Ronde Kemuning 4

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPADA PASIEN TN. Y DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN APPENDISITIS PERFORASI POST OP BEDAH LAPARATOMY EKSISI AFENDIKTOMYDI RUANG KEMUNING IVBEDAH UMUM RSUP DR. HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama : Tn. YUmur : 53 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : Wiraswasta Status Marital : Menikah No Medrek : 0001365602Suku/Bangsa : Sunda/IndonesiaTanggal Masuk RS: 11 Mei2014Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2014Diagnosa Medis : Appendisitis Preforasi Post Op BedahLaparatomi Eksisi ApendiktomyAlamat : Gg. Sukapada RT/RW 02/16 Padasuka Bandung 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. SUmur : 52 tahunPendidikan : SDPekerjaan : IRTAgama : IslamStatus Marital: MenikahAlamat : Gg. Sukapada RT/RW 02/16 Pada Suka BandungHubungan dengan Pasien: Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. KELUHAN UTAMA Pasien Mengeluh Nyeri

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung pada tanggal 11 Mei 2014 rujukan dari Klinik Muiara Cikutra, dengan keluhan nyeri, nyeri dirasakan di daerah abdomen sebelah kanan bawah, pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan diremas remas, nyeri dirasakan bertambah ketika bergerak dan nyeri dirasakan berkurang saat di istirahatkan, dengan skala nyeri 8 dari rentang ( 0 10 ).Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 Mei 2014 pasien mengeluh nyeri pada luka oprasi di bagian abdomen kuadran bawah kanan dan terlihat lemas, nyeri dirasakan seperti di tusuk tusuk, dengan skala nyeri 6 (rentang 0-10), nyeri dirasakan berkurang apabila di istirahatkan dan bertambah apabila bergerak.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan, ini merupakan pertama kalinya dilakukan operasi, sebelumnya pasien memiliki kebiasaan makan makanan pedas dan minum air es. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti Hipertensi, Jantung, DM, Tb paru, dan penyakit berat lainnya.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien mengatakan di anggota keluarganya, ibu pasien pernah di operasi batu ginjal, sedangkan istri pasien memiliki riwayat Hipertensi dan anak laki laki pasien yang ke 3 mempunyai riwayat penyakit appendik.

5. POLA AKTIVITAS SEHARI HARINOAKTIFITASSEBELUM SAKITSESUDAH SAKIT

1.

2.

3.

4.

5.Nutrisia. Makanan Jenis Frekuensi Porsi Keluhanb. Minuman Jenis Frekuensi KeluhanEliminasia. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhanb. BAK Frekuensi Warna Bau KeluhanIstirahat & Tidura. Tidur malam Jam Lamanya Gangguan

b. Tidur Siang Jam Lamanya GangguanPersonal HygieneMandi Gososk gigi Potong kukuAktifitas

Nasi, sayur, lauk pauk3 x /hari1 porsi

Air es, Air teh 6 8 x/hari

1 2x/hariLembekKuningKhas Feses

5 6x/hariKuningKhas

22.00 wib 7 8 jam

Tidak tentu-

2x/hari2x/hari1x/1 mingguPasien beraktivitas dengan mandiri tanpa bantuan orang lain.

Diet Cair3x/hari1 gelas

Air putih 4 6 x/hari

Saat dikaji belum pernah BAB

2 3x/hariKuning Khas

Tidak tentu

Suka terbangun saat pemberian obat.

--

Di washlapBelum pernahBelum pernahAktifitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat seperti pergi ke WC.

6. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umumPasien tampak lemahKesadaran composmentis GCS ( E4 M6 V5 )Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi : 84 x/mRespirasi : 18 x/menitSuhu: 36,2 c

b. Refiew of system System respirasiInspeksi: Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung tidak terdapat serumen, dada simetris, pergerakan dada tampak simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada dan penggunaan otot-otot bantu nafas, respirasi 18 x/menit tidak terpasang O2. Perkusi: Bunyi paru kiri kanan saat diperkusi normal.Palpasi :Tidak ada nyeri tekan di sinus, tidak ada pembesaran paru, vocal fremitus normal. Auskultasi :Bunyi nafas vesikuler tidak ada bunyi nafas tambahan seperti ronchi, whezzing.

System cardiovaskulerInspeksi:tidak ada peningkatan Vena jugularis, konjungtiva unanemis , sclera unikterik, tidak ada syanosis, tidak terdapat oedema di exstremitas, Perkusi: Bunyi jantung Sonor saat diperkusi Palpasi : capillary refill time (CRT) < 2 detik, turgor kulit baik, akral teraba hangat, nadi teraba 84x/menit.Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal, reguler, tekanan darah: 130/ 90 mmhg

System gastrointestinalInspeksi : bentuk mulut simetris, bibir dan mukosa mulut kering, mulut dan gigi bersih , reflek menelan baik, tidak tampak distensi abdomen, adanya luka post oprasi, terdapat drainase.Perkusi: suara timpani

Palpasi :tidak teraba pembesaran hepar, tidak teraba benjolan (massa), ada nyeri tekan di kuadran Lokasi nyeri tekan.Auskultasi : bising usus 8 x/menit.

