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PRCTICA CLNICO-QUIRRGICA

Descontrol metablicoen diabetes tipo 2.Factores del paciente y del mdico

1Mara Everilda Guerrero-Angulo,2Jos Luis Padierna-Luna

1Unidad de Medicina Familiar 492Hospital General de Zona 4

Instituto Mexicano del Seguro Social Celaya, Guanajuato

Comunicacin con: Mara Everilda Guerrero-AnguloTel: (461) 616 1120.Fax: (461) 615 0870Correo electrnico: ma_everilda@yahoo.com.mx

ResumenIntroduccin: conocer los factores asociados con el descontrolmetablico en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 es funda-mental para instaurar medidas que lo modifiquen favorablemente.El objetivo de esta investigacin fue determinar los factores delpaciente y del mdico asociados con el descontrol metablico.

Mtodos: encuesta transversal comparativa.

Resultados: se estudiaron 266 pacientes y 32 mdicos familia-res. El control metablico fue bueno en 1.1 % (n = 3), aceptableen 6.7 % (n = 18) y no hubo tal en 92.1 % (n = 245). En lospacientes, diversos factores como la edad, el ndice de masacorporal y el estrs psicolgico (escala de Holmes) se relacio-naron significativamente con el descontrol metablico. La fre-cuencia con que la paciente no se apeg al tratamiento dietticofue de 87.2 % (n = 232) y ms de 50 % (n = 135) refiri norealizar ejercicio. Las variables laborales o el grado de conoci-miento de la gua clnica institucional por parte del mdico no serelacionaron con el descontrol metablico.

Conclusiones: la mayora de los pacientes diabticos tipo 2 nose encuentra bajo control metablico; el ndice de masa corpo-ral fue la variable ms asociada.

Palabras clavediabetes mellitus

hiperglucemia

SummaryBackground: the understanding of the factors associated with alack of metabolic control (NMC) in diabetic patients is essential.The aim was to determine the factors associated to NMC in dia-betic patients.

Methods: comparative cross-sectional survey with a non probabi-listic sample at a primary care unit was done. We investigated thefactors associated to NMC through a structured survey exploringsocial, demographics and the attachment to diet, exercise and phar-macological treatment with emphasis on the self-conception aboutthe disease and its treatment. The knowledge about the guidelinesof clinical practice on diabetes was also explored on physicians.

Results: we included 266 patients and 32 physicians. The meta-bolic control was good in 1.1 %; acceptable 6.7 % and NMC92.1 % (n = 245). The age, index of corporal mass (ICM) andpsychological stress (scale of Holmes) were related significantlyto NMC. The 87.2 % of patients recognized not be attached tothe dietetic treatment and 50 % referred to no carry out exer-cise. The labor variables or the physicians knowlege about Clini-cal Guidelines are not related to NMC.

Conclusions: the most of the type 2 diabetic patients are NMCand the ICM were the variable most frequently associated.

Key wordsdiabetes mellitushyperglycemia

Introduccin

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metablicodebido a defectos en la secrecin de insulina, a su accin in-adecuada o a uno y otro. A largo plazo, la hiperglucemia crni-ca, provocada por la produccin exagerada de glucosa heptica,se relaciona con dao y disfuncin de rganos blanco: ojos,rin, nervios perifricos, corazn y vasos sanguneos.1-3

Los criterios de diagnstico incluyen sntomas de diabetesy niveles de glucosa casual y posprandial ya establecidos.1 Deacuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Enfer-medades Crnicas, la prevalencia de la DM2 se ha incremen-tado ya que en 1993 registr una cifra de 8.2 % en individuosde 20 a 69 aos y en el 2000 de 10.9 % en individuos mayoresde 20 aos.4 Tambin los antecedentes familiares positivos

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confieren un riesgo dos a cuatro veces mayor de presentar DM2y 15 % de los parientes en primer grado de los pacientes condiabetes tipo 2 presenta intolerancia a la glucosa o diabetes. Laresistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad einactividad fsica.5

