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1 ENCEFALITE VIRAL ENCEFALITE VIRAL Paulo Pereira Christo Santa Casa de Belo Horizonte Hospital Eduardo de menezes Roteiro de apresentação – Definir encefalite – Apresentar as características epidemiológicas – Mostrar as várias etiologias – Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico diferencial – Abordagem das encefalites – Especial atenção à encefalite herpética Encefalites agudas – Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral 18 a 29% das infecções neurológicas agudas – Síndrome • Febre • Cefaléia Alteração do nível de consciência • Desorientação • Distúrbios comportamentais • Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc) Encefalites agudas • Raramente – Status epilepticus não convulsivo – Hemibalismo – Distonia focal – Diplegia facial – Disautonomia – Diabetes insipidus – SSIHAD Encefalites Agudas Parte de um espectro • Meninges (meningoencefalite) Medula (encefalomielite) Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis) Isolada Cerebelo (cerebelite) Tronco encefálico (romboencefalite) Síndromes Clínicas Infecciosas Meningite – Febre – Cefaléia – Meningismo – Vômitos – Fotofobia – Alteração do nível de consciência Encefalite – Febre – Cefaléia Alteração (nível de consciência) Alteração (estado de consciência) – Distúrbios comportamentais – Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia)

Roteiro de apresentação ENCEFALITE VIRAL · Convulsões Variáveis Comuns, generalizadas ou focais Sinais focais Rara Frequente Cefaléia Rara Frequente ... •Lesões de pele Laboratoriais

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ENCEFALITE VIRALENCEFALITE VIRAL

Paulo Pereira Christo

Santa Casa de Belo Horizonte

Hospital Eduardo de menezes

Roteiro de apresentação

– Definir encefalite

– Apresentar as características epidemiológicas

– Mostrar as várias etiologias

– Discutir sobre o diagnóstico e diagnóstico diferencial

– Abordagem das encefalites

– Especial atenção à encefalite herpética

Encefalites agudas

– Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências clínicas de disfunção cerebral

– 18 a 29% das infecções neurológicas agudas

– Síndrome• Febre

• Cefaléia

• Alteração do nível de consciência

• Desorientação

• Distúrbios comportamentais

• Sinais focais ou difusos (convulsão, déficts sensorial ou motor, perda visual, afasia, etc)

Encefalites agudas

• Raramente– Status epilepticus não convulsivo– Hemibalismo– Distonia focal– Diplegia facial– Disautonomia – Diabetes insipidus– SSIHAD

Encefalites Agudas

– Parte de um espectro• Meninges (meningoencefalite)

• Medula (encefalomielite)

• Raízes espinhais (encefalomieloradiculitis)

– Isolada • Cerebelo (cerebelite)

• Tronco encefálico (romboencefalite)

Síndromes Clínicas Infecciosas

• Meningite– Febre

– Cefaléia

– Meningismo

– Vômitos

– Fotofobia

– Alteração do nível de consciência

• Encefalite– Febre

– Cefaléia

– Alteração (nível de consciência)

– Alteração (estado de consciência)

– Distúrbios comportamentais

– Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia)

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Encefalites Agudas

MENINGO - ENCEFALITE

x MENINGO - ENCEFALITE

Objetivos

1 - Encefalite infecciosa X Encefalopatia

2 - Encefalite por dano direto do vírus X

Processo imune-mediado pós-infeccioso

3 - Difusa X Focal

Achados Clínicos e Laboratoriais de Encefalopatia e Encefalite

Anormalidades focaisNormalRNM

Lentificação difusa com achados focaisLentificaçãodifusa

EEG

“linfócitose com glicose normal” Ausência pleocitose

LCR

Leucocitose comumleucócitos normais

Sangue periférico

Achados laboratoriais

Comuns, generalizadas ou focaisVariáveisConvulsões

FrequenteRaraSinais focais

FrequenteRaraCefaléia

FrequenteRaraFebre

Achados Clínicos

EncefaliteEncefalopatia Objetivos

1- Encefalite infecciosa X Encefalopatia

2- Encefalite por dano direto do vírus X

Processo imune-mediado pós-infeccioso

3- Difusa X Focal

ADEM Encefalite

pós-infecciosa

Encefalite aguda - etiologia

• Infecciosas– Viral (90% casos)

