Rubrik

Rubrik

Астана, Сентябрь 2014

Опухолевые маркёры в диагностике и

мониторинге онкогинекологических

заболеваний

Опухоли яичников (РЯ)

• ЭЭпителиальные пителиальные (≈(≈ 90%) 90%)

• Герминогенные опухолиГерминогенные опухоли

• Стромальные опухолиСтромальные опухоли

Различия: Различия: - по гистологическому типу- по гистологическому типу- течению заболевания- течению заболевания- экспрессируемым генам и т.д.- экспрессируемым генам и т.д.

Стадия на момент выявления

% в

ыявл

ени

я

• «Silent killer» - на ранних стадиях симптомы рака яичника малочисленны, либо вообще отсутствуют, либо носят неясный и непостоянный характер:

Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009

Необходимость ранней диагностики РЯ

% в

ыявл

ени

я



% в

ыявл

ени

я


Необходимость ранней диагностики РЯ Раннее выявление РЯ - проблема

Раннее выявление РЯ - проблема

• РЯ выявляется 1/2500/год у женщин > 50 лет

Раннее выявление РЯ - проблема

• 10% ППЗ означает специфичность метода скрининга в общей популяции 99.6%

• Метод должен выявлять опухоль до ее распространения

за пределы яичника

• Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2

Составляют не более 10% случаев

• Симптомы, осмотр гинеколога

• Опухолевые маркеры CA125

• Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ

• Комбинация методов

CA125 и УЗИ (МРТ)

• Поиски новых биомаркеров

Используемые методы



• Симптомы, осмотр гинеколога







РЯ - симптомы

Частота встречаемости РЯ у женщин в менопаузе 40/100 000/в год:

40 женщин с РЯ 100 000 женщин

Симптомокомплекс встречается у 43% больных РЯ

Симптомокомплекс наблюдается у 8% женщин без РЯ

Выявлено 17 из 40 больных

Положительный результат у 8000 женщин

Сомнительная диагностическая ценность: на 1 выявленную больную с РЯ приходится

примерно 470 женщин с ложноположительными результатами и 1

пациентка с ложноотрицательным результатом1. Ian Jacobs, SFOG Meeting,

Norrkoping, August 20092. Goff et al, JAMA 2004



• Симптомы







Преимущества использования ОМ на первом этапе:

• Быстрый и простой способ сбора образцов, может быть выполнен где угодно

• Тестирование может быть выполнено как на месте, так и в одной центральной лаборатории

• Объективность и воспроизводимость результатов • Относительно невысокая цена

Маркеры рака яичника

CA125 – «золотой стандарт»CA125 – «золотой стандарт»

• Повышен только у 30 - 50 % на ранних стадиях• Повышен у > 80 % пациенток с поздними стадиями на момент

диагноза• Повышен при доброкачественных заболеваниях:

Эндометриоз, кистоз, фибромиома, воспалительные заболевания тазовых органов, гепатит, беременность, менструальный цикл, перитонит, повреждения брюшной полости и т.д.

• Повышен при злокачественных опухолях других локализаций:

РМЖ, РПжЖ, КРР, РЛ, РЭ• У здоровых женщин репродуктивного возраста (~ 2%)

Маркеры рака яичника

Опухоли яичников

Рекомендации экспертных групп поРекомендации экспертных групп по использованию CA125 при раке яичниковиспользованию CA125 при раке яичников::

использование EGTM

ESMO

NACB и EGTM 2002

NCCN

NIH NACB 2005

Скрининг в общей популяции (нет семейной истории или других факторов риска)

Нет - Нет - Нет Нет

Раннее выявление при наследственных синдромах, в сочетании с транс-вагинальным УЗИ

нет - Да - Да Да

Дифференциальная диагностика при обнаружении масс в малом тазу

Да [только у женщин в

постменопаузе]

- Да [только у женщин в


Да Да [только у женщин в


Да [только у женщин в


Выявление рецидивов Да Да Да Да Да Да

Мониторинг терапии Да Да Да Да - Да

Прогноз Да Да Да - Да Да

EGTM, European Group on Tumor Markers; ESMO, European Society for Medical Oncology; NACB, National Academy for EGTM, European Group on Tumor Markers; ESMO, European Society for Medical Oncology; NACB, National Academy for

Clinical Biochemistry; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; NIH, National Institutes of Health.Clinical Biochemistry; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; NIH, National Institutes of Health.