Diferentes estudios han asociado la hiperglucemia soste-nida con complicaciones crnicas, de tal forma que la DM2 esla causa ms comn de neuropata en el mundo occidental.6,7Varias investigaciones han demostrado que el control estrictode la glucosa reduce el riesgo de complicaciones macro y micro-vasculares,8,9 particularmente el estudio UKPDS del ReinoUnido.10 Las complicaciones macrovasculares manifestadas cl-nicamente como cardiopata isqumica, insuficiencia cardia-ca, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia arterialperifrica son las principales causas de muerte en el pacientediabtico.10,11 La nefropata diabtica suele tener un patrn ge-ntico, metablico, hemodinmico y autoinmune.2,12

El papel del mdico familiar es fundamental en la preven-cin de las complicaciones diabticas, pues stas se presenta-rn con menor intensidad y a ms largo plazo en la medida quese logre un control glucmico adecuado.13 Los grupos de ayu-da mutua son una estrategia fundamental en la lnea educativa

para mejorar el control de la enfermedad, ya que las personascon diabetes o hipertensin y sus familiares desempean unpapel activo en el cumplimiento del tratamiento, as como enla prevencin y control de la enfermedad.14

El tratamiento de la DM2 se dirige a aliviar los sntomas,mejorar la calidad de vida y la prevencin de complicacionesagudas y crnicas, a travs de estrategias no farmacolgicas yfarmacolgicas.15 Por ejemplo, entre los beneficios del ejerci-cio, estn la sensacin de bienestar, la reduccin de peso, gluco-sa en ayunas, resistencia a la insulina, hemoglobina glucosiladay lpidos, la mejora en el control de la hipertensin arterial y enel acondicionamiento cardiovascular.16-18

El modelo mdico tradicional ha resultado insuficiente paralograr la adherencia al tratamiento en padecimientos crnicos.En 1977, Engel formul los principios bsicos del modelobiosicosocial, el cual postula que los procesos de salud y en-fermedad son el resultado de la interaccin de factores biol-gicos, psicolgicos y sociales, y por lo tanto es necesario incidiren estos aspectos.19 En este sentido, en un estudio australianoen el que a un grupo de pacientes se le dio educacin sobre suenfermedad y complicaciones durante cuatro aos, se demos-tr menos complicaciones y un mejor control metablico.20Adems, en la diabetes, por ser una enfermedad crnica, elpaciente y su familia desempean un papel primordial,21 y lafuncionalidad familiar, nivel socioeconmico, escolaridad yconocimientos sobre la enfermedad son factores psicosocialesque afectan el control metablico.22-24

La DM2 es un padecimiento crnico de prevalencia cre-ciente en todo el mundo, particularmente en pases en desarro-llo. Por lo tanto, en este estudio se pretende determinar losfactores relacionados con el descontrol metablico que no sehan estudiado suficientemente, en particular el estrs psicol-gico del paciente y el conocimiento de la gua clnica institu-cional por parte del mdico.

Mtodos

Encuesta transversal comparativa realizada en la consulta ex-terna de la Unidad de Medicina Familiar 49, a pacientes y m-dicos familiares adscritos a la Unidad de Medicina Familiar 49del Instituto Mexicano del Seguro Social, Celaya, Guanajuato,en ambos turnos.

De marzo a diciembre de 2008 se estudiaron en forma pro-porcional pacientes consecutivos asignados al consultorio de cadamdico familiar (muestreo no probabilstico), mediante cuestio-nario estructurado para determinar los factores de riesgo y valo-rar el grado de control metablico, hasta completar el tamao dela muestra (n = 288). La encuesta recab datos de variables so-ciodemogrficas: edad, ocupacin, sexo, escolaridad, estado ci-vil; y variables clnicas: tiempo de diagnstico de la enfermedad,ndice de masa corporal (IMC), tabaquismo, estrs psicolgico,tensin arterial, apego a la dieta, ejercicio y tratamiento farma-

Cuadro I Factores de riesgo de los pacientes diabticostipo 2 (n = 266) y su relacin con el descontrolmetablico en la Unidad de Medicina Familiar49, Celaya, Guanajuato

