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RUOLO DELLA CHIRURGIA RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIMINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
Dott. Carlo A. Sartori
U.O. di Chirurgia Generale -
Ospedale di Castelfranco Veneto
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
Ad iniziare dagli anni 90 la Ad iniziare dagli anni 90 la laparoscopia esplorativa, sino ad laparoscopia esplorativa, sino ad allora riservata alle sole affezioni allora riservata alle sole affezioni ginecologiche, ha assunto sempre ginecologiche, ha assunto sempre
maggiore rilevanza nella diagnosi e maggiore rilevanza nella diagnosi e nel trattamento delle sindromi nel trattamento delle sindromi
addominali acute.addominali acute.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
STRUMENTO DIAGNOSTICOSTRUMENTO DIAGNOSTICO
STRUMENTO TERAPEUTICOSTRUMENTO TERAPEUTICO
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
URGENZE ADDOMINALIURGENZE ADDOMINALI
Dolore addominale acutoDolore addominale acuto PeritonitiPeritoniti Occlusioni intestinaliOcclusioni intestinali Traumi addominali aperti e chiusiTraumi addominali aperti e chiusi ReinterventiReinterventi
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
DOLORE ADDOMINALE ACUTODOLORE ADDOMINALE ACUTO
Appendicite acutaAppendicite acuta
Diverticolite acutaDiverticolite acuta
Ischemia intestinaleIschemia intestinale
Dolore addominale di n.d.d.Dolore addominale di n.d.d.
Torsione dellTorsione dell’’omentoomento
Ileiti terminaliIleiti terminali
LinfoadenopatieLinfoadenopatie
Affezioni ginecologicheAffezioni ginecologiche
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
DOLORE ADDOMINALE ACUTODOLORE ADDOMINALE ACUTO
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
Appendicite acutaLa laparoscopia consente:• di esplorare tutto l’addome permettendo una diagnosi differenziale ed il trattamento di altre lesioni• di individuare e mobilizzare l’appendice più
facilmente
• di ottenere una migliore toilette della cavità
addominale riducendo i rischi di infezione• dimissione precoce• di ridurre la percentuale di appendicectomie negative.
Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeuticaanche nei casi di ascesso e peritonite
GoR A
LAPS mediamente più
lunga di 15 min (p<0.0001), ma negli studi condotti dopo il 2000 la differenza è
di soli 5 min.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTAMETA-ANALISI SU 22 STUDI
(2845 pz)
TEMPO OPERATORIO
DEGENZA
RIPRESA ATTIVITA’
COMPLICANZE
COSTI
Minore nella LAPS (p=0.006).
Trend in favore della LAPS ma senza differenze significative.
Minori nella LAPS, soprattutto in termini di infezione della ferita (p<0.0001) e della formazione di ascessi endoaddominali (p=0.002).
Quelli intraoperatori sono più
alti nella LAPS ma vengono compensati da una degenza più
breve e da una più
rapida
ripresa delle normali attività.
Surg Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17(4): 245-255
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
APPENDICITI COMPLICATEAPPENDICITI COMPLICATE
% DI COMPLICANZE IN 1106 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD APPENDICECTOMIA
299 (27%) APPENDICITE COMPLICATA
82 OPEN 217 LAPS
46 CONVERSIONI(21,2%)
Dis Colon Rectum 2001; 44: 1700-1705
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
APPENDICITI COMPLICATEAPPENDICITI COMPLICATEFattori associati alla conversioneFattori associati alla conversione
705 PAZIENTI
ETAETA’’
: : ≥≥
o < o < di 65 annidi 65 anni
pp = 0.002= 0.002
SESSOSESSO
BODY MASS INDEX : BODY MASS INDEX : ≥≥
o < di 30o < di 30
PRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICIPRECEDENTI INTERVENTI CHIRURGICI
PRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTOPRECEDENTI RICOVERI PER DOLORE ADDOMINALE ACUTO
ENTITAENTITA’’
DEL DOLORE AL RICOVERODEL DOLORE AL RICOVERO
NAUSEANAUSEA
VOMITOVOMITO
T PRET PRE--OPERATORIA: > 37.5 OPERATORIA: > 37.5 °°CC
DURATA DEI SINTOMI: DURATA DEI SINTOMI: ≥≥
o < di 5 ggo < di 5 gg
REAZIONE DI DIFESA: locale o diffusaREAZIONE DI DIFESA: locale o diffusa
pp = 0.004= 0.004
CONTA LEUCOCITARIA: CONTA LEUCOCITARIA: ≥≥
o < di 20000/mmo < di 20000/mm33
ESPERIENZA CHIRURGICA: ESPERIENZA CHIRURGICA: ≥≥
o < di 10 LAo < di 10 LA