Примеры исследований:

>5400 женщин старше 45 лет, период наблюдений 3 годаВыявлено 9 случаев РЯ (5 со стадией I)317 ложноположительных результатовППЗ = 1.5%

Campbell S. et all // BMJ . – 1989. – V.299. – p.1363-7

> 25 000 женщин, включая группы высокого рискаВыполнено 364 операции (овариэктомия)Из них РЯ у 29 пациенток (14 со стадией I)

9 случаев РЯ после окончания наблюдения Van Nagell J.R. et al // Cancer 2007. –V. 109. – P. 1887-1896

Скрининг РЯ: УЗИ

УЗИ

• От 7-20 до 50 ненужных операций на 1 выявленную пациентку с РЯ











• Комбинация методов: Комбинация методов: CA125 CA125 ии УЗИУЗИ

Пример исследования: >34 000 женщин старше 55 лет, период наблюдения 4 года

3388 положительных результатов (СА125 >35 Ед/мл → УЗИ+)

1170 операций (овариэктомии)

60 (5.1%) с РЯ, из них 72% - стадии III/IV

Не выявлены 29 РЯ, диагностированных в период выполнения программы

ППЗ = 1.3%

Цит. по Clarke-Pearson D.L. // The new Engl. J. Med - 2009. – Vol. 361. – P.170-177.











РЯ – дополнительные маркеры

• Анализ экспрессии генов и гистохимический анализ выявили множество возможных дополнительных маркеров• MUC1• Калликреины

• hK4, hK6, hK8, hK10

• Мезотелин• Антилейкопротеиназа1 (ALP1)• Osteopontin• VEGF• S100A1• Ингибин• B7-H4 (Ov-110)• Транстиретин• IGFBP-2 и др.

• HE4• Гиперэкспрессия при раке яичников встречается наиболее часто• Наблюдается повышение и на уровне мРНК, и на уровне белка • Гиперэкспрессия и на ранних, и на поздних стадиях заболевания

• Hellström I, et al. The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer Res. 2003; 63: 1999-2003.

Чувствительность при 96 % специфичности

HE4 CA125

Ранние стадии vs здоровые

86% 71%

Поздние стадии vs здоровые

80% 80%

Все стадии РЯ vs доброкачественные гинекологические заболевания 67% 40%

HE4 в диагностике РЯ

• Wang S, et al. The Application of HE4 in Diagnosis of Gynecological Pelvic Malignant Tumor. Clin Oncol Cancer Res. 2009; 6: 72-74.

ГруппаСредний уровень HE4 в сыворотке

Здоровые 34.1 пMоль

Доброкачественные гинекологические заболевания

39.1 пMоль

РЯ 248.7 пMоль



• Исследованы различные гормоны и ОМ

• В том числе HE4 и CА-125 определены в группах пациенток с эндометриозом, раком эндометрия (РЭ, EmCa), РЯ (OvCa) и у здоровых женщин (ctrl)

• Всего протестровано 1368 образцов , из них 373 больных с эндометриозом.

• Уровень CА-125 значительно повышен у больных эндометриозом и РЯ

• Концентрация HE4 в группе пациенток с эндометриозом и кистозом в норме, а в группах больных РЯ и РЭ значительно повышена

Huhtinen et al Br J Cancer (2009)100; 1315-1319

Положительные результаты

Для пациенток с диагнозом РЯ:

HE4 93%

CA125 84.3%

Для пациенток с другими патологиями:

HE4 4.3%

CA125 22%


M.G. Reale, E. Anastasi, V. Viggiani, G. Gennarini, G.G. Marchei and L. Frati, Университет Рима, Италия, 2009

Обследовано 196 пациентов с ДГЗ и РЯ и 72 донора

HE4 и СА125 в диагностике РЯ

«CONCLUSIONS: HE4 has significantly higher diagnosticspecificity than CA 125, and the combination of CA125 and HE4 improved the detection of ovarian cancerin all stages and histological types.»

HE4 и СА125 в диагностике РЯHE4 >140

пмоль/л, n (%) Медиана (SE),

пмоль/лCA 125 >35 кЕд/л, n (%)

Медиана (SE), кЕд/л

Здоровые доноры 1 (1) 53.4 (3.1) 10 (9.9) 12 (1.7)

Женщины: 1 (1.5) 54 (4.1) 9 (13.8) 15 (1.5)

До менопаузы 1 (2.9) 52.7 (6.5) 9 (26.5) 18 (2.4)

Менопауза 0 (0) 55.8 (5.1) 0 (0) 12 (1.3)

Мужчины 0 (0) 49.2 (4.8) 1 (2.8) 10 (1.9)

Доброкачественные заболевания 66 (12.3) 54 (5.7) 198 (37) 23 (4.6)

