50
Ryg & Hovedtraumer

Ryg Hovedtraumer - Bispebjerg Hospital · • 2) Sikre sig mod intrakraniel blødning/fraktur/alvorlig skade (usikker gang, sløret tale, epileptiske anfald, hovedpine der bliver

Embed Size (px)

Citation preview

Ryg

&

Hovedtraumer

Epidemiologi

• 40-50 % ondt i ryggen det seneste år(DK)

• 20 % ondt i ryggen de seneste 14 dage (DK)

• 80 % ondt i ryggen i løbet af livet

• Svag stigende tendens 16-67 år, her efter faldende

• De senere år 5-10 % stigning i arbejdsbetinget rygbesvær (DK)

• Unge med mere end 2 timers

Skærmtid øger risiko for ryg-

Smerter (Gunzburg Z.)

Epidemiologi

• Patienter der går til læge med rygsmerter, her vil 75 % også have rygsmerter et år senere.

• 10 % udvikler kroniske rygsmerter/intermitterende

• KUN 20 % får en diagnose!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Diagnoser • Arcolyse

• Scheuermann

• Scolioser

• Fascetledsarthrose/spondylarthrose (oftest sekundært til diskusdegeneration)

• Modic forandringer

• Discusdegeneration

• Segmentær dysfunktion

• Infektioner (discitis, epidural abces, TB, Vertebral osteomyelitis)

• SI-leds smerter (obs. Spondylarthropatier), L3-S3

• Frakturer (obs: BMD, Kvindelige triade (spiseforstyrreler, menstruation,knogleskørhed) obs Tumor)

• Apofysit af hvirvellegemet (sjælden) vægtløftere (6-17 år)

Undersøgelser-behandlinger • Undersøgelser

• Anamnese + Objektiv us. • Billed (MR, Rtg., CT., Knoglescint, diskografi, Myelografi/radikulografi)

• Behandlinger

• Fysikalsk (fysioterapeuter, kiropraktorer, manuelle medicinere m.fl) • Ortoser (halskraver, thoraco-lumbale ortoser) • Strækbehandling • Verteroplastik/kyfoplastik (osteoporotisk kompressionsfraktur)

• Medikamentel (Analgetika, biologiske lægemidler, antibiotika m.fl.)

• Operation (spondylodese, discusprotese, minimal invasive surgery (mis) (prolaps), Laminektomi(prolaps), disektomi (prolaps)(NB.ben sm.//ryg sm.)

• Nucleoplastic (UL fjernelse af nucleus ved prolaps)

• Intradiskal elektrotermal diskektiomi (idet) (ved prolaps).

Rygsmerter • Discusrelaterede smerter

• Primær diskussmerter (revner i discus, NB kun nerver i yderste del /lag af annulus fibrosus)

• Discusprolaps • Modic-forandringer • Degenerativ spondylolistese • Sekundær fascetsmerte • Spinalstenose • Spondylodiscitis • Sjældnere sygdomme

• Ikke-discusrelaterede smerter

• Fraktur (traumatisk//osteoporotisk) • Inflamatorisk (Mb.Bechterew, Reiter, psoriasis arthrit m.fl) • Mb. Scheuermann • Arkolyse/spondylistese • Skoliose • Tumor • SI-led • Segmentær dysfunktion • whiplash • Sjældnere sygdomme • Muskelforstrækninger (overhyppighed blandt hækkkeløbere)

Sport & Rygge

• Akutte:

• Sjældne 5-15/100.000 idrætsudøvere (mindre end hjerneskader)

• Øget risiko hos: motorsport, cykling, ridning, dykning, (amr+eur.)fodbold, ishockey, brydning, roere og gymnastik.

• Risikoen øges med alderen • Bl.a. N.Maffulli, Med Sport Sci 2005;49:1-8

• Risikofaktorer: høj hastighed, kollision og udøver eleveret over grundniveau.

Sport & Rygge

• Non-akutte:

• Færre traumatiske prolapser hos unge end hos voksne.

• Arcolyse (især type 2) er ofte sportsrelaterede.

• Hos unge sportsudøvere med lændesmerter, havde 47 % arcolyse, medens det kun var 5 % hos voksne idrætsudøvere.