System urinaria Inpeksi: jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang selang cateter (DC), warna urine kuning jernih, kebersihan genetalis cukup bersih.Palpasi : teraba distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, kandung kemih teraba kosong.

System integumenInsfeksi : kulit bersih, warna sawo matang , tekstur kulit lembut, mukosa kering, suhu 36,2 c, distribusi rambut normal dan merata, warna rambut hitam, bantalan kuku merah muda tidak ada cyanosis Palpasi : kulit teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik, tidak terdapat oedema diekstremitas.

System musculoskeletalInspeksi : Ekstremitas atas : pergerakan bebas tangan sebelah kiri terpasang Inf RL 20 gtt/menitEktremitas bawah: pergerakan terbatasi karena terasa nyeri, bentuk simetris, tidak terdapat oedema.

5 55 5Palpasi : kekuatan otot

System neurologi Kesadaran composmentisN Olfaktorius : pasien dapat membedakan bau di buktikan dengan membedakan bau alkhol dan kayu putihN Optikus:penglihatan jelas dibuktikan dengan membaca papan nama perawat dalam jarak 1 meter pasien jelas melihat dan mampu membacanyaN Okulomotorius : kelopak mata dapat membuka dan menutup, secara spontan N Trokhealis : bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke atas dengan baik.N Trigeminus : sensasi kulit muka baik, reflek mengunyah baikN Abducen : bola mata dapat bergerak ke sampingN Facialis : otot wajah dapat berkontraksi dengan tersenyum dan meringis saat merasakan nyeriN Aucusticus : pasien dapat mendengar dengan baik, dibuktikan dengan selalu menjawab pertanyaan dengan baik tanpa mengulang pertnyaanN Glosofaringeus: reflek menelan baik, pasien dapat berbicaraN Vagus : reflek menelan baikN Acesorius :pergerakan leher baik, klien dapat mengangkat bahuN Hipoglosus : pasien dapat mengeluarkan lidah nya

System endokrinInspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak terlihat hiperpigmentasi. tidak mempunyai riwayat DM.

7. ASPEK PSIKOLOGISPasien tampak tenang, pasien menyadari bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit dan berharap ingin segera sembuh

8. ASPEK SPIRITUALPasien menyadari keadaan yang dialami dirinya sebagai ujian dari Allah dan pasien selalu berdoa akan kesembuhannya, pasien beragama islam

9. ASPEK SOSIALPasien kooperatif dengan petugas kesehatan dan keluarganya

DATA PENUNJANG Hasil Labolatorium Tanggal 09 April 2014 JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,1 L: 13,5 17,5g/dl

Hematokrit 42L: 40 52%

Leukosit 13.700Dewasa:4.400 11..300mm3

Eritrosit 5,10L : 4,5 5,5 Juta /VL

Trombosit 184.000150.000 450.000mm3

INDEX ERITROSIT

MCV82,780-100Ft

MCH27,626-34Pg

MCHC 33,432-26%

KIMIA KLINIK

Albumin 3,63,5 5g/dl

Protein total 6,96,6 - 8,5g/dl

Ureum 2915-50 Mg/dl

Kreatinin 0,900,7 1,2 MEq/l

Natrium , ( Na)142137-147MEq/l

Klorida (Ci)10698-108 MEq/l

Kalium ,(K)3,7 3,6- 5,5 MEq/l

Kalsium ,( Ca )bebas 4,684,7 -5,2 MEq/l

Magnesium (mg)1,881,70 2,55 MEq/l

DATA PENUNJANG Hasil Labolatorium Tanggal 12 Mei 2014JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,9L: 13,5 17,5g/dl

Hematokrit 41L: 40 52%

Leukosit 13.7004.400 11..300mm3

Eritrosit 4,98L : 4,5 5,5 Juta /VL

Trombosit 179,000150.000 450.000mm3

INDEX ERITROSIT

MCV82,580-100Ft

MCH27,926-34Pg

MCHC 33,832-26%

THERAFI Infus RL 20 gtt/menit Ciptriaxon1x200 mg /IV Jam 08.00 Metrodinazole3x 500 mg/IV drip Jam 08.00 16.00 20.00 Ranitidin 2x50 mg /IV Jam 08.00 20.00 Keterolak2x50 mg/IV Jam 08.00 20.00