– Não viral• Bactéria: (Tbc, Sífilis, listeria, endocardite, leptospirose,

micoplasma, meningite bacteriana parcialmente tta, doença da arranhadura do gato, whipple, brucelose)

• Fungos:(criptococose, blastomicose, histoplasma)

• Parasitas: (malária, toxoplasma, Chagas, esquistossomose,cisticercose)

• Ricketisias

• Não infecciosas

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Encefalite aguda - etiologia

• Viral– Grupo herpes– Arbovírus (encefalite japonesa B, West Nile , dengue )– Enterovírus– Sarampo, Caxumba, Rubéola– Coriomeningite linfocítica– Raiva– HIV– Adenovírus– Influenza

Encefalite por arbovirus

Doença neurológicaDescob.Sitio latênciaVírus

? Detectado gânglio da raiz dorsal e LCR1994?HHV- 8

Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, exantema súbito

1990Linfócitos CD4 ?HHV- 7

Convulsões febris, hemiplegia aguda, encefalite, mielite, EM, ADEM, Exantema Súbito

1986Linfócitos CD4 ?HHV- 6

Encefalite, paralisia de Bell, neurite óptica, Guillain-Barre, ataxia aguda

1964Linfócitos BEBV

Inf.intrauterina, encefalite, sínd. Guillain-Barre, espasmos infantis, mielopatia, retinite

1905Monócitos ?

Neutrófilos ?

CMV

Ataxia aguda, AVC, encefalite, mielite, sínd. Ramsey-Hunt

1888Neurônio sensorialVVZ

Encefalite, meningite, mielite, infecçãointrauterina

Século 18Neurônio sensorialHSV-2

Encefalite, meningite, mielite, paralisia de BellEra gregaNeurônio sensorialHSV-1 Encefalite viral

• Incidência:

– 3,5 a 7,4 casos/100.000 hab.» CDC, 1994

• Etiologia– 66% casos não foram identificados

» Meyer HM et al, Am J Med 29:334-47, 1960

– 50 a 70% casos não são identificados» Studahl et al,Scand J Infect Dis 30:215-20, 1998

2574 (40)941 (47)814 (35)851 (40)Total de inf.por vírus específicos (%)

Total (%)

Vírus inespec.(%)

Outros***

Adenovírus

LCMV**

Rubéola

Caxumba

Sarampo

Varicella zoster

Herpes simples

Diagnóstico

6414 (100)2107 (100)2306 (100)2108 (100)

3840 (60)1059 (53)1492 (65)1223 (60)

480141274178

129294555

7502

267811

307419

86163832

3332732238

1419433515471

total1995-981992-951989-92

Data da admissão pelo ano

Hospitalizações de pacientes com encefalite viral pelo diagnóstico nos anos de 1989 a 1998 - Inglaterra

Davison KL et al. Emerg Infec Dis. 2003: 9(2);234-40

Achados importantes no diagnóstico de encefalite aguda

História Clínica

•Idade do paciente

• Época do ano

•Doenças recentes da família ou comunidade

•Exposições, viagens

•Eventos recentes ( doenças, vacinação)

•História médica

Exame Físico

•Febre

•Alterações do estado mental

•Achados neurológicos focais X difusos

•Achados meníngeos

•Achados sistêmicos

•Lesões de pele

Laboratoriais

•Exames de sangue

•Rotina

•Sorológicos

•LCR

•TC, RNM

•Eletroencefalograma

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Caso Clínico

• Adolescente, 13 anos iniciou com febre, vômitos, sonolência e confusão mental há 3 dias. Relato de lesões pápulo-eritematosas difusas há 15 dias com melhora espontânea

• Ao exame: torpor, tetraparesia > D, Babinski bilateral e dificuldade do olhar conjugado para esquerda. Sem rigidez de nuca

• HD: encefalite focal ?

Caso Clínico

Conduta ?

1- Isolamento

2- LCR

3- RNM

4- Iniciar acyclovir

5- Inciar acyclovir e clorafenicol

Tempo é cerebro

Caso Clínico

Conduta ?

