RUOLO DEL MMG NELLA

OSSERVAZIONE E DIAGNOSI

Giulio Corgatelli S.I.M.G. Firenze

IL PROBLEMA DIPENDENZE IN MEDICINA GENERALE

LE “TAPPE” DEL “RUOLO POSSIBILE”

1. Incontrare il paziente

2. instaurare e strutturare una relazione efficace

3. verifica dello stato neuropatologico

4. analisi dello stato della motivazione

1 e 2. INCONTRARE ED INSTAURARE UNA RELAZIONE EFFICACE

□ Evitare le “triangolazioni” ed i rapporti indiretti

□ Atteggiamento “aperto” (empatico)

□ Competenze umane e relazionali oltre che scientifiche

□ Massima importanza all’ascolto

□ Rispetto dei fondamenti dell’empatia

EMPATIA: UN “BUON” ASCOLTO È UN “ASCOLTO ATTIVO” DELL’ALTRO

□ Focalizzarsi sull’altro: saper guardare

□ Adattarsi all’altro: ascoltare “con le orecchie e con il corpo”

□ Non esprimere giudizi negativi o positivi

□ Mostrare all’altro la propria comprensione

□ Non limitarsi ad accogliere le parole dell’altro ma tutta la sua comunicazione interpretandola attraverso i segnali verbali e non verbali inviati

□ Riuscire a stimolare l’altro a continuare il suo discorso.

□ Saper rispondere (scegliere parole idonee a mantenere attivi e ben funzionanti i canali comunicativi)

3. VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROPATOLOGICO

Uso ricreativo o dipendenza (da sostanza o non) più “strutturata”?

a)Social use – uso ricreativo

b)Regulated relapse – ricaduta ritmata

a)Compulsive relapse – ricaduta incontrollabile

a) SOCIAL USE - Uso ricreativo

□ Fase iniziale, ricreativa ed occasionale dell’uso di droghe

– Esempio tipico l’adolescente che inizia a fumare spinelli o fare binge alcolici (abbuffate) o a sniffare eroina e/o cocaina il sabato sera nel suo gruppo di pari.

□ Vari fattori, genetici e ambientali, condizionano il passaggio alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento additivo

a) SOCIAL USE - Uso ricreativo

□ Cosa Fare?-Colloquio informativo sui rischi

- Ev. invito a colloquio anche presso il SERT, se non già avvenuto

- Se necessario impostare con il SERT competente un programma di supporto (counselling ad impronta cognitivo comportamentale)

- Screening clinico-laboratoristico (patologie correlate all’addiction)

□ Cosa non Fare?- Effettuare diagnosi senza consultare il SERT

- Prescrivere psicofarmaci, in particolare benzodiazepine

- Ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri): fondamentale già in questa fase la condivisione del problema con il SERT

b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica

Uso regolare, ricorrente ma non continuoes. tipico il consumatore di eroina o cocaina

(si diceva “luna di miele”)

□ Il soggetto:

- Sperimenta tolleranza ed astinenza

- Mantiene un relativo controllo decisionale sull’uso

- Riesce ad avere un funzionamento decente nelle principali aree psicosociali

□ Fattori genetici e ambientali condizionano il passaggio alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento additivo

□ Determinanti per la prognosi

diagnosi precoce e adeguato trattamento

b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica

□ Cosa Fare? - Condividere il programma terapeutico con il SERT competente e

supportarne l’ attuazione

- Coinvolgere i familiari (se già non coinvolti) e effettuare una efficace azione di orientamento e supporto nei loro confronti

- Rimanere “presenti” per tutta la durata del trattamento

□ Cosa non Fare?- Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità Terapeutiche), senza consultare il SERT

- Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT

c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile

□ Uso continuo, compulsivo, più volte al giorno della/e sostanze o agiti continui del comportamento additivo

- Ricadute anche a distanza di anni ed anni dall’ ultima assunzione

□ Costante la compulsività-perdita di controllo completo sul comportamento di ricerca ed assunzione (drug seeking, drug intake)

□ Scomparso il decision making (capacità di fare scelte tenendo conto di vantaggi e svantaggi futuri)

Il soggetto vive per la droga o per il comportamento additivo, incurante dei danni per sé e gli altri (familiari, società)

□ Funzionamento psicosociale gravemente invalidato

c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile

□ Cosa Fare? - Comportamento del MMG: centrato sulla collaborazione con il

SERT (titolare del clinical management) - MMG: ruolo di vigilanza? Verifica dell’andamento della terapia?

Test e controllo patologie correlate (in collaborazione con il SERT)

□ Cosa non Fare?

– Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità Terapeutiche), senza consultare il SERT;

– Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT.

4. ANALISI DELLO STATO DELLA MOTIVAZIONE

□ Obiettivo:

far emergere la disponibilità del soggetto dipendente a farsi carico del suo problema per “cambiare” il suo stato di addiction;

□ Modello di riferimento: Ruota degli “stadi” del cambiamento (James Prochaska, Carlo Di Clemente)

□ Quale utilità?

