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“Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para óbito em
Teresina/PI”
por
Rui Cipriano de Araújo Júnior
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani
Rio de Janeiro, outubro de 2015.
Esta dissertação, intitulada
“Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para óbito em
Teresina/PI”
apresentada por
Rui Cipriano de Araújo Júnior
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. José Wellington Gomes de Araújo
Prof.ª Dr.ª Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt
Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani – Orientadora
Dissertação defendida e aprovada em 08 de outubro de 2015.
3
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
A663t Araújo Júnior, Rui Cipriano de
Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para
óbito em Teresina/PI. / Rui Cipriano de Araújo Júnior. -- 2015.
40 f. : il. ; tab. ; graf.
Orientador: José Fernando de Souza Verani
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Tuberculose - mortalidade. 2. Sistemas de Informação -
estatística & dados numéricos. 3. Notificação de Doenças.
4. Sub-Registro. 5. Registros de Mortalidade. I. Título.
CDD – 22.ed. – 616.995098122
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às minhas filhas, Maria Teresa
e Maria Rita, que deram um sentido especial à
minha existência e me proporcionam grandes
momentos de alegria.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus pela oportunidade do aperfeiçoamento e pela disposição para enfrentar os desafios
durante todo o processo de realização deste trabalho;
Aos meus pais, Rui e Rosimary, pelo apoio, incentivo, compreensão, amor e principalmente
pelo companheirismo, sempre estando ao meu lado quando precisei.
Ao meu orientador Prof. Dr. José Fernando de Souza Verani pelos preciosos ensinamentos e
pela confiança em mim depositada;
Ao Prof. Vinicius Silva Belo pelas orientações prontamente prestadas, pela atenção, incentivo
e críticas que se tornaram valiosas contribuições;
Ao amigo Felipe Dualibe, pelos esclarecimentos de dúvidas e valiosas contribuições;
Aos colegas do mestrado e as novas amizades que daí surgiu;
A todos os docentes do Programa de Pós Graduação em Epidemiologia das Doenças
Transmissíveis, pelos ensinamentos transmitidos;
A minha esposa, Izis Yaponira Dutra Vieira Cipriano, pelo carinho e incentivo;
A todos aqueles que, embora não nomeados, me brindaram com seus inestimáveis apoios em
distintos momentos.
6
RESUMO
A subnotificação de casos de tuberculose implica em subestimativas da magnitude da
doença, e, portanto acarreta sub-alocação de ações e recursos para seu controle. O objetivo deste
estudo é avaliar a magnitude da subnotificação de casos de Tuberculose que evoluíram para o óbito no município
de Teresina/PI. Este é um estudo descritivo de dados secundários em que foi feita busca no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) dos óbitos ocorridos entre 2007 e
2013, que tiveram tuberculose como uma das causas múltiplas e estavam registrados no
Sistema de Informação em Mortalidade (SIM), tendo como variáveis de referência o nome,
data do nascimento, nome da mãe, sexo, município de residência e bairro. Dos óbitos
registrados, 164 eram residentes em Teresina e tiveram tuberculose como uma das causas
múltiplas associadas, 87 (53%) deles notificados no Sinan. Em 120 (73,1%), a
tuberculose foi causa básica. Na proporção de notificações, entre 2007 e 2013, houve pequena
variabilidade e tendência de redução no período, com média de 54,5%, chegando a 80% em
2013. Ocorreram 124 (75,6%) óbitos em 18 estabelecimentos de saúde; daqueles, 40 (24,4%)
ocorreram em domicílio, mas não havia informação do estabelecimento onde foi notificado. O
Sinan encerrou 73 casos como óbito por tuberculose no período de 2002 a 2013. O acréscimo
da notificação dos77 casos de tuberculose que evoluíram para o óbito acarretará incremento
de 3,43% no total de casos notificados no período e de 124,6% no total de evoluções para
óbito. A vigilância de óbitos para TB pode ser útil para aumentar a completude dos sistemas
de informação, elevar a proporção de casos encerrados, corrigir o Sinan e o SIM, diminuir a
subnotificação, avaliar a qualidade do preenchimento das DOs, supervisionar a vigilância
epidemiológica dos hospitais e da unidade de saúde e buscar contatos ainda não avaliados
pela equipe de saúde.
Palavras-chave: Tuberculose. Subnotificação. Sistemas de informação de Mortalidade.
7
ABSTRACT
The underreporting of TB cases entails an underestimation of the magnitude of the
disease, and thus causes under allocation of shares and resources for its control. The aim of this
study is to evaluate the magnitude of underreporting of TB cases that had a fatal outcome in the
city of Teresina / PI. This is a descriptive study of secondary data in which was searched the
Reporting System of Grievance Information (Sinan) of the deaths occurred between 2007 and
2013, who had tuberculosis as one of the multiple causes and were registered in the Information
System on Mortality (SIM), having as variable reference the name, birth date, mother's name, sex,
city of residence and neighborhood. Of recorded deaths, 164 were residents in Teresina and had
tuberculosis as one of the multiple causes allied, 87 (53%) were found in Sinan. In 120 (73.1%),
TB was the underlying cause. In the proportion ofnotifications between 2007 and 2013, there
was little variability and decreasing trend in the period, averaging 54.5%, reaching 80% in
2013. There were124 (75.6%) deaths in 18 health facilities; of those, 40 (24.4%) occurred at
home, but there was no information about the establishment in which has been
notified. The Sinan closed 73 cases as death from tuberculosis from 2002 to
2013. The increase dos77 notification of TB cases that evolved to death will result in an increase
of 3.43% in the total of cases reported in the period and 124.6% in Total figures
for death. Monitoring of deaths for TB can be usefulto increase the wholeness of information
systems, raise the proportion of closed cases, correct the Sinan and SIM, decrease under-
reporting, assessing the quality of filling of DOs, oversee the surveillance of hospitals and
health unit and search for contacts not yet evaluated by the health team.
Keywords: Tuberculosis. Underreporting. Mortality information systems.
8
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Gráfico 1: Proporção de causa básica de óbitos notificados, em Teresina/PI, 2007-2013.........23
Figura 1: Relacionamento probabilístico entre SINAN Tuberculose e SIM...............................24
Figura 2: Identificação dos registros subnotificados de Tuberculose a partir do SIM ............. 25
Tabela 1: Distribuição de óbitos por Tuberculose registrados no SIM e de óbitos não notificados
ao SINAN, por ano de notificação, Teresina/PI, 2007-2013 ................................................... 25
Tabela 2: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por sexo. Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013 .. 26
Tabela 3: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por faixa etária. Teresina/PI, Brasil, 2007 e
2013... ................................................................................................................................ 27
Tabela 4: Distribuição dos casos de tuberculose notificados e não notificados ao SINAN e
incremento de casos conhecidos. Teresina/PI – 2007- 2013 ................................................... 27
Tabela 5: Óbitos por/com tuberculose(TB) notificados e não notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo o estabelecimento. Município de
Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013 .......................................................................................... 28
Tabela 6: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados e não notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo local de ocorrência. Município de
Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013 .......................................................................................... 28
9
LISTA DE SIGLAS
OMS: Organização Mundial de Saúde
SIM: Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN: Sistema de Informação de Notificação de Agravos de Notificação
IDTNP: Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela
HGV: Hospital Getúlio Vargas
HUT: Hospital de Urgência de Teresina
HSM – APCC: Hospital São Marcos – Associação Piauiense de Combate ao Câncer
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 11
A tuberculose no cenário mundial, brasileiro e de Teresina ....................................................................... 12
Organização do sistema de saúde de Teresina ............................................................................................ 13
Aspectos gerais da tuberculose ................................................................................................................... 15
1.1 Objetivos ......................................................................................................................................... 19
2 METODOLOGIA ................................................................................................................... 19
2.1 Tipo e período de estudo ................................................................................................................. 19
2.2 População do estudo ....................................................................................................................... 19
2.3 Critérios de Inclusão ........................................................................................................................ 19
2.4 Relacionamento Sinan e SIM ......................................................................................................... 20
2.5 Análise de dados .............................................................................................................................. 21
2.6 Processo Linkage ............................................................................................................................. 21
2.7 Aspectos Éticos ............................................................................................................................... 22
3 RESULTADOS......................................................................................................................... 23
4 DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 30
4.1 Limitação do estudo ........................................................................................................................ 35
5 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 36
6 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 38
11
1. INTRODUÇÃO
A Tuberculose (TB) é considerada um grave problema de saúde pública no mundo,
com profundas raízes sociais, intimamente ligada à fome, às más condições de higiene, de
saneamento, habitação e educação.
