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ENCEFALITE VIRALENCEFALITE VIRAL
Paulo Pereira Christo
Santa Casa de Belo Horizonte
Hospital Eduardo de menezes
Roteiro de apresentação
– Definir encefalite
– Apresentar as características epidemiológicas
– Mostrar as várias etiologias
– Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico diferencial
– Abordagem das encefalites
– Especial atenção à encefalite herpética
Encefalites agudas
– Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral
– 18 a 29% das infecções neurológicas agudas
– Síndrome• Febre
• Cefaléia
• Alteração do nível de consciência
• Desorientação
• Distúrbios comportamentais
• Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc)
Encefalites agudas
• Raramente– Status epilepticus não convulsivo– Hemibalismo– Distonia focal– Diplegia facial– Disautonomia – Diabetes insipidus– SSIHAD
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Encefalites Agudas
– Parte de um espectro• Meninges (meningoencefalite)
• Medula (encefalomielite)
• Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis)
– Isolada • Cerebelo (cerebelite)
• Tronco encefálico (romboencefalite)
Síndromes Clínicas Infecciosas
• Meningite– Febre
– Cefaléia
– Meningismo
– Vômitos
– Fotofobia
– Alteração do nível de consciência
• Encefalite– Febre
– Cefaléia
– Alteração (nível de consciência)
– Alteração (estado de consciência)
– Distúrbios comportamentais
– Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia)
Encefalites Agudas
MENINGO - ENCEFALITE
x MENINGO - ENCEFALITE
Objetivos
1 - Encefalite infecciosa X Encefalopatia
2 - Encefalite por dano direto do vírus X
Processo imune-mediado pós-infeccioso
3 - Difusa X Focal
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Achados Clínicos e Laboratoriais de Encefalopatia e Encefalite
Anormalidades focaisNormalRNM
Lentificação difusa com achados focaisLentificaçãodifusa
EEG
“linfócitose com glicose normal”Ausência pleocitose
LCR
Leucocitose comumleucócitos normais
Sangue periférico
Achados laboratoriais
Comuns, generalizadas ou focaisVariáveisConvulsões
FrequenteRaraSinais focais
FrequenteRaraCefaléia
FrequenteRaraFebre
Achados Clínicos
EncefaliteEncefalopatia Objetivos
1- Encefalite infecciosa X Encefalopatia
2- Encefalite por dano direto do vírus X
Processo imune-mediado pós-infeccioso
3- Difusa X Focal
ADEM Encefalite
pós-infecciosa
Encefalite aguda - etiologia
• Infecciosas– Viral (90% casos)
– Não viral• Bactéria: (Tbc, Sífilis, listeria, endocardite, leptospirose,
micoplasma, meningite bacteriana parcialmente tta, doença da arranhadura do gato, whipple, brucelose)
• Fungos:(criptococose, blastomicose, histoplasma)
• Parasitas: (malária, toxoplasma, Chagas, esquistossomose,cisticercose)
• Ricketisias
• Não infecciosas
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Encefalite aguda - etiologia
• Viral– Grupo herpes– Arbovírus (encefalite japonesa B, West Nile , dengue )– Enterovírus– Sarampo, Caxumba, Rubéola– Coriomeningite linfocítica– Raiva– HIV– Adenovírus– Influenza
Encefalite por arbovirus
Doença neurológicaDescob.Sitio latênciaVírus
? Detectado gânglio da raiz dorsal e LCR1994?HHV- 8
Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, exantema súbito
1990Linfócitos CD4 ?HHV- 7
Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, EM, ADEM, Exantema Súbito
1986Linfócitos CD4 ?HHV- 6
Encefalite, paralisia de Bell, neurite óptica, Guillain-Barre, ataxia aguda
1964Linfócitos BEBV
Inf.intrauterina, encefalite, sínd. Guillain-Barre, espasmos infantis, mielopatia, retinite
1905Monócitos ?
Neutrófilos ?