1- Isolamento

2- LCR

3- RNM

4- Iniciar acyclovir

5- Inciar acyclovir e clorafenicol

Causas de Encefalite com exantema

• Rickettsia

• Lyme

• Varicela Zoster

• Enterovirus

• HHV-6

• Meningococcemia

Caso clínico

• Exames:– Hemograma (leucocitose: 25.000 / 20 % eosinófilos)– LCR:

• células: 5 céls/campo• proteinas: 65 mg/dl,• glicose: normal

– RNM: lesões hipointensas subcorticais parietal direita e frontalesquerda, Gd -

• História pregressa: contato com água de lagoa há 40 dias e relato de primos e colegas com sintomas semelhantes

• Imunof. indireta para esquistossomose no sangue: 1:80

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Encefalite esquistossomótica

Encefalite Herpética - epidemiologia

• 5 a 10% dos casos » (CDC, 1981)

– 1/3 casos < 20 anos,

– 1/2 casos > 50 anos (60-65) » Koskiniemi M et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:174-8,

1996

HSV-1 90% casos

HSV-2 10% casos

• Características clínicas semelhantes

Infecção Primária – Via Olfatória – 1/3 dos casos

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Patologia -EHS

Reativação de vírus latente – 2/3 dos casos

Infecção Primária – HSV-1

Vírus transportado do sítio inicial da infecção para o gânglio trigeminal

Assintomático

DNA viral reside na célula sensorial do gânglio trigeminal

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Infecção recorrente

Sob stress, vírus replica e é transportado pelas fibras do nervo sensorial para as células epiteliais ao redor do nariz e boca

Sintomas mais leves que na infecção primária

Reativação do HSV-1 para SNC

Infecção Primária

HSV – 2

Infecção latente – HSV-2

• DNA viral reside nos gânglios sacrais das células sensoriais

• Sem produção viral

• Lesão genital mais leve que a infecção primária

Encefalite herpética

• Não há característica clínica específica

• Vários estudos são úteis para mostrar caráter focal: EEG e RNM

Comparação dos Achados de pacientes com e sem encefalite herpética

38/82 (46)51/111 (46)Vômitos

9/47 (19)

19/71 (26)

48/81 (59)

44/65 (68)

56/73 (77)

66/85 (78)

71/82 (87)

82/84 (98)

Biopsia negativoBiopsia positivo

14/59 (24)Perda de memória

33/100 (33)Hemiparesia

73/109 (67)Convulsões

62/87 (71)Alteração de personalidade

89/110 (81)Cefaléia

101/112 (90)Febre

107/110 (97)Pleocitose no LCR

109/112 (97)Alteração da consciência

Número (%) de pacientesHistoria Clínica

Whitley RJ et al. JAMA. 1982: 247:317-320

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Encefalite Herpética

• Formas leves ou atípicas (16 a 25 %) – Associadas a infecções HSV-1 ou HSV-2

– Imunossupressão com corticóide e ou HIV

– Envolvendo lobo temporal não dominante

» Domingues et al 1997 , Fodor et al 1998

6Leucodistrofia adrenal

1Lúpus eritematoso sistêmico

2Panencefalite subaguda esclerosante2Hematoma subdural

1Coriomeningite linfocítica5Tumor

1Leucoenfefalopatia progres. multifocal 8Outros vírus

1Adenovírus1Meningite meningocócica

3Vírus da caxumba1Mucormicose

Outros vírus1Toxoplasmose

8vírus Epstein-Barr2Riclettisia

Outros herpevírus3Criptococo

16Infecção por arbovírus6Tuberculose

Viral (n=40)2Micoplasma

1Síndrome de Reye2Fungo

5Encefalopatia tóxica1Listeria

11Doença vascular5Abscesso Bacteriano

Doenças não tratáveis (n=49)Doenças tratáveis (n=46)

Doenças que simulam encefalite herpética – 432 pacientes

Whitley RJ. Lancet. 2002:359:507-513

PCR (Polymerase Chain Reaction)

• Sensibilidade 98% e especificidade 94% • Lakeman FD et al, J Infect Dis 171:857-63,1995

– Falso positivo: raro

– Falso negativo: raro

100%

98%

47%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<0 0-7 8 a 14 >15

Uso de PCR HSV para monitorizar terapia

(% de Pacientes PCR positivos)

Lakeman FD et al. J. Infect Dis 1995;171:857-863

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Caso clínico• Homem, 38 anos admitido alcoolizado e com relato

de crise convulsiva. Há 2 dias febre, cefaléia, vômitos e agressividade. Iniciado Fenitoina. Evoluiu com baixa do sensório sendo transferido para o CTI.

