Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 165

Adres do korespondencji: lek. med. Julita Wo³owiec, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ

RRuummiieeńń gguuzzoowwaattyy ii wwrrzzooddzziieejjąąccee zzaappaalleenniiee jjeelliittaa ggrruubbeeggoo –– ooppiiss pprrzzyyppaaddkkuuEErryytthheemmaa nnooddoossuumm aanndd uullcceerraattiivvee ccoolliittiiss –– aa ccaassee ssttuuddyy

JULITA WOŁOWIEC, BARBARA RASZEJA-KOTELBA

Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. Wojciech Silny

Rumieñ guzowaty (erytema nodosum) jest najczêstsz¹ po-staci¹ zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis) spotykan¹w praktyce klinicznej. Opisywane s¹ dwie postacie rumieniaguzowatego – ostra, czyli klasyczna i forma przewlek³a [1].

Ostra postaæ wystêpuje najczêœciej u m³odych kobiet i cha-rakteryzuje siê mniej lub bardziej nasilonymi objawami zwia-stunowymi w postaci bólów g³owy, os³abienia i z³ego samopo-czucia. Na podudziach lub czasami na udach i przedramionachpowstaj¹ skórno-podskórne, bolesne guzy wielkoœci 1–5 cm,ostro odgraniczone, nieulegaj¹ce rozpadowi, które w ci¹gu 3–6tyg. ulegaj¹ wch³oniêciu bez pozostawienia blizn. Towarzyszyim najczêœciej gor¹czka i bóle stawów [2].

Przewlek³¹ form¹ tego schorzenia jest rumieñ guzowatywêdruj¹cy. Na przednio-bocznych powierzchniach podudzi po-jawiaj¹ siê niewielkie guzy, które ³¹cz¹ siê ze sob¹ na obwo-dzie, nie maj¹ sk³onnoœci do rozpadu i mog¹ wysiewaæ wielo-krotnie w ci¹gu kilku lat, przy czym objawy ogólne s¹ mniejnasilone [1, 3].

Etiologia choroby jest niejednolita. Mo¿e byæ powi¹zanaz infekcj¹ bakteryjn¹, zw³aszcza paciorkowcow¹, gruŸlicz¹,

wirusow¹ lub grzybicz¹. Rumieñ guzowaty mo¿e towarzyszyæchorobom uk³adowym – sarkoidozie, zespo³owi Löfgrena zwi¹-zanemu z sarkoidoz¹ i wnêkow¹ adenopati¹, zespo³owi Beh-ceta, Sweeta czy pyostomatitis vegetans McCarthy [3–6].

Opisano tak¿e przypadki rumienia guzowatego spowodo-wane hormonalnymi œrodkami antykoncepcyjnymi, salicyla-nami, sulfonamidami i innymi lekami [2, 3].

Rumieñ guzowaty w obrazie histopatologicznym charak-teryzuje siê zapalnymi naciekami wokó³ obrzêkniêtych i po-grubia³ych ³¹cznotkankowych przegród miêdzy zrazikamit³uszczowymi w tkance podskórnej (septal panniculitis), a tak-¿e wokó³ i w samych œcianach ma³ych naczyñ ¿ylnych. Do-chodzi do zw³óknienia i tworzenia siê nacieków ziarniniako-wych zawieraj¹cych pojedyncze komórki olbrzymie i nab³on-kowe, bez serowacenia. W przewlek³ej formie tej chorobyzmiany naczyniowe i ziarniniakowe s¹ bardziej nasilone [9].

Rumieñ guzowaty wspó³istnieje tak¿e z zapalnymi scho-rzeniami jelitowymi (inflamatory bowel disease), g³ówniechorob¹ Crohna oraz wrzodziej¹cym zapaleniem jelita gru-bego [7, 8].

This paper reviews the case of returning erythema nodosumof a patient suffering from the ulcerative colitis and strumanodosa toxica. The increase of intestinal disease preceded eachregression of skin symptoms.

Key words: ulcerative colitis, erythema nodosum, strumanodosa toxica.

.

StreszczenieW pracy przedstawiono przypadek nawracaj¹cego rumie-

nia guzowatego u pacjenta choruj¹cego na wrzodziej¹ce za-palenie jelit i wole guzkowe toksyczne. Ka¿dorazowy nawrótzmian skórnych poprzedzony by³ zaostrzeniem dolegliwoœci je-litowych.