• (hos voksne inden for højrisiko-idrætsgrene 63 %)

• Micheli LJ, Arch Peditr Adolesc Med 1995; 149(1) 15-8

• Disse høje tal, gør at man hos unge med lændesmerter og normalt røntgen*, ofte går videre med CT, Knoglescintigrafi eller SPECT.(MR)

• * røntgen i 2 planer, misser 20 % af arkolyserne Skråt billed

Arcolyse/spon- dylolistesis

1. Pedicle (right) 2. Superior articular process (right) 3. Pars interarticularis / isthmus (right) 4. Lamina (right) 5. Inferior articular process (right) 6. Transverse process (right) 7. Spinous process 8. Intervertebral disc 9. Interlaminar space 10. Transverse process (left) 11. Inferior articular process (left) 12. Superior articular process (left) 13. Lamina (left) 14. Vertebral body When viewing the lumbar spine in a anterior oblique view the result is an image which resembles a "Scotty Dog". A fracture of the par interarticularis (isthmus) results on the X-Ray as a dark "collar" on the neck of the dog (#3 on the graphic).

Arcolyse/spondylolistesis • 85-95 % L5 & 5-15 % L4 (unge sportsfolk)

• NB! Husk arkolysen kan være alt fra asymptomatisk til ryginstabiliserende og smertende.

Arcolyse/Spondylolistesis • 5 % af kaukasere har arkolyse (eskimoer over 30%) • 1-2 % spondylolistesis • Kommer i barndommen (aldrig set hos spædbørn) (to-puklet: 6 års alderen og 12-13 års alderen) I 6 års alderen kan arkolysen hele (elongatio (hvirvelbuen))

• Øget forekomst hos eliteidrætsudøvere (udspringere,

styrkeløftere, brydere, gymnaster, butterfly-svømmere, atletik m.fl.)(gentagne lordoser)

• Efter 20-25 års alderen er der sjældent der kommer yderligere forandringer (arkolyse og spondylolistesis)

• (selv dem som har haft arkolyse inden da) ikke pro- gression over tid.(vigtigt at informere pt) MEN: der kan komme sekundær diskusdegeneration der kan give symptomer (35 års alderen)

Arkolyse//spondylolistesis

• Symptomer og fund: • Langt de fleste er asymptomatiske!

• Lændesmerter • Hyperlordose • Forskudt torntappe (L4 eller L5) • Hyperextension medfører lændesmerter • Stramme ”Hamstring” (uvist hvorfor) • Sjældnere radikulære symptomer • Sjældnere spinalstenose

Arkolyse//spondylolistesis

• Grad 5: over kanten

• (spondyloptose)

• Først ved grad 2,

• kommer der øget

• forekomst af smerter

Arkolyse//spondylolistesis

• Behandling:

• Konservativ (ophør af idrætsaktivitet, bandage 3-6 mdr (mere end 20 timer dagligt), efterfulgt af yderligere 3 mdr. uden idræt.

• Fysioterapi (udstræk, reducere lordose, hamstring)

Arkolyse//spondylolistesis

• Behandling

• Ved manglende konservativ behandling (6 mdr.)kan operativ behandling (spondylodese) komme på tale. (graft fra crista L5-S1)

• Visse studier helt op til 9-15 % (ME.Steiner 1985)

• Over 90 % af eliteudøvere kommer tilbage til fuldt niveau efter operation (CA.Reitman 2002+PT.Rubery 2002)

Arkolyse//spondylolistesis

• Spondylolistesis kan også forekomme på baggrund af diskus-degenerationer (ikke arkolyse)

• Dette forekommer hyppigst efter 60 års alderen. • Symptomer: lokalsmerte + spinalstenose

• NB! Husk arteriosklerose. • Claudicatio: vindueskiggerben (står længe) • Neurogen claudicatio: squat + korttere pause. • (aldrig ved cykling)

Myter omkring rygsygdomme

• ”Spondylose (slid i ryggen)= belastning gennem tid”!

• Tvillingestudier (DK): arv langt vigtigere end fysisk belastning, for forekomst af degenerative forandringer.

• Elitevægtløftere og fodboldspillere har ganske let øget spondylose, sammenlignet med elitesport uden rygbelastning

• Men! Stort set ikke flere rygsmerter

Myter omkring rygsygdomme ”MR skanning af ryggen = Sandheden/forklaringen”!

• MR af 13-14 årige: 20 % tydelig degenerative forandringer/spondylose/spondylarthrose.