O Brasil figura entre os 22 países que, segundo a OMS, concentram 80% da carga
mundial da doença (BRASIL, 2010b). Isso justifica a inclusão da TB no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN) instituído pelo MS do Brasil em 2006, como
Doença de Notificação Compulsória (BRASIL, 2014).
Segundo informações da Organização Mundial de Saúde (2011), a taxa de incidência
da TB vem diminuindo desde 2002 em 1,3% ao ano. No entanto, estima-se que entre 2002 e
2020, mais de 150 milhões de pessoas ficaram/ficarão doentes e 36 milhões morrerão de TB
se não houver controle efetivo. Há problema de subnotificação de casos de tuberculose que
implica em subestimativas da magnitude da doença, e, portanto acarreta sub-alocação de
ações e recursos para seu controle (PANDOVANI, 2009).
Alguns estudos apontaram deficiências na qualidade das informações do SINAN.
Levantamento realizado, em 2005, no município de Fortaleza, capital cearense, mostrou que
apenas 33% dos casos que tiveram tuberculose como uma das causas do óbito foram
notificados (FAÇANHA, 2005). Em 2012, outro estudo, realizado em Recife, apontou uma
subnotificação de 29,4% (SOUSA, et al., 2012).
A associação do SINAN e do SIM são fundamentais no planejamento e na
programação para as ações de controle e avaliação da TB. O SINAN, através do número de
casos novos diagnosticados, avalia a capacidade de detecção dos serviços de saúde e a
tendência da endemia, enquanto que o SIM pode estimar a precocidade com que os casos são
diagnosticados e a adequação do tratamento. Assim, o relacionamento entre essas bases de
dados é uma estratégia útil para que seja avaliada a sensibilidade do sistema de vigilância
(GONÇALVES et al., 2010).
A combinação de dados de bases qualitativamente distintas permite monitorar a
ocorrência de eventos, ampliando a quantidade e a qualidade de informações e permitindo
investigar casos que não foram detectados pelo sistema de vigilância (PEREIRA, 2007;
OLIVEIRA, 2012)(SELIG et al., 2010).
Segundo Teixeira (2006) o relacionamento probabilístico de registros permite analisar
a probabilidade de um par de registros pertencerem ao mesmo indivíduo. O emprego desta
12
técnica justifica-se pela ausência de um campo identificador comum para as bases de dados
dos dois sistemas de informação, SIM e Sinan.
O estudo de OLIVEIRA, et al. (2012), cita que a Organização Mundial de Saúde
recomenda que a avaliação da qualidade dos sistemas de notificação deve ser realizada
rotineiramente pelos países para tornar mais fidedignos os indicadores epidemiológicos e
operacionais da TB, com consequente influência na tomada de decisão em saúde pública.
A subnotificação de casos no SINAN impossibilita o real conhecimento da situação
epidemiológica da TB e prejudica o planejamento das ações voltadas para seu controle. Essa
pesquisa se justifica ao identificar (estimar) a magnitude da subnotificação de casos de
Tuberculose que evoluíram para o óbito no município de Teresina/PI, no período de 2007 a
2013.
A identificação das lacunas do sistema de notificação da TB, proposta neste estudo,
poderá minimizar a ocorrência deste problema. Com isso os gestores poderão definir
adequadamente a alocação de recursos de diagnóstico e terapêutico, bem como a
implementação de ações preventivas e de controle no município de Teresina/PI.
A tuberculose no cenário mundial, brasileiro e de Teresina
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium
tuberculosis, que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e
sistemas. A apresentação pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante
para a saúde pública, pois é a principal responsável pela transmissão da doença (BRASIL,
2015a).
A cada ano ocorrem em torno de nove milhões de novos casos de TB, e cerca de dois
milhões de mortes no mundo. A coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e
pelo bacilo da tuberculose representa um grande desafio para a redução da incidência destas
duas doenças (SANTOS, 2014). Além disso, estima-se que 30% da população mundial esteja
infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, e que 75% dos casos incidem na população
economicamente ativa, adultos entre 20 e 49 anos (PELAQUIM, RIBEIRO e SILVA, 2007;
MALHÃO et al. 2010, FEITOZA et al., 2012, WHO, 2013).
De acordo com Santos (2010), as desigualdades sociais, os fluxos migratórios, a
insuficiência de pesquisas visando o desenvolvimento de novos tratamentos e vacinas, e a alta
13
prevalência dos casos de tuberculose multidrogas resistentes associados à infecção pelo HIV,
configuram-se como obstáculos para o controle da doença e contribuem para o agravamento
deste quadro. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), houve mudanças no cenário
mundial entre os anos de 2000 e 2011. A tuberculose não está mais entre as 10 principais
causas de óbito, mas ainda figura entre as 15 primeiras, sendo responsável pela morte de um
milhão de pessoas em 2011 (WHO, 2013).
De acordo com dados do SINAN-MS do Brasil, a cada ano, são notificados no país
cerca de 90.000 novos casos de TB, com média de 500 óbitos. Em 2014, foram registrados
67966 novos casos da doença, sendo o Amazonas o estado que apresentou maior taxa de
incidência com 68,4 casos por 100 mil habitantes, seguido pelo Rio de Janeiro (60,9 casos por
100 mil) e Pernambuco (48,5 casos por 100 mil). O Piauí, no mesmo período, notificou 910
casos, resultando numa incidência de 15,4 casos por 100 mil habitantes. A capital, Teresina,
apresentou uma taxa de 31 casos por 100 mil habitantes (BRASIL, 2014). Esta taxa pode ter
sido maior, pois dos 224 municípios do estado, 17 encontram-se silenciosos, ou seja, sem
nenhuma notificação recente (ALVES, 2014).
Organização do sistema de saúde de Teresina
Teresina apresenta um notável crescimento do setor de saúde, constituindo-se em um
Centro de Referência Regional. O Setor Saúde é responsável por gerar riqueza na cidade de
Teresina, contribuindo para o desenvolvimento socioeconômico e financeiro. A consolidação
do setor como referência regional teve como consequência a formação do Pólo de Saúde e o
início do desenvolvimento de um Cluster de Saúde em Teresina, onde profissionais e
empresas públicas e privadas relacionadas ao setor, concentram-se em uma mesma área
(TAJRA, et al, 2015). Isso justifica o fato da maior parte das notificações do Estado
ocorrerem na capital que em 2014 notificou 57,3% dos casos do SINAN.
