REFLEKSI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
Disusun Oleh:RIZKY SARASWATI INDRAPUTRIG99141129
Pembimbing:dr. Agung Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNS
/ RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA 2015
I. IDENTITASNama : Tn.SUmur : 50 tahunJenis Kelamin :
Laki-LakiAgama : IslamSuku: JawaAlamat : BoyolaliPendidikan :
Lulusan SDPekerjaan : Tidak BekerjaStatus : Sudah menikahMasuk
Rumah Sakit: 11 Mei 2015Tanggal Pemeriksaan: 11 Mei 2015
II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat penyakit pasien diperoleh dari
autoanamnesa dan alloanamnesa. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal
11 Mei 2015 di IGD Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 11 Mei 2015
dengan Tn. M om pasien bertatap muka.
A. Keluhan Utama:Pasien dibawa oleh om pasien dan warga sekitar
rumah karena mengamuk melempari rumah tetangga dengan batu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang :.1. AllonamnesisWawancara
dilakukan dengan Tn. M, om kandung pasien secara tatap muka. Tn. M
bercerita bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk,
marah-marah, melempari rumah tetangga dengan batu serta bicara
kotor kurang lebih satu tahun terakhir. Pasien sering pergi
malam-malam dari rumah dan keesokannya pasien datang lagi ke rumah
hanya untuk makan kemudian pergi lagi tanpa tujuan. Tn. M
mengatakan bahwa psien sering mengamuk setelah makan dan melempar
barang-barang yang dia pegang seperti piring dan gelas. Pasien
mengamuk sejak 3 tahun yang lalu.Tn. M menceritakan bahwa ayahnya
pasien dan keluarganya tidak memperdulikan, oleh karena itu hanya
tetangga yang membawa pasien. Menurut Tn. M pasien pendidikan
terakhirnya adalah tamatan SD. Dalam melaksanakan fungsi
sehari-sehari pasien agak kesulitan. Pasien jarang mandi kurang
lebih 3 bulan dam pasien juga tidak bekerja.
2. AutoanamnesaSaat wawancara berbaring dengan diatas tempat
tidur dengan diikat kedua kaki dan tangan pasien. Pasien tampak
gelisah dan kontak mata adekuat. Pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang dilontarkan oleh pemeriksa. Pasien
menggunakan baju berwarna biru dan celana pendek berwarna putih
yang kotor. Pasien tampak sesuai usia, terlihat tidak terawat, kuku
jari panjang dan hitam. Pasien menjawab dengan volume suara yang
cukup, artikulasi jelas dan intonasi yang cukup.Ketika ditanya
identitas pasien mengaku bernama S, berumur 50 tahun, dan bertempat
tinggal di Boyolali, tinggal bersama ayah dan ibu kandunnya. Saat
ditanya sedang berada dimana pasien menjawab di rumah sakit jiwa
Surakarta. Saat ditanya hari apa pasien menjawab hari kamis atau
jumat. Saat ditanya pagi atau sore pasien menjawab sore. Saat
ditanya mengapa pasien dibawa ke RSJ Surakarta pasien tidak
mengetahui alasan yang jelas. Pasien mengaku sedang makan di rumah
kemudian pasien tiba-tiba di sergap dan diikat oleh tetangganya.
Saat ditanya oleh siapa pasien dibawa ke rumah sakit, pasien
menjawab tetangga pasien.Pasien mengatakan bahwa dirinya sering
mendengarkan suara suara anak kecil berjumlah satu orang, pasien
merasa bahwa anak-anak tersebut mengejek pasien. Pasien juga
mengeluhkan bahwa beliau sering melihat bayangan sesosok wanita tua
berjumlah satu orang yang muncul saat pasien beraktivitas dan saaat
pasien sendiri.pasien juga merasa di jelek-jelekkan oleh orang
sekitar yang berbicara dan tidak jelas suaranya. Pasien mengatakan
tinggal dirumah bersama dengan ibunya saja, saat ditanya ayah
pasien tinggal dimana, pasien menjawab bahwa ayah pasien tinggal
dalam satu rumah namun ekspresi pasien tidak suka. saat ditanya
dirinya sudah menikah atau belum, pasien menjawab belum menikah.C.
