GUIA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

1. JUSTIFICACION.

La ruptura prematura de membranas es una complicación que afecta el 8% de todas las mujeres embarazadas, responsable del 40 % de todos los partos pretermino. En este sentido se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención de las pacientes afectadas por esta patología, con el propósito de disminuir de manera significativa la morbi-mortalidad materna y perinatal asociadas.

2. DEFINICION.

Conjunto de actividades procedimiento e intervenciones para la asistencia de las mujeres embarazadas que presentan ruptura prematura de membranas.

3. OBJETIVO GENERAL.

Optimizar el diagnostico, para disminuir los riesgos de infección y muerte de la mujer y su hijo producto de embarazo complicado con ruptura prematura de membranas y mejorar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria.

3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Disminuir la tasa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal asociadas con ruptura prematura de membranas.

Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipoxica perinatal y sus secuelas.

Reducir y controlar las complicaciones infecciosas asociadas. Prevenir la infección y la hemorragia postparto.

4. EPIDEMIOLOGIA.

Sin importar la edad gestacional, es la ruptura de las membranas ovulares antes del parto. Puede ser pretérmino, si ocurre antes de las 37 semanas de gestación, en este caso hablamos de ruptura prematura de membranas pretérmino; ó, a término, si ocurre después de las 37 semanas de gestación, entonces hablamos de ruptura prematura de membranas a término. (1)

La ruptura prematura de membranas a término complica aproximadamente un 8% de todos los embarazos y generalmente es seguido por inicio del trabajo de parto, los estudios muestran que el 95% tienen parto a las 24 horas de la ruptura. (2). El riesgo las significante desde el punto de vista materno es la

infección intrauterina, el cual aumento con el tiempo de la ruptura. El riesgo fetal incluye compresión del cordón e infección ascendente.

En caso de ruptura pretermino de membranas sin importar el manejo el parto ocurre en promedio en una semana, a menor edad gestacional se espera que este periodo de latencia sea mayor, incluso hasta un 13% pueden presentar cese de la pérdida de líquido amniótico y restauración de un volumen normal. (3). La infección clínicamente evidente se presenta entre un 13 y un 60% de las pacientes, infección postparto ocurre en 2-13%, la incidencia de infección se aumenta a menor edad gestacional al momento de la ruptura, al igual que con el tacto vaginal. (4). El abruptio placentario afecta el 4.12% de los embarazos con RPM pretermino. (5).

5. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO.

La patogénesis de la ruptura de membranas no es bien conocida, hay múltiples etiologías mecánicas y fisiológicas que comparten una vía final común que lleva a la ruptura de las membranas. Los factores de riesgo son similares que para el parto pretermino, se encuentra una fuerte asociación con el antecedente de RPM en un embarazo previo, infección del tracto genitourinario, sangrado durante la gestación y el consumo de cigarrillo. (6)

5.1 FACTORES DE RIESGO.

EstresMadre solteraBajo nivel socio-economicoAnsiedadDepressionCirugia abdominalSobre distensión o alteración de la distensión uterina.Embarazo multiplePolihidramniosAnomallias uterinasMiomatosis uterinaExposicion al dietil etilbestrolFactores cervicalesHistoria de aborto del Segundo trimestreHistoria de cirugía cervicalInsuficiencia cervicalInfecciónInfecciones de transmisión sexualPielonefritis, apendicitis, neumoníaInfección sistémicaBacteriuria asintomáticaEnfermedad periodontalPatología placentariaPlacenta previa

Abruptio placentarioSangrado vaginalMisceláneo.Antecedente de parto preterminoAbuso de sustanciasCigarrilloEdad materna menor de 18 0 mayor de 40Raza negraDesnutriciónAnemiaAnomalías congénitas fetales

6. DIAGNOSTICO.

En la mayoría de los casos el diagnostico es clínico basado en la combinación de una historia clínica característica y visualización de liquido amniótico en el examen físico. Los exámenes de laboratorio pueden ser usados cuando no haya certeza diagnostica. (7)

6.1 Historia clínica.

La clásica presentación es una perdida súbita a través de la vagina, de líquido claro o amarillento, sin embargo puede ser una pérdida intermitente o constante en escasa cantidad, o solamente la sensación de humedad en periné. Una historia clínica sugestiva de RPM debe ser confirmada por inspección visual o pruebas de laboratorio si es necesario.