De acordo com dados do Ministério da Saúde, a capital piauiense apresentou uma taxa
de 4,8% de mortalidade por tuberculose entre os casos registrados em 2013, e uma taxa de
abandono do tratamento da doença de 7,6% (BRASIL, 2015).
14
A tuberculose continua a ser um agravo prioritário para as políticas de saúde. Embora
seja uma das doenças mais antigas da humanidade, ainda apresenta grande magnitude,
transcendência e vulnerabilidade (BIOLCHI, 2012).
A prevalência da tuberculose é maior em áreas de grande concentração populacional, e
precárias condições socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, com
tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com
elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização, ou aumento do
número de casos e óbitos por tuberculose. Estão mais sujeitos à doença, indivíduos que
convivem (contatos) com doentes bacilíferos, determinados grupos com redução da
imunidade, silicóticos e pessoas que estejam em uso de corticosteroides, ou infectados pelo
HIV (BRASIL, 2010).
O controle da TB passou a ser prioridade em 1993, quando o Programa Global de
Tuberculose da OMS declarou a doença uma emergência mundial, e recomendou a estratégia
DOTS (Directly Observed Treatment, Shortcourse), com duração de seis meses (DUROVNI,
2013). Em 1999, o governo brasileiro criou o Programa Nacional de Controle da Tuberculose
(PNCT), integrando-o à rede de serviços de saúde e executando em conjunto pelas esferas
federal, estadual e municipal. (BRASIL, 2004).
Outro ponto de destaque para o controle da tuberculose no Brasil é a vigilância
epidemiológica, cujo principal objetivo é identificar as possíveis fontes de infecção. A
investigação epidemiológica deve ser feita entre os contatos de todo caso novo de tuberculose
e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilíferos, devido ao maior risco
de infecção e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criança doente, a
provável fonte de infecção será o adulto que com ela convive. No caso destes contatos não
comparecerem à unidade de saúde para exame após uma semana de aprazamento, recomenda-
se que seja feita visita domiciliar (BRASIL, 2010).
Os casos de TB são registrados no SINAN a partir da ficha de investigação e
acompanhamento de casos. Para a OMS, estima-se que ocorram 92 mil casos por ano no
Brasil, porém são registrados cerca de 70 mil casos, que corresponde uma taxa de detecção de
78%. Essa diferença pode ser explicada pela subnotificação, um dos principais desafios para o
controle da doença. Além disso, outro sistema de vigilância para o controle da TB é o SIM,
pois o óbito por TB é um evento sentinela, e sua ocorrência é indicativo de falhas da rede
social e do sistema de saúde (GONÇALVES et al., 2010, OLIVEIRA, 2010).
Segundo Padovani (2009) a coleta de dados que alimentam o SINAN ocorre em todos
os níveis do sistema de saúde e a força da informação depende da qualidade e fidedignidade
15
com que esta é gerada. É necessário que os encarregados da coleta estejam preparados para
diagnosticar corretamente os casos, bem como para realizar uma adequada investigação
epidemiológica.
Aspectos gerais da tuberculose
Etiopatogenia
A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou
bacilo de Koch, transmitida de uma pessoa a outra, através de gotículas eliminadas durante a
fala, espirro ou tosse de um indivíduo portador da forma bacilífera da doença. O agente
etiológico é um complexo constituído por várias espécies, em que outras espécies de
micobactérias podem produzir um quadro clínico semelhante ao da tuberculose, sendo
necessário o diagnóstico diferencial (BRASIL, 2010).
Embora a infecção tuberculosa possa ocorrer em qualquer fase do ciclo de vida, no
Brasil, ela se dá frequentemente na infância e nem todos os expostos à doença se tornam
infectados (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011). A evolução da infecção para a doença depende
de fatores diversos, sendo facilitada pelo HIV, diabetes mellitus, uso prolongado de
corticóides, alcoolismo, uso de drogas, entre outros (BRASIL, 2011).
Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, deverá estar fundamentado
nos métodos de baciloscopia e cultura, tomografia computadorizada do tórax (TC),
broncoscopia, prova tuberculínica (PPD), anátomo patológico, além das sorologias,
bioquímicos e biologia molecular. Dentre os exames citados, a baciloscopia direta do escarro
é o método prioritário, pois permite descobrir a fonte mais importante de infecção, o doente
bacilífero. Caso seja executada da maneira correta, ela é capaz de detectar de 70% a 80% dos
casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade (BRASIL, 2010).
A cultura de escarro é indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar e negativos ao
exame direto do escarro. Os exames radiológicos, como a TC de tórax servem para excluir
16
outra doença pulmonar que pode acometer o doente com TB. Já a PPD, está indicada como
método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. Este
método tem por base a reação celular desenvolvida após a inoculação intradérmica de um
derivado proteico do M. tuberculosis. O resultado positivo evidencia apenas a infecção por
micobactérias, não caracterizando a presença de doença (BRASIL, 2010; SANT'ANNA,
2012).
De acordo com o Ministério da Saúde, diversas atividades foram desenvolvidas ao
longo dos últimos quatro anos no Brasil: novas tecnologias foram incorporadas ao SUS,
como, mais recentemente, o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB). A
sensibilidade do TRM-TB é de cerca de 90% (enquanto a da baciloscopia é de 65%), a
especificidade é de 99% e o resultado é liberado em apenas duas horas, favorecendo o início
oportuno do tratamento convencional. Além disso, o TRM-TB também detecta a resistência à
rifampicina, um dos principais fármacos usados no tratamento da tuberculose, o que
possibilita identificar os casos de resistência ao esquema básico, diminuindo o tempo
necessário para o início do tratamento com medicamentos de 2ª linha (BRASIL, 2014).
Tratamento
O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no
serviço de saúde mais próximo da residência, isso porque, apesar de ser uma doença grave,
ela é curável em praticamente 100% dos casos novos. Poucos dias após o início da PQT, os
bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes
“pulmonares positivos” não precisam, nem devem, ser segregados do convívio familiar e
comunitário (SOUSA, ANDRADE, DANTAS, CARDOSO, 2012; SANTO, 2006).
É necessário orientar o paciente, antes de se iniciar a poliquimioterapia, quanto ao
tratamento, características da doença, os benefícios do uso regular da medicação,
consequências do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos. Além disso, o
paciente deve ser alertado para o tratamento diretamente observado, que é o fator essencial
para se promover o real e efetivo controle da tuberculose, por meio da estratégia DOTS,
recomendada pela Organização Mundial de Saúde (BRASIL, 2010).
É importante também dar atenção especial no tratamento de doentes que vivem em
situação de risco, como etilistas, mendigos, presidiários, usuários de droga e doentes
17
institucionalizados (asilos e manicômios). Nestes casos, o tratamento deve ser supervisionado,
sendo os serviços de saúde, responsáveis por promover os meios necessários para garantir o
diagnóstico de TB e tratamento sem atraso (SANTOS, 2014).