ПП, креатинин > 1.3 мг/дл, без эффузии 33 (84.6) 361.3 (42.5) 23 (59) 46 (15.6)

Эффузия, нет установленной ПП, креатинин > 1.3 мг/дл 21 (35.6) 119.4 (15.2) 47 (79.7) 120 (31.3)

ЗП без снижения функции почек или эффузии 2 (4.5) 81.1 (5.6) 20 (45.5) 32.4 (5.2)

Нет ПП (креатинин < 1.3 мг/дл), или ЗП

Болезни легкого 3 (10.3) 71.6 (15) 7 (24.1) 19.4 (12.3)

Доброкачественные гинекологические заболевания 4 (1.3) 46.5 (1.7) 96 (33.2) 22 (2.4)

Другие доброкачественные заболевания 3 (7.1) 51.2 (6.5) 2 (4.8) 11 (1.6)

ПП - Патология почек, ЗП - Заболевания печени

Moore RM et al, Gynecol Oncol 2008

Комбинация маркеров

Доброкачественные заболевания vs Рак яичников: чувствительность при:

ROC-AUC (95% CI) 90% специфичности

98% специфичности

CA125 82.7% (76.8 - 88.7) 59.4% 23.2%

HE4 90.6% (85.9 - 95.2) 76.8% 62.3%

SMRP 82.7% (76.3 - 89.1) 60.9% 43.5%

CA72-4 76.7% (69.8 - 83.6) 42.0% 22.8%

CA125 + HE4 91.1% (86.5 - 95.7) 81.0% 68.3%

CA125 + SMRP 86.4% (80.8 - 91.9) 73.9% 50.7%

CA125 + CA72-4 85.3% (80.1 - 90.5) 60.9% 30.5%

HE4 + SMRP 91.5% (87.2 - 95.7) 78.5% 63.8%

CA125 + HE4 + SMRP 91.1% (86.4 - 95.7) 79.7% 69.6%

CA125 + HE4 + CA72-4 91.1% (86.5 - 95.7) 81.2% 68.2%

CA125 + HE4 + SMRP + CA72-4 91.2% (86.6 - 95.8) 81.0% 69.6%

CA125 + HE4 + CA72-4 + SMRP 90.3% (85.2 - 95.4) 77.9% 67.4%

НЕ4: комбинации маркеров

Moore RM et al, Gynecol Oncol 2008

Комбинация маркеров

Доброкачественные заболевания vs Рак яичников стадия I: чувствительность при:

ROC-AUC (95% CI) 90% специфичности

98% специфичности

CA125 67.6% (53.4 - 81.8) 19.7% 7.1%

HE4 77.8% (63.2 - 92.3) 50.0% 28.6%

Мезотелин (SMRP) 66.2% (51.6 - 80.7) 28.6% 14.3%

CA72-4 74.8% (61.7 - 87.8) 34.8% 21.4%

CA125 + HE4 76.6% (61.1 - 92.0) 50.0% 35.7%

CA125 + SMRP 72.6% (59.9 - 85.4) 35.7% 21.4%

CA125 + CA72-4 70.7% (57.2 - 84.2) 28.1% 21.4%

CA125 + HE4 + CA72-4 76.9% (61.6 - 92.1) 50.0% 35.7%

CA125 + HE4 + SMRP + CA72-4 76.9% (62.3 - 91.6) 50.6% 35.7%


Nolen B et al, Gyn Oncol, 2010


• На концентрацию На концентрацию HEHE4 не влияют:4 не влияют:

- время сбора образцавремя сбора образца- прием пищиприем пищи- физические нагрузкифизические нагрузки- прием алкоголяприем алкоголя- время года….время года….

• Наблюдаются незначительные изменения концентрации НЕ4 в Наблюдаются незначительные изменения концентрации НЕ4 в зависимости от зависимости от BMIBMI

Зависимость уровня HE4 от различных факторов

•Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI 10.1007/s13277-011-0256-410.1007/s13277-011-0256-4

• На концентрацию На концентрацию HEHE4 не влияют:4 не влияют:

- беременность беременность • нет достоверных различий между нет достоверных различий между триместрамитриместрами;; • показано небольшое снижение показано небольшое снижение у беременных у беременных

Richard G. Moore, MD; Michael Craig Miller, BSN; Elizabeth E. Eklund, BSN; Karen H. Lu, MD; Robert C. Bast Jr, MD; Geralyn Lambert-Messerlian, PhD. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol 2012;206:xx-xx


