Upload
duurut
View
141
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
ROTATOR KAF: USG VE MRG İLE DEĞERLENDİRME
Dr. Devrim Ulaş URUTT.Ü.T.F.Radyoloji A.D.
GİRİŞ; Rotator kaf değerlendirme = US ve MRG
US;9-13 mHz lineer prob MRG;1,5 T , küçük planar koiller,PDW, T2
FSE,10-12 cm FOV,
*NOT A TRUE HALF-FOURİER. NOTE.—ACQ = ACQUİSİTİON, BW = BANDWİDTH, FAT SAT = FAT SUPPRESSİON, FOV = FİELD OF VİEW, FSE = FAST SPİN ECHO, LOC = LOCALİZER, OBL COR = OBLİQUE CORONAL, OBL SAG = OBLİQUE SAGİTTAL, PD = PROTON-DENSİTY–WEİGHTED, T1 = T1-WEİGHTED, T2 = T2-WEİGHTED, TE = ECHO TİME, TR = REPETİTİON TİME.
Sequence and Plane
Echo Train Length
TR/TE (msec)
ACQ No. Matrix
Section/Gap (mm)
FOV (cm)
BW (kHz) Other
Imaging Time (min:sec)
T1 Loc, Axial . . . 300/20 “0.5”* 256 × 128 5/5 48 16 . . . 00:28
T2 FSE, Obl Cor 4 2,500/70 2 256 × 192 3.5/0.5 12 12FAT
SAT 04:10
T2 FSE, Obl Sag 4 2,500/70 2 256 × 192 3.5/0.5 12 12 . . . 04:10
PD FSE, Axial 2 1,600/21 2 256 × 192 3.5/0.5 11 12FAT SAT 05:14
PD FSE, Obl Cor 2 1,500/29 2 256 × 192 3.5/0.5 10 10FAT SAT 04:54
AMAÇ; 1-MR ve US teknikleri, 2-Rotator kaf yapılarının anatomik
karakteristikleri ve alakalı diğer bölümleri,
3-Tendinöz, fibrokartilagenöz ve kartilogenöz yapıların detayları,
4-Sıkla düşülen görüntüleme tuzakları, 5-Rotator kaf patolojileri ve görüntüleme
bulguları,
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ MANYETİK REZONANS İNCELEME,
Supin pozisyon, Omuz external rotasyonda, Küçük, 5 ½-inch kıvrımlı planar
koil (alternatif olarak fleksibıl ve phased-array)
İnceleme;-multiplanar,
-optimal spatial ve kontrast rezolusyonu,
-kısa süre
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİULTRASONOGRAFİK İNCELEME,
Hasta sandalyede oturur pozisyonda,
Doktor hastanın önünde yada arkasında yer alır,
9-13 MHz liner prob, İnceleme;-koronal
-transvers
MRG
Nötral pozisyonda ,
Obliq koronal PD imajExternal rotasyonda,
Obliq koronal PD imaj
USG
Ön kol 90º flex. da,avuç içi yukarı bakar
pozisyonda
El sırt lokalizasyonunda, bele oturur pozisyonda
see-scape?
USG İNCELEME POZİSYONLARI,
Biseps tendonu uzun başı ve subskapularis için,
Supra-İnfrasupinatus ve teres minör için,(Ayrıca subakromial/
subdeltoid bursa)
Obliq koronal MR görüntü,
Humerus başında raf benzeri girinti –büyük tüberkül-(oklar)
USG inceleme,Aynı anatomik
lokalizasyonda humerus başındaki raf benzeri girinti gösterilmiş (oklar)
ANATOMİ-1
DELTOİD KAS
AKROMİONSUPRASPİNATUS
KORAKOAKROMİAL LİG.