6.2 Examen físico.

El mejor método de confirmar la RPM es la observación directa con especulo estéril de salida de liquido amniótico, a través del orificio cervical externo o en el fondo de saco posterior. Si el liquido no es visible la mujer debe ser estimulada para que realice maniobras de válsala o tosa para provocar la salida de liquido. El tacto vaginal debe ser evitado porque disminuye el periodo de latencia e incrementa el riesgo de infección intrauterina. Excepto en caso de que ya se haya decidido terminar el embarazo (4) El examen con especulo estéril permite explorar la posibilidad de cervicitis, prolapso del cordón o parte fetales, evalúa igualmente el borramiento y la dilatación cervical y si es necesario se puede obtener el frotis vaginal y cultivos. (7)

6.3 Test de Nitrazina.

Si el diagnostico no es obvio al examen físico el diagnostico puede ser confirmado por la medición del Ph del liquido vaginal, el cual es fácilmente medido con el papel de nitrazina. El líquido amniótico tiene un Ph entre 7 y 7,7 comparado con el Ph normal de la vagina que está entre 3,8 y 4,2. Puede ocurrir falsos negativos cuando la pérdida es intermitente o el liquido vaginal

esta diluido por otros líquidos y también pueden resultar falsos positivos por la presencia de líquidos alcalinos en la vagina, como sangre, semen, jabón, duchas vaginales, alguna infección o después de 4 horas de la RPM. (8)

6.4 Test del helecho.

Líquido del fondo de saco posterior es extendido en una placa, se deja secar por 10 minutos, el líquido amniótico forma un patrón de helecho al visualizarlo en el microscopio. Falso positivo puede presentarse por inadecuada extensión del líquido o contaminación con sangre. Llega a ser menos seguro después de una hora de ruptura de membranas. (10)

6.5 Ecografía.

Puede ser de valor en el diagnostico de RPM, 50-70% de los pacientes con RPM tienen disminución del volumen de LA en la ecografía inicial. (9). Aunque la disminución de liquido puede tener otras etiologías, el hallazgo de oligoamnios con la historia es altamente sugestiva de RPM, pero no es diagnostico.

7. MANEJO.

Aunque el manejo debe ser individualizado, para definir el manejo se debe tener en consideración los siguientes aspectos:

Edad gestacional Disponibilidad de UCI neonatal. (Si no se cuenta con UCI neonatal se

debe remitir a otra institución) Presencia de infección materna o neonatal Trabajo de parto Presentación fetal Bienestar fetal Estado del cuello. (visual, no ddigital).

El parto es la elección en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas, ante la presencia de infección intrauterina o ante monitoria fetal o prueba de bienestar fetal que sugiera compromiso del bienestar del mismo.

7.1 MEDIDAS GENERALES.

7.1.1 Hospitalización.

Todas las pacientes con embarazo mayor de 25 semanas con embarazo complicado por RPM deben ser hospitalizadas.

7.1.2 Vigilancia materna.

Todas las mujeres con RPM deben ser monitorizadas para signos de infección (temperatura, frecuencia cardiaca materna, actividad uterina, dolor a la palpación uterina). No hay consenso acerca de la mejor aproximación. Cuadro hemático y proteína c reactiva interdiario. La amniocentesis no se realiza de rutina para diagnostico de corioamnionitis.

7.1.3 Vigilancia fetal.

Se debe emplear algún tipo de vigilancia fetal, (recuento de movimientos fetales, monitoreo electrónico fetal, perfil biofísico fetal), aunque todos proveen información acerca del bienestar fetal, no son predictivos de infección (15). El mejor para clínico y su frecuencia no han sido determinados, se aconseja entonces monitoria electrónica fetal cada 48 horas y perfil biofísico semanal.

7.2 EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS.

Los estudios muestran que a pesar de una significante prolongación del embarazo puede ocurrir en muchos casos el pronóstico fetal permanece siendo pobre (16). Se explica a la paciente el pronóstico y se decide en conjunto manejo expectante o inducción. Si se decide el manejo expectante no se aconseja uso de glucocorticoides, tocoliticos, ni de antibióticos profilácticos.