CMV
Ataxia aguda, AVC, encefalite, mielite, sínd. Ramsey-Hunt
1888Neurônio sensorialVVZ
Encefalite, meningite, mielite, infecçãointrauterina
Século 18Neurônio sensorialHSV-2
Encefalite, meningite, mielite, paralisia de BellEra gregaNeurônio sensorialHSV-1 Encefalite viral
• Incidência:
– 3,5 a 7,4 casos/100.000 hab.» CDC, 1994
• Etiologia– 66% casos não foram identificados
» Meyer HM et al, Am J Med 29:334-47, 1960
– 50 a 70% casos não são identificados» Studahl et al,Scand J Infect Dis 30:215-20, 1998
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2574 (40)941 (47)814 (35)851 (40)Total de inf.por vírus específicos (%)
Total (%)
Vírus inespec.(%)
Outros***
Adenovírus
LCMV**
Rubéola
Caxumba
Sarampo
Varicella zoster
Herpes simples
Diagnóstico
6414 (100)2107 (100)2306 (100)2108 (100)
3840 (60)1059 (53)1492 (65)1223 (60)
480141274178
129294555
7502
267811
307419
86163832
3332732238
1419433515471
total1995-981992-951989-92
Data da admissão pelo ano
Hospitalizações de pacientes com encefalite viral pelo diagnóstico nos anos de 1989 a 1998 - Inglaterra
Davison KL et al. Emerg Infec Dis. 2003: 9(2);234-40
Achados importantes no diagnóstico de encefalite aguda
História Clínica
•Idade do paciente
• Época do ano
•Doenças recentes da família ou comunidade
•Exposições, viagens
•Eventos recentes ( doenças, vacinação)
•História médica
Exame Físico
•Febre
•Alterações do estado mental
•Achados neurológicos focais X difusos
•Achados meníngeos
•Achados sistêmicos
•Lesões de pele
Laboratoriais
•Exames de sangue
•Rotina
•Sorológicos
•LCR
•TC, RNM
•Eletroencefalograma
Caso Clínico
• Adolescente, 13 anos iniciou com febre, vômitos, sonolência e confusão mental há 3 dias. Relato de lesões pápulo-eritematosas difusas há 15 dias com melhora espontânea
• Ao exame: torpor, tetraparesia > D, Babinski bilateral e dificuldade do olhar conjugado para esquerda. Sem rigidez de nuca
• HD: encefalite focal ?
Caso Clínico
Conduta ?1- Isolamento
2- LCR
3- RNM
4- Iniciar acyclovir
5- Inciar acyclovir e clorafenicol
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Tempo é cerebro
Caso Clínico
Conduta ?
1- Isolamento
2- LCR
3- RNM
4- Iniciar acyclovir
5- Inciar acyclovir e clorafenicol
Causas de Encefalite com exantema
• Rickettsia
• Lyme
• Varicela Zoster
• Enterovirus
• HHV-6
• Meningococcemia
Caso clínico
• Exames:– Hemograma (leucocitose: 25.000 / 20 % eosinófilos)– LCR:
• células: 5 céls/campo• proteinas: 65 mg/dl,• glicose: normal
– RNM: lesões hipointensas subcorticais parietal direita e frontalesquerda, Gd -
• História pregressa: contato com água de lagoa há 40 dias e relato de primos e colegas com sintomas semelhantes
• Imunof. indireta para esquistossomose no sangue: 1:80
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Encefalite esquistossomótica
Encefalite Herpética - epidemiologia
• 5 a 10% dos casos » (CDC, 1981)
– 1/3 casos < 20 anos,
– 1/2 casos > 50 anos (60-65) » Koskiniemi M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:174-8,
1996
HSV-1 90% casos
HSV-2 10% casos
• Características clínicas semelhantes
Infecção Primária – Via Olfatória – 1/3 dos casos
8
9
Patologia -EHS
Reativação de vírus latente – 2/3 dos casos
Infecção Primária – HSV-1
Vírus transportado do sítio inicial da infecção para o gânglio trigeminal
Assintomático
DNA viral reside na célula sensorial do gânglio trigeminal
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Infecção recorrente
Sob stress, vírus replica e étransportado pelas fibras do nervo sensorial para as células epiteliais ao redor do nariz e boca
Sintomas mais leves que na infecção primária
Reativação do HSV-1 para SNC
Infecção Primária
HSV – 2
Infecção latente – HSV-2
• DNA viral reside nos gânglios sacrais das células sensoriais
• Sem produção viral
• Lesão genital mais leve que a infecção primária
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Encefalite herpética
• Não há característica clínica específica
• Vários estudos são úteis para mostrar caráter focal: EEG e RNM
Comparação dos Achados de pacientes com e sem encefalite herpética
38/82 (46)51/111 (46)Vômitos
9/47 (19)
19/71 (26)
48/81 (59)
44/65 (68)
56/73 (77)
66/85 (78)
71/82 (87)
82/84 (98)
Biopsia negativoBiopsia positivo
14/59 (24)Perda de memória
33/100 (33)Hemiparesia
73/109 (67)Convulsões
62/87 (71)Alteração de personalidade
89/110 (81)Cefaléia
101/112 (90)Febre
107/110 (97)Pleocitose no LCR
109/112 (97)Alteração da consciência
Número (%) de pacientesHistoria Clínica
Whitley RJ et al. JAMA. 1982: 247:317-320
Encefalite Herpética
• Formas leves ou atípicas (16 a 25 %) – Associadas a infecções HSV-1 ou HSV-2
– Imunossupressão com corticóide e ou HIV
– Envolvendo lobo temporal não dominante
» Domingues et al 1997 , Fodor et al 1998
6Leucodistrofia adrenal
1Lúpus eritematoso sistêmico
2Panencefalite subaguda esclerosante2Hematoma subdural
1Coriomeningite linfocítica5Tumor
1Leucoenfefalopatia progres. multifocal 8Outros vírus
1Adenovírus1Meningite meningocócica
3Vírus da caxumba1Mucormicose
Outros vírus1Toxoplasmose
8vírus Epstein-Barr2Riclettisia
Outros herpevírus3Criptococo
16Infecção por arbovírus6Tuberculose
Viral (n=40)2Micoplasma
1Síndrome de Reye2Fungo
5Encefalopatia tóxica1Listeria
11Doença vascular5Abscesso Bacteriano
Doenças não tratáveis (n=49)Doenças tratáveis (n=46)
Doenças que simulam encefalite herpética – 432 pacientes
Whitley RJ. Lancet. 2002:359:507-513
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PCR (Polymerase Chain Reaction)
• Sensibilidade 98% e especificidade 94% • Lakeman FD et al, J Infect Dis 171:857-63,1995
– Falso positivo: raro
– Falso negativo: raro
100%
98%
47%
21%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<0 0-7 8 a 14 >15
Uso de PCR HSV para monitorizar terapia
(% de Pacientes PCR positivos)
Lakeman FD et al. J. Infect Dis 1995;171:857-863
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Caso clínico• Homem, 38 anos admitido alcoolizado e com relato
de crise convulsiva. Há 2 dias febre, cefaléia, vômitos e agressividade. Iniciado Fenitoina. Evoluiu com baixa do sensório sendo transferido para o CTI.