A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente
são os princípios básicos para o adequado tratamento, evitando a persistência bacteriana e o
desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando-se, assim, a cura do paciente. A
esses princípios soma-se o TDO como estratégia fundamental para assegurar a cura do doente.
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comitê
Técnico Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados
preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos medicamentos antiTB, que mostrou
aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%), foi introduzido o etambutol
como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses). O esquema
básico para adultos e adolescentes desde então consiste em: 2 meses de Rifampicina +
Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (fase intensiva) e 4 meses de Rifampicina + Isoniazida
(fase de manutenção).
18
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Geral
Avaliar a magnitude da subnotificação de casos de Tuberculose que evoluíram para o
óbito no município de Teresina/PI, no período de 2007 a 2013.
1.1.2 Específicos
Verificar a qualidade do preenchimento da situação de encerramento por óbito no
SINAN;
Identificar no SIM, por sexo e faixa etária, os casos não notificados ao SINAN;
Mostrar o incremento no total de casos de tuberculose conhecidos a partir dos casos
identificados no SIM;
Explorar os fatores associados à subnotificação.
19
2. METODOLOGIA
2.1 Tipo e período de estudo
Trata-se de um estudo descritivo com utilização de dados do SINAN-TB e do SIM em
Teresina-PI, no período de 2007 a 2013.
2.2 População do estudo
A população de estudo foi constituída de todos os óbitos relacionados à TB no
município de Teresina e registrados no SIM como causa básica (CID 10: A15 a A19.9) ou
associada (CID 10: B90 A B90.9).
2.3 Critérios de Inclusão
Foram selecionados os óbitos ocorridos em Teresina-PI e registrados no SIM entre os
anos de 2007 a 2013 que apresentaram os códigos referentes à TB como causa básica ou
associada ao óbito. Foram incluídas, também, todas as notificações de TB, de pacientes
residentes em Teresina, registradas no SINAN cujo ano de notificação estivesse entre 2002 a
2013. O período (2002-2013) utilizado para o Sinan foi necessário, pois segundo o Ministério
da Saúde, consideram-se casos novos de TB, os pacientes que nunca se submeteram à
quimioterapia antituberculosa, ou fizeram-no por menos de 30 dias, ou há mais de cinco anos.
Assim, um caso de óbito por TB em 2007 deveria ser pareado com os registros do SINAN
entre 2002 e 2006, evitando que esse caso fosse caracterizado erroneamente como
subnotificado.
20
2.4 Relacionamento Sinan e SIM
O relacionamento probabilístico foi realizado com o software Reclink III, versão 3.1.6.
O relacionamento se dá pela utilização conjunta de campos comuns presentes nas bases
analisadas (ex. nome do usuário e nome da mãe), formando assim chaves de identificação
com o objetivo de estimar as probabilidades de determinados registros nas duas bases serem
das mesmas pessoas.
Foram utilizadas variáveis essenciais nas bases de dados para facilitar e simplificar o
processo de relacionamento: nome do paciente, nome da mãe, data de nascimento, sexo,
município de residência e bairro. Assim foi calculada a proporção de subnotificação de TB a
partir dos pares encontrados no linkage.
De acordo com Camargo e Coeli (2000, 2002, 2007), elaboradores do Reclink, – o
relacionamento probabilístico é compreendido em três processos:
i) Padronização: elaboração de uma rotina para a realização da uniformização dos
campos comuns a serem relacionados bem como a aplicação de algoritmos para a
comparação aproximada de caracteres, com vistas a reduzir e contornar os erros
fonéticos e de grafia, maximizando o encontro de pares de registros;
ii) Blocagem: corresponde a divisão das bases de dados em blocos mutuamente
exclusivos e as comparações são restritas a um mesmo bloco, maximizando o
número de comparações entre os registros;
iii) Pareamento: elaboração de escores que vão apontar o grau de concordância
entre registros de um mesmo par a partir de uma determinada estratégia de
blocagem. Essa etapa define o limiar dos registros relacionados como sendo
verdadeiros pares, falsos pares e pares duvidosos. Posteriormente, é feita a revisão
manual de todos os pares elencados como duvidosos a fim de classificá-los como
verdadeiros ou não pares.
Este método de relacionamento visa apoiar o processo de vigilância de um
determinado agravo ou doença a partir da combinação de bases de dados de sistemas de
informação qualitativamente distintas e do aprimoramento do registro de casos nesses
sistemas, excluindo as duplicidades, e incluindo os casos que não seriam detectados se apenas
um dos sistemas de informação de vigilância de agravo fosse utilizado (COELI, 2011).
21
2.5 Processo de linkage
As bases de dados (SIM e SINAN) foram ajustadas, eliminando-se erros de grafia e
fonética que poderiam comprometer o processo de relacionamento. Finalizando essa etapa, a
data de nascimento foi padronizada para o formato AAAA/MM/DD.
A blocagem possibilitou a combinação dos seguintes campos: Soundex (primeiro
nome) + soundex (último nome), possibilitando o pareamento dos registros.
O pareamento foi realizado com as seguintes variáveis: nome do paciente e nome da
mãe. As estimativas para cada par de registros pareados foram feitas de acordo com o manual
do Reclink. Foi utilizado o escore mínimo de 25 para classificar os registros como sendo par.
Escores inferiores a 05 foram classificados como não par. Foi realizada conferência manual
dos pares duvidosos cujos escores foram menor que 25 e maior que 05. Com tal estratégia foi
possível parear o maior número de registro. O nome do paciente e o nome da mãe foram as
variáveis de escolha que mais contribuíram para o valor do escore global.
Outras variáveis como bairro e município de residência foram utilizadas para facilitar
o processo de revisão manual realizado pelo pesquisador. Registros com duplicidade
verdadeira foram mantidos os mais recentes.
2.6 Análise de dados
Foram feitos cálculos da média, mediana e desvios padrão do número de óbitos por
TB registrados e não registrados no SINAN e de suas faixas etárias; por meio do teste Qui-
quadrado ou do teste exato de Fischer, analisou-se a existência de diferenças nas proporções
de notificação entre os sexos, entre os diferentes grupos etários e entre os casos notificados
em ambiente hospitalar ou domiciliar. Utilizou-se o nível de significância de 5% para que se
definisse pela existência de significância estatística nos testes. Todas as análises foram
executadas no programa no Epi-info 6.04. O programa Microsoft® Excel (MICROSOFT,
2007) foi utilizado para armazenamento dos dados.
22
2.7 Aspectos Éticos
O estudo foi autorizado pela Fundação Municipal de Saúde (FMS) de Teresina, e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP), via Plataforma Brasil, CAAE: 40192214.1.0000.5240.
23
3. RESULTADOS
Entre 2007 e 2013, foram registrados 30.037 óbitos no Sistema de Informação em
Mortalidade (SIM) do município de Teresina. Mil cento e oitenta (3,92%) ocorreram por
doenças infecciosas classificadas no capítulo I do Código Internacional de Doenças (CID 10),
e 317 (1,05%) tiveram tuberculose como uma das causas múltiplas associadas. Destes, 164
(51,7%) eram residentes em Teresina, sendo que em 120 (73,1%), a tuberculose foi causa
básica do óbito. Em 21 (14%), a causa básica foi a síndrome de imunodeficiência adquirida,
em 5 (6%), a causa básica foi doença cardiovascular, em 4 (5%) foi neoplasia, e 14 (8%)
distribuíram-se entre outras causas. A maior taxa de mortalidade por tuberculose, em
Teresina, foi de 3,81 por cem mil habitantes em 2010 e a menor de 1,93 por cem mil
habitantes em 2012. A mortalidade média no período foi de 2,89 óbitos por cem mil
habitantes.
