ROLE SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA V ROLE SOCIÁLNÍHO PRACOVNÍKA V NEUROREHABILITAČNÍM TÝMUNEUROREHABILITAČNÍM TÝMU

Bc. Dagmar Martinková24.1.2014

Cíle zdravotně sociální péče o klienta v ÚVN Praha

Komplexní zdravotní i sociální pomoc a podpora klienta před propuštěním z nemocniční péče s ohledem na důsledky nemociZachování nebo zlepšení kvality života zajištěním všech dostupných služebPrevence sociálního vyloučeníSpolečné úsilí o integraci klienta do společenského života na základě kvalitní mezioborové spolupráce

1570

802

258 260

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Celkový

počet

nahlášených

pacientů

Pacienti s

potřebou

následné

lůžkové péče

Pacienti s

potřebou HC,

PS

Pacienti s

potřebou

poradenství

Řada2

Řada1

Klienti se zjištěnými zdravotně sociálními riziky nahlášení sociálním pracovníkům ÚVN (2013)

Spektrum klientů v ÚVN Praha (2013)

Spektrum klientů Humanitní služby ÚVN

790

230

170

211

90 2835 211096332

Interní klinika

Ortopedie

Chirurgie

Neurologie

Emergency

Psychiatrie

Kožní odd.

DIOP

ORFM

Urologie

NCHR

Gyn

Oční odd.

ORL

Oddělení ÚVN se zaměřením na péči o klienty s poškozením mozku

Neurologie Spektrum diagnóz – CMP, poúrazová krvácení do mozku,ruptury aneuryzmat, nádorová onemocnění mozku

NCHR – spolupráce minimální, klienti jsou přijímáni většinou k výkonu a překládáni do zdravotnických zařízení spádových oblastí

DIOP – dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péčeSpektrum diagnóz – poúrazové stavy (hypoxické poškození mozku)

Oddělení fyzikální a rehabilitační medicínyNásledná rehabilitační lůžkaLéčebna dlouhodobě nemocnýchOddělení sociální péče

zjištění klientova problému a identifikace rizika komplexní zdravotní a sociální anamnéza zhodnocení sociálního šetření návrh řešení realizace zdravotně sociální péče dle potřeb klienta ve spolupráci celého zdravotnického týmu

„Propojení procesu sociální práce s medicínskou léčbou a ošetřovatelským procesem jsou nutnými kritérii pro efektivní pomoc při řešení situace klienta v holistickém pojetí“ ( cit. E. Kuzníková, Sociální práce ve zdravotnictví)

Proces zdravotně sociální péče v ÚVN

Nová koncepce r. 2010

rozhovor s klientem- sledujeme zdravotní stav, mobilitu, chování, emoce, schopnost kognitivních funkcírozhovor s blízkými klienta – zaměřujeme se na sociální zázemí se všemi aspekty včetně kvality spolupráceInformace celého týmu - lékař, sestra, nutriční terapeut, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, atd.Informace ze zdravotnické dokumentace

Role sociálního pracovníka ve zdravotnickém týmu ÚVN Praha

OBJEKTIVNÍ ZHODNOCENÍ SITUACE KLIENTAŘešení situace by mělo být odborně kvalifikované a zároveň citlivé s vědomím autonomie člověka a jeho práva na rozhodování

Klíčové aspekty zdravotně sociální práce

Problematika týmové spolupráce v ÚVN

Funkční komunikace fyzioterapeut, nutriční pracovník, psycholog, duchovní péče

Obtížná komunikacelékaři časné propouštění klientů z akutních lůžek neurologie ( iktová jednotka - chybí časná návaznost RHB u klientů nižší věkové kategorie nedostatečná informovanost klienta i jeho blízkých nedostatečná spolupráce lékařů s ostatními členy týmusestry vnímání klientů pouze z medicínského a ošetřovatelského hlediska holistické vnímání člověka je často klišé

Chybí ucelený přístup, týmová spolupráce není organizačně nastavena

Organizace práce Humanitní služby ÚVN Praha

Zajištění zdravotně sociálních potřeb klienta upraveno Metodickým návodem ÚVN

Zabezpečení všech stanic zdravotně sociálními pracovníky

(emergency,ambulance,akutní lůžka,lůžka následné péče,sociální lůžka, )

Aktivní vyhledávání klientů s riziky sociálního vyloučení

Cílená zdravotně sociální péče před propuštěním klienta s návazným komplexním poradenstvím v rámci dlouhodobé rekonvalescence, zajištění cílených kompenzačních pomůcek ve spolupráci s RHB lékařem, sociální i právní poradenství

Sociálně zdravotní záznamy v elektronické podobě s kompletní sociální anamnézou s možností posouzení zainteresovaných pracovníků

