Factores pronósticos y predictivos

RM y correlación anatomopatológica Mola hidatidiforme completa (MHC) Mola hidatidiforme parcial (MHP) Mola hidatidiforme invasiva (MHP) Coriocarcinoma gestacional (CG) Tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP) Tumor trofoblástico epitelioide (TTE)

Papel de la imagen en el manejo de la enfermedad trofoblástica gestacional Conclusiones

Definición La enfermedad trofoblástica gestacional

(ETG) designa un conjunto heterogéneo de procesos benignos y malignos que tienen su origen en el tejido trofobástico fetal, con características patológicas y genéticas específicas, y que se diferencian en su comportamiento clínico-patológico

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico

Mola hidatidiforme completa

Mpla hidatidiforme parcial

Mola hidatidiforme invasiva

Coriocarcinoma gestacional

TTSP y TTE

Diagnóstico diferencial

Papel de la imagen

Conclusiones

Clasificación Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial (MHP) Mola hidatidiforme invasiva (MHI) Coriocarcinoma gestacional (CG) Tumor trofoblástico del sitio placentario(TTSP) Tumor trofoblástico epitelioide (TTE)

(tipo más frecuente de ETG)

Clínica Diagnóstico precoz difícil, porque el embarazo molar

se inicia como un embarazo normal ETG debe sospecharse en pacientes con :

• Sangrado en el primer trimestre• Útero aumentado de tamaño para la edad gestacional• Ausencia de saco gestacional y estructuras fetales en

ecografía• Cifras elevadas de eta-gonadotropina coriónica humana

También cuando una paciente después de un embarazo o aborto, continúa con sangrado vaginal y niveles elevados de -HCG

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Clínica

Epidemiología

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Epidemiología Mayor incidencia en países asiáticos (1:200 embarazos)

Mayor riesgo en mujeres:• Mayores de 40 años y menores de 20 años• Antecedente de ETG• Dieta pobre en vitamina A• Países pobres• Madre del grupo sanguíneo A y padre del grupo 0

Estadificación Se han utilizado varios sistemas para clasificar

la severidad de la ETG Según la FIGO 2000, la ETG se clasifica, en

dos grupos con implicaciones terapéuticas

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE

FIGO Score 0 1 2 4

Edad (años) < 40 40 - -

Embarazo previo Mola Aborto A término -

Intervalo en meses desde último embarazo

< 4 4 - 6 6 - 12 > 12

hCG (IU/ml) pretratamiento < 1000 1000 - 10000 10000 - 100000 > 100000

Tamaño del tumor incluido el útero (cm)

< 3 3 - 5 > 5 -

Sitio de las metástasis Pulmón Bazo, Riñón Gastro-intestinal Hígado, Cerebro

Numero de metástasis - 1 - 4 5 - 8 > 8

Fallo previo de quimioterapia - - Un fármacoDos o más fármacos


Papel de la imagen

Conclusiones

Estadificación tumoral El riesgo individual se obtiene sumando el valor asignado

para cada factor pronóstico.

Las pacientes con un valor bajo 6, según la puntuación

de la FIGO, tienen un riesgo bajo de manifestar

resistencia al tratamiento con un sólo agente

quimioterápico (metotrexate-actinomicinaD)

Con un valor > 6, requieren una quimioterapia combinada

El TTSP no se clasifica con este sistema

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Factores genéticos La expresión de la proteína TP 53, se asocia

con un comportamiento más agresivo de la ETG (más frecuente en molas completas y en el coriocarcinoma)

La expresión de la proteína TP 21 se ha detectado en molas completas y coriocarcinoma

Otros genes que se han descrito asociados con las molas completas y el coriocarcinoma son:

• C-MYC, C-ERB-2, HDH 2, BCL-2, HAPK• Receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGFR)

Estas moléculas pueden ser potencialmente utilizadas como dianas teapéuticas para el tratamiento de la enfermedad metastásica, refractaria a tratamiento con quimioterapia convencional

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Factores pronósticos Factores pronósticos adversos para ETG:

• Edad > 40 años• Embarazo previo “ a término”• Intervalo > 12 meses con un embarazo previo -HCG > 100000 mIU/l• Tumor > 5 cm• Enfermedad hepática y cerebral• No respuesta previa al tratamiento con quimioterapia

Tasa de supervivencia en pacientes de alto riesgo: 85 – 95%

Tasa de supervivencia en pacientes de bajo riesgo: 100%

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico



Mola hidatiforme invasiva


TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Mola hidatidiforme completa (MHC) Tipo más frecuente de ETG EL cariotipo en más del 90% es 46XX,

con todo el material genético paterno (ovocito anuclear, vacío, fertilizado por un espermatozoide haploide (23X), que se duplica)

Macroscópicamente es una degeneración hidrópica de las vellosidades coriónicas y una proliferación anormal del trofoblasto (hiperplasia y atipia celular)

20% evolucionan a mola invasiva o a coriocarcinomaca

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Mola hidatidiforme completa: RM

El tejido molar distiende el endometrio y el útero aumenta de tamaño, con una apariencia en “racimo de uvas”

En imágenes potenciadas en T2, la MHC muestra señal hiperintensa y heterogénea

En imágenes potenciadas en T1, la MHC tiene una señal similar o mayor que el miometrio adyacente. Las áreas focales hiperintensas corresponden a zonas de hemorragia

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico



Mola hidatidifrome invasiva


TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Mola hidatidiforme completa: RM Tras contraste las zonas de realce

indican enfermedad activa (células trofobásticas viables)

Son tumores muy vascularizados:• Formaciones serpiginosas con ausencia de

señal, en relación con vasos dentro del tumor, en el miometrio, en parametrios y en áreas anexiales

• Dilatación de vasos ilíacos internos y vasos arcuatos

Quistes ováricos bilaterales multiseptados (quistes teca-luteínicos) en 20-50% de las mujeres (sólo en pacientes con niveles muy altos de -HCG)

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Mola completa

RM sagital potenciada en T2 (A) que muestra un útero aumentado de tamaño con una cavidad uterina distendida y ocupada por una masa heterogénea (flecha). La masa multiquística presenta la apariencia clásica de “tormenta de nieve” o “racimo de uvas”. En la RM sagital potenciada en T1 antes (B) y después de la administración de contraste (C) se aprecian áreas de realce focal (flecha) indicando enfermedad activa (células trofoblásticas viables)

A B C

Mola completa

RM axial potenciada en T2 (A) de la misma paciente, muestra la masa (flecha) y un quiste ovárico derecho multiseptado (quiste tecaluteínico) (cabeza de flecha). La imagen potenciada en T2 a un nivel más inferior (B) nuestra un quiste tecaluteínico en el ovrio izquierdo (flecha). En la imagen axial potenciada en T1 tras contraste (C) se evidencian zonas de realce focal que indican enfermedad activa (células trofobásticas viables) (flecha).

A B

C

Mola hidatidiforme parcial (MHP) Cariotipo triploide (70% son 69XXY),

resultado de la fertilización de un ovocito por dos espermatozoides

Microscópicamente hay dos tipos de vellosidades coriónicas: normales y anómalas con degeneración hidrópica e hiperplasia focal de trofoblastos (afectando al sincitiotrofoblasto)

Difícil diferenciarla de un aborto hidrópico con el microscopio, siendo necesario estudiar el cariotipo (los abortos son triploides pero el material genético duplicado es el de la madre )

El riesgo de coriocarcinoma es de 1,8%

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico


Mola hidatidiforme parcial



TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Mola hidatidiforme parcial : RM

Hallazgos similares a MHC

Diferenciar entre MHC y MHP es difícil

con cualquier técnica de imagen

La diferenciación entre MHC y MHP

se realiza histopatológicamente post-

evacuación del tejido molar

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Diferenciación histopatológica entre MHP y MHC

Mola hidatidiforme parcial (A). Vellosidades coriónicas hidrópicas de tamaño heterogéneo con indentaciones irregulares e inclusiones trofoblásticas.Mola completa (B). Vellosidades coriónicas muy hidrópicas y edematosas rodeadas de proliferación trofoblástica hiperplásica

