Upload
annamegirl
View
128
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ANATOMI
Rotator Cuff adalah suatu sarung tendon bersama yang melekat erat pada kapsul bahu
dan dengan insersio pada tuberositas mayor pada humerus. Ini terdiri atas subskapularis di
depan, supraspinatus di atas dan infraspinatus serta teres minor di belakang yang ke empat
struktur tersebut dinamakan otot rotator yang mempunyai fungsi penting dalam menstabilkan
kaput humerus dengan menariknya kuat-kuat ke dalam glenoid saat deltoid mengangkat lengan
ke depan atau ke samping.
Gambar : Anatomi Rotator Cuff . (1)
Diatas cuff terdapat suatu lengkungan kanopi fibro-oseosa-arkus korakoakromial yang
terbentuk oleh prosesus akromion di bagian posterosuperior, prosesus korakoid di bagian
anterior, digabungkan oleh ligamentum korakoakromial. Bursa subakromial memisahkan tendon
dari arkus, dan memungkinkannya untuk meluncur. Dari keempat tendon cuff itu, supraspinatus
adalah yang paling terbuka; bagian ini melewati bagian atas bahu di bawah tepi anterior
akromion dan sendi akromioklavikular yang bersebelahan, dengan bagian intra-artikular tendon
bisep melekat erat pada permukaan dalamnya.
PATOFISIOLOGI
1
Sindroma Cuff-Rotator atau biasa disebut juga dengan Sindroma Impingement adalah
suatu penyakit yang paling sering yang diduga muncul karena kelainan yaitu terjadi impingement
pada tendon terutama supraspinatus di bawah arkus korakoakromial. Biasanya cuff bergesekan
dengan tepi anterior akromion dan ligamentum korakoakromial bila lengan berabduksi, berfleksi
dan berotasi internal (posisi impingement), dan ini dapat dicegah dengan mengangkat lengan
dalam rotasi luar dalam posisi bebas.Mungkin yang lebih penting, tempat pukulan juga
merupakan daerah kritis untuk hipovaskularitas pada tendon supraspinatus sekitar 1 sentimeter
proksimal dari insersinya ke tuberositas mayor; berkurangnya vaskularitas ini sering terjadi dan
merupakan ciri utama dari proses patologik ini.
Kelainan yang berat atau kronis dapat disebabkan oleh
1. Tonjolan tulang atau osteofit pada tepi anteroinferior akromion
2. Penebalan osteoarthritis pada sendi akromioklavikular
3. Pembengkakan cuff atau bursa subakromial pada penyakit radang misalnya Gout atau
Artritis rheumatoid
4. Terlalu lama dan sering menggunakan lengan dalam posisi impingement (misalnya
saat membersihkan jendela, mengecat dinding atau mengepel permukaan datar
yang luas).
Cedera teringan adalah jenis gesekan, yang dapat menyebabkan reaksi radang lokal atau
tendinitis. Pemnyakit ini biasanya sembuh sendiri, tetapi bila disertai impingement yang lebih
lama dan terutama pada orang tua dapat terjadi robekan kecil dan ini dapat diikuti dengan
pembentukan parut, metaplasia fibrokartilaginosa atau pengapuran tendon. Penyembuhan disertai
dengan reaksi vaskular dan kongesti lokal yang menyebabkan rasa nyeri yang ikut menyebabkan
kelainan (impingement) lebih lanjut pada ruang terbatas di bawah arkus korakoakromial setiap
kali lengan diangkat.
Kadang-kadang, kemungkinan bila penyembuhan lebih lambat atau terjadi setelah strain
mendadak, robekan mikroskopik akan meluas, menjadi robekan cuff parsial atau keseluruhan;
kemudian fungsi bahu benar-benar terancam dan abduksi aktif tidak dapat dilakukan. Tendon
2
kaput longus bisep, yang terletak bersebelahan dengan supraspinatus, juga dapat terlibat dan
sering robek.
a. Akibat aus, robek, dan perbaikan.
Proses patologik yang diuraikan di atas dapat diringkas menjadi aus, robek dan
perbaikan. Pada penderita muda perbaikan terjadi dengan cepat; akibatnya, penyembuhan relatif
cepat tetapi karena proses perbaikan sendiri menyebabkan nyeri hal ini disertai nyeri hebat.
Pasien yang lebih tua lebih banyak mengalami keausan tetapi perbaikannya tidak begitu cepat;
penyembuhan akan lebih lambat tetapi tidak begitu menyakitkan. Karena itu tendinitis akut yang
menyerang pasien lebih muda sangat nyeri tetapi dengan cepat membaik; tendinitis yang kronis
kelompok menengah cukup nyeri tetapi membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk sembuh dan
dapat disertai komplikasi dengan robekan sebagian; dan robekan menyeluruh yang biasanya
terjadi pada orangtua biasa tak terasa sakit sehabis cedera, tetapi tak pernah sembuh sempurna.