Komplexní edukace klienta i jeho blízkých

Zdravotně sociální péče o klienta s poškozením mozku při propuštění do domácího prostředí

Možnosti terénních návazných služeb:Zdravotní péčeHome care – zdravotní odborná péče• hrazena plně zdravotními pojišťovnami /ošetřování ran, infuzní hydratační léčba, aplikace léků, injekcí, rhb ošetřování, odborná rehabilitace/ Ambulantní rehabilitační péče

Sociální péče Pečovatelská služba – pečovatelské úkony • hrazeny klientem – sazba cca 120 Kč á 1 hodina /nákupy, úklid, praní, dovážka obědů, doprovod k lékaři, kontakt se spol. prostředím /

Půjčovny kompenzačních pomůcek/polohovací lůžka, antidekubitní matrace, chodítka, klozetová křesla, invalidní vozíky, další sebeobslužné pomůcky / Tísňové volání /SOS tlačítka – okamžité spojení s linkou pomoci nepřetržitě – Život 90/ Krizové linky, občanské poradny/podpora a pomoc v krizových situacích, sociální poradenství)

Sociálně aktivizační služby/ kontakt se společenským prostředím – kluby, denní centra, denní stacionáře, sociálně rehabilitační centra, rekondiční pobyty, agentury osobní asistence/

odlehčovací pobyty / respitní // pomoc pro pečující – krátkodobé pobyty v ústavním zařízení pro odpočinek pečujících

Zdravotně sociální práce při propuštění klienta do ústavní péče

Typy následné zdravotní ústavní péčeOddělení akutní rehabilitační péče – intenzivní rehabilitace a návrat maximální soběstačnosti následná rehabilitační péče ( žádost schválena revizním lékařem)oddělení následné ošetřovatelské péče léčebny dlouhodobě nemocných - úplná stabilizace zdravotního stavu ( s možností návratu na rehabilitační lůžko) hospic – onkologicky nemocní klienti v terminálním stádiu nemoci

Vhodný výběr dle zdravotního stavu klienta a jeho schopností na základě konzultace a doporučení celého zdravotnického týmu

Typy ústavního zařízení sociální péče domovy pro seniory běžného typu / senioři nad 65 let - zařízení trvalého charakteru domovy pro seniory se zvláštním režimem / klienti s různými typy demencí a jinými příčinami poruchy kognitivních funkcí / zařízení trvalého charakteru sociální lůžka ve zdravotnických zařízeních / klient nemůže být propuštěn ze zdravotnického zařízení z důvodu nesoběstačnosti, ale zdravotně je stabilizován / zařízení přechodného charakteru

respitní pobyty / odlehčovací služba pro pečující rodiny / domy s pečovatelskou službou / pro soběstačné klienty s možností využití pečovatelské služby přímo v zařízení / ústavy sociální péče / pro klienty s mentálním postižením / chráněné bydlení / pro klienty s psychiatrickými dg. - s dohledem pro možnost návratu do běžného života /

Problematické oblasti zdravotně sociální péče o klienta s poškozením mozku v rámci systému

úzká provázanost mezi zdravotní a sociální potřebou péče – stále není akceptováno nedostatečné pokrytí potřebné péče terénními službami u klientů s těžšími poruchami mobility

nedostatečné množství terénních fyzioterapeutů, logopedů, chybí i trénink kognitivních funkcí v terénu

nedostatek denních stacionářů s RHB programem pro imobilní klienty a možností svozu

dlouhá čekací doba na umístění klienta do zařízení následné rehabilitační péče

Problematika překladu na akutní rehabilitační lůžka – nízká lůžková kapacita, vyžadována základní soběstačnost

pozastavení dalšího řízení příspěvku na péči nebo jeho dlouhodobé řízení

úroveň péče v zařízeních následné ošetřovatelské péče /LDN/ - nedostatečná rehabilitační péče, absence ergoterapie, logopedie

Chybí zařízení sociální péče pro nízkou věkovou hranici klientů se zaměřením na bazální stimulaci (apalický syndrom) + finanční dostupnost

problém translokačního syndromu

Příspěvek na péči

Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu.

Stupně příspěvku na péči / nad 18 let /:

I.Stupeň – 800 KčII.Stupeň – 4 000 Kč vyplácí úřady práce na základě III.Stupeň – 8 000 Kč sociálního šetření a posouzení lékařskou IV.Stupeň – 12 000 Kč posudkovou komisí

příspěvek na mobilituopakovaná a nároková dávka - poskytována osobám starším jednoho roku, které nejsou schopny zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace, opakovaně se v kalendářním měsíci dopravují nebo jsou dopravoványVýše příspěvku na mobilitu činí v kalendářním měsíci 400 Kč.