Riconoscerli = scegliere l’atteggiamento migliore e la strategia di intervento più efficace a favorire nel paziente la motivazione al cambiamento desiderato.

LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

GLI STADI DEL CAMBIAMENTO

(da Prochaska, Di Clemente)

a) PRECONTEMPLAZIONE“ Ma dove sta il problema? ”

□ La situazione attuale è “tutto ok”

□ Nessuna percezione del problema

□ Difficile da raggiungere ed “agganciare”

□ Non dare messaggi generici

□ Dare informazioni per accrescere la consapevolezza

□ Aiutare a prendere coscienza dei pericoli

B) CONTEMPLAZIONE: PENSO AL CAMBIAMENTO “ Voglio ma non voglio ”

□ Continuo ondeggiare tra le ragioni per cambiare e quelle per far perdurare immutata la situazione

□ Stadio più importante nella storia di un soggetto con comportamento a rischio

□ Esistono i presupposti per accrescere la motivazione al cambiamento ed ottenere lo spostamento di idee e atteggiamenti che porta allo stadio successivo (determinazione: fase di preparazione al cambiamento)

□ Mettersi in posizione di ascolto attivo

□ Raccogliere con attenzione i messaggi verbali e non verbali …

□ In contemplazione un colloquio efficace o un intervento di counselling anche breve può avere le migliori prospettive di raggiungere lo scopo.

INDICANO LA VOLONTÀ DI CAMBIARE

□ Atteggiamento più calmo, meno polemico

□ “la cosa mi preoccupa”… “penso che la situazione sia seria”… “devo fare qualcosa”… “riuscirò a superare tutto questo”

□ “in che modo potrò affrontare il problema?”… “ma come è possibile cambiare?”… “allora c’è qualcosa che funziona…”

□ “in che modo cambierà la mia vita?”… “quali sono secondo Lei le ricadute più importanti del cambiamento, se riuscissi ad ottenerlo?”

Emerge che il soggetto si è già mosso per “fare qualcosa”

C) DETERMINAZIONE

Cosa c’è da fare? Preparare al cambiamento

□ La bilancia dei “pro” e dei “contro” la decisione di cambiare pende stabilmente a favore dei “pro”

□ Emerge la motivazione reale e la determinazione ad accettare o a trovare le strade per il cambiamento

□ I segnali verbali sono inequivocabili: vanno colti per poterli opportunamente sfruttare a suo favore

□ Lo stadio della determinazione è una “finestra che resta aperta solo per un certo periodo di tempo”

□ Serve rafforzare l’impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie.

QUALI GLI OBIETTIVI DEL COUNSELLING BREVE IN QUESTA FASE?

□ Aiutare il soggetto ad individuare la migliore strada da prendere per cambiare:

- Accettabile ed accessibile

- Appropriata ed efficace

□ Se necessario, discutere e concordare l’opportunità e l’utilità di coinvolgere nel piano d’azione servizi specialistici e creare con essi un aggancio funzionale

□ Il soggetto, motivato, ha individuato – in collaborazione con i curanti – i passi necessari per ottenere il cambiamento desiderato

□ Agisce in modo coerente al progetto, in genere con l’intervento di specialisti

□ Ruolo del MMG: supporto al progetto concordato con il paziente ed all’attività realizzata in collaborazione con i Servizi specialistici

AZIONE (attuare il cambiamento)

• Il soggetto motivato ha individuato i passi da fare per il cambiamento

• Agisce in modo coerente al progetto

Ruolo del MMG – supporto al progetto concordato

e) MANTENIMENTO (sostenere il cambiamento)

• Ricorda:

– Aver iniziato un cambiamento non garantisce di per sé che esso verrà mantenuto

– È necessario non “abbassare la guardia”

– Importante che tutti i curanti (rete) mantengano una buona relazione tra loro e con il soggetto che sta attuando le strategie necessarie al cambiamento

– Possibilità di passi indietro “minori” (cedimenti) o “maggiori” (ricadute).

f) Ricaduta

• I “passi indietro” (cedimenti o ricadute) sono eventi “normali” che possono accadere ogni volta che una persona cerca di modificare qualunque comportamento radicato nel tempo

• Dopo una ricaduta il soggetto tende a restare bloccato in questo stadio

• Sostenere la fiducia nel “ricominciare a girare” lungo la ruota ripercorrendone tutti i gradini per trovare motivazione, determinazione e le energie per il cambiamento

• Se a conoscenza della ricaduta può intervenire con interventi “di opportunità” e con strategie di approccio modulate secondo le regole della “ruota”

• Porsi un unico obiettivo: – aiutare il soggetto a riavviare i processi di contemplazione, determinazione e

azione per impedire che resti impantanato o demoralizzato a causa della ricaduta

CONCLUSIONI:RUOLO POSSIBILE DEL MMG NELLA RETE?

1. Incontrare il paziente

2. Instaurare e strutturare una relazione efficace

3. Verificare lo stato neuropatologico

4. Analizzare lo stato della motivazione

5. Mantenere attiva la relazione con il paziente, la famiglia e la rete