Perubahan degeneratif sering kali terjadi dan robekan kecil pada cuff ditemukan pada autopsi
pada hampir tiap orang yang berusia di atas 60 tahun.
b. Akibat artropati sekunder
Robekan yang besar pada cuff akhirnya mengakibatkan gangguan berat pada mekanika
bahu. Kaput humerus berpindah ke atas, terhalang oleh prosesus akromion, dan abduksi pasif
sangat terbatas. Pergerakan abnormal merupakan predisposisi untuk osteoarthritis pada sendi
akromioklavikular dan akhirnya mempengaruhi sendi glenohumerus. Kadang-kadang hal ini
dapat berkembang menjadi artropati yang destruktif dengan cepat.
GAMBARAN KLINIK
Seperti disebutkan di atas, gambaran klinik tergantung pada tingkat kerusakan, umur
pasien dan hebat atau lambatnya respon penyembuhan.
a. Tendinitis Subakut
Pasien, biasanya di bawah 40 tahun, mengalami nyeri bahu setelah aktivitas yang berat
misalnya lomba berenang atau menghias rumah di akhir pekan. Bahu tampak normal tetapi
sangat nyeri di sepanjang tepi anterior akromion; nyeri tekan paling mudah ditujukkan dengan
3
meraba tempat ini dengan bahu dalam keadaan ekstensi, sehingga menempatkan tendon
supraspinatus dalam posisi terbuka di bagian anterior prosesus acromion.
Pada abduksi aktif, ritme skapulohumerus terganggu dan nyeri semakin hebat bila lengan
melewati arkus antara 60 dan 120 derajat arkus nyeri. Bila gerakan diulangi dengan lengan
dalam rotasi luar penuh, gerakan jauh lebih mudah dan relatif tak sakit; hal ini patognomonik
untuk tendinitis supraspinatus. Impingement yang nyeri juga dapat diperlihatkan dengan
mempertahankan lengan pada fleksi 90 derajat dan kemudia secara paksa merotasi bahu ke
dalam. Biasanya keadaan itu dapat pulih dan membaik bila aktivitas penyebabnya dihindari.
b. Tendinitis Kronis
Pasien biasanya berumur antara 40 dan 50 tahun, dapat memberikan riwayat serangan
berulang tendinitis subakut; rasa nyeri berkurang bila beristirahat atau diberi terapi obat
antiradang, tetapi kambuh bila dilakukan aktivitas yang lebih berat. Secara khas rasa nyeri makin
memburuk pada malam hari; pasien tidak dapat berbaring pada sisi yang terkena dan merasa
lebih enak duduk di luar tempat tidur. Rasa nyeri dan sedikit kekakuan pada bahu dapat
membatasi aktivitas yang sederhana sekalipun misalnya menyisir rambut atau berpakaian.
Pemeriksaan menunjukkan tanda-tanda yang mirip dengan gejala tendinits subakut:
lengkung pergerakan yang nyeri, gerakan skapulohumerus yang terganggu, nyeri tekan pada
insersio cuff dan tanda impingement positif. Selain itu mungkin terdapat tanda tendinitis bisep:
nyeri tekan si sepanjang alur bisipital dan krepitus pada pergerakan tendon bisep.
Tanda yang mengganggu adalah krepitasi kasar atau bunyi gemertak yang teraba di atas
cuff rotator bila bahu diputar secara pasif; ini dapat menandakan suatu robekan sebagian atau
fibrosis yang berat pada cuff.
Meskipun biasanya supraspinatus merupakan bagian yang mengalami gangguan terberat,
kadang-kadang tendon subskapularis atau posterior terlibat lebih berat. Kalau ada keraguan
mengenai tempat lesi tersebut, dapat dipecahkan dengan menginjeksi berbagai tendon di situ
dengan lignokaion dan perhatikan apakah nyeri hilang.
c. Kerusakan cuff
Stadium penyakit yang paling lanjut adalah fibrosis progresif dan kerusakan cuff.
4
1. Robekan sebagian dapat terjadi dalam substansi atau pada permukaan dalam pada cuff
dan tidak mudah dideteksi, bahkan dengan pemeriksaan langsung pada cuff. Robekan
ini dapat tersamar juga karena serabut cuff yang tersisa memungkinkan abduksi aktif
dengan arkus yang nyeri, membuatnya sulit diketahui apakah tendinitis kronis disertai
komplikasi robekan sebagian. Pasien biasanya berumur diatas 45 tahun dan mempunyai
riwayat nyeri bahu yang sukar sembuh dengan kekakuan dan kelemahan yang semakin
meningkat, Kadang-kadang teraba bunyi klik yang teraba bila melalukan rotasi
mengaduk tempayan pada bahu. Diagnosis dapat dipastikan dengan ultrasonografi,
MRI, atau artroskopi bahu.