pp < 0.001< 0.001
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE ALLA TC pp < 0.001< 0.001Am Coll Surg 2002; 194: 298-305
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PATOLOGIA INTESTINALEPATOLOGIA INTESTINALE
World Journal of Emergency Surgery 2006; I:24-33Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
Diseases of the Colon & Rectum 2000; 43(3): 289-296
Malattia diverticolare complicataL’approccio laparoscopico (esplorazione, lavaggio e drenaggio della cavità
addominale):• è
indicato negli stadi II, III e IV di Hinchey ( tuttavia dati ancora limitati)
• è
vantaggioso nei pazienti ad alto rischio che non tollererebbero
un intervento di Hartmann• richiede esperienza in chirurgia laparoscopica• presenta una percentuale di rischi operatori generici sovrapponibili alla chirurgia tradizionale
Indicazione alla laparoscopia in casi selezionatied in centri ad elevata specializzazione
GoR B-C
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
DOLORE ADDOMINALE ACUTODOLORE ADDOMINALE ACUTO
World Journal of Emergency Surgery 2006,1:24-32Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
Ischemia intestinale
• Rappresenta circa l’1% dei casi di addome acuto• Nel 50% dei casi è
secondaria ad occlusioni arteriose, nel 15 % dei casi a
trombosi venose, nel 35% ad altre cause.• Generalmente la TC o l’angiografia selettiva sono sufficienti per la diagnosi.• Il trattamento dipende dalla durata e dall’estensione del danno e varia dall’embolectomia alla laparotomia esplorativa con resezione del tratto intestinale coinvolto dall’ischemia.
Vi è
indicazione alla laparoscopia diagnostica se indagini preoperatorie non conclusive.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
DOLORE ADDOMINALE ACUTODOLORE ADDOMINALE ACUTO
Ann Surg 2006;244:881-888World J Em Surg 2006;1:24-32
Dolore addominale acuto di n.d.d.
• Rappresenta dal 13 al 40% dei ricoveri in urgenza.• Osservazione Clinica vs Esplorazione Chirurgica• Studi randomizzati hanno dimostrato che la laparoscopia esplorativa consente:
-
una migliore visualizzazione della cavità
addominale -
ospedalizzazione più
breve
-
morbidità
e mortalità
sovrapponibili
Indicazione alla laparoscopia diagnostica se indagini preoperatorie non conclusive
GoR A
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
Ann Surg 2006;244:881-888Surg Endosc 2005; 19: 882-885
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
NSAP
Es. ClinicoEs. EmatochimiciRx diretta addome
Eco addome
D I
A G N O S I
TC / RMN
DIAGNOSI
LAPS ESPLORATIVA
NO LPTM !
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
DOLORE ADDOMINALE ACUTODOLORE ADDOMINALE ACUTO
Surg Endosc 2006;20:14-29World J Em Surg 2006;1:24-32
Patologia ginecologica
• Le cause che più
frequentemente determinano dolore addominale acuto sono gravidanze ectopiche (20%), annessiti (20%), aderenze (20%), endometriosi (15%) e cisti ovariche (15%).• Attualmente, dopo le metodiche diagnostiche convenzionali, la laparoscopia rappresenta il gold standard nel dolore addominale acuto da causa ginecologica:
-
diagnosi differenziale-
adeguato trattamento nella quasi totalità
dei casi
-
ospedalizzazione più
breve-
migliore risultato estetico
Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeutica.GoR A
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PERITONITIPERITONITI
Ulcere gastriche e duodenali perforateUlcere gastriche e duodenali perforate
Patologie del tenuePatologie del tenue
Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV)Diverticoliti acute (Hinchey II,III e IV)
Neoplasie perforate del colonNeoplasie perforate del colon
Volvolo del sigmaVolvolo del sigma
Rottura di cisti epatiche infetteRottura di cisti epatiche infette
Pancreatite acuta necroticoPancreatite acuta necrotico--emorragicaemorragica
Colecistiti Colecistiti
AppendicitiAppendiciti
Ascessi retroperitonealiAscessi retroperitoneali
Patologia ginecologicaPatologia ginecologica
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PERITONITIPERITONITI
Surg Endosc 2006;20:14-29Ann Surg 2006;244:881-888
World J Em Surg 2006;1:24-32
Ulcere gastriche e duodenali perforate
• Rappresentano circa il 5% delle urgenze addominali.• Il trattamento laparoscopico è
stato proposto per la prima volta nel 1990.