S³owa kluczowe: wrzodziej¹ce zapalenie jelit, rumieñ gu-zowaty, wole guzkowe toksyczne.

(PDiA 2003; XX, 3: 165–168)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3166

Julita Wo³owiec, Barbara Raszeja-Kotelba

Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa)jest przewlek³ym schorzeniem odbytnicy lub odbytnicyi okrê¿nicy o nieznanej etiologii. Na powstanie tej chorobymog¹ mieæ wp³yw czynniki immunologiczne, genetyczne,œrodowiskowe, a nawet psychologiczne [10]. Choroba mo-¿e mieæ przebieg ostry, piorunuj¹cy lub przewlek³y. Naj-czêstszymi objawami s¹ biegunka i obecnoœæ krwi w stolcu,czasem bóle brzucha, os³abienie, wymioty i gor¹czka.W przebiegu schorzenia mog¹ wyst¹piæ powik³ania jelito-we (polipowatoœæ jelit, rozdêcie lub perforacja okrê¿nicy,zapalenie otrzewnej) oraz powik³ania pozajelitowe (choro-by w¹troby, miêœni, oczu) [11].

W pracy przedstawiono chorego z wrzodziej¹cym zapale-niem jelit, u którego wielokrotnie wystêpowa³y mniej lub bar-dziej nasilone objawy rumienia guzowatego.

Opis przypadkuChory, lat 44, hospitalizowany w Klinice Dermatologii

z powodu nawrotu rumienia guzowatego w przebiegu wrzo-dziej¹cego zapalenia jelita grubego. Pierwsze objawy dys-funkcji jelit w postaci okresowych biegunek i nieznacznychdolegliwoœci bólowych brzucha pojawi³y siê 4 lata temu,ulegaj¹c stopniowemu, powolnemu nasileniu. W tym okre-sie rozpoznawano u pacjenta colitis nonspecifica, stosuj¹cleczenie objawowe przeciwbiegunkowe i sulfasalazynê, uzy-skuj¹c ustêpowanie dolegliwoœci. Po 2 latach wyst¹pi³ pierw-szy epizod erythema nodosum. Bolesne, liczne guzy pod-skórne pojawi³y siê symetrycznie na przedniej powierzchniobu podudzi, z towarzysz¹cym os³abieniem, z³ym samopo-czuciem, zwy¿k¹ ciep³oty cia³a do 38–39oC, nasilon¹ artral-gi¹ i obrzêkami stawów ³okciowych, kolanowych i skoko-wych, a tak¿e ponownym wyst¹pieniem biegunek. Ca³oœæprocesu chorobowego trwa³a 6 tyg.; remisjê zmian skórnychosi¹gniêto stosuj¹c antybiotykoterapiê ogóln¹ i miejscoweleczenie przeciwzapalne. Kolonoskopia oraz badanie histo-patologiczne wycinków b³ony œluzowej jelit potwierdzi³okliniczne rozpoznanie colitis ulcerosa. Zlecono systematycz-