7.3 EMBARAZO DE 25 A 34 SEMANAS.

7.3.1 Glucocorticoides.

Ha sido perfectamente comprobada su utilidad, su uso es controversial en embarazos con rpm entre las semanas 32 y 34 se aconseja su uso. (11). Se recomienda betametasona 12 mg Im cada 24 horas 2 dosis primera elección. Como segunda elección dexametasona 6 mg im cada 12 horas 4 dosis. No se debe usar dosis repetidas semanalmente.

7.3.2 Antibióticos.

La evidencia muestra que el uso de antibióticos a esta edad gestacional prolonga el periodo de latencia y disminuye marcadores de morbilidad neonatal. (12) en este metanalisis se encontró que era útil su uso pero no se establece cual es el mejor esquema. Se recomienda ampicilina 2 gramos iv cada 6 horas por 48 horas y posteriormente amoxacilina 500 mg cada 8 horas por 5 días más. Acompañado de eritromicina, dado que en nuestra institución no se dispone para aplicación iv, una opción viable es azitromicina 1 gramo dosis única. (13)

7.3.3 Uteroinhibicion.

El efecto de los tocoliticos permite el uso de antibióticos y glucocorticoides, los cuales mejoran el resultado de pacientes con ruptura prematura de

membranas. (7). Esquema recomendado nifedipina en dosis de carga de 10 mg vía oral cada 6 ª 8 horas, por 48 horas, posteriormente reevaluar e individualizar el uso de esta terapia.

7.3.4 Amnioinfusion.

Actualmente no existe evidencia para recomendar la amnioinfusion en el manejo expectante de las pacientes con embarazo complicado por ruptura pretermino de membranas.

7.4 EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS.

7.4.1 Antibióticos. No hay suficiente evidencia para recomendar uso de antibióticos en embarazos a término o cerca del término (14).

Desembarazar idealmente por vía vaginal, sino hay trabajo de parto inducción según protocolo.

8. FLUJOGRAMA.

HISTORIA SUGESTIVA DE RPM.Perdida súbita o intermitente de liquido por vagina.

EXAMEN FISICO.Especuloscopia. Salida de liquido y características del cuello.Test de nitrazina. Medición del PhTest del helecho.Ecografía para ILA.

No RPM RPM

Salida si NST es categoría 1 y no hay amenaza de parto pretermino

Uci neonatal

NOSI

REMISION

Signos de infección.Estado fetal insatisfactorio

SI NO

Edad gestacional.

Menor de 24 semanas.Individualizar expectante vs inducción.

25 a 34 semanas. Medidas generales de

vigilancia materno-fetal

Antibióticos. Corticoides. Uteroinhibicion.

Mayor de 34 semanas. Desembarazar via

vaginal o según indicación obstétrica.

Desembarazar.

9. BIBLIOGRAFIA.

1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision

2. Hannah ME et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996;334:1005-10

3. Johnson JW, Egerman RS. Cases with ruptured membranes that reseal. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1024-30.

4. Alexander JM, Mercer BM. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2000 Oct;183(4):1003-7

5. Gonen R, Hannanh ME. Does prolonged preterm premature rupture of the membranes predispose to abruption placentae?. Obstet Gynecol 1989;74:347-50.

6. Harger, JH, Hsing, AW, Tuomala, RE, et al. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: a multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:130.

7. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 80, april 2007.

8. Davidson Km, Detection of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1991 Dec;34(4):715-22.

9. Mercer BM, Rabello YA,The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):438-45.

10.Aaron B, Errol R Norwitz, contemporary diagnosis and manegement of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22]

11.ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2008; 111:805.

12.Up to date.13.Kenyon S, BoulvainM, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of

membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.14.Flenady, Vicki, King, James F. Antibiotics for prelabour rupture of

membranes at or near term. Cochrane database of systematic reviews. 1,2009.

15.Haanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996 Oct;20(5):418-25.

16.Mara J. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183e717.Hofmery GL. Amnioinfusion for preterm rupture of membranes. Cochrane

database of systematic reviews. 2009, issue 1.