M. Hallamaa a,⁎, P. Suvitie a, K. Huhtinen a,b, J. MatomКki c, M. Poutanen b, A. Perheentupa a,bSerum HE4 concentration is not dependent on menstrual cycle or hormonal treatment among endometriosis patients and healthy premenopausal women. Gynecologic Oncology 125 (2012) 667–672

- приём гормональных препаратов- приём гормональных препаратов (эстроген, прогестин(эстроген, прогестин, , ВГС) ВГС)

- фаза менструального цикла фаза менструального цикла

• На концентрацию На концентрацию HEHE4 не 4 не влияют:влияют:


Зависимость уровня HE4

• Основными определяющим параметром у здоровых людей Основными определяющим параметром у здоровых людей является возрастявляется возраст• Функция почек (СКФ значительно влияет на концентрацию Функция почек (СКФ значительно влияет на концентрацию НЕ4)НЕ4)

• Концентрация HE4 выше у курильщиков, особенно это Концентрация HE4 выше у курильщиков, особенно это выражено у молодых (до 30%)выражено у молодых (до 30%)

Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI 10.1007/s13277-011-0256-4.

Зависимость уровня HE4 от возраста/менопаузы

Образцы с концентрациями НЕ4 < 200 pM

Moore RG, Miller MC, Eklund EE, et al. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol 2012;206:349.e1-7..

Концентрация HE4 у некурящих женщинКонцентрации НЕ4 у женщин до и в

менопаузе, по возрастным группам.

Как самостоятельный тест HE4 более чувствителен и специфичен чем CA125

Комбинация маркеров HE4 и CA125 обладает наибольшей чувствительностью из всех исследованных комбинаций и отдельных маркёров

НЕ4 – самый чувствительный маркер у больных на I стадии заболевания

Moore et al, Gynecologic Oncology, 2008 (108) 402-408


Пациентки с выявленными новообразованиями малого таза относятся к группе риска РЯ

• По статистике: новообразования или кисты выявляются у 1 из 5 женщин на протяжении их жизни1 (≈ 20%)

• На практике:

например, в США ежегодно выполняются операции примерно 200,000 женщинам2.

у 13% - 21% процента при этом выявляется эпителиальный РЯ2

1Curtin JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46. 2NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14.

Группа риска

ROMA - Алгоритм расчета риска наличия рака яичника

Прогностический индекс, предназначенный длястратификации риска наличия РЯ.

•Одобрен FDA

•Валидирован в многочисленных независимых многоцентровых исследованиях

38

Author Year Study Size Sensitivity Specificity

Moore 2011 482 94% 75%

Karlsen 2012 1218 77% 94%

Van Gorp 2011 389 85% 80%

Jacob 2011 160 85% 86%

Lenhard 2011 535 77% 95%

Molina 2011 527 90% 88%

Montagnana 2011 153 74% 82%

Ruggeri 2011 259 96% 75%

Kim 2011 383 87% 94%

Moore 2008 572 94% 75%

• >10 международных клинических исследований• Высокая согласованность результатов всех исследований

ROMA - валидация


• Исследование в группах высокого риска (FDI-03)1 (Clinical Trial. gov identifier NCT00315692) • 12 центров с отделениями онкогинекологии• Частота встречаемости РЯ: 24%

• Исследование в группах низкого риска(FDI-15)2 • 13 областных клиник общего профиля• Пациентки, первоначально обследованные гинекологом и

терапевтом• Частота встречаемости РЯ : 10%

391. Moore RG et al. Gynecol Oncol. 2009;112:40-46.2. Moore RG et al. Obstet Gynecol. 2011;118:280-288.

Проспективные двойные слепые мультицентровые исследования

До менопаузы,РЯ + LMP

Чувствительность

(%)Специфичность

(%) PPV (%) NPV (%)

FDI-031 77 75 34 95

FDI-152 81 74 18 98

401. Moore RG, et al. Gynecol Oncol. 2009;112:40-46.2. Moore RG, et al. Obstet Gynecol. 2011;118:280-288.


LMP – пограничные опухоли


Все возрастыРЯ

Чувствительность

(%)Специфичность

(%) PPV (%) NPV (%)

FDI-031 94 75 58 97

FDI-152 94 75 32 99

411. Moore RG, et al. Gynecol Oncol. 2009;112:40-46.2. Moore RG, et al. Obstet Gynecol. 2011;118:280-288.

Мониторинг

Использование ОМ в мониторинге РЯ:

Ответ на проводимую терапию Выявление прогрессии заболевания Мониторинг в период ремиссии Раннее выявление рецидива

ОМ в мониторинге РЯ

CA125 «Золотой стандарт» в мониторинге РЯ Очень хорошо (≈90% согласованности) корреллирует с течением заболевания Повышается в среднем примерно за 4-6 месяцев перед выявлением рецидива с помощью КТ

HE4 повышен более чем в 50% случаев, в которых CA125 «не работает»

Во многих исследованиях при развитии рецидива уровень HE4 начинал изменяться раньше, чем уровень CA125

Повышен у 80% пациенток

*Schummer et al 2011, Havrilesky et al 2008, Anastasi et al 2010, Schummer et al 2011…

Лечение комплексное:•Хирургическое•Лучевая терапия•Химиотерапия.