Gráfico 1: Proporção de causa básica de óbitos notificados, em Teresina/PI,
2007-2013.
Fonte: SIM e SINAN
No Sinan havia 4182 casos de tuberculose notificados. Todavia, 20 registros
duplicados (transferências e reingressos) foram excluídos totalizando 4162 de registros
24
válidos. Nenhum registro foi excluído por falta ou incompletude de dados, com o objetivo de
ter mais chances de encontrar os pares verdadeiros.
Após a identificação das duplicidades foi realizada a série de linkage, foram utilizados
os dois bancos (Sinan TB e o SIM) sem as duplicidades, onde o Sinan TB foi o arquivo de
comparação (segundo terminologia utilizada no RecLink III) visto que o mesmo apresenta
mais registros.
O linkage feito entre os 4.162 registros do SINAN e os 164 registros do SIM por TB,
residentes em Teresina, encontrou 87 pares (Figura 1). Estes pares representam casos que
foram notificados nos dois sistemas de informação (Sinan e SIM) no período de 2002 a 2013
para o Sinan TB e 2007 a 2013 para o SIM.
Figura 1: Relacionamento probabilístico entre SINAN Tuberculose e SIM.
Fonte: SIM e SINAN
Os registros de óbito por TB, no período de 2007 a 2013, em Teresina, correspondem
às 164 notificações do SIM. Esses 164 registros compuseram o banco para análise da
subnotificação da TB e foi feita uma busca nos pares encontrados no relacionamento
probabilístico. Destes, 87 (53,1%) foram encontrados através do linkage e representaram
registros que foram notificados nos dois Sistemas (Sinan TB e SIM). Setenta e sete (46,9%)
registros não foram encontrados no relacionamento probabilístico e, portanto representam
RecLink
164 notificações no SIM por
TB (2007-2013)
87 pares encontrados
RecLink
4.162 notificações no SINAN
TB (2002-2013)
25
registros com subnotificação de TB. Considerando que o registro de TB no SIM esteja
correto, esse paciente deveria estar notificado no Sinan TB.
Os 77 óbitos não notificados ao SINAN representam 47% dos óbitos por TB entre
2007 e 2013, com média de 11 óbitos não notificados por ano, reduzindo de 19 óbitos em
2009 para 5 em 2012 e 2013 (TABELA 1).
Tabela 1: Distribuição de óbitos por Tuberculose registrados no SIM e de óbitos não
notificados ao SINAN, por ano de notificação, Teresina/PI, 2007-2013.
Ano SIM
Óbitos não
notificados ao SINAN
% de não notificados
em relação ao SIM
2007 23 14 60,9
2008 26 12 46,2
2009 26 19 73,1
2010 31 16 51,6
2011 17 6 35,3
2012 16 5 31,3
2013 25 5 20,0
Geral 164 77 47,0
Fonte: SIM e SINAN
Figura 2: Identificação dos registros subnotificados de Tuberculose a partir do SIM.
Fonte: SIM e SINAN
4182 Registros de TB
(2002 – 2013)
4162 Registros de TB sem
duplicidade (2002 – 2013)
20 registros duplicados
164 Registros com relato de TB no
SIM (2007 – 2013)
87 (53,1%) foram encontrados no
SINAN TB através do linkage
(notificação correta para TB)
77 (46,9%) não foram
encontrados no SINAN TB
através do linkage (Subnotificação
de TB)
SINAN TB
26
A proporção de óbitos não notificados, entre 2007 e 2013, teve pequena variabilidade
e tendência de redução no período, com média de 45,5%, chegando a 20% em 2013. (Tabela
1).
Dos 77 casos não notificados, 68,8% foram do sexo masculino. Dos sub-registros,
54,5% encontram-se na faixa etária: maior ou igual a 50 anos. A média de idade foi de 51
anos (DP ± 18), a moda foi de 49 anos e a mediana foi de 50, com extremos de 7 e 91 no sexo
masculino e de 22 e 82 anos no sexo feminino. Quanto aos 87 casos notificados, 64,4% foram
do sexo masculino e 57,5 % encontram-se na faixa etária de maior ou igual a 50 anos. A
média de idade foi de 54 anos (DP± 20), a moda e a mediana foi de 52 anos, com extremos de
20 e 91 no sexo masculino e de 18 e 96 no sexo feminino. A distribuição dos casos não
notificados, por sexo, se assemelha à distribuição dos casos notificados ao SINAN. Do total
de óbitos (n=164), 109 foram do sexo masculino. Embora a ocorrência de óbitos tenha sido
inferior entre as mulheres, não houve diferença significativa da porcentagem proporcional da
subnotificação entre a variável sexo. Não houve significância estatística entre as variáveis (P-
valor = 0,54) (Tabela 2).
Tabela 2: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN), por sexo. Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.
Variável Notificado Não notificado Total p-valor
n % n % n %
Sexo
Masculino 56 64,4 53 68,8 109 66,5 0,54*
Feminino 31 35,6 24 31,2 55 33,5
(*) Teste Qui-quadrado
Fonte: SIM E SINAN.
Os resultados mostram ainda que entre os casos de tuberculose não notificados a maior
proporção concentra-se na faixa etária maior ou igual a 60 anos uma vez que nesse grupo etário
os subnotificados perfazem 44,1%. Não houve significância estatística entre as diferenças de
idade (P-valor = 0,88) (Tabela 3).
27
Tabela 3: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados ou não notificados no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN), por faixa etária. Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.
Variável Notificado Não notificado Total p-valor
n % n % n %
Faixa etária (anos)
0-14 0 0 1 1,3 1 0,6 0,88**
15-19 2 2,3 0 0 2 1,2
20-29 8 9,2 5 6,5 13 7,9
30-39 14 16,1 15 19,5 29 17,7
40-49 13 14,9 14 18,2 27 16,5
50-59 20 23 8 10,4 28 17,1
≥60 30 34,5 34 44,1 64 39,0
(**) Teste de Fisher
Fonte: SIM E SINAN.
A Tabela 4 permite observar que os casos recuperados geraram um incremento de
3,43% nos casos de tuberculose conhecidos (notificados) no período, que variaram de um
mínimo de 1,55% em 2013 a um máximo de 6,21% em 2009.
TABELA 4: Distribuição dos casos de tuberculose notificados e não notificados
ao SINAN e incremento de casos conhecidos. Teresina/PI – 2007- 2013.
Ano
Casos
Notificados
no SINAN
Óbito
Não Notificado Incremento (%)
2007 337 14 4,15
2008 340 12 3,53
2009 306 19 6,21
2010 321 16 4,98
2011 313 6 1,92
2012 305 5 1,64
2013 323 5 1,55
Geral 2245 77 3,43
Fonte: SIM e SINAN.
Ocorreram 124 (75,6%) óbitos em 18 estabelecimentos de saúde; 40 (24,4%)
ocorreram em domicílio, mas não havia informação do estabelecimento onde foi notificado.