• MR af 40 årige: 50 % har tydelige degenerative forandringer/spondylose/spondylarthrose

Myter omkring rygsygdomme

• MR skanning af ryggen = Sandheden/forklaringen

• Hos 60-65 årige: 95 % degenerative forandringer i columna cervicalis ( ), 70 % ( )

• Ved MR er der i col.cerv. Forandringer på rygmarven hos 15 % hos kontroller under 64 år og 25 % hos dem over 64 år.

Myter omkring rygsygdomme • MR skanning af ryggen = Sandheden/forklaringen

• Patienter med mistanke om discus-prolaps blev MR skannet, og man fandt 8,4 % tilfældige fund

• Fibrolipom, cyst, hæmangiom, meningocele osv. • Incidental Findings of theLumbar Spine at MRI During Herniated Intervertebral Disk Disease Evaluation

• AJR 2011; 196:1151–1155

• Øgning i MR billeder fra 11 % til 73 % af patie%nter med ondt i ryggen, gav ikke øget indikation for operation, og outcome af operation.

• Der var kun 3,2 % med normal MR→ MEGEN tid med at forklare at forandringen ikke er årsag til deres rygproblem (+ dyrt)

• Effect of increased MRI and CT scan utilization on clinical decision-making in patients referred to a surgical

clinic for back pain. J can chir, Vol. 54, No 2, april 2011

Myter omkring rygsygdomme • MR skanning af ryggen = Sandheden/forklaringen

• 113 normal (kontrolgruppe) MR skannet:

• 62,5 % diskprotrusion

• 15,6 % diskus prolaps (40-50 årige 25 %(andet studie))

• Dette uafhængigt af idrætsgren! • Disc degeneration of cervical spine on MRI in patients with lumbar disc herniation: comparison study

with asymptomatic volunteers. Eur Spine J (2011) 20:585–59

Myter omkring rygsygdomme

• MR skanning af ryggen = Sandheden/forklaringen

• Hvis der er klinisk mistanke om Cauda equina, Tumor eller infektion er der indikation for hurtig MR, ellers

VENT!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• Det sparer IKKE tid! Du skal blot bag efter bruge endnu mere tid til at forklare de forandringer der er, som du alligevel ikke tror giver smerterne.

Myter • Scolioser • Skævhed i frontalplanet

• Mere end 500

• Over 300

• Risiko for

• Progres-

sion Scoliosis 2012, 7:3 1748-

Myter Skoliose

• Først ved vinkler over 800 er

der vist øget hyppighed af

rygsmerter.(især unge)

Senere i livet sekundære smerter

Grundet diskusdegeneration (mindre vinkler)

Husk! Sekundære/non-strukturelle

(anisomeli, ryg-smerter m.fl.). Ved fremadbøjning, svinder strukturelle

Cobbs mål

Myter • Scolioser

• Sport giver ikke scoliose, og påvirker ikke graden af scoliosen.

• Kenanidis E. Spine 2008, 33(20):2160-2165

• Dog har rytmisk gymnastik 12% og ballet 24% med scolioser og hypermobilitet (1,1 % kontrol)

• Tanchev P, Spine 2000, 25(11):1367-137+N Engl J Med 1986, 314(21):1348-1353.

• Hvorfor? Tvillingestudier tyder ikke på at gymnastik eller ballet (svømning) giver øget scoliose/risiko

Myter Skoliose

• Børn med skoliose over 200 følges, og hvis skoliosen ½ år senere er øget med mere end 50, anbefales korset.

• Ved 400-500 anbefales primær operation.

• Ikke bandagering til færdigudvoksede (NB! Costa-crista kollision)

Myter • Scolioser

• 2012 anbefalinger:

• Opererede og bandageret frarådes kontaktsport

• Alle anbefales sport, som del af behandlingen

• Gentagne yderstillinger i konkurrence-øjemed, frarådes.

• SOSORT Guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation Treatment of Idiopathic Scoliosis During Growth.

Scoliosis 2012, 7:3 doi:10.1186/1748-7161-7-3

Myter Morbus Scheuermann (juvenil kyfose)

Avaskulær nekrose(Panner/Calve-legg-perthe/Freiberg/Köhler)

Patologiske forandringer i dækpladen Kileform i sagittalplan

• (Schmorlske impressioner, kileformet hvirvellegemer) (3 