ROSA Mª GILETE MORENOROSA Mª GILETE MORENOISABEL RABASSEDA FERRERISABEL RABASSEDA FERRER

Infermeres d’Enllaç SAP MuntanyaInfermeres d’Enllaç SAP MuntanyaBarcelona CiutatBarcelona Ciutat

EXPERIÈNCIA DE LA EXPERIÈNCIA DE LA INFERMERA D’ ENLLAÇ DEL INFERMERA D’ ENLLAÇ DEL

SERVEI D’ ATENCIÓ SERVEI D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA MUNTANYA AMB PRIMÀRIA MUNTANYA AMB HOSPITAL VALL D’HEBRONHOSPITAL VALL D’HEBRON

2Institut Català de la Salut

INTRODUCCIÓ

PROTOCOL HOSPITALARI DE PREPARACIÓ DE L’ALTA AL 2004

SETEMBRE 2006: INFERMERA D’ENLLAÇ D’ATENCIÓ PRIMÀRIA

2008: CREACIÓ DE LA UNITAT TERRITORIAL D’ATENCIÓ A LA COMPLEXITAT (UTAC)

3Institut Català de la Salut

3D

3G

3A

2A

2C4A

2D

2E

4B

5C4C

9C6E6C

10I10H10G

10C

9A

9G8D7D6D

3E

1D

2I 10E

7G7B

9F

9D8B

7C

5D

1A3C

3B1C

2B

1E 2H

2G

5A6B

5B

5E

2K 10F

10J

7A

7E

8A

7F

9E

8C

8F8E

8H

8I8G

10B10D1B 10A

6A

2J

HOSPITAL CLÍNIC

HOSPITAL VALL D’HEBRON

HOSPITAL DEL MAR

HOSPITAL ST PAU

Servei d’ Atenció Primària (SAP) Muntanya de BCN

SAP Esquerra de BCN

SAP Litoral de BCN

SAP Dreta de BCN

LA MINA

MONTCADA IREIXACH

455.568 habitants

BARCELONACIUTAT

4Institut Català de la Salut

HOSPITAL VALL D’HEBRON

5Institut Català de la Salut

INFERMERA D’ENLLAÇ

INFERMERA D’ATENCIÓ PRIMÀRIA UBICADA A L’HOSPITAL PER A LA GESTIÓ DE CASOS COMPLEXES ABANS DE L’ALTA.

COORDINACIÓ ENTRE DIFERENTS NIVELLS ASSISTENCIALS

VALORACIÓ PACIENT I FAMÍLIA

REGISTRE I TRANSMISSIÓ DE LA INFORMACIÓ VIA e-CAP

6Institut Català de la Salut

REGISTRE WEB

7Institut Català de la Salut

INFERMERA D’ENLLAÇ

OBJECTIU GENERAL Coordinació i gestió de casos entre HVH y 18 EAP SAP

Muntanya.

OBJECTIUS ESPECÍFICS Identificar pacients tributaris de ser inclosos en el Programa

Enllaç. Valoració i gestió de les necessitats del pacient y família. Establir vies de comunicació entre nivells assistencials Participació en l’elaboració de guies i protocols conjunts AP-

Hospital Participació sessions clíniques

8Institut Català de la Salut

INFERMERA D’ENLLAÇ

POBLACIÓ DIANA

Pacient fràgil.

Pacients con pluripatologia.

Pacients amb complexitat de cures .

Pacients amb malaltia terminal.

9Institut Català de la Salut

INFERMERA D’ENLLAÇ

CRITERIS D’ INCLUSIÓ

Pertany al grup de la població diana.

Tenir el domicili en el territori de influència dels 18 EAP del SAP Muntanya.

Tenir autonomia per cuidar-se sol o disposar de cuidador.

Acceptar ser visitat en el domicili, si procedeix.

10

Institut Català de la Salut

INFERMERA D’ENLLAÇ

CRITERIS D’ EXCLUSIÓ

No complir ningú criteri d’ inclusió.

Criteri d’ ingrés en CSS.

Viure en una residència.

Canvi de domicili fora de la zona de influència.

11

Institut Català de la Salut

RESULTATS 2008

INTERVENCIONS IE 2008

VISITES HOSP. 1199

VALORACIONSALTA 290

INFORMACIÓ EAP 869

COORDINACIONS 878

12

Institut Català de la Salut

INFERMERA D’ENLLAÇ

Si escuchas a ambas partes, se hará en ti la luz; Si escuchas a una sola, permanecerás en las tinieblas. Proverbio chino.

GRÀCIES