Dentre os estabelecimentos de saúde, destacam-se dois que mais notificaram, a saber:
Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP) com 20 (23%) notificações e Hospital
Getúlio Vargas (HGV) com 15 (17,2%), todas instituições de saúde pública. Eles foram
responsáveis por 35 (40,2%) notificações. Observou-se ainda que as proporções de
28
notificações variaram de acordo com o estabelecimento. A maior diferença foi observada
entre o HSM-APCC que notificou todos os casos e o HUT, em que apenas 41% dos casos
foram notificados.
Tabela 5: Óbitos por/com tuberculose(TB) notificados e não notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo o estabelecimento. Município de
Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.
Variável Óbitos Notificados Óbitos Não notificados Total
N
% n % n %
Estabelecimento
IDTNP 20 60,6 13 39,4 33 100
HGV 15 46,9 17 53,1 32 100
HUT 5 41,7 7 58,3 12 100
HSM-APCC 6 100,0 0 0,0 6 100
UBS 9 52,9 8 47,1 17 100
DOMICÍLIO 18 45,0 22 55,0 40 100
OUTROS 14 58,3 10 41,7 24 100
TOTAL 87 53,0 77 47,0 164 100
Fonte: SIM/FMS.
Tabela 6: Óbitos por/com tuberculose (TB) notificados e não notificados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), segundo local de ocorrência. Município de
Teresina/PI, Brasil, 2007 e 2013.
LOCAL DE OCORRÊNCIA NOTIFICADOS % NÃO NOTIFICADOS % TOTAL p-valor
HOSPITAIS 60 56,1 47 43,9 107 0,2311
DOMICÍLIO 18 45 22 55 40
TOTAL 78 53,1 69 46,9 147
(*) Teste Qui-quadrado
Fonte: SIM/FMS.
Em relação às frequências dos locais de óbitos no município, verifica-se na Tabela 5,
que, em média, no período estudado, 65,2% dos óbitos ocorreram em ambiente hospitalar e
24,4% dos óbitos ocorreram em domicílio e apenas 10,4% nas UBS.
O número de óbitos no ambiente hospitalar foi maior que o dobro de óbitos ocorridos
em domicílio. A proporção dos óbitos notificados ocorridos no ambiente hospitalar (56,1%)
foi maior que a proporção dos óbitos notificados ocorridos em domicílio (45%), no entanto
não houve significância estatística entre as variáveis (p-valor: 0,2311) (Tabela 5).
Com relação à natureza do serviço, 61% dos doentes foram notificados em serviços
públicos de saúde e apenas 18,4% em serviços privados; os demais óbitos (20,6%) ocorreram
29
em domicílio, mas não se sabia o local de notificação. Dos 61% diagnosticados em serviços
públicos, observa-se que 16,9% foram notificados em unidade básica de saúde (UBS).
Entre os óbitos que tiveram tuberculose como causa básica, a localização respiratória
sem confirmação bacteriológica ou histológica foi diagnosticada em 118 casos (98,3%); em
apenas 2 casos (1,21%) a tuberculose foi codificada como tendo tido confirmação
microbiológica. Em 106 casos (88,3%) a localização foi pulmonar e 14 casos (11,7%) foram
classificados como tuberculose respiratória não especificada.
O Sinan encerrou 73 casos como óbito por tuberculose no período de 2002 a 2013.
Nesse mesmo período ocorreram 164 óbitos por Tuberculose registrados no SIM. O
acréscimo do encerramento dos casos para óbito acarretará um aumento de 124,6% no total de
evoluções para óbito entre os casos registrados no Sinan.
30
4. DISCUSSÃO
O presente estudo analisou a subnotificação de casos de tuberculose em Teresina e
identificou um grande número de indivíduos que vieram a óbito devido à doença, mesmo sem
terem sido anteriormente notificados como casos. A cada ano, muitos pacientes com TB não
são identificados até o óbito ou mesmo depois desse evento. (OLIVEIRA, 2010). Segundo
Romero (2014), o desconhecimento dos óbitos por TB pelo setor de vigilância e a
subnotificação dos casos no sistema de informação, retratam fragilidades na detecção dos
casos da doença. Esta subnotificação dos casos de TB que evoluíram para o óbito pode
contribuir para uma falsa sensação de redução de casos e de sua gravidade quando se analisa a
doença através do Sinan (RABELLO, 2011).
Ainda que as notificações não ofereçam uma visão completa da ocorrência de um
determinado evento, nem sempre é essencial dispor do número total de casos para estabelecer
medidas efetivas de controle. Entretanto, a subnotificação de casos pode determinar
consequências adversas quanto à eficácia das ações de controle de doenças sempre que
induzir distorções na tendência observada em sua incidência, na estimativa do risco atribuível
para se contrair uma enfermidade e na exatidão da avaliação do impacto das medidas de
intervenção (CARVALHO, 2007).
Segundo estimativas da Organização Pan-Americana de Saúde, aproximadamente
10% das declarações de óbito computadas no SIM não citam causa definida, por insuficiência
das informações registradas ou por falta de assistência médica (ORGANIZAÇÃO
PANAMERICANA DA SAÚDE, 2008). Segundo Lima (2011), no Piauí apesar da ampla
divulgação junto aos profissionais das Secretarias Municipais de Saúde, até 2005, a proporção
de óbitos por causa mal definida continuou acima de 20,0% do total de óbitos do Estado. Tais
lacunas vêm diminuindo nos últimos anos, pelos esforços realizados por órgãos federais,
estaduais e municipais.
Ao longo do período analisado houve um aumento progressivo da proporção de óbitos
notificados ao SINAN, acompanhado por uma redução na magnitude da subnotificação,
indicando que as ações preconizadas pelo PNCT podem estar sendo adotadas de modo
adequado. O sub-registro foi máximo em 2007 (60,9%) e apesar da redução em 2013 (20%),
ainda continua elevado.
Estudos realizados em diferentes países constataram magnitudes diversas de
subnotificação. Na Itália, em 2012, um estudo avaliou a qualidade da vigilância no Hospital
31
Universitário em Pisa (UHP), e as taxas de incidência da TB ao longo de um período de dez
anos (1999-2008), e constataram uma taxa de subnotificação de 27% (MELOSINI et al.,
2012). Na Grécia, em 2012, um trabalho envolvendo comparação de dados de vigilância com
os dados de consumo de drogas anti-tuberculose demonstrou 80% de subnotificação de casos
de tuberculose (LYTRAS et al., 2012).
No Brasil pesquisas semelhantes, no Rio de Janeiro e São Paulo, retratam
subnotificações em, aproximadamente, metade dos óbitos com menção de TB, resultado
semelhante ao relatado nesse estudo (ROMERO, 2014).
A falta de notificação dos casos que evoluíram para o óbito pode estar relacionada ao
fato de que estes pacientes só foram diagnosticados na forma mais avançada, quando foi
necessária internação para o diagnóstico e tratamento. É preocupante o fato de que 80% dos
casos em que TB foi a causa básica de óbito, tiveram forma pulmonar, teoricamente a mais
simples de ser diagnosticada e a mais transmissível, dados bem próximos da média estimada
pelos parâmetros da Organização Mundial de Saúde (85,0%) e semelhante a um estudo sobre
subnotificação de TB realizado em Fortaleza em 2005 (FAÇANHA, 2005).