2. Robek menyeluruh dapat terjadi setelah tendinitis kronis berlangsung lama, tetapi
kadang-kadang robekan ini terjadi tiba-tiba setelah terkilir atau cedera sentakan pada
bahu. Terjadi nyeri mendadak dan pasien tak dapat mengabduksi lengan. Abduksi pasif,
pada stadium dini juga dapat terbatas atau sulit dilakukan karena nyeri. Tanda-tanda ini
biasa ditemukan pada robekan sebagian dan keseluruhan jadi untuk membedakannya,
nyeri dapat dihilangkan dengan menginjeksi anestetik lokal. Kalai abduksi aktif
selarang dapat dilakukan, robekan pasti hanya sebagian.
Setelah lewat beberapa minggu sejak cidera, kedua jenis itu degan mudah dapat
dibedakan. Pada robekan menyeluruh, pada saat itu rasa nyeri telah mereda dan gambaran
kliniknya jelas: abduksi aktif tidak mungkin dilakukan dan usaha untuk melakukannya
menghasilka angkatan bahu yang khas; tetapi abduksi pasif masih lengkap dan sekali lengan
telah diangkat di atas sudut siku, pasien dapat mempertahankannya dengan menggunakan
deltoidnya (paradoks abduksi); bila dia coba menurunkannya ke samping, lengan itu tiba-tiba
terjatuh.
Bersama berjalannya waktu mungkin terjadi penyembuhan abduksi aktif, meskipun
tenaganya lebih lemah daripada normal. Biasanya supraspinatus dan infraspinatus mengecil, dan
pada pengujian biseps mungkin ada robekan lama pada tendon kaput longus. Sering ditemukan
nyeri tekan pada sendi akromioklavikular.
Bila robekan sebaian atau lengkap sudah berlangsung lama, dapat terjadi osteoarthritis
sekunder pada bahu dan kemudian gerakan sangat terbatas.
5
Degenerasi
Kelainan
OA
Bengkak Trauma
Gangguan Cuff
Reaksi vaskular
Gambar Siklus dari Lesi Cuff Rotator (Apley hal. 7)
PENCITRAAN
Sinar-X biasanya normal pada stadium dini sindroma cuff, tetapi bila ada tendinitis
kronis mungkin terdapat erosi, sclerosis atau pembentukan kista di tempat insersio cuff pada
tuberositas mayor. Penipisan prosesus akromion, dengan kaput humerus yang bergeser ke atas
menunjukkan robekan cuff yang telah berlangsung lama. Osteoarthritis pada sendi
akromioklavikular biada terjadi pada pasien tua. Kadang-kadang terjadi pengapuran pada
supraspinatus, tetapi ini biasanya merupakan pengalih perhatian dan bukan penyebab nyeri
Artrografi dapat mengungkapkan robekan cuff, medium opak meluas dari sendi ke dalam
ruag subakromial. Ultrasonografi adalah suatu teknik yang dapat menunjukkan robekan cuff
yang besar.
MRI merupakan cara efektif untuk memperlihatkan struktur di sekitar sendi bahu.
Robekan pada supraspinatus dapat diperlihatkan; hal ini juga berguna untuk menyingkirkan
kelainan lain misalnya ketidakstabilan glenohumerus.
Diagnosis nyeri bahu
6
Dalam menilai penderita nyeri bahu, harus dipertimbangkan 6 kelompok keadaan
a. Nyeri alih dari lesi yang jauh
Sindroma diskus servikal sering menyebabkan nyeri bahu, diatas skapula dan dibawah
lengan; tulang belakang servikal selalu harus diperiksa dan perlu dilakukan penilaian neurologic.
Penyakit yang lebih jarang ditemukan yang harus disingkirkan adalah Amiotrofi neuralgik dan
Patologi mediastinum, termasuk Penyakit Jantung Iskemia.
b. Kelainan pergerakan sendi glenohumerus
Secara keseluruhan lebih terbatas dan sinar X biasanya mengungkapkan patologi
mendasari – contohnya adalah penyakit Arthritis rheumatoid, Tuberkulosis, dan Osteoarthritis.
c. Lesi tulang
Pada humerus proksimal atau skapula biasanya terjadi lesi pada daerah ini. Perubahan
sinar X yang terjadi biasanya bersifat diagnosis.
d. Lesi pada Cuff Rotator
Tendinitis akut disertai pengapuran dan kapsulitis adhesif atau bahu beku sering
didiagnosis banding dengan sindroma cuff rotator klasik atau sindroma impingement. Namun
keduanya merupakan penyakit yang berbeda meskipun gejala kliniknya sering tumpang tindih
dengan gejala sindroma impingement.
e. Ketidakstabilan pada bahu.