CorrelacinVariables Frecuencia % p < 0.05

Edad (aos)25-44 21 8.045-64 157 59.0 0.03465 y ms 88 33.0

ndice de masa corporalNormal 52 19.5Sobrepeso y obesidad 214 80.45 0.005

Tiempo de diagnstico (aos)< 10 162 60.911-20 73 27.4> 20 31 11.6

Estrs psicolgicoPresente 63 23.7 0.05Ausente 203 76.3

Afirma tomar su medicamento correctamente nsS 243 91.3No 23 8.7

Tabaquismo ns

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colgico. Se exploraron dos variables ms sobre el autoconceptodel paciente acerca de su enfermedad y manera de tratarla.

A mdicos familiares de uno y otro turno se les aplic uncuestionario estructurado con preguntas de opcin mltiple queevaluaron el grado de conocimientos de la gua clnica de dia-betes del Instituto Mexicano del Seguros Social (IMSS)1 y al-gunas variables laborales: edad, turno, sexo y antigedad.

Seleccin de la poblacin de estudio

Se incluyeron todos los mdicos con plaza de mdico fami-liar adscritos a la Unidad de Medicina Familiar 49 y los pa-cientes con diabetes tipo 2 adscritos a un consultorio, conexpediente y que aceptaran participar voluntariamente.

No se incluyeron pacientes que tuvieran secuelas gravesque impidieran la entrevista, que no tuvieran los estudios com-pletos o que se negaran a participar.

Tamao de la muestra

Se calcul tomando en cuenta la adherencia del paciente altratamiento con base en un estudio previo,24 con un interva-lo de confianza de 95 % y un margen de error de 5 %, loque dio un total de 288 pacientes.

Principales mediciones

Peso: (masa corporal en kilogramos) medido en bsculade balanza con altmetro disponible en cada consultorioy registrado en el expediente.

IMC: es la razn del peso entre la estatura al cuadrado.Se clasific como normal de 22 a 24.9 normal, sobrepesode 25 a 26.9 y obesidad mayor de 27.25

Autoconcepto sobre la enfermedad y manera de trata-miento: mediante dos preguntas abiertas se precodific

la respuesta esperando que el paciente respondiera contrminos sencillos como azcar en la sangre o glucosaen la sangre. Para el tratamiento bastaba que se refirieragenricamente a dieta, ejercicio, nombre de hipogluce-miantes orales o insulina o cualquiera de ellos.

Estrs psicolgico: se aplic la escala validada de Holmes.26Se consider la presencia de estrs con punto de corte m-nimo de 200 puntos.

Mtodos de laboratorio: todos los pacientes de la Uni-dad de Medicina Familiar 49 acuden al laboratorio clni-co del Hospital General de Zona 4 del IMSS, contiguo ala unidad, para cuantificacin de niveles de glucemia, tri-glicridos, colesterol y hemoglobina glucosilada (esta l-tima no se hizo a todos los pacientes). Estos datos aparecenen el expediente clnico y de all fueron tomados.

Grado de control metablico: se determin de acuerdo conla gua clnica de diabetes del Instituto Mexicano del Se-guro Social,1 la cual toma en cuenta puntos de corte enexmenes de laboratorio de glucosa plasmtica preprandial,hemoglobina glucosilada, colesterol total, triglicridos enayuno, presin arterial e IMC y los clasifica en bueno, acep-table y descontrolado. Constituy la variable dependientecontra la cual se buscaron asociaciones de los factores delpaciente y del mdico.

Validacin de encuestas

Para la validez del contenido, los formatos de las encuestasaplicadas a mdicos y pacientes fueron revisadas por dos m-dicos internistas ajenos a la investigacin. La encuesta de lospacientes se aplic a un grupo piloto (10 % del total a encuestar)conformado por pacientes con diabetes tipo 2 que asistan a laconsulta externa del Hospital General de Zona 4. Se corrigie-ron preguntas y se eliminaron las que generaron confusin. Laencuesta de los pacientes consta de preguntas cerradas y dosabiertas que permiten explorar el autoconcepto del enfermorespecto a su enfermedad y cmo tratarla. La encuesta aplica-da a los mdicos fueron preguntas sobre datos laborales y cues-tionario estructurado con respuestas de opcin mltiple paraevaluar el grado de conocimiento de la gua clnica. Se consi-der grado de conocimiento deficiente, bajo, medio y alto conbase en las calificaciones, respectivamente, de < 6, 6-7, 8-9 y10. Las variables numricas se presentan con media y desvia-cin estndar; y las variables categricas, con frecuencias yporcentajes.