A B

Mola hidatidiforme invasiva (MHI)

Es una mola hidatidiforme parcial o

completa que invade el miometrio o

sus espacios vasculares

La mayoría de las molas invasivas

ocurren después de una mola

completa y tienen las misma

características histológicas

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP Y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Mola hidatidiforme invasiva : RM

Útero aumentado de tamaño con áreas hiperintensas en T2 dentro del miometrio

Límites imprecisos entre el tumor y el miometrio normal

El tumor puede ser hipervascular tras contraste, y puede distorsionar la anatomía zonal uterina

Son frecuentes la hemorragia y la necrosis

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico





TTSP Y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Imagen sagital de RM potenciada en T2 (A) evidencia una masa con señal de resonancia heterogénea en el cuerpo del útero, con una interfase miometrio-endometrio irregular (flecha) indicativa de invasión. La imagen sagital tras contraste potenciada en T1 (B) muestra realce heterogéneo de la masa (flecha)

Mola invasivaA B

Mola invasiva

Mola invasiva en una paciente con -HCG elevada. Las imágenes de RM axial (A) y sagital (B) potenciadas en T2 muestran una masa hiperintensa y heterogénea (flecha) que invade el miometrio en la pared lateral derecha del útero. Los focos hipointensos intratumorales o áreas de vacío de señal (flecha) indican una marcada vascularización. La imagen de RM potenciada en T1 tras administración de contraste (C) muestra el realce de la masa, con áreas de baja señal en su interior en relación con necrosis

A B C

Coriocarcinoma gestacional Tumor maligno, poco frecuente e hipervascular Cualquier cariotipo Histológicamente se caracteriza por necrosis y hemorragia Microscópicamente las células (citotrofoblastos y

sincitiotrofoblastos multinucleados) se disponen agrupadas formando láminas, con ausencia de vellosidades coriónicas

El coriocarcinoma puede metastatizar:• Pulmón (60-75%)• Vagina (40-50%)• Cerebro(15-20%)• Hígado (15-20%)• Bazo (10%)

Puede ocurrir después de:• Embarazo molar (50%)• Aborto (25%)• Embarazo normal(22,5%)• Embarazo ectópico (2,5%)

Puede presentarse con metástasis a distancia y elevación de -HCG muchos años después de un aborto o un embarazo a término

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP Y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Coriocarcinoma gestacional : RM Existe un solapamiento de los hallazgos

de imagen entre el coriocarcinoma y la mola invasiva

La distinción entre coriocarcinoma y mola invasiva se realiza histológicamente

El coriocarcinoma está habitualmente bien definido, con un tamaño pequeño y señal mixta en imágenes T2

Tiene una marcada captación de contraste que refleja su hipervascularización

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP Y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones


Imagen potenciada en T2 axial (A) y sagital (B) con una masa hiperintensa y heterogénea (flecha) en el tercio uterino inferior derecho La masa interrumpe la línea miometrial hipointensa (flecha) indicando invasión.

A B

Coriocarcinoma gestacionalImágenes de RM sin contraste (A) y estudio de RM dinámico tras contraste (B,C,D) mostrando realce intenso y precoz del centro de la masa (flechas) que presenta un halo hipointenso (cabeza de flecha) en relación con necrosis. El diagnóstico anatomopatológico fue de coriocarcinoma.

A B

C D

Diferenciación histopatológica entre coriocarcinoma y mola invasiva

Mola invasiva (A). Vellosidades de la mola infiltran el miometrio.Coriocarcinoma (B). Patrón bifásico típico con mezcla de sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos

A B

Tumor trofoblástico del sitio placentario y Tumor trofoblástico epitelioide

Poco frecuentes Material genético paterno nuevo, no

presente en el tejido uterino normal Histopatológicamente están formados por

células trofoblásticas intermedias extravellosas en el sitio de implantación (TTSP) o en la hoja coriónica (TTE)

Tras cualquier tipo de embarazo La hormona secretada es el lactógeno

placentario humano 15-25% de los casos son malignos (invasión

local o metástasis a distancia)

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Tumor trofoblástico del sitio placentario Tumor trofoblástico epitelioide : RM