Прогноз условно благоприятен:•Выживаемость зависит от стадии

• на I стадии > 90 %,• на II стадии 50-60 %• на III стадии 30 % • На VI стадии < 10 %.

Внедрение скрининговых программ:

•Смертность значительно снизилась•Изменилась структура заболеваемости•Увеличилось число больных с начальными формами

Рак шейки матки

Рак шейки матки

Плоскоклеточный рак – 80-85%Аденокарцинома 10%Аденоплоскоклеточный рак 3-5%

При плоскоклеточном РШМ антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) является наиболее информативным.

Рекомендации NACB (Национальная Академия Клинической Биохимии) по клиническому использованию SCC при ПРШМ (2009 г.)

SCC при раке шейки матки

Клиническое применение фокусируется на следующих направлениях:

(1)Уровень маркера до начала лечения является наиболее значимым независимым прогностическим фактором, который может быть использован для выявления пациентов с локализованный опухолью, но плохим прогнозом.

(1)Оценка эффективности проводимого лечения.

(1)Использование мониторинга уровня SCC для раннего выявления рецидивов или прогрессии заболевания.


ДУ Повышение риска

1.9 мкг/л 3.5

3.7 мкг/л 5

Показана строгая корреляция уровня SCC антигена с периодом безрецидивной выживаемости

•При отсутствии метастазов в лимфатических узлах концентрация маркера выше ДУ указывает на высокий риск развития рецидива• Возрастание риска при увеличении начального уровня SCC


Уровень SCC антигена до начала лечения является значимым прогностическим фактором на ранних стадиях заболевания и может быть использован для выявления пациенток с плохим прогнозом.

Профиль содержания SCC антигена в сыворотке можно использовать для наблюдения за эффективностью проводимого лечения у пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки.

Хирургическое •Период полувыведения SCC антигена в крови составляет менее часа и после успешной операции должен снижаться до нормальных значений в течение 1-3 дней

Химиотерапия•повышенный уровень отражает неэффективность проводимой химиотерапии в более чем 90% случаев. •У пациенток, получающих химиотерапию в качестве первой или второй линии лечения, профиль SCC антигена отражает эффективность курса в 87-100% случаев лечения•


Профиль сывороточного SCC антигена у пациентки с низкодифференцированной плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадии IB. Повышение уровня предшествовало обнаружению рецидива и говорило о неэффективности проводимого

Профиль содержания SCC антигена в сыворотке можно использовать для наблюдения за эффективностью проводимого лечения у пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки.

Лучевая терапия•Профиль сывороточного SCC антигена отражает ответ на лучевую терапию у подавляющего большинства больных•после проведения половины курса снижение становится значимым.•отсутствие снижения или увеличение концентрации SCC антигена свидетельствует о росте опухоли или наличии удаленных метастазов за пределами облучаемой зоны


Уровень SCC антигена в сыворотке (среднее ± SEM) на протяжении курса лучевой терапии у 18 пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадиях IB, II и III. У 7 пациенток наблюдалась частичная ремиссия и у 11 – полная ремиссия по окончании лечения. Уже на 3 неделе разница концентраций SCC антигена у пациенток с частичной и полной ремиссией стала достоверной (* - p < 0.05).

Серийные измерения концентрации SCC антигена у пациенток позволяют выявить рецидив заболевания за несколько месяцев до его клинического определения.

•Период опережения (время между началом повышения уровня SCC в сыворотке и клиническим выявлением рецидива) в среднем составляет от 2 до 13 месяцев

•Мониторинг не только у пациенток, имевших повышенный уровень маркера до начала лечения, но и у пациенток с первично нормальным уровнем SCC – повышение в > 90% случаев

Специфичность SCC антигена очень высокая, ложноположительные результаты составляют до 5%

•доброкачественные заболеваний кожи (псориаз, экзема)•воспалительные заболевания легких•сильное снижение функции почек •беременность сроком более 16 недель. •в следствии загрязнения образцов слюной или элементами кожи.


Спасибо за внимание!

Documents

Rubrik