• Attualmente esistono due importanti studi randomizzati che propongono un ruolo terapeutico per la laparoscopia.• Benefici: minore dolore postoperatorio, ospedalizzazione più
breve, minore
mortalità, percentuale di complicanze sovrapponibile.• Conversione in lptm nel 10-20% dei casi: lesioni multiple, grandi, posteriori.
Indicazione alla laparoscopia diagnostica e terapeuticaGoR A
In media, l’intervento laparoscopico è
stato significativamente più
breve di quello open. (p=0.025)
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
ULCERE GASTROULCERE GASTRO--DUODENALI PERFORATEDUODENALI PERFORATESTUDIO RANDOMIZZATO
130 PAZIENTI
TEMPO OPERATORIO
DOLORE POST-OP.
DEGENZA
RIPRESA ATTIVITA’
COMPLICANZE
Dolore e conseguente utilizzo di analgesici, significativamente minore nei pazienti trattati in laparoscopia. (p=0.001)
Più
breve nella laparoscopia. (p=0.004)
Più
rapida nella laparoscopia. (p=0.001)
Nei pazienti trattati con approccio LAPS è
stato evidenziato un minor numero di infezioni respiratorie (p=0.005) e della ferita chirurgica. Conversione nel 20% dei casi.
Ann Surg 2002; 3: 313-319Surg Endosc 2004; 18: 1013-1021
META-ANALISI SU 15 STUDI 658 PAZIENTI
MORTALITA’ Sovrapponibili tra le due tecniche, anche se comunque inferiore nella laparoscopia.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PERITONITIPERITONITI
Surg Endosc 2006;20:14-29Ann Surg 2006;244:881-888
World J Em Surg 2006;1:24-32
Colecistiti
• Attualmente la laparoscopia rappresenta il gold standard.• Numerosi studi hanno dimostrato che l’intervento chirurgico laparoscopico effettuato entro 48-72 h dal ricovero consente di ridurre la percentuale di complicanze, di conversione e la durata del ricovero, in particolare nei casi di colecistite gangrenosa.• Solo nei pazienti anziani o con importanti fattori di rischio è
indicato un
iniziale trattamento conservativo e l’intervento chirurgico in un secondo tempo.
Indicazione alla laparoscopia terapeuticaGoR A
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PERITONITIPERITONITI
Surg Endosc 2006;20:14-29Ann Surg 2006;244:881-888
World J Em Surg 2006;1:24-32
Pancreatite acuta necrotico-emorragica• Rappresenta una condizione ad elevato rischio di insufficienza multiorgano e mortalità, che pertanto controindica il trattamento chirurgico in urgenza.• Nei casi in cui questo sia necessario, la laparoscopia, in centri specializzati, può essere utilizzata per l’esplorazione della cavità
addominale, il lavaggio, la
necrosectomia ed il drenaggio di pseudocisti.• Nei casi di pancreatiti biliari di media entità
è
indicato l’intervento chirurgico
laparoscopico di colecistectomia ed esplorazione della via biliare in urgenza.
Indicazione alla laparoscopia solo in casi selezionati ed in centri altamente specializzati
GoR C
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PATOLOGIA INTESTINALEPATOLOGIA INTESTINALE
Occlusioni intestinali
• Briglie aderenziali • Volvolo • Ostruzione del lume (ascaridi, bezoario, ileo biliare)• Invaginazione• Stenosi (infiammatoria, neoplastica)• Compressione (tumori, carcinosi)• Ileo meccanico postoperatorio• Ernie strozzate
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
PATOLOGIA INTESTINALEPATOLOGIA INTESTINALE
Surgical Endoscopy 2004; 18: 686-690Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
Occlusioni intestinali• Il vantaggio del trattamento laparoscopico consiste in una minore ospedalizzazione, in una più
rapida ripresa della peristalsi ed in una minore morbidità.