Dos patrones diferentes en RM Tipo hipervascular: Masa isointensa

respecto al miometrio sano en imágenes T1 y ligeramente hiperintensa en imágenes T2. Realce intenso tras contraste

Tipo hipovascular: Masa de pequeño tamaño ligeramente hiperintensa o isointensa respecto al miometrio normal en imágenes T1 y T2. Escaso realce tras contraste

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Diagnóstico diferencial Restos abortivos retenidos (RAR)

• El diagnóstico de RAR se sospecha cuando: • Se demuestra una placenta incompleta • Existe sangrado vaginal anormal postparto o

postaborto que puede acompañarse de dolor abdominal leve o moderado y fiebre

• Ecografía: Hallazgos inespecíficos, simulan un trombo intrautero

• RM: Masa heterogénea en imágenes T1 y T2 • Realce variable tras contraste• Los hallazgos en RM son muy similares a los

que pueden observarse en la ETG• Valores normales o mínimamente elevados de

-HCG en RAR (muy importante para diferenciar ambas entidades)

Definición

Introducción

RM


Papel de la imagen

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico





TTSP y TTE

Conclusiones

Restos abortivos retenidosImagen potenciada en T2 sagital (A) y axial (B) e imagen sagital (C) y axial (D) tras contraste que muestran una masa endometrial (flechas) con señal heterogénea en las imágenes potenciadas en T2 y escaso realce periférico (cabezas de flecha). En una paciente con sangrado vaginal y antecedente de embarazo, se correspondía con restos abortivos retenidos

A

C

B

D

Papel de la Imagen Ecografía

• Técnica de elección ante sospecha de ETG • Excluye: Embarazo intrauterino, embarazo

ectópico, restos abortivos retenidos, o restos de tejido trofoblástico tras evacuación de una mola

• Muestra una masa ecogénica con múltiples espacios quísticos que distienden la cavidad uterina

• ETG, degeneración hidrópica de la placenta y aborto incompleto pueden tener una apariencia ecografía similar

• La ecografía no es útil para demostrar invasión uterina

Definición

Introducción

RM

Role of imaging

Teaching points

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico





TTSP y TTE


Papel de la imagen

Conclusiones

Imagen ecográfica del útero de una paciente con 540,000 IU/ml de -HCG y una mola completa, con distensión de la cavidad uterina ocupada por material ecogénico que clásicamente se describe con un aspecto de “tormenta de nieve”

TC• Indicada para despistaje de metátasis a distancia en pacientes de alto riesgo: pulmón, cerebro e hígadoDefinición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico





TTSP y TTE

Role of imaging

Teaching points


Papel de la imagen

Conclusiones

TC sin (A) y con contraste (B) en una paciente con antecedentes de coriocarcinoma (6 años de seguimiento) que muestra una masa de alta densidad con edema circundante. La biopsia esterotáxica detectó afectación metastásica

Papel de la Imagen

A B

PET-TC• Existen pocas publicaciones que avalen su eficacia en el

estudio de ETG• Puede demostrar enfermedad oculta cuando la ecografía, TC o

RM son negativos

Papel de la Imagen

RM

• Más fiable para localizar el tumor

• Demuestra la extensión fuera del útero: parametrios, vagina...

• Refleja la vascularización del tumor post-contraste y puede detectar precozmente la ETG invasiva

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico



Mola hidatidiforme nvasiva


TTSP y TTE

Role of imaging

Teaching points


Papel de la imagen

Conclusiones

Metástasis Cérvico-VaginalesImágenes de RM potenciada en T2 sagital (A) y axial (B) e imagen axial potenciada en T2 con saturación grasa (C) que muestran una masa cervical hiperintensa que se extiende al tercio superior de la vagina (flecha) en una mujer con sangrado vaginal y antecedentes de coriocarcinoma. La RM tras contraste (D) muestra intenso realce de la masa. El tumor invade tejidos paravaginales y el parametrio izquierdo (cabezas de flecha). Ascitis (). La anatomía patológica demostró afectación metastásica

A B

C D

*

*

Mola InvasivaEstudio dinámico. Mola invasiva en un paciente con -HCG elevada. Imágenes de RM potenciadas en T2 axial (A) y sagital (B) con una masa hiperintensa y heterogénea en el fundus uterino, con interfase irregular entre miometrio y endometrio (flechas) que indica invasión miometrial. Imagen sagital potenciada en T1 con saturación grasa, en fase precoz tras administración de gadolinio (C) con realce de la zona de unión y ausencia de realce en la zona de invasión (flecha) que no se aprecia en las imágenes tras contraste tardías (D).