Subluksasi glenohumerus yang berulang dapat menyebabkan gejala yang
membingungkan, dan kadang-kadang keadaan ini disertai komplikasi munculnya impingement.
f. Cedera spinal
Cedera pada nervus aksesorius atau suprascapular bisa menyebabkan nyeri dan
kelemahan di sekitar bahu, kadang-kadang gejalanya seperti kelainan pada cuff rotator. Keadaan
ini dapat diketahui dengan pemeriksaan neurologi yang teliti.
Terapi Sindroma Impingement
7
a. Terapi Konservatif
Sindroma kelainan yang tanpa komplikasi atau tendinitis sering sembuh sendiri dan
gejalanya mereda bial aktivitas yang merugikan dihindari. Pasien harus diperintahkan untuk
melakukan aktivitas bahu dan cara-cara menghindari posisi impingement. Fisioterapi termasuk
ultrasonic dan olahraga aktif dalam posisi bebas dapat membantu pasien dalam fase nyeri. Table
anti radang non steroid jangka pendek kadang-kadang memberikan keringanan. Kalau semua
metode ini gagal, sebelum ketidakmampuan menjadi nyata, pasien harus diberi satu atau dua
injeksi metilprednisolon ke dalam ruang subakromial. Pada umumnya terapi ini akan
meringankan rasa nyeri dan cara ini perlu dilanjutkan dengan modifikasi secukupnya pada
aktivitas bahu sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Penyembuhannya akan berjalan lambat, dan
aktivitas penuh yang dilakukan tergesa-gesa sering akan menimbulkan serangan tendinitis lebih
jauh.
b. Terapi Pembedahan
Kalau nyeri dan tanda-tanda impingement lain tidak mereda setelah terapi konservatif
selama 6 bulan, atau kalau gejala berulang terus menerus setiap kali setelah diberi terapi,
sebaiknya dilakukan operasi. Tentu saja ini lebih baik daripada terapi dengan obat anti radang
dan kortikosteroid lokal berulang-ulang dan jangka lama. Indikasi lebih mendesak kalau ada
tanda robekan cuff rotator sebagian.
Sasarannya adalh mengurangi tekanan cuff rotator dengan memotong ligamentum
korakoakromial, pengorekan bagian anterior prosesus akromion dan kalau perlu mereduksi setiap
massa yang merintangi sendi akromioklavikular. Melalui insisi anterior otot deltoid dibelah dan
bagian yang berasal dari tepi anterior akromion didiseksi sehingga bebas, sehingga ligamentum
korakoakromial, akromion, dan sendi akromioklavikular terbuka. Ligamen korakoakromial
dieksisi dan bagian anteroinferior acromion dibuang dengan osteotomy pengorek. Kemudian cuff
diperiksa: apabila terdapat suatu cacat maka diperbaiki. Ekskresensi pada permukaan bawah
sendi akromioklavikular ini dikikis. Kalau sendi mengalami hipertrofi, 1 sentimeter sebelah luar
klavikula dibuang; langkah terakhir ini akan membuka lebih banyak cuff yang memungkinkan
rekonstruksi pada cacat yang lebih besar. Suatu langkah penting adalah penempelan kembali
deltoid secara hati-hati pada akromion, kalau perlu dengan menjahit luka lewat lubang yang di
8
bor pada akromion; bila perlekatan tidak berhasil dilakukan, dapat terjadi nyeri sesudah operasi
dan kelemahan. Setelah operasi gerakan bahu segera dimulai setelah nyeri mereda. Dekompresi
artroskopik sedang dikembangkan sebagai alternative untuk operasi terbuka.
Robekan cuff yang besar adalah sulit direkonstruksi dan mungkin membutuhkan
mobilisasi proksimal otot-otot rotator. Perbaikan pasca operasi dilindungi dengan membebat
lengan dalam abduksi selama 4-6 minggu. Hasil operasi hanya cukup saja.
Gambar Prosedural Operasi Robekan Rotator Cuff
Robekan akut pada cuff dapat merupakan indikasi utama untuk operasi, terutama pada
pasien muda. Tetapi pada pasien diatas 65 tahun dan pada kasus yang telah lama dan tanpa rasa
sakit operasi merupakan kontraindikasi.
9
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley G, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Edisi Ketujuh. Widya
Medika. 1995. Jakarta
10