Riwayat Penyakit dahulu1. Riwayat PsikiatriPasien baru pertama kali
ini dirawat di RSJ
2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat
diabetes mellitus: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat
kejang: disangkal Riwayat asma: disangkal3. Riwayat Medis Lain
Riwayat konsumsi alkohol: disangkal Riwayat merokok: disangkal
Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan
PerinatalPasien adalah anak pertam dari dua bersaudara. Pasien
lahir normal ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami
sakit saat mengandung pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ayah dan
ibu pasien. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku
maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan pasien
normal seperti anak lainnya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11
tahun)Pasien masa anak pertengahan sekolah di SD. Tidak pernah
berkelahi dengan teman-temannya. Namun pasien h.arus berhenti di SD
karen faktor biaya4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai
remaja)Pasien tidak melanjutkan pendidikan SMP dan SMA.5. Riwayat
Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien saat ini tidak bekerja.
Sebelumnya pasien meupakan seorang petani.b. Riwayat
PerkawinanPasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anakc. Riwayat
PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SDd. AgamaPasien
pemeluk agama Islam. Pasien mengaku tidak rajin sholat 5 waktu.e.
Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenisf. Aktivitas
SosialPasien kurang bisa berinteraksi sosial dengan baik.g. Riwayat
Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum
E. Riwayat KeluargaGenogram
Keterangan Gambar:: tanda gambar untuk jenis kelamin
laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan sakit serupa pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama
atau gangguan jiwa.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Gambaran Umum1.
PenampilanSeorang laki-laki, 50 tahun, penampilan tampak sesuai
umur dan jenis kelamin, pakaian tampak kotor. Rambut berantakan,
kuku hitam panjang. Pasien tampak gelisah dan diikat ditempat
tidur.
2. PsikomotorPasien tampak hiperaktif (karena melempari batu ke
rumah tetangga) kontak mata (+) adekuat
3. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien terhadap pemeriksa
kooperatif, mampu menjawab pertanyaan.
B. Kesadaran1. Kuantitatif: Compos Mentis, E4V5M62. Kualitatif:
berubah
C. PembicaraanPasien menjawab pertanyaan yang diberikan. Pasien
menjawab dengan spontan sesuai yang ditanya pemeriksa, volume suara
yang cukup, intonasi yang cukup dan artikulasi yang kurang
jelas.
D. Alam Perasaan1. Mood: disforik2. Afek :menyempit3. Keserasian
: tidak serasi4. Empati: tidak dapat diraba rasakan
E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : (+) auditorik, visual2.
Ilusi : (-) 3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi : (-)
F. Proses Pikir 1. Bentuk pikir : Non-realistik2. Isi pikir :
ide curiga3. Arus pikir : sirkumstansial, flight of idea
G. Kesadaran dan Kognisi1. Orientasi Orang: baik, pasien dapat
mengenali dokter dan orang yang membawa pasien ke IGD. Tempat:
terganggu, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit dan
alamat tempat tinggalnya. Waktu:baik, pasien mengetahui waktu saat
dilakukan pemeriksaan.2. Daya ingat Jangka panjang: baik, pasien
dapat mengingat nama SD.. Jangka sedang: baik, pasien dapat
menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJD Surakarta. Jangka
pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat
sarapan. Jangka segera: jelek, pasien menjawab petanyaan pemeriksa
dengan berloncat-loncat3. Daya konsentrasi dan perhatianKonsentrasi
: baikPerhatian: baik4. Kemampuan abstrak : belum dapat
dievaluasi5. Kemampuan visouspasial : belum dapat dievaluasi6.
Kapasitas membaca dan menulis: baik7. Kemampuan menolong diri
sendiriBaik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan tidur sendiri,
H. Daya Nilai1. Nilai sosial: terganggu2. Uji daya nilai:
terganggu3. Penilaian realitas: terganggu
I. Tilikan: Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya
sakit).
J. ReliabilitasSecara keseluruhan informasi di atas dapat
dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Interna1. Kesan
Utama : composmentis, kesan status gizi baik2. Vital Sign :a.
Tekanan darah: 120/80 mmHgb. Nadi : 84 kali/menitc. Suhu : 36,5oCd.