• Conversione nel 40% dei casi, generalmente per la presenza di carcinosi peritoneale, lesioni viscerali o impossibilità
di reperire la causa dell’occlusione (ostruzioni multiple).
• Relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e percentuale di conversione
Vanno esclusi i pz con distensione massiva del tenue ( Ø
delle anse > di 4 cm), peritonite,anamnesi positiva per più
di 2 interventi di chirurgia maggiore.
Indicazione alla laparoscopia diagnostica ed eventuale intervento solo in casi selezionati e con accesso sotto controllo della vista (open laparoscopy)
GoR C
META-ANALISI SU 11 STUDI(2006)
STUDIO RETROSPETTIVO IN 35 CENTRI(1988-1996)
In pazienti attentamente selezionati e trattati entro 24-48 h dalla comparsa dei sintomi, la
LAPS presenta una percentuale di successo del 57-92%, riducendo le complicanze e la degenza.
RICHIEDONO ESPERIENZA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
ANZ J Surg 2001; 71: 641-646World J Surg 2006; 30: 535-540
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLE NELLE OCCLUSIONI INTESTINALIOCCLUSIONI INTESTINALI
CONVERSIONECONVERSIONE
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLE NELLE OCCLUSIONI INTESTINALIOCCLUSIONI INTESTINALI
In letteratura sono riportate quattro indicazioni assolute alla conversione in laparotomia:
IMPOSSIBILITAIMPOSSIBILITA’’ DI TRATTARE LA CAUSA DELLDI TRATTARE LA CAUSA DELL’’OCCLUSIONE OCCLUSIONE (causa non identificabile o non completamente risolvibile)(causa non identificabile o non completamente risolvibile)
PRESENZA DI ADERENZE DIFFUSEPRESENZA DI ADERENZE DIFFUSE
LESIONI ALLE ANSE DURANTE LLESIONI ALLE ANSE DURANTE L’’INTERVENTOINTERVENTO
ISCHEMIA/NECROSI INTESTINALEISCHEMIA/NECROSI INTESTINALE
ANZ J Surg 2001; 71: 641-646World J Surg 2006; 30: 535-540
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLE NELLE OCCLUSIONI INTESTINALIOCCLUSIONI INTESTINALI
E’ evidente che esiste una relazione inversa tra accurata selezione dei pazienti e tasso di conversione.
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI1. Anamnesi positiva per pi1. Anamnesi positiva per piùù
di 2 interventi di chirurgia maggioredi 2 interventi di chirurgia maggiore
2. 2. Distensione massiva del tenue ( Ø
delle anse > di 4 cm)3. Quadro peritonitico3. Quadro peritonitico4. Pazienti emodinamicamente instabili4. Pazienti emodinamicamente instabili5. Pazienti con gravi patologie preesistenti5. Pazienti con gravi patologie preesistenti6. Ridotta esperienza del chirurgo6. Ridotta esperienza del chirurgo
L’attenta valutazione di tali parametri riduce la percentuale di conversione al 7-10%.
