FAC SIMILE MODELLO PER ESPOSTO RUMORE

Al Sindaco del Comune di _________________________ Via/Piazza ________________________, n. ______ CAP _________

Il/la sottoscritto/a ___________________________________ Residente/domiciliato/a in ________________ Via/piazza_______________________________________________________________ tel/cell _______________________________ e-mail _______________________________

o in nome proprio o in qualit di amministratore del condominio sito in via/piazza____________, n. ____

inoltra esposto per inquinamento acustico causato da (indicare il nome o la ragione sociale della persona che si presume possa avere originato o sviluppato linquinamento acustico o il disturbo.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ubicazione (via/piazza)____________________________________________________ fonte dellinquinamento acustico

o musica ad alto volume o cantiere temporaneo o manifestazione o attivit industriali, artigianali, agricole (compresi impianti tecnologici) o attivit commerciali (ipermercati, o impianti tecnologici condomini privati o infrastrutture di trasporto

periodo inquinamento acustico linquinamento acustico avvertibile:

o in modo costante per tutto lanno o durante il periodo estivo o durante il periodo invernale o in latri periodi ____________

orario inquinamento acustico linquinamento acustico avvertibile:

o in modo costante durante lintera giornata o in modo particolare durante il periodo notturno (dalle ore 22 alle ore 6) o in modo particolare durante il periodo diurno (dalle ore 6 alle ore 22) o in altri periodi ____________

elenco documentazione allegata ______________________________________________________________________________

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Data ____________________________ Firma ________________________