A subnotificação continua a ocorrer apesar da recomendação do Ministério da Saúde
de que todo caso confirmado de tuberculose, seja por critério bacteriológico, epidemiológico
ou clínico, deve ser notificado, quer o paciente vá continuar o tratamento no local em que está
sendo diagnosticado, quer seja encaminhado para outro local. Uma outra recomendação tem
sido que, ao se codificar um óbito por doença de notificação compulsória, deve-se conferir se
ele está notificado no Sinan; se não estiver, deve ser notificado.
Tal fragilidade sinaliza deficiências no acesso dos usuários ao serviço de saúde. Isto
pode estar associado a fatores interdependentes de cunho individual, social e programático. O
desconhecimento sobre a doença e sua gravidade implica na busca tardia por serviços de
saúde, com o diagnóstico acontecendo muitas vezes em âmbito hospitalar ou até mesmo no
momento do óbito. O retardo do diagnóstico e tratamento concorrem para a insufuciência das
ações de promoção e prevenção na comunidade, como a busca de sintomáticos respiratórios, a
identificação de casos suspeitos e a investigação de contatos (ROMERO, 2014).
No período abrangido pelo nosso estudo, a maior frequência de óbitos por TB foi
encontrada em homens (66,5%), corroborando estudos que indicam que os homens são mais
susceptíveis a M. tuberculosis. A maior frequência de óbitos no sexo masculino, alcançando
quase o dobro do sexo feminino, assemelha-se às estimativas da OMS que mostram maior
frequência nesse sexo (OMS, 2009). Apesar disso, no nosso estudo, não há diferença
32
proporcional entre óbitos notificados e subnotificados por sexo, mostrando que essa variável
não contribui para as chances de subnotificação.
A distribuição dos casos não notificados, por sexo, se assemelha à distribuição dos
casos notificados ao SINAN. Segundo Wysocki et. al. (2011), o predomínio de TB em
pessoas do sexo masculino, além de apontar para uma maior suscetibilidade masculina à
doença, reflete os hábitos de vida e a possibilidade da mulher ser mais cuidadosa com a saúde
do que o homem.
Não houve influência da variável sexo nas possíveis barreiras para detecção de casos,
embora o sexo masculino assuma maior peso nos perfis de morbidade e mortalidade por TB,
pois não houve significância estatística entre as variáveis (p-valor: 0,54). Nesse sentido, o
maior número de óbitos no sexo masculino justifica-se pela menor presença dos homens nos
serviços de saúde, o que revela os papéis assumidos socialmente por homens e mulheres e as
diferenças nas formas de expressar e perceber a necessidade de saúde e procurar por
atendimento. Isso sugere a hipótese de dificuldade de acesso ao diagnóstico adequado em
tempo oportuno.
Quanto maior a idade, maior a proporção de não notificação de óbitos no SINAN, com
os valores mais elevados para faixa etária maior ou igual a 50 anos. Segundo Pinheiro (2012),
esse resultado pode ser justificado pela dificuldade em realizar o diagnóstico de TB tanto em
crianças como em idosos. Os idosos normalmente possuem outras morbidades que mascaram
a ocorrência da doença. Uma vez que praticamente não houve casos em crianças, sabe-se que
a dificuldade de realização de baciloscopia e sua baixa sensibilidade podem ser responsáveis
pela não identificação de TB, isso pode ter ocorrido, haja vista o pequeno número de casos
nesse grupo populacional. Esse fato é agravado para os casos menores de cinco anos de idade
por não conseguirem expectorar. Mesmo no óbito, devido à baixa cobertura da autópsia como
método de diagnóstico, a TB não é confirmada, e a causa, no atestado de óbito, costuma ser
relacionada à doença respiratória. Ao final da infância, os sintomas respiratórios tornam-se
mais específicos, facilitando o diagnóstico pelo método convencional. Além disso, no nosso
estudo, a TB mostrou-se mais frequente em adultos (20-59 anos) representantes do setor mais
produtivo da sociedade, faixa de idade que apresentou a menor proporção de subnotificação.
Resultado que vem ao encontro com a literatura (FREIRE, 2014). Resultado semelhante foi
encontrado em estudo realizado na Itália, indicando que pacientes idosos com tuberculose
apresentam maior probabilidade de não serem notificados (VAN HEST, 2007). Apesar disso
não houve associação estatística entre as variáveis (p-valor: 0,88).
33
No estudo de Wysocki et. al. (2011), os doentes de 50 a 59 anos, demoraram mais
tempo para buscar atendimento, embora sintomas clássicos da TB como tosse crônica, febre e
perda de peso tenham se manifestado. A coexistência de outras doenças podem ter mascarado
o quadro de adoecimento tornando a percepção dos sintomas da doença mais complexa, sendo
muitas vezes atribuídas a outras doenças vinculadas ao aparelho respiratório, contribuindo ao
agravamento do quadro clínico pela demora do diagnóstico e corroborando com proporção de
subnotificação nessa faixa etária.
Segundo Vendramini (2003), o crescimento da população de adultos e idosos,
associado ao diagnóstico difícil da TB nessa faixa etária determina a elevada subnotificação.
Este achado corrobora estudos realizados nos municípios de São Paulo e Belo Horizonte, em
que a proporção de indivíduos não notificados foi superior entre as pessoas mais velhas
(ROMERO, 2014).
Resultado semelhante foi encontrado em estudo realizado no Brasil, indicando que
pacientes idosos com tuberculose apresentam maior probabilidade de não serem notificados
(OLIVEIRA, 2010).
A proporção de subnotificação de tuberculose a partir do cruzamento dos dados do
SIM e SINAN, no município de Teresina-PI, para o período de 2003 a 2013 foi de 25%. A
estimativa apresentada fundamenta-se no pressuposto de que o SIM é uma importante fonte
de resgate de casos graves de tuberculose, visto que unidades ambulatoriais, que são a
principal fonte de informação do SINAN, nem sempre tomam conhecimento dos óbitos dos
pacientes com tuberculose, mesmo daqueles que são acompanhados a nível ambulatorial.
Os 77 casos de tuberculose conhecidos a partir do presente estudo geraram um
incremento de 3,43%. Um estudo realizado entre 2008 e 2009 no Brasil, onde foram utilizadas
como resgate de casos, além do SIM, o livro de registro e acompanhamento de tratamento dos
casos de tuberculose (LPATB) e o livro de registro laboratorial (LRLAB), revelou um
incremento de 14,6% e de 11,6%, respectivamente, resultados maiores que o triplo do nosso
estudo (PINHEIRO et al., 2012). Apesar disso, o resultado encontrado evidencia o quão
subdimensionada pode ser a tuberculose em Teresina, levando a subestimativas anuais dessa
doença (TABELA 3).
Cerca de 40% dos óbitos registrados no SINAN foram notificados por duas
instituições de saúde pública, IDTNP e HGV. O primeiro é um hospital-escola considerado
um centro de referência para tratamento de pacientes com AIDS não apenas do Piauí, mas
também de regiões circunvizinhas do Ceará, Maranhão, Pará e Tocantins. O número de
notificações realizadas neste hospital (20) se aproxima quase que 100% dos 21 óbitos cuja
34
causa básica foi a síndrome de imunodeficiência adquirida. O segundo trata-se de um hospital
geral, de grande porte, de ensino e referência estadual para TB no Piauí, atendendo pacientes
procedentes de todo o estado como também pacientes dos estados vizinhos como Maranhão,
Tocantins, Pará e Ceará.
