Zai^cznik do ^ozpo^z^dze^ia Ministra Ro/n/cfwa ; Rozwoju Wsi z dnia 28 czerwca 2013 r. (poz. 789)

WNIOSEK o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju

napedowego wykorzystywanego do produkcji rolnej

na rok luty sierpien

Potwieixizenie p i z y j ^ wniosku pi7ez urz^d gminy lub miasta (piecz?e)

Date pnyj^ia i podpis

Podstawa prawna: ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napedowego wykorzystywanego do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379, z p6zn. zm.).

Termin sktadania wniosku: od dnia 1 lutego do ostatnlego dnia lutego; od dnia 1 slerpnia do dnia 31 slerpnia.

MIejsce sktadania wniosku; wojt, bumlstrz (prezydent miasta) wtasciwy ze wzgl?du na miejsce potozenia gruntow b?d^cycti w posiadaniu lub wsp6lposiadaniu producenta rolnego.

I. M I E J S C E SKLAOANIA WNIOSKU 01. Wojt, burmistrz (prezydent miasta), do litdrego jest sidadany wmosel<

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY

02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 05. NIP '** 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna

06. PESEL ••"

02. Nazwisko 1 Nazwa pelna

\ i i i

02. Nazwisko 1 Nazwa pelna

07. Numer dowodu osobistego " "

02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna

07a. Wydany paez

02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna

08. Inny dokument potwierdzaj^cy tozsamosc (rodzaj, numer dokumentu)""

03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq 03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq

08a. Wydany przez

03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq 03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq

09. Numer w Krajowym Rejestrze S^dowym (w przypadku, gdy pmducent rolnypodlega wp/sow/ do (ego rejestru).

03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq

i

III. M I E J S C E ZAMiESZKANIA I A D R E S / SIEDZIBA 1 A D R E S PRODUCENTA R O L N E G O 10. Pahstwo 11. Wojewodztwo 12. Powiat

13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu

17. Uiejscowosc 18. Kod pocztowy 19. Poczta

IV. OSWIADCZENIE O POWiERZCHNI U 2 Y T K 6 W R O L N Y C H

Oswjadczam, ze jestem posiadaczem uzytkow rolnych o powierzclini I ha a,

wspotposiadaczem uzytkow rolnych o powierzchni | ha la okreslonej w ewidencji gruntow

i budynkow wg stanu na dzieii 1 lutego j roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,

polozonych na obszarze gminy I _ _ _

V. INFORMACJA O ZAt^CZNIKACH

Zaznaczyc vi przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 slerpnia do dnia 31 stycznia. Zaznaczyc w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 tipca. Podajii te podmioty. More s^ obowi^zane posiadac NIP na podstawie przepisow ustewy z dnia 13 paidziemika 1995 c o zasadach ewidencji i identyHkacji podatnikdw i platnikdw (Dz. U.z2012r poz 1314 oraz z 2013 r poz. 2).

' Podai numer PESEL a/bo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwlerdzaj^cego tozsamoic. * Podai liczb? faktur VAT albo ich kopil.

1/2

21. Zal^zniki Nazwa zal^cznikdw Liczba zaleicznik6w

IS-

VI. Prosz^ o wyptacenie zwrotu podatku w gotowce

Prosz^ o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy

VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy) 22, Nazwisko i imi^ I nazwa oraz adres posiadacza rachunku

23. Nazwa pefria banku

24. PeJny numer rachunku bankowego

VIII. ZGODA W S P b t P O S I A D A C Z Y NA WYPLAT^ ZWROTU PODATKU*

1)

2)

3)

4)

5)

(imi^ i nazwisko) (data i podpis)

(imi^ i nazwisko)

(imiq i nazwisko)

(data i podpis)

(data i podpis)

(imi^ i nazwisko) (data i podpis)

(imi^ i nazwisko) (data i podpis)

6) (imi^ i nazwisko) (data i podpis)

IX. O^WIADCZENIA

Oswiadczam, ze: 1) znane mi skutki sktadania fatszywych oswiadczeri wynikaj^ce z art. 297 § 1 Kodeksu karnego; 2) znane mi s^ zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napedowego

wykorzystywanego do produkcji rolnej.

25. Data i podpis wnioskodawcy

data wypetnienia wniosku (dzieri - miesi^c - rok) (czytelny podpis wnioskodawcy)

X. ADNOTACJE URZ^DU GMINY/MIASTA 26. Uwagi

' Wypeinic w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowi^ przedmiot wspdiposiadania (nie dotyczy wspotmalzonkow).

2/2