KORAKOİD
SUBSKAPULARİS
SUBAKROMİAL/SUBDELTOİD BURSA
ANATOMİ-2
KORAKOİD PROÇES
SUBSKAPULARİS
SUPRASPİNATUS
İNFRASPİNATUS
TERES MİNÖR
AKROMİON
ULTRASONOGRAFİK ANATOMİ
Deltoid adale (kıvrımlı oklar),
Subakromial/subdeltoid bursa hipoekoik alan (düz oklar)
Rotatot kaf hiperekoik alan (açık oklar)
ROTATOR KAF
subskapularis
supraspinatus
infraspinatus
Teres minör
supraspinatus
ön
arka
ROTATOR KAF
Oblik Sagittal PDW görüntü Supraspinatus
tendonu;silindirik ön(düz ok) ve düz arka kompenent(kıvrımlı
ok), infraspinatus tendonuyla iç içe geçmiş görünüm (açık ok)
US görüntülemede; Supraspinatus tendonunun ön silindirik(düz oklar) ve
düz arka kompenenti (kıvrımlı oklar)
ROTATOR KAFRotator kaf
kompleksi,Oblik sagittal PDW,tendon yapışma
yerleri (oklar)
Transvers US görüntüleme,rotat
or kaf kompleksinin
“fibriller” görünümü.
(D) deltoid,
Humerus başı( kıvrımlı ok)
ROTATOR KAFAksiyel PDW görüntü-external rotasyonda-,
subskapularis tendonu( siyah ok) ve
yapışma yeri (beyaz ok), korakoid proçes (kıvrımlı
ok),
Transvers US inceleme;Subskapularis tendonu(siyah ok) ve
yapışma yeri (beyaz okbaşı),subskapularis adelesi (kıvrımlı beyaz ok) ve korakoid proçes
(açık okbaşı)
ROTATOR KAF
Oblik sagittal PDW görüntü;
Subskapularis kası yapışma yeri (düz oklar)
ve sup-infraspinatus yapışma yerleri de
benzer (kıvrımlı oklar)
Sagittal US görüntü;MRG dekine benzer şekilde
küçük tüberküldeki tendon yapışma yerleri
(oklar)
ANATOMİ-3.1
Rotator interval:Korakoid proçes tabanlı,subraspinatus
ve subskapularis tendonlarının oluşturduğu
üçgen boşluk.
İçerisinde Korakohumeral lig (C) ,biceps tendonu
uzun başı (B) ve süperior glenohumeral lig. (S)
izlenir.
ANATOMİ-3.2
Biseps ten.
CHL
SST
Subskapularis ten.
T1 AS Ob. Sag K(+) MR Artrografi
Oblik sagital PDA görüntü
CHL
Subskapularis ten.
SST
Transvers US görüntü
CHL ve kapsül
ANATOMİ -4
Tip 1 kollajen Tendon fasikülleri gözle
görülebilir çap ≈ 1 mm Tendonlar genellikle parmaksı
tarzda geçmeli Humerus yapışma yeri “başlık
benzeri” görünüm
Tendonun histolojik karakteristikleri
ANATOMİ -5
Supra – infrasupinatus tendonları histolojik olarak 5 katman
1. katman:en yüzeyel, CHL lifleri 2. katman:SST ve İST “bundel”ları 3. katman:Bir birini 45º
çaprazlayan küçük tendon yapılar 4. katman:extrakapsular konnektiv
doku(CHL la devam eder) 5. katman: eklem kapsülü
Tendonun histolojik karakteristikleri
FİBROKARTİLAGENÖZ YAPIŞMA Kendi epifizyal bağlantı yerlerine 90
açıyla seyreden tendonların ek yerleri genelde fibrokartilagenöz bir yapıaya sahip,
SST medial fiberler= büyük tuberositasa perperdiküler seyirle
SST lateral fiberler= dar açıyla paralel seyirle lateral margine yapşır,
Önemi: kemik yapışma yerlerindeki sesamoidlere bağlı aşınmadan korunma,
NOT:hylanine göre MRG de hipointens iken USG de izoekojendir.