Anlisis estadstico

Las variables sociodemogrficas se analizaron utilizando es-tadstica descriptiva. Para la asociacin entre factores delpaciente y del mdico con el descontrol metablico, se utili-z 2 y se consider significativo un valor de p < 0.05 % conun intervalo de confianza de 95 %, utilizando el programa

Cuadro II Datos laborales de mdicos familiares (n = 32)de la Unidad de Medicina Familiar 49, Celaya,Guanajuato

Estrato de edad (aos) n %

20-30 2 6.2531-40 16 50.00> 41 14 43.75

SexoFemenino 16 50.00masculino 16 50.00

Antigedad (aos)< 10 17 53.1211-20 9 28.12> 20 6 18.75

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SPSS versin 13 en espaol. El protocolo fue aprobado porlos comits de tica y de investigacin del Hospital Generalde Zona 4.

Resultados

Se encuest a 288 pacientes y se eliminaron 22 por tener datosincompletos o confusos, quedando una muestra total de 266pacientes.

Predominaron los pacientes del sexo femenino con60.1 %, ocupacin en el hogar 59.3 %, estado civil casado69.1 %. En cuanto a la escolaridad, 18.1 % sin instruccin,25.8 % con primaria incompleta, 16.8 % con primaria com-pleta, 15.1 % con secundaria y 24.2 % otras.

Las principales variables de los pacientes y su relacin conel control metablico se muestran en el cuadro I. La edad, elIMC y el estrs psicolgico se relacionaron significativamentecon el descontrol metablico, con una p < 0.05. En relacincon el autoconcepto sobre la enfermedad, 124 pacientes(46.6 %) mencionaron un trastorno de la glucosa o azcar enla sangre. En cuanto al conocimiento sobre el tratamiento,234 (87.9 %) indic hipoglucemiantes orales, insulina, dieta yejercicio, en ese orden. En cuanto al apego teraputico, 232pacientes (87.2 %) reconocieron no seguir la dieta recomen-dada y 135 (50 %) no realizar ejercicio.

Se encuest a 32 mdicos familiares. Sus variables labora-les se muestran en el cuadro II y el nivel de conocimiento en lafigura 1. No se encontr diferencia en el promedio de conoci-mientos de los mdicos del turno matutino y vespertino.

Respecto al grado de control metablico, en tres fue bue-no (1.1 %), en 18 (6.7 %) aceptable y en 245 (92.1 %) existadescontrol. Las variables laborales y el grado de conocimien-to del mdico sobre la gua clnica no se asociaron significa-tivamente con el descontrol metablico.

Discusin

Los datos sociodemogrficos de la poblacin estudiada mostra-ron predominio del sexo femenino, ocupacin en el hogar y ni-veles de alfabetizacin bajos, similar a lo que ocurre con otrosgrupos de pacientes con diabetes estudiados en nuestro pas.

De acuerdo con la gua clnica de diabetes del InstitutoMexicano del Seguro Social, la mayora de los pacientes condiabetes tipo 2 no est controlada; una minora tiene controlaceptable y el control bueno es una excepcin, situacin queno es de extraar ya que encuestas nacionales de otros pasesas lo demuestran.27,28 En este sentido, estos resultados con-trastan con la frecuencia de descontrol encontrada en unapoblacin seleccionada en la Ciudad de Mxico, pero aun asdistan de ser ptimos,29 ya que es difcil lograr el control es-tricto de la diabetes. Por ejemplo, si consideramos el IMC,ms de 60 % de los pacientes no cumple con dicho control. Ysi agregamos el nivel de glucemia u otros parmetros de lagua clnica, se comprender la dificultad para alcanzar lasmetas.