• Conduta ?– 1- RNM encéfalo
– 2- Punção Lombar
– 3- EEG
– 4- Acyclovir
– 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona
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Tempo é cerebro
Prognóstico - Grupo de estudo francês para encefalite herpética
• 85 pacientes ttos com acyclovir e seguidos por 6 meses (Glasgow Outcome Scale)
– 12 (14%) completa recuperação- vida independente sem dano neurológico
– 19 (23%) leve incapacidade- alt. Cognitivas minimas ou convulsão controlada sem consequências na vida socio-profissional
– 24 (28%) moderada incapacidade- com consequências na vida socio-profissional
– 17 (20%) grave incapacidade- perda da autonomia, requer constantes cuidados
– 13 (15%) óbitos
» Raschilas F et al. Clin Infect Dis:2002;35:254-60
Caso clínicoConduta ?
– 1- RNM encéfalo
– 2- Punção Lombar
– 3- EEG
– 4- Acyclovir
– 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona
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Caso clínico
• 30 dias após, apresentou dois episódios de convulsão tônico clônica generalizada, confusão mental e cefaléia
• TCC: lesão temporal E com captação de contraste
• LCR: “pleocitose linfocítica com glicose normal”
Recorrência / reativação
• 5 a 10% dos casos • Pacientes pediátricos: 5 a 26%
– Replicação ou reativação viral • PCR +
– Mecanismos imune-mediados• PCR –
» De Tiege X et al. Brain Dev 2005;27:284-91 » Tyler KL, Herpes:11 suppl 2, 57A
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Tratamento – medidas gerais• Não requer isolamento, exceto as exantemáticas
• Cuidados Gerais:– Hidratação adequada– Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos– Manutenção de bom estado nutricional– Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco– Prevenção de TVP e embolia pulmonar– Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito– Prevenção de aspiração - Pneumonias– Prevenção e tto de ITU e outras infecções bacterianas– Prevenção de sangramentos GI
Tratamento
• Controle de complicações neurológicas associadas– HIC
– Convulsões
– Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função renal)
• Se baixo nível de consciência – UTI
• Reabilitação
Tratamento Precoce
A causa mais comum de retardo no início do tratamento é demorar para realizar a punção lombar pensando que o quadro confusional se deve a doença sistêmica
Tratamento
• Acyclovir– Adultos:10 mg/kg TID por 14 a 21 dias
– Cças: 20mg/Kg 21 dias
• Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir risco de nefrotoxidade com precipitação da droga.
• Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e neutropenia e flebites
• Monitorizar hemograma e creatinina e função hepática
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Tratamento
• Corticóide – se edema vasogênico devido a processo inflamatório causando efeito de massa e risco de herniação. Curta duração 3 a 5 dias. Metilpredinosolona ou dexametaxona– Benefício quando combinado com antiviral ?– Estudos com animais –
– Meyding-Lamade UK et al. J Neurovirol 2003;9:118-25.
– Pior prognóstico• Mais velhos• Menor score Glasgow ao iniciar acyclovir• Não administrar corticoide
» Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76
Esquema de conduta para suspeita de EHS
EHS suspeito Acyclovir
TC/ RNM Sem lesão mas
grave edema
Nenhuma lesão ou grave edema
PL
Diagn.suportivo ou alternativo
Manitol e/ou esteróides
EHSprovado 14 a 21dia curso
EHSpossível 10 dia curso
Outrodiagn. Parar Acyclovir
Influencia 3 escolhas acima mais outros dados
Referências recomendadas
• Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines fo management. European Journal of Neurology. 2005, 12:331-43.
• Kennedy PGE and Chaudhuri A. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgrad. Med. J. 2002, 78:575-583.
• Whitley RJ and Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infectious and emerging pathogens. Lancet. 2002, 359:507-13.
• Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin NA. 1999, 17: 813-33.
Sequelas
Avaliação evolutiva de 42 pacientes
• Alteração de memória recente - 70%• Alteração de memória antiga - 69%• Alterações de comportamento e personalidade - 45 %• Epilepsia - 24%• Anosmia - 65%• Afasia - 41%
» McGrath N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:321-26