• Conduta ?– 1- RNM encéfalo

– 2- Punção Lombar

– 3- EEG

– 4- Acyclovir

– 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona

Tempo é cerebro

Prognóstico - Grupo de estudo francês para encefalite herpética

• 85 pacientes ttos com acyclovir e seguidos por 6 meses (Glasgow Outcome Scale)

– 12 (14%) completa recuperação- vida independente sem dano neurológico

– 19 (23%) leve incapacidade- alt. Cognitivas minimas ou convulsão controlada sem consequências na vida socio-profissional

– 24 (28%) moderada incapacidade- com consequências na vida socio-profissional

– 17 (20%) grave incapacidade- perda da autonomia, requer constantes cuidados

– 13 (15%) óbitos

» Raschilas F et al. Clin Infect Dis:2002;35:254-60

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Caso clínicoConduta ?

– 1- RNM encéfalo

– 2- Punção Lombar

– 3- EEG

– 4- Acyclovir

– 5- Ceftriaxona, acyclovir e dexametaxona

Caso clínico

• 30 dias após, apresentou dois episódios de convulsão tônico clônica generalizada, confusão mental e cefaléia

• TCC: lesão temporal E com captação de contraste

• LCR: “pleocitose linfocítica com glicose normal”

Recorrência / reativação

• 5 a 10% dos casos • Pacientes pediátricos: 5 a 26%

– Replicação ou reativação viral • PCR +

– Mecanismos imune-mediados• PCR –

» De Tiege X et al. Brain Dev 2005;27:284-91 » Tyler KL, Herpes:11 suppl 2, 57A

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Tratamento – medidas gerais• Não requer isolamento, exceto as exantemáticas

• Cuidados Gerais:– Hidratação adequada– Correção de eletrólitos e distúrbios metabólicos– Manutenção de bom estado nutricional– Manutenção da Respiração e ritmo cardíaco– Prevenção de TVP e embolia pulmonar– Prevenção de contraturas e Úlceras de decúbito– Prevenção de aspiração - Pneumonias– Prevenção e tto de ITU e outras infecções bacterianas– Prevenção de sangramentos GI

Tratamento

• Controle de complicações neurológicas associadas– HIC

– Convulsões

– Distúrbio de sódio (Monitorar eletrólitos e função renal)

• Se baixo nível de consciência – UTI

• Reabilitação

Tratamento Precoce

A causa mais comum de retardo no início do tratamento é demorar para realizar a punção lombar pensando que o quadro confusional se deve a doença sistêmica

Tratamento

• Acyclovir– Adultos:10 mg/kg TID por 14 a 21 dias

– Cças: 20mg/Kg 21 dias

• Infusão lenta e hidratação adequada para reduzir risco de nefrotoxidade com precipitação da droga.

• Efeitos adversos da droga: hematúria, uremia e neutropenia e flebites

• Monitorizar hemograma e creatinina e função hepática

Tratamento

• Corticóide – se edema vasogênico devido a processo inflamatório causando efeito de massa e risco de herniação. Curta duração 3 a 5 dias. Metilpredinosolona ou dexametaxona– Benefício quando combinado com antiviral ?– Estudos com animais –

– Meyding-Lamade UK et al. J Neurovirol 2003;9:118-25.

– Pior prognóstico• Mais velhos• Menor score Glasgow ao iniciar acyclovir• Não administrar corticoide

» Kamei S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76

Esquema de conduta para suspeita de EHS

EHS suspeito Acyclovir

TC/ RNM Sem lesão mas

grave edema

Nenhuma lesão ou grave edema

PL

Diagn.suportivo ou alternativo

Manitol e/ou esteróides

EHSprovado 14 a 21dia curso

EHSpossível 10 dia curso

Outrodiagn. Parar Acyclovir

Influencia 3 escolhas acima mais outros dados

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Referências recomendadas

• Steiner I, Budka H, Chaudhuri A et al. Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines fo management. European Journal of Neurology. 2005, 12:331-43.

• Kennedy PGE and Chaudhuri A. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgrad. Med. J. 2002, 78:575-583.

• Whitley RJ and Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infectious and emerging pathogens. Lancet. 2002, 359:507-13.

• Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin NA. 1999, 17: 813-33.

Sequelas

Avaliação evolutiva de 42 pacientes

• Alteração de memória recente - 70%• Alteração de memória antiga - 69%• Alterações de comportamento e personalidade - 45 %• Epilepsia - 24%• Anosmia - 65%• Afasia - 41%

» McGrath N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:321-26