De los factores de riesgo investigados en este estudio, la edad,el IMC y el estrs psicolgico se asociaron significativamente conel descontrol, la ltima variable en forma limtrofe. Como se sabe,el estrs es una percepcin subjetiva de amenaza a la integridaddel sujeto ante situaciones de la vida diaria: problemas familiares,econmicos, sociales, etctera, que pueden obstaculizar o com-plicar la consecucin de metas de la gua clnica.30 Los trastornosafectivos y el estrs predicen la incidencia de enfermedad cardio-vascular, diabetes y sndrome metablico,31 de ah la importan-cia de detectarlos en la prctica clnica.

Incluimos otras variables del paciente como el conoci-miento de la enfermedad (autoconcepto), su tratamiento y elapego al mismo. Alrededor de 50 % de los pacientes no men-ciona trastornos de la glucosa o azcar en la sangre comocaracterstica de la enfermedad, lo que traduce un conceptomuy pobre; en cambio, la inmensa mayora de los pacientes(88 %) menciona predominantemente medicamentos o insu-lina, la dieta y el ejercicio, como parte del tratamiento de suenfermedad; pero tambin 87.2 % reconoce no apegarse a ladieta y poco ms de 50 % refiere no realizar algn tipo deejercicio. De esta manera, queda claro que el paciente le damayor importancia al tratamiento farmacolgico que al nofarmacolgico. De lo anterior se deriva la necesidad de edu-car al paciente diabtico acerca de su enfermedad y motivar-lo para cambiar el estilo de vida, lo cual constituye un retopara el personal de salud que los atiende, y culturalmente

0

10

20

30

40

Deficiente

Grado de conocimiento de la gua clnica

Bajo Medio Alto

Porc

enta

je

Figura 1 Grado de conocimiento del mdico familiar (n = 32)acerca de la gua clnica del Instituto Mexicanodel Seguro Social. Unidad de Medicina Familiar49, Celaya, Guanajuato

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para toda la sociedad, ya que la buena nutricin y el hbito deejercicio deben instaurarse desde la infancia.

Una limitacin de nuestro estudio es el alcance mismo dela encuesta para explorar conocimientos de los pacientes yadherencia al tratamiento mediante preguntas abiertas. Al res-pecto, otro estudio ha demostrado que el paciente tiende asobreestimar su apego.32 Adems, el apego al tratamientofarmacolgico per se no es garanta de control metablico.

De acuerdo con nuestros resultados, el grado de conoci-miento de la gua clnica por parte del mdico familiar noguarda una relacin significativa con el descontrol metabli-co de los pacientes a su cargo y pesan ms otros factores.Descriptivamente encontramos que ms de 50 % de los m-dicos tiene un conocimiento bajo a deficiente, lo cual en smismo es revelador de la necesidad de un programa de edu-cacin mdica continua sobre este rubro.

Otra limitacin importante de nuestro estudio es que mideel conocimiento del mdico de forma aislada con un cuestio-

nario y se deja de lado la medicin de actitudes, destrezas decomunicacin, relacin mdico-paciente, tiempo por hora/mdico, etctera, que requieren otro tipo de diseo. Se tratasolo de una aproximacin en la bsqueda de importancia dela variable mdico en el control metablico.

As, es necesario evaluar con mayor objetividad la adhe-rencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico delpaciente, as como los factores psicosociales y culturales, to-mando en cuenta los resultados clnicos ms relevantes comola calidad de vida, las complicaciones agudas y las crnicas,la mortalidad por DM2 y la participacin de la familia en elmanejo del paciente diabtico.

Por difcil que sea alcanzar metas de la gua clnica y dadala magnitud del descontrol, nuestro objetivo debe dirigirsehacia esa direccin. Por lo tanto, si no cambia este panoramaes de esperar la persistencia de complicaciones micro ymacrovasculares con la consiguiente saturacin de los servi-cios de salud en todos los niveles de atencin.

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