Možnosti sociálních dávek

Příspěvek na zvláštní pomůcku :jednorázová a nároková dávka, která je určenaosobám s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, těžkým sluchovým nebo těžkým zrakovým postižením nebo těžkým mentálním postižením

sloučila tyto dřívější dávky: jednorázový příspěvek na opatření zvláštních pomůcek

příspěvek na úpravu bytu

příspěvek na zakoupení motorového vozidla

příspěvek na zvláštní úpravu motorového vozidla

Průkazy TP, ZTP, ZTP/PVýhody pro klienty se zdravotním postižením pro integraci do společenského života (ZTP, ZTP/P platí i pro průvodce)

Příklady dobré praxeKazuistika č. 1

Věk: 68 let Věk: 68 let Pohlaví: muž Pohlaví: muž Dg: CMP s levostrannou parézou HK a DK, afázie Dg: CMP s levostrannou parézou HK a DK, afáziehospitalizován na neurologii FN v Motolehospitalizován na neurologii FN v Motolepro nesoběstačnost přeložen na LDN FN v Motolepro nesoběstačnost přeložen na LDN FN v Motolenespokojenost blízkých s přístupem k nácviku soběstačnostinespokojenost blízkých s přístupem k nácviku soběstačnosti

Kontaktován zdravotně sociální pracovník ÚVN Praha (rodina)Kontaktován zdravotně sociální pracovník ÚVN Praha (rodina)zajištěn převoz klienta (po 2 dnech pobytu na LDN) na Oddělení fyzikální zajištěn převoz klienta (po 2 dnech pobytu na LDN) na Oddělení fyzikální a rehabilitační medicíny v ÚVN na základě schválení žádosti vedoucím a rehabilitační medicíny v ÚVN na základě schválení žádosti vedoucím lékařem lékařem zahájena intenzivní rehabilitacezahájena intenzivní rehabilitacepo čtyřech dnech pobytu klient zvládne stoj u lůžka, přestává být po čtyřech dnech pobytu klient zvládne stoj u lůžka, přestává být inkontinentní, zahájena logopedie a ergoterapieinkontinentní, zahájena logopedie a ergoterapiepo třech týdnech je klient schopen chůze s francouzskými berlemi, po třech týdnech je klient schopen chůze s francouzskými berlemi, obléknout se s pomocí, dojde na WCobléknout se s pomocí, dojde na WC

--

Zajištěna návazná další následná RHB na Rehabilitační klinice na MalvazinkáchPo 6 týdnech pobytu je klient téměř soběstačný v činnostech péče o vlastní osobu, přetrvává disfáziePropuštěn do domácí péče

Zajištění dalších služeb sociálním pracovníkem – forma komlexního poradenství před propuštěním z ÚVNPečovatelská služba – dovážka obědůPříspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilituZajištěna další návazná péče v Denním stacionáři Albertov – 2x týdně

Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu) Klient po 18 měsících plně soběstačný s minimálními důsledky (disfázie), plně se integroval do společenského života.

Kazuistika č. 2Věk: 57 letPohlaví: mužDg: komplikace při léčebné angiografii karotid Hospitalizován dlouhodobě na iktové jednotce ÚVN Klient v komatu, intubován, řízené dýchání, PEG – prognóza nepříznivá

Po stabilizaci životních funkcí přeložen na intermediál neurologického oddělení – výrazné zlepšení stavu

Kontaktován zdravotně sociální pracovníkZajištěno lůžko následné péče ÚVN LDN - kvalitní ošetřovatelskou a nutriční péčí s cílenou RHB dochází k výraznému posunu v rámci mobility, samostatnému přijímání stravy a indikaci k odstranění PEG.Klient začíná chodit v chodítku v doprovodu.Indikována další návazná RHB, zajištěna sociálním pracovníkem v Rehabilitačním ústavu ve ChvalechPo třech měsících aktivní RHB je klient schopen základní sebeobsluhy i komunikace, kognitivních funkce v norměPropuštěn do péče rodiny

Zajištění služeb sociálním pracovníkem – forma komplexního poradenství Home care – rehabilitační ošetřování, nácvik chůze v terénuPečovatelská služba – pomoc s celkovou hygienouPříspěvek na péči, průkaz ZTP, příspěvek na mobilituZajištění bezbariérového vstupu do rodinného domuŘízení invalidního důchodu, Předání kontaktu na Cerebrum – sdružení osob po por. mozku a jejich rodin

Zpětná vazba( rodina telefonicky dotazována na průběh procesu)

Klient je schopen plnohodnotného života v domácím prostředí, schopen méně náročných prací na zahradě

Vědomí společného cíle a nasazení celého týmu může být pro klienta klíčovým prvkem motivace v úsilí o návrat ke kvalitnímu životu

Děkuji za pozornost