FİBROKARTİLAGENÖZ YAPIŞMA Kryomikroton kesit fibrokartilagenöz
yapışma yeri
PDA Oblik koronal görüntü, FK yapışma yeri (düz ok)
Koronla US de FK yapışma yeri (düz ok), hylain kıkırdak (kıvrımlı ok)
HYALİN KARTİLAJ Rölatif olarak ince; 1-1,5 mm çap
MRG de orta dereceli intensiteye sahip
USG de ise hipoekojen ,
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ
TUZAKLAR
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR
Bu tuzaklar;
1-Sihirli Açı etkisi 2-Birbirine geçen tendon
fiberleri
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLARMANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
Short-time-echo sekanlarda tendonların (55 º de ) intensitlerinde belirgin
Biceps tendondaki sihirsel açı etkisine bağlı fokal intesnsite
sonucu yanlış yorumlama, Rotator kaf fiberlerinin komplex
düzenindeki çizgilenmeler intrasubstans yırtıkla karışabilir.
SİHİRLİ AÇI ETKİSİNötral pozisyonda, Short-time-echo MR,
SST yapışma yerinde fokal hiperintensite (ok)
Benzer görüntüleme özellikleri, belde lateral flexion sonucu hiperintens alan daha da yaygınlaşma
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR
US sırasında en sık karşılaşılan tuzaklar;
ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME
-anizotropi * -kalsifik tendinit, -Rotator intervalin kompleks anatomisi, -birbirine giren tendinöz yapılar,
*: farklı yönlerde farklı özelliklere sahip olma durumu
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR
İnsonasyon açısı yüzeye dik yada dike yakın ise; rotator kaf ekojenik
Doğrultudaki ufak oynamalar =ekojenite değişikliği
=yanlış tanı
Kalsiyum depositleri fokal ekojenite ve gölgelenme eşlik eden yırtıkların gözden kaçması
ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME
GÖRÜNTÜLEMEDEKİ TUZAKLAR
Rekratil yırtıkla,
Longitudinal kaf yırtığıyla
İntra-artikülar biceps ten. kenarı;
Biceps ten.ile SST arasındaki hipoekoik yüzey ise;
ULTRASONOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME
Tendon anizotropisne bağlı faulse hipoekojenite (ok)
•Proba tendonla dik açı oluşturacak şekilde yön verilince
Biceps tend. İle SST arası hipoekjen alan, yalancı yırtık
Kalsifik tendinitRotator kaf tend. Heterojen görünümü.interdigitasyona bağlı
PATOLOJİK KARAKTERİSTİK
LER
PATOLOJİK KARAKTERİSTİKLER
Multifaktöryel; Extrensik mekanizmalar İntrensik mekanizmalar
Sıklıkla Supraspinatus yaralanması Yırtıklar genelde Rotator intervalin
kenarından başlar Artiküler yüzeyde sıklıkla parsiyel
yırtık
PATOGENEZİS VE EPİDEMİYOLOJİ
PATOLOJİK KARAKTERİSTİKLER
EXTRENSİK MEKANİZMALAR
Akut makro travma,
Tekrarlayan minör travma ( akut travmadan daha ön planda)
Tendonlar üzerindeki strese bağlı “mikro yırtıklar”
PATOLOJİK KARAKTERİSTİKLER
Rotator kaf vaskülaritesi en sık tartışılan faktör
Histolojik incelemelerde ; dejeneratif delikler (yırtıklar) Düşük enerji mekanizmaları ile
oluşan yırtıklar ?
İNTRENSİK MEKANİZMALAR
GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
MRG BULGULARI Rotator kaf yırtıkları yada tendinöz
avulzyonlar; MRG de hiperintens Tüm sekanslarda gözlenebilir fakat T2 AS izlenmesi daha spesifik Eğer yırtıklar; hipertrofik synovium, granülasyon dokusu fibröz doku ile dolmuş ise, Tüm sekanslarda dah az artmış bir
intensite yada hipointens gözlenebilir.
