Ma. Elizabeth Salazar Maulen

5to Medicina – Pediatría

U Mayor 2014

RUIDOS PULMONARES

TEMAS A TRATAR• Introducción

• Historia

• Ruidos normales

• Ruidos patológicos

• Ejemplos de ruidos

• Conclusion

HISTORIA• Desde los inicios de la Medicina ha existido un gran interés por conocer los ruidos

respiratorios, como una herramienta clave en el diagnóstico de las más diversas patologías. Se han utilizado diversos métodos que han ido evolucionando desde la auscultación directa, hasta el uso del estetoscopio que ha variado en su forma y empleo de materiales desde su invención por R.T.H. Laennec en 1816.

INTRODUCCIÓN• Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas

en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos.

• A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye.

• De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos, uno los clasifica como patológicos o normales.

ORDEN DEL EXAMEN FÍSICO Inspección

Palpación

Percusión

AUSCULTACIÓN

TÉCNICAS DE AUSCULTACIÓN• Dependiendo la edad del paciente, se va a obtener una colaboración diferente con la

técnica de auscultación.

• En pacientes adultos, habitualmente se logra una buena colaboración, lo que permite correlacionar los ruidos con la inspiración/espiración, con diferentes flujos a través de un esfuerzo respiratorio variable, etc.

• En el caso de los lactantes, muchas veces hay que acostumbrarse al llanto del paciente, utilizar técnicas tales como dejarlo en los brazos de su madre, uso de chupete, etc. para lograr una mayor información de los ruidos respiratorios generados durante el examen.Existe una correlación entre la zona de auscultación, y el lugar de generación de los ruidos respiratorios. Siempre es importante auscultar la zona del cuello, y luego en forma metódica, -en el orden que cada médico elija-, realizar la auscultación pulmonar.

• En estas imágenes, note la relación entre las estructuras anatómicas de la pared anterior y los correspondientes lóbulos pulmonares, que pueden ser auscultados en los focos destacados en círculos (a). De la misma manera, se muestran las estructuras por la pared posterior (b).

RUIDOS NORMALES

Laringotraqueal

Murmullo pulmonar

Transmisión normal de la voz

que ocurren durante la respiración:

• ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.

• ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.

• http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/Laringotraqueal.html

• murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

• http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/MurmulloPulmonar.html

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

• por obstrucción de grandes bronquios

• por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)

• por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)

• por aire en el espacio pleural (pneumotórax)

• por un extenso derrame pleural

• por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/transmisionVoz.html

RUIDOS ANORMALES alteraciones en la transmision de ruidos respiratorios

respiración soplante soplo tubario

Egofonia

Transmision de la voz

Ruidos agregads continuos

Roncus

Sibilancias

Estridos

Ruidos agregados continuos

• Crepitos

• Estertores

• Frotes pleurales

• ALTERACIONES EN LA TRANSIMISION DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

En pacientes con neumonías:

• •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.html

• En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada

• RUIDOS AGREGADOS CONTINUOS

• roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/Roncus.html

EN OBSTRUCCIONES BRONQUIALES:

• sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/sibilancias.html

EN ESTRECHECES A LA VÍA AÉREA ALTA:

• cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/estridor.html

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia :

• estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/estertoresTraqueales.html

RUIDOS AGREGADOS DISCONTINUOS

• crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones.

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/crepitaciones.html

EN INFLAMACIÓN DE LAS PLEURAS:

• frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose.

https://www.youtube.com/watch?v=Sd8BSyOgCLo

• egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

RESUMEN QUE INTEGRA LOS PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO EN DISTINTOS CUADROS CLÍNICOS:

• lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

• neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.

• derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

http://escuela.med.puc.cl/Publ/AtlasRuidos/frotesPleurales.html

• crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor.

• Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones.

• pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.

• enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

CONCLUSION

• Los ruidos pulmonares son caracteristicos en ciertas patologias

• Siempre realizar una buena auscultacion al paciente

• Saber como tratar de identificar cada sonido a la distintas edades

• Y lo mas importante hacer un buen diagnostico.

• Practicar, practicar, practicar, que la practica hace al maestro .