ne leczenie sulfasalazyn¹ w dawce 3 razy 2 tabl., co spowo-

dowa³o wzglêdn¹ stabilizacjê procesu chorobowego. Jesie-

ni¹ 2002 r. pacjent zacz¹³ prezentowaæ objawy ogólnego

os³abienia, szybkiego mêczenia siê, zwiêkszonego napiêcia

nerwowego oraz ko³atania serca. Wyst¹pi³y dolegliwoœci bó-

lowe ze strony stawów, dolegliwoœci gastryczne, wzdêcia

i pobolewania brzucha. W trakcie badañ przeprowadzonych

na oddziale wewnêtrznym szpitala rejonowego stwierdzono

nadczynnoϾ tarczycy, a w badaniach podstawowych niedo-

krwistoœæ z niedoboru ¿elaza i przyspieszone OB. Celem

dalszej diagnostyki przekazano pacjenta do Kliniki Endo-

krynologii, gdzie na podstawie scyntygrafii, badania USG

tarczycy, oznaczenia poziomu hormonów tarczycowych

i oceny jodochwytnoœci rozpoznano struma nodosa toxica,

zlecaj¹c Thyrozol i Propranolol. Z powodu zaostrzenia do-

legliwoœci jelitowych w³¹czono Jucolon 3 razy 2 tabl. Po-

nowne wyst¹pienie rumienia guzowatego spowodowa³o

przekazanie pacjenta do Kliniki Dermatologii. Przebieg kli-

niczny tego rzutu choroby by³ znacznie ³agodniejszy. Ostro-

zapalne, bolesne guzy podskórne œrednicy 2–3 cm, bez ten-

dencji do rozpadu wyst¹pi³y na przedniej i przyœrodkowej

powierzchni podudzia prawego (ryc. 1.). Rozpoznanie po-

twierdzono badaniem histopatologicznym g³êbokiego wy-

cinka ze zmiany guzowatej, które wykaza³o rozlane nacieki

zapalne z udzia³em histiocytów, limfocytów i granulocytów

oraz komórek olbrzymich w dolnych warstwach skóry w³a-

œciwej i w tkance podskórnej. Wokó³ zanik³ych zrazików

t³uszczowych stwierdzono rozplem fibroblastów (ryc. 2., 3.).

W badaniach laboratoryjnych odchyleñ nie odnotowano.

Konsultacja laryngologiczna ujawni³a utajone ognisko we-

wn¹trzustrojowego zaka¿enia w postaci tonsillitis chronica

purulenta. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapiê ogól-

n¹ (Biotraxon) i zewnêtrznie ok³ady z 2% ichtiolu. Konty-

nuowano leczenie colitis ulcerosa Jucolonem w dawce 3 ra-

zy 2 tabl. oraz nadczynnoœci tarczycy preparatem Thyrozol

3 razy 1 tabl. Uzyskano szybk¹ poprawê stanu dermatolo-

gicznego i z³agodzenie pozosta³ych dolegliwoœci.

Ryc. 1. Chory, lat 44. Objawy kliniczne rumienia guzowatego na podudziu prawym

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 167

Rumieñ guzowaty i wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego – opis przypadku

OmówienieRumieñ guzowaty mo¿e towarzyszyæ wielu chorobom we-

wnêtrznym lub uk³adowym, które czêsto rozpoznaje siê dopie-ro po stwierdzeniu tej dermatozy.

Zapalne schorzenia jelit colitis ulcerosa i morbus Crohntowarzysz¹ chorobom skóry w ok. 10% przypadków, z czego2–3% przypadków dotyczy pyoderma gangrenosum [12].W dalszej kolejnoœci wymienia siê erythema nodosum; rzadziejwykwity grudkowo-martwicze, rumieniowe i rumieñ wielopo-staciowy wysiêkowy [13].

Rumieñ guzowaty pojawia siê najczêœciej równoczeœnielub nieco póŸniej ni¿ zmiany jelitowe, tylko wyj¹tkowo jestobjawem wstêpnym, objawy ze strony przewodu pokarmo-wego najczêœciej wyprzedzaj¹ pojawienie siê rumienia guzo-watego [14].

U prezentowanego przez nas pacjenta ka¿dorazowo wy-siewy zmian skórnych poprzedzone by³y zaostrzeniem dole-gliwoœci jelitowych. Podobn¹ sekwencjê zdarzeñ obserwowa-li w praktyce klinicznej inni autorzy [15]. Mog³oby to czêœcio-wo t³umaczyæ prawdopodobny udzia³ zaburzonej w stosunkudo antygenów jelitowych odpowiedzi immunologicznej w pa-togenezie pozajelitowych zmian zwi¹zanych z chorobami za-palnymi jelit; przy czym ich wyst¹pienie zwi¹zane jest z okre-œlon¹ predyspozycj¹ genetyczn¹ [14]. Zmiany skórne w prze-biegu chorób zapalnych jelit dobrze odpowiadaj¹ na leczeniechoroby podstawowej.

Leczenie chorób jelitowych poprawia, a nawet prowadzido ust¹pienia objawów rumienia guzowatego. Lekami najczê-œciej stosowanymi jest sulfasalazyna lub kortykosteroidy i ju-kolon, w dawkach modyfikowanych w zale¿noœci od stanu je-lit. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirur-giczne, ale powinno ono byæ podejmowane z rozwag¹, gdy¿nawet po proktokolektomii zmiany wrzodziej¹ce mog¹ poja-wiaæ siê ponownie w innych odcinkach jelita.

Zabiegi chirurgiczne konieczne s¹ w stanach zwê¿enia

lub innych powik³aniach jelitowych, natomiast nie powinny

byæ wykonywane tylko w celu likwidacji zaburzeñ pozajeli-

towych [16].