Respirasi : 22 kali/menitKesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas
normalB. Status Neurologi1. Fungsi kesadaran: GCS E4V5M62. Fungsi
luhur : baik3. Fungsi kognitif : baik4. Fungsi sensorik : baik N N
N N5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot Tonus otot +5 +5 N N +5 +5 N N
Reflek fisiologis Reflek patologis +2 +2 -- +2 +2 - -
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNADari riwayat penyakit sekarang
didapatkan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta setelah mengamuk di
rumah. Pasien mengamuk rumah tetangga pasien dengan batu, Pasien
mengatakan bahwa dirinya sering mendengarkan suara suara anak kecil
berjumlah satu orang, pasien merasa bahwa anak-anak tersebut
mengejek pasien. Pasien juga mengeluhkan bahwa beliau sering
melihat bayangan sesosok wanita tua berjumlah satu orang yang
muncul saat pasien beraktivitas dan saaat pasien sendiri.pasien
juga merasa di jelek-jelekkan oleh orang sekitar yang berbicara dan
tidak jelas suaranya. Menurut alloanamnesis yang dilakukan kepada
Tn. A menceritakan pasien sering mengamuk sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien sering melempar batu ke rumah tetangga, pasien juga sering
melempat gelas dan piring yang sedang dibawanya.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan adanya
gangguan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi
pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis IPada anamnesis,
pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini belum bisa disingkirkan, sehingga diagnosis
gangguan mental organik (F00-F09) belum dapat disingkirkan.Dari
anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya disangkal sehingga diagnosis gangguan mental
dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu
gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah,
mood serasi dan dengan afek menyempit, bentuk pikir non realistik,
arus pikir sirkumstansial dan flight of idea, isi pikir berupa ide
curiga. Penilaian realita dan sosial pasien terganggu serta tilikan
derajat I.Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai
kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien
ini sebagai skizofrenia tak terinci (F20.3) karena ditemukan gejala
psikotik, yaitu adanya ide curiga yang dominan, adanya hendaya
dalam melakukan aktivitas sosial dan RTA yang terganggu, serta
halusinasi auditorik dan visual.Diagnosis Aksis IIBelum ada
diagnosisDiagnosis Aksis IIIBelum ada diagnosisDiagnosis Aksis
IVBerdasarkan alloanamnesis, pasien menunjukkan gejala setelah ada
permasalahan dengan keluarga.Diagnosis Aksis VSkala GAF saat ini
50-41
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : F20.3 Skizofreniatak
terinciAxis II : belum ada diagnosisAxis III : belum ada
diagnossAxis IV : Masalah keluargaAxis V : GAF 50-41
VIII. DIAGNOSIS BANDINGF 20.0 skizofrenia paranoidF06.0
halusinasi organikIX. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak AdaB.
Psikologik :1. Gangguan proses pikir 2. Gangguan persepsiX. RENCANA
PENGOBATAN LENGKAPA. Medikamentosa1. Haloperidol 3 x 5 mg
B. Non MedikamentosaTerhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum
obat secara teratur dan rajin kontrol. Membantu pasien untuk
menerima kenyataan dan menghadapinya. Membantu pasien untuk dapat
kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali
kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.Kepada keluarga :
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan
pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam
pengobatan pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara
teratur.
X. PROGNOSISGood PrognosisNo.KeteranganCheck List
1.Onset lambatX
2.Faktor pencetus jelasX
3.Onset akut
4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baikX
5.Gangguan mood
6.Mempunyai pasangan
7.Riwayat keluarga gangguan moodX
8.Sistem pendukung yang baik
9.Gejala positif
Poor PrognosisNo.KeteranganCheck List
1.Onset mudaX
2.Faktor pencetus tidak jelasX
3.Onset tidak jelasX
4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekX
5.Perilaku menarik diriX
6.Tidak menikah, cerai/janda/dudaX
7.Riwayat keluarga skizofreniaX
8.Sistem pendukung yang burukX
9.Gejala negativeX
10.Tanda dan gejala neurologisX
11.Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12.Banyak relapsX
13.Riwayat traumaX
14.Riwayat penyeranganX
Ad Vitam: bonamAd sanam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad
bonam8