ANALISA DATANoDataEtiologiMasalah

1DS : Pasien mengeluh nyeri dbagian abdomen bawah kanan Nyeri dirasakan saat bergerak

DO : Pasien tampak meringis sakit Adanya luka oprasi appendiktomy Skala Nyeri 6 rentang (0-10) TTVTD : 120/80 mmHgR : 18 x/menitN : 84 x/menitS : 36,2 0CAppendicitis Trombosis pada vena intramuralPembengkakan dan iskemiaPerforasi Pembedahan oprasi (luka insisi) Terputusnya kontinuitas jaringanMerangsang SSP (bradikinin, serotonin, prostaglandin)Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman: Nyeri GANGGUAN RASA NYAMAN: NYERI

2DS : Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila mengenkatkan kakinyaDO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir kering Mobilisasi dibantu keluarga Appendicitis Mukosa terbendungAppendiks teregangTekanan intraluminalAliran darah tergangguKelemahanMobilisasi dibantu oleh keluargaGangguan mobilitas fisikGANGGUAN MOBILITAS FISIK

3. DS: -

DO : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700Appendicitis Trombosis pada vena intramuralPembengkakan dan iskemiaperforasiPembedahan oprasiLuka insisiJalan masuk kumanResiko infeksiRESIKO INFEKSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d diskontinuitas jaringanDitandai dengan : DS : Pasien mengeluh nyeri dbagian abdomen bawah kanan Nyeri dirasakan saat bergerakDO : Pasien tampak meringis sakit Adanya luka oprasi appendiktomy Skala Nyeri 6 rentang (0-10) TTVTD : 120/80 mmHgR : 18 x/menitN : 84 x/menitS : 36,2 0C.

2. Gangguan mobilitas fisik b.d luka oprasiDitandai dengan :DS : Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila mengenkatkan kakinyaDO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir kering

3. Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan)Ditandai dengan :DS: -DO : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.70012

PERENCANAAN (NTERVENSI, TUJUAN, RASIONAL, IMPELEMENTASI DAN EVALUASI)No.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasionalImpelemntasiEvaluasi

1.Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d diskontinuitas jaringanDitandai dengan :DS : Pasien mengeluh nyeri dbagian abdomen bawah kanan Nyeri dirasakan saat bergerak

DO : Pasien tampak meringis sakit Adanya luka oprasi appendiktomy Skala Nyeri 6 rentang (0-10) TTVTD : 120/80 mmHgR : 18 x/menitN : 84 x/menitS : 36,2 0C.

Tupan : setelah dilakukan keperawatan + 3x24 jam Pasien tidak mengeluh nyeri Tupen : setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri pasien dapat teratasi atau berkurang, dengan kriteria hasil : Pasien tampak tenang Skala nyeri menurun (2-3) dari rentang (0-10)

1. Observasi skala nyeri

2. Ukur TTV

3. Ajarkan Tekhnik relaksasi dan distraksi nyeri

1. Memudahkan perawatan menentukan tingkat nyeri

2. Untuk mengetahui derajat nyeri

3. Untuk mengurangi secret yang ada di jalan nafas

Tgl. 13 Mei 2014Jam : 08.301. Mengobservasi skala nyeri Hasil : Skala nyeri 6 rentang

PelaksanaKelompok III

Tgl. 13 Mei 2014 jam 08.452. Mengukur TTVHasil :TD : 120/80 mmHgN : 84x/mR :18 x/mS: 36,2 0C

Pelaksana

Kelompok III

Tgl. 13 Mei 2014Jam 09.30 WIB3. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi nyeri Hasil :Pasien memperhatikan kemudian mencobanya dan setelah melakukan tekhnik tersebut nyeri sedikit berkurang


Tgl. 13 Mei 2014Pkl. 14.00

S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : Adanya luka oprasi apendiktomy Skala nyeri 4-5 rentang (0-10) TTVTD : 130/90 mmHgN : 80 x/mR : 20 x/mS : 36,5A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

2.Gangguan mobilitas fisik b.d luka oprasiDitandai dengan : DS : Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila mengenkatkan kakinya

DO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir kering

Tupan :Setelah dilakukan keperawatan + 3x24 jam kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhiTupen : setelah dilakukan perawatan + 1x24 jam pasien dapat mandiri dengan kriteria : pasien tidak ketergantungan pada orang lain

1. Kaji faktor penyebab keletihan

2. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien

1. Untuk mengidentifikasi penyebab keletihan

2. Agar pasien dapat memenuhi kebutuhannya dan pasien menjadi NyamanTanggal 13 Mei 2014 jam 10.001. Mengkaji penyebab keletihanHasil : Faktor penyebab keletihan dari luka oprasi