A B

C D

Respuesta al tratamiento: Papel de la Imagen La ecografía y la RM, en combinación con niveles

seriados de -HCG, sirven para evaluar la respuesta a la quimioterapia; volumen y vascularización del tumor

Reaparición a los 6-9 meses de tratamiento de la anatomía zonal uterina en imágenes T2

La vascularización del tumor disminuye paralelamente a la disminución de los niveles de -HCG

Demostrar posibles complicaciones, como malformaciones vasculares que aparecen con vasos tortuosos dentro de un miometrio engrosado

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico





TTSP y TTE

Role of imaging

Teaching points


Papel de la imagen

Conclusiones

Valoración de respuesta al tratamiento

Respuesta completa de una mola invasiva tras tratamiento. La imagen potenciada en T2 en el plano sagital (A) evidencia una gran masa hiperintensa y heterogénea (flecha) en el fundus uterino que invade el miometrio. La imagen de seguimiento tras tratamiento (B) muestra una respuesta completa con restauración de la anatomía zonal del útero

A B

Conclusiones ETG agrupa un conjunto de entidades con

característica genéticas y patológicas propias

La sospecha clínica en estadíos iniciales es difícil por que hay pocos datos clínicos que la diferencien de un embarazo normal

ETG debe sospecharse en una paciente con sangrado vaginal continuo y elevación de los niveles séricos de -después de un parto o un aborto

La Mola Completa es el tipo más frecuente de ETG

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronostico



Mpla hidatidiforme invasiva


PSTT y ETT

Role of imaging

Teaching points


Papel de la imagen

Conclusiones

Conclusiones Hallazgos en RM:

• Útero aumentado de tamaño• Cavidad endometrial distendida y ocupada

por una masa de señal heterogénea en imágenes T2 (“racimo de uvas”)

• Las áreas de realce focal indican enfermedad activa

• Quistes ováricos bilaterales multiseptados La distinción entre MHP y MHC se

realiza histológicamente post evacuación del tejido molar

El coriocarcinoma se diferencia histológicamente de una mola invasiva por la ausencia de vellosidades coriónicas en la placenta

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico



Mpla hidatidiforme invasiva


TTSP y TTE

Role of imaging

Teaching points

Diagnostico diferencial

Papel de la imagen

Conclusiones

Conclusiones Ecografía es la técnica de elección para

el diagnóstico inicial TC está indicada en la detección de

metástasis a distancia RM es la técnica más fiable para la

estadificación (localización, extension dentro del endometrio y fuera del útero, vascularización)

El estudio dinámico con contraste puede ayudarnos a valorar mejor la invasión miometrial

RM en combinación con los niveles seriados de -HCG, son la herramienta más fiable para demostrar la respuesta al tratamiento

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico



Mpla hidatidiforme Invasiva


TTSP y TTE

Role of imaging

Teaching points


Papel de la imagen

Conclusiones

Conclusiones

Reconocer los hallazgos en RM, específicos o no, permite el diagnóstico correcto y por lo tanto el manejo clínico adecuado de las pacientes

La RM es particularmente útil en la enfermedad trofoblástica gestacional para realizar la monitorización de la respuesta al tratamiento

Definición

Introducción

RM

Clasificación

Epidemiología

Clínica

Estadificación

Genética

Pronóstico



Mpla hidatidiforme Invasiva


TTSP y TTE

Role of imaging

Teaching points


Papel de la imagen

Conclusiones

Documents

RM y correlación anatomopatológica en la enfermedad trofoblástica gestacional Alfonso Iglesias Castañón, Mercedes Arias González, Marta Herreros Villaravitz,