Surg Endosc 2000; 14: 154-156World J Surg 2006; 30: 535-540
VANTAGGIVANTAGGI
Riduzione del dolore postRiduzione del dolore post--operatoriooperatorio
PiPiùù
rapida ripresa della peristalsirapida ripresa della peristalsi
Degenza piDegenza piùù
breve e pibreve e piùù
rapida ripresa delle normali rapida ripresa delle normali attivitattivitàà
Riduzione delle complicanze polmonariRiduzione delle complicanze polmonari
Minor numero di infezioni della ferita e di laparoceliMinor numero di infezioni della ferita e di laparoceli
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLE NELLE OCCLUSIONI INTESTINALIOCCLUSIONI INTESTINALI
Surg Endosc 2000; 14: 154-156ANZ J Surg 2001; 71: 641-646
World J Surg 2006; 30: 535-540
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI
Traumi chiusi: Traumi chiusi:
lesioni diaframmatichelesioni diaframmatiche
lesione dei visceri cavilesione dei visceri cavi
lesione da scoppiolesione da scoppio
lesione da contraccolpolesione da contraccolpo
lesioni parenchimatoselesioni parenchimatose
lesioni retroperitonealilesioni retroperitoneali
Traumi aperti penetranti e non penetrantiTraumi aperti penetranti e non penetranti
lesioni da arma biancalesioni da arma bianca
lesioni da arma da fuocolesioni da arma da fuoco
•Milza
26%•Aorta
20%
•Fegato
15%•Diaframma 1-3%•Mesentere 1-3%
Traumi chiusi –
Lesioni d’organoIncidenza
•Rene
24%•Piccolo intestino 16%•Grosso intestino 15%•Pancreas
1-3%
•Cava
0,3-2%
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
• Fegato
37%• Stomaco
19%
• Omento
10%• Rene
3-5%
• Duodeno
3-5%
Traumi penetranti –
Lesioni d’organoIncidenza
•Piccolo intestino 26%•Colon
14%
•Milza
7%•Pancreas
3-5%
•Diaframma 3-5%
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
TRAUMI ADDOMINALITRAUMI ADDOMINALI• Negli USA rappresentano la prima causa di morte nei pazienti con meno di 45 anni.• Il 10% di questi decessi è
attribuibile a lesioni
addominali.• Prima dell’introduzione delle moderne tecniche diagnostiche più
del 17% dei pazienti con trauma
addominale moriva per un sanguinamento non riconosciuto.• La diagnostica standard ( FAST, TC, lavaggio peritoneale) ha una percentuale di falsi negativi fino al 20%.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NEI TRAUMI ADDOMINALINEI TRAUMI ADDOMINALI
INDICAZIONIINDICAZIONI Traumi PenetrantiTraumi Penetranti Traumi ChiusiTraumi Chiusi
LAPS LAPS DiagnosticaDiagnostica
1.Valutazione dell1.Valutazione dell’’integritintegritàà
del del peritoneo parietale.peritoneo parietale.2.Valutazione dell2.Valutazione dell’’integritintegritàà
del del diaframma.diaframma.3.Identificazione di lesioni viscerali.3.Identificazione di lesioni viscerali.4.Identificazione di lesioni vascolari.4.Identificazione di lesioni vascolari.
1.Identificazione di rotture 1.Identificazione di rotture diaframmatiche.diaframmatiche.2.Identificazione di lesioni 2.Identificazione di lesioni occulte.occulte.3.Valutazione del liquido 3.Valutazione del liquido libero in addome.libero in addome.
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI1. Pazienti emodinamicamente istabili.1. Pazienti emodinamicamente istabili.2. Pazienti con lesioni diaframmatiche note.2. Pazienti con lesioni diaframmatiche note.3. Pazienti con trauma cranico.3. Pazienti con trauma cranico.4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria.4. Pazienti con gravi alterazioni della funzione respiratoria.5. Lesioni retroperitoneali.5. Lesioni retroperitoneali.6. Quadro peritonitico.6. Quadro peritonitico.
USI TERAPEUTICI DELLA LAPAROSCOPIA
• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo• Sezione o sutura del tratto di intestino leso• Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche• Trattamento di lesioni spleniche o epatiche• Riduzione di omento erniato• Identificazione e controllo di sanguinamenti• Colecistectomie• Toilette e drenaggio della cavità
addominale
J Trauma 2002;53:297-302J Trauma 2003;55:636-645
World J Em Surg 2006;1:24-32J Am Coll Surg 1999;189:11-20
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NEI TRAUMI ADDOMINALINEI TRAUMI ADDOMINALI
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOTRAUMI APERTI
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NEI TRAUMI ADDOMINALINEI TRAUMI ADDOMINALI
Stabile Instabile
LPTMEsplorazione della ferita
Integrità
del peritoneo parietale
+ -Osservazione LAPS
DIAGNOSTICA
Valutazione delle lesioni
LAPSTERAPEUTICA
CONVERSIONE IN LPTM
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOTRAUMI CHIUSI
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NEI TRAUMI ADDOMINALINEI TRAUMI ADDOMINALI
Stabile Instabile
EcografiaTC
Lavaggio PeritonealeOsservazione Valutazione delle lesioni
LAPS DIAGNOSTICA
+ -LPTM Osservazione
EcografiaTC
- +
LPTM
LAPS DIAGNOSTICA
CONVERSIONE IN LPTM
La conversione in laparotomia si rende necessaria nel 19% dei casi.