O IDTNP e o HGV, juntos, também foram responsáveis pela maior proporção de
óbitos por TB não notificados no SINAN, cerca de 39%. Considerando que o óbito é o
desfecho mais grave para a TB, casos que evoluíram para óbito e não são conhecidos pelo
sistema de vigilância retratam a fragilidade na detecção da doença. Possivelmente, essas
informações precisam ser reforçadas junto aos profissionais que compõem os núcleos de
vigilância epidemiológica hospitalares, comissões de controle de infecção hospitalar e
codificadores de declarações de óbito. É possível que uma forma de “comunicação” mais
eficiente entre o SIM e o SINAN possa minimizar a subnotificação, talvez através da
conferência automática dos dados da declaração de óbito registrados no SIM com aqueles do
Sinan, e informação dos casos não registrados para posterior investigação e digitação.
Todos os óbitos por TB ocorridos no Hospital São Marcos – Associação Piauiense de
Combate ao Câncer (APCC) - hospital privado especializado em oncologia - foram
notificados. Apesar do número reduzido de óbitos diagnosticados com TB ocorridos nessa
instituição, apenas 3,65%, os 100% dos casos notificados mostra uma vigilância forte e
atuante. Dois motivos podem explicar essa ainda baixa porcentagem do setor privado no
diagnóstico da TB: primeiro a dificuldade dos profissionais desse setor para suspeitar de TB
quando procurados pelos sintomáticos respiratórios e, segundo o fato de que a TB ainda
atinge mais populações economicamente desfavorecidas que não possuem condições
financeiras para consultar nos serviços privados (OLIVEIRA, 2011).
No contexto brasileiro do cuidado no fim da vida verifica-se uma limitação de
possibilidades, centrada no óbito hospitalar, com uma mínima porção de casos domiciliares, o
que leva consequentemente à superlotação das unidades hospitalares. Acredita-se que as taxas
de hospitalização são determinadas pelas políticas públicas de saúde e pela disponibilidade de
leitos hospitalares e o suporte domiciliar (Marcucci; Cabrera, 2015). Isso corrobora nosso
estudo onde a maior proporção de óbitos por TB ocorreu no ambiente hospitalar (65,2%) em
comparação com os óbitos por TB ocorridos em domicílio (24,4%). Apesar disso não houve
associação estatística entre as variáveis (p-valor: 0,2311).
Chama atenção o fato de que 28,6% dos óbitos não notificados em Teresina ocorreram
em domicílio. A ausência de notificação desses casos sugere o atraso do diagnóstico, e a
possível dificuldade de acesso à rede de saúde na área de abrangência do hospital, que pode
35
ser causada tanto pela demora do paciente em buscar o serviço de saúde como pela demora do
serviço no diagnóstico (PINHEIRO, 2012).
A subnotificação pode ocorrer por muitas razões: os profissionais de saúde podem não
estar a par da legislação ou não ter interesse na notificação; eles podem tratar sintomas sem
uma investigação completa de laboratório, sem saber que a simples suspeita deve ser
notificada. Além disso, pacientes e médicos podem esconder doenças que tenham um estigma
social, tais como as doenças sexualmente transmissíveis e a tuberculose. A totalidade das
notificações pode ser significativamente influenciada por fatores como interesse da
comunidade médica, intensidade dos esforços de vigilância e mesmo publicidade
(RABELLO, 2011).
Uma comunicação mais eficiente entre os sistemas de informação pode diminuir a
subnotificação através da conferência automática dos dados da declaração de óbito registrados
no SIM com aqueles do SINAN, informando sobre os casos não notificados para posterior
investigação e digitação. A baixa qualidade dos registros em prontuários é outro fator que
merece ser avaliado, mas que também pode estar refletindo a curta permanência na unidade de
saúde e até a subnotificação do SINAN.
Essa constância na subnotificação dos óbitos no SINAN pode ser um alerta quanto
à gravidade da situação endêmica da doença e à responsabilidade da vigilância e da gestão dos
serviços de saúde nesse cenário (PINHEIRO, 2010).
4.1 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
A recuperação de um maior número de casos não notificados e, consequentemente, os
percentuais de subnotificação no presente estudo poderiam ter sido muito maiores se
utilizássemos outras fontes, além do SIM, como resgate de casos. Assim como fez Pinheiro et.
al. (2012) em seu estudo.
A limitação de variáveis disponíveis na base de dados do SIM e SINAN fornecidas
pela FMS impossibilitou a exploração de muitos fatores associados à subnotificação. Segundo
Santos (2014) a qualidade das informações constitui importante limitação para análise desses
dados, podendo gerar avaliações equivocadas.
36
5. CONCLUSÕES
Cerca de 46,9% dos óbitos por TB em Teresina deixaram de ser informados ao
SINAN, o que poderia contribuir para a falsa impressão de redução de casos na capital. O
conhecimento de ocorrências de TB através do resgate de casos do SIM gerou um incremento
de 3,43% nos casos conhecidos, aumentando com isso as prevalências anuais dessa doença no
período estudado. O número de óbitos por TB prevaleceu em indivíduos do sexo masculino e
na população idosa, corroborando estudos realizados na maioria dos estados brasileiros, no
país como um todo e em outras nações, indicando que a distribuição desigual de casos de
tuberculose em relação a estas variáveis ocorre em todo o mundo desenvolvido e em
desenvolvimento. Entretanto, o estudo mostra que variáveis individuais como idade e sexo
não influenciam na notificação. Isso foi confirmado através da analise, de tal forma que não
foi encontrado associação estatisticamente significante entre essas variáveis e a subnotificação
de TB.
Ao longo do período houve aumento no número de casos registrados no SINAN,
acompanhado de redução de subnotificação. Embora o percentual de 20% nos últimos anos
sejam indicativos de melhorias, os casos desconhecidos podem não ter sido tratados, fato que
coloca em risco a vida desses pacientes, além de deixar a comunidade exposta a fontes de
infecção. Também é possível que esses casos não notificados tenham sido tratados, ainda que
sem constarem nos registros do SINAN. O diagnóstico tardio, só após o óbito, pode ter
influenciado no entendimento de que não haveria necessidade de notificação, dada a ausência
de notificação prévia ao SINAN. É evidente a importância do SIM, como fonte de resgate de
casos, contribuindo para que a base de dados do SINAN seja mais representativa e confiável.
O presente estudo possui uma amostra pequena de casos, referentes a apenas a casos
residentes em Teresina/PI. Ainda assim, concluímos que a vigilância de óbitos para TB pode
ser útil para aumentar a completude dos sistemas de informação, elevar a proporção de casos
encerrados, corrigir o Sinan e o SIM, diminuir a subnotificação, avaliar a qualidade do
preenchimento das DOs, supervisionar a vigilância epidemiológica dos hospitais e da unidade
de saúde e buscar contatos ainda não avaliados pela equipe de saúde. Os casos
graves de tuberculose encontram-se subnotificados, sendo o SIM uma importante fonte de
resgate desses casos, que pode ser utilizada de forma rotineira e preferencialmente
informatizada. Acredita-se ser de grande relevância a elaboração de outros estudos que
ampliem os dados gerados ao se dedicarem à investigação de mais fatores associados à
37
subnotificação da TB em Teresina/PI, com a perspectiva de se traçarem estratégias para a
redução do índice de sub-registro de casos de tuberculose.
38
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