Pelaksana

Kelomok III

Tanggal 13 Mei 2014 jam 10.102. Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien Hasil : Pasien ,keluarga mengerti dan memahami Tgl. 13 Mei 2014Pkl. 14.00

S : Pasien mengatakan masih merasa lemas O : Pasien pasien terlihat lemas Faktor penyebab keletihan dari luka oprasi Keluarga pasien berpartisipasi dalam membantu pasienA : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

3.Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan)Ditandai dengan : DS: -DO : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700Tupan :Setelah dilakukan perawatan + 3x24 jam infeksi dapat diatasiTupen : setelah dilakukan perawatan + 24 jam nyeri pasien cepat penyembuhan lukanya dengan kriteria : pasien bebas dari tanda-tanda infeksi

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi

2. Monitor TTV

3. Perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental

4. Pertahankan teknik aseptik pada perawatan luka

1. Untuk mengetahui adanya infeksi

2. Dugaan adanya infeksi

3. Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis

4. Mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme aktifTanggal 13 Mei 2014 jam 11.001. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisiHasil : Leukosit 13.700Luka oprasi bersihJam : 09.00 wib


Tanggal 13 Mei 2014 jam 11.102. Memonitor TTVHasil : TD : 120/80 mmHgN : 84 x/mR : 18 x/mS : 36,20CPelaksana

Kelompok III

Tanggal 13 Mei 2014 jam 11.303. Perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat, perubahan 3.mentalHasil : tidak adnya demam, menggigil dan keadaan mental pasien baik

Pelaksana Kelompok III

Tanggal 13 Mei 2014 jam 08.304. Memperertahankan teknik aseptik pada perawatan lukaHasil : pasien sudah dilakukan perawatan luka

Pelaksana Kelompok III

Tanggal 03 Mei 2014 pukul 14.00

S : Pasien mengatakan sudah dilakukan perawatan luka tadi pagiO : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700

A : Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

CATATAN PERKEMBANGANDxTanggalCatatan PerkembanganPelaksana

114 Mei 2014Jam 09.00

Jam 09.15

Jam 09.30

Jam 09.45S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Adanya luka oprasi apendiktomy Skala nyeri 4-5 rentang (0-10) TTVTD : 130/90 mmHgN : 80 x/mR : 20 x/mS : 36,5A : Gangguan rasa nyaman nyeri : diskontinuitas jaringan P : Observasi skala nyeri Ukur TTV Ajarkan tekhnik relaksasi & distraksi nyeri I : Mengobservasi skala nyeri Hasil : Skal nyeri 4 rentang 0-10 Mengukur TTVHasil :TD : 120/70 mmHgN : 84 x/menitR : 20 x/menitS : 36,90C Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi nyeri Hasil :Pasien melakukan nafas dalam ketika merasa sakit, dan sakit sedikit berkurang E : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi Dilanjutkan

KELOMPOK III

2. 14 Mei 2014 Jam: 20.30

Jam 20.40

Jam 20.50

S : Pasien mengeluh lemas Pasien mengatakan nyeri apabila mengenkatkan kakinyaO : Pasien terlihat lemas Mukosa bibir keringA : Gangguan mobilitas fisik b.d luka oprasi P : Lanjutkan Interpensi ` Kaji faktor penyebab keletihan Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasienI : Mengkaji faktor penyebab keletihanHasil : Faktor penyebab keletihan dari luka oprasi Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasienHasil : Keluarga pasien bertpartisipasi melakukannyaE : Masalah teratasi sebagian R : Intervensi Dilanjutkan

KELOMPOK III

314 Mei 2014 Jam: 20.30

Jam 20.40

Jam 20.50

Jam 23.00

S : pasien mengatakan sudah dilakukan perawatan luka tadi pagi

O : Adanya luka oprasi appendiktomy Leukosit 13.700A : Resiko infeksi b.d tindakan infasif (insisi post pembedahan) P : Lanjutkan Interpensi ` Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada area insisi Monitor TTV Perhatikan adanya demam, menggigil, berkeringat dan perubahn mentalI : Mengkaji adanya tanda-tanda infeksiHasil : Luka pasien baik tidak ada tanda-tanda adanya infeksi Memonitor TTVHasil : TD : 120/70 mmHgN : 84 x/menitR : 20 x/menitS : 36,90C Memperhatikan adanya demam, mengigil, berkeringat dan perubahan mentalHasil : Pasien tidak terjadi demam, menggigil, dan pasien tampak tenang Mempertahankan teknik aseptik pada perawatan lukaHasil : pasien sudah dilakukan perawatan lukaE : Masalah teratasi sebagianR : Lanjutkan intervensi

KELOMPOK III

Documents

Ronde Kemuning 4