Vantaggi Svantaggi
LAPS
1. Può localizzare la sede della lesione2. Può dimostrare un sanguinamento attivo3. Permette il trattamento di lesioni minori con
riduzione della degenza (1,4 vs 5,1 gg)4. Ottima per identificare le lesioni
diaframmatiche5. È possibile trasformare la procedura da
diagnostica in terapeutica6. Riduce le laparotomie negative (5-40%)7. Riduce la morbilità (3% vs 22%)
1. Può non vedere lesioni retroperitoneali
2. Rischio di embolia gassosa se c’è lesione vascolare o viscerale
3. Rischio di PNX iperteso in presenza di lesione diaframmatica
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NEI TRAUMI ADDOMINALINEI TRAUMI ADDOMINALI
Usi terapeutici della laparoscopia
• Recupero intraoperatorio ed autotrasfusione dell’emoperitoneo• Sezione o sutura del tratto di intestino leso• Riparazione di lesioni gastriche o diaframmatiche• Trattamento di lesioni spleniche o epatiche• Riduzione di omento erniato• Identificazione e controllo di sanguinamenti• Colecistectomie• Toilette e drenaggio della cavità
addominale
J Trauma 2002;53:297-302J Trauma 2003;55:636-645
World J Em Surg 2006;1:24-32J Am Coll Surg 1999;189:11-20
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
Anche se il ruolo della laparoscopia nel trattamento dei pazienti con traumi addominali
risulta ancora controverso, vi sono risultati promettenti su un possibile ruolo non solo
diagnostico ma anche terapeutico, in pazienti emodinamicamente stabili ed in centri
altamente specializzati.
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
REINTERVENTIREINTERVENTI
Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica
Appendicectomia laparoscopicaAppendicectomia laparoscopica
Plastica per laparocele laparoscopicaPlastica per laparocele laparoscopica
Chirurgia laparoscopica del colonChirurgia laparoscopica del colon--rettoretto
Complicanze in corso di posizionamento di PEGComplicanze in corso di posizionamento di PEG
Complicanze in corso di colonscopiaComplicanze in corso di colonscopia
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
CONCLUSIONIAPPENDICITE
PANCREATITE
COLECISTITE
ULCERE G-DPERFORATE
DIVERTICOLITICOMPLICATE
ISCHEMIA INTESTINALE
APPENDICECTOMIA GoR A
COLECISTECTOMIA GoR A
LIEVE/MODERATA
SEVERA
COLECISTECTOMIAESPLORAZIONE VB
NECROSECTOMIA
GoR B
GoR C
SUTURAOMENTOPLASTICA GoR A
LAVAGGIO E DRENAGGIODELLA CAVITA’
ADDOMINALE GoR B
VALUTAZIONE ENTITA’RESEZIONE INTESTINALE GoR C
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
European Association for Endoscopic Surgery European Association for Endoscopic Surgery Consensus StatementConsensus Statement
June 2005June 2005
Surgical Endoscopy 2006; 20: 14-29
Conclusioni
GoR A
• Ulcere gastroduodenali
• Appendiciti
• Colecistiti
• Dolori addominali di n.d.d.
• Patologia ginecologica
GoR B
• Diverticoliti complicate
• Pancreatiti biliari
• Traumi aperti
GoR C
• Pancreatite necrotico-emor.
• Occlusioni intestinali
• Ischemia intestinale
• Traumi addominali chiusi
RUOLO DELLA CHIRURGIA MINIRUOLO DELLA CHIRURGIA MINI--INVASIVA INVASIVA NELLNELL’’URGENZA ADDOMINALEURGENZA ADDOMINALE
European Association for Endoscopic Surgery European Association for Endoscopic Surgery Consensus StatementConsensus Statement
June 2005June 2005
“ Today, it is possible to hypothesize that all patients with acute abdominal pain would
benefit from laparoscopic surgery”
Conclusioni