W dostêpnej literaturze brak publikacji na temat mo¿liwo-

œci wspó³istnienia rumienia guzowatego z nadczynnoœci¹ tar-

czycy. Istniej¹ natomiast doniesienia o wspó³istnieniu tej der-

matozy z takimi chorobami wewnêtrznymi, jak choroby uk³a-

dowe o pod³o¿u autoimmunologicznym np. SLE, choroba

Behceta, zespó³ Sweeta, nowotwory, szczególnie rozrosty lim-

foretikularne, pyostomatitis McCarty, zespó³ Löfgrena, a tak¿e

borelioza, gruŸlica, zaka¿enia chlamydiami, Yersinia enteroco-litica, infekcje paciorkowcowe; wirusowe, g³ównie HSV, CMV,

EBV; grzybice g³êbokie, np. histoplazmoza, a tak¿e toksopla-

zmoza i infestacje paso¿ytnicze przewodu pokarmowego [3].

Piœmiennictwo

1. Lebwohl M: Difficult diagnoses in dermatology. Lebwol M.(red.), Churchill Livingstone.

2. Jab³oñska S, Chorzelski T: Rumienie. W: Choroby skóry. S.Jab³oñska (red.) PZWL, Warszawa 1980, 200-2.

3. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK: Der-matology. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1991, 413-4.

4. Benton EC, Rutherford D, Hunter JA: Sweet s yndrome andpyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis. Ac-ta Derm Venereol (Stockh), 1985, 65: 77-80.

5. Travis S, Innes N, Davies MG, et al.: Sweet s syndrome anunusual cutaneous freature of Crohn s disease or ulcerative co-litis. The South West Gastroenterology Group. Eur J Gastro-enterol Hepatol, 1997, 9: 715-20.

6. Storwick GS, Prichoda MB, Fulton RJ: Pyodermatitis-pyost-omatitis vegetans: a specific marker for inflamatory bowel di-sease. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 336-41.

7. Basler RS: Ulcerative colitis and the skin. Med Clin North Am,1980, 64: 941-54.

Ryc. 2. Chory, lat 44. Obraz histopatologiczny wycinka po-branego ze zmiany guzowatej na podudziu prawym. Wi-doczny fragment zanikaj¹cego zrazika t³uszczowego, a tak-¿e nacieki zapalne w przegrodach miêdzyzrazikowych, z³o-¿one z histiocytów, limfocytów, komórek o piankowatejcytoplazmie oraz fibroblastów. H + E, pow. 400 razy

Ryc. 3. Chory, lat 44. Obraz histopatologiczny wycinkapobranego ze zmiany guzowatej na podudziu prawym. Ko-mórki olbrzymie wœród komórek zapalnych w przegro-dach miêdzyzrazikowych tkanki podskórnej. H + E, pow.400 razy

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3168

8. Novick OA, Traisman HS: Erythema nodosum as a manifesta-tion of ulcerative colitis. JMJ, 1968, 133: 173-6.

9. Jab³oñska S, Chorzelski T: Histopatologia skóry. PZWL, War-szawa 1965, 89-91.

10. Frisch M, Johanson C: Anal carcinoma in inflamatory boweldisease. Br J Cancer, 2000, 83: 89-90.

11. Bartnik W: Wrzodziej¹ce zapalenie jelita grubego. W: Gastro-enterologia kliniczna. S. Konturek (red.). PZWL, Warszawa1987, 421-60.

12. Hickman K, Lazarus GS: Pyoderma gangrenosum: Br J Der-matol, 1980, 102: 235-7.

13. Johnson ML, Wilson HTH: Skin lesions in ulcerative colitis.Gut, 1969, 10: 255-63.

14. Haim S, Friedman-Birnbaum R, Alroy C: Cutaneous manife-stations presentingprodromal symptoms of ulcerative colitis.AM J Gastroenterol, 1971, 56: 157-61.

15. Wojas-Pelec A, Wielowiejska-Szybiñska D, Setkowicz Mi wsp.: Wrzodziej¹ce zapalenie jelit z towarzysz¹cymi zmia-nami skórnymi – opis przypadków. Przegl Dermatol, 2002, 89,1: 63-68.

16. Lamers CB: Treatment of extraintestinal complications of ulce-rative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997, 9, 9: 850-3.

Julita Wo³owiec, Barbara Raszeja-Kotelba