MRG BULGULARI Yırtık boyutunun büyük olması
diagnostik değer Raporlandırmada; Boyut,
Retkraksiyon derecesi
Kas yapılarını durumu
Kemik yapı bulguları
Komplet yırtıklar için sensivite ve spesifite: % 84-100, %
93-99
MRG BULGULARI Parsiyel yırtıklarda, tendonun bir
bölgesinde hiperintens alan Derin fiberlerdeki yırtık (=delaminasyon) artiküler yırtık için diagnostik İntrasubstans patolojik durumlar
(tendinozis) yalancı pozitiflik Artiküler yüzeydeki, yer değiştirmemiş
fleplerde ise yalancı negatiflik
MRG BULGULARI MR artrografi; abduksiyon ve external
rotasyonda en duyarlı değerlendirme Bursal taraf yırtıkları; rotator kaf yüzeyel tendonlarını aralar, derin fiberleri böler Parsiyel yırtıklar için; sensivite ve spesifite %35-92, %85-99
MRG BULGULARIOblik koronal T2 ASGlenohumeral ve SSB de artmış
sıvıdsıvı (siyah ok)Rotator kaf ta komplet yırtık (beyaz ok)
Oblik koronal PDA imaj;Artiküler tarafta (beyaz ok) bursal taraftakine (siyah ok) göre daha retrakte komplet yırtık
Oblik koronal T2 AS imaj, Rotator kafta parsiyel yırtık
ayrılmış flep
Oblik koronal PDA imaj;Parsiyel yırtık;
Bursal yüz
Artiküler yüz
Artiküler yüze yapışan tendon
Oblik koronal T2 AS imaj;
Bursal yüz
Bursal effüzyon
Bursal fiber yapışma yeri
Bursal fiber
USG BULGULARI Komplet yırtık US bulguları; Rotator kaf dokusunun yokluğu yada
görülememesi, Tam kat hipoekoik defekt, Fokal incelme, Roatator kaf dış konturunda konveksite
kaybı, Defekte yada humerus başına doğru
deltoid kasın komprese olması,
USG BULGULARI “Çıplak kartilaj işareti” Sekonder osseöz bulgular,
USG nin sensivite ve spesivitesi; % 57-95 % 76-94
USG de yırtık boyutu sensivite
> 3 cm de % 100
USG BULGULARI Parsiyel yırtıklarla ilgi US bilgilerimiz
yeni; Artiküler yada bursal yüzeyde hipoekoik
defekt, Rotator kafta fokal hipoekoik zon, Rotator kafta geniş lineer ekoejenite, Rotator kafta incelme,(pasif hareketler
sırasında)
Konveksite kaybı, Bu bulgular ,doğrulayacı tanı metodu
(artrografi, artroskopi ve cerrahi) olmadan elde olduğundan yalancı pozitiflik
USG BULGULARI
Koronal US imaj; komplet yırtık
Yırtık alanını dolduran sıvı ve debris
Retrakte SST
Deltoid kasın, humerus başınadoğru hareketi ve konveksite kaybı
Koronal US imaj; massif komplet yırtık
Sıvı koleksiyonu
“Çıplak kartilaj işareti”
Koronal US imaj; Komprese deltoid kasının (D) humerus başına doğru hareketi
Humerus başı
Koronal US imaj: komplet yırtık, retrakte tendon (kıvrımlı ok)
Sıvı ve debris
delaminasyon
Bursal yüz yapışma yeri
“Çıplak kartilaj işareti”
Kemik düzensizlik
Artroskopik görüntü korelasyonu;
Retrakte tendon Komplet yırtık
Koronal US imaj; parsiyel yırtık,
heterojen ekojenite (düz oklar)
Artiküler yüzde parsiyel yırtık ve sıvı kolleksiyonu
Bursal yüzdeki sağlam fiber
Transvers US imaj; SST ‘unda parsiyel yırtık
Artiküler yüzdeki yırtık alanı
SONUÇ Rotator kaf lezyonlarına yönelik
görüntüleme yöntem ve bulguları son 10 yıl içerisinde gelişti,
Tanısal doğruluk, Optimize edilmiş teknikler, Anatomik oluşumları ve Patolojik durumları iyi anlamak ile mümkün. MR ve USG yöntemleri, teknolojik kısıtlılığa
ve operatörlerin kabiliyetleriyle orantılı kıstlıydı
Komplet yırtıklarda doğruluk payı yüksek iken parsiyel yırtıklarda başarı daha az.
TEŞEKKÜRLER
ROTATOR CUFF: EVALUATİON WİTH US AND MR İMAGİNG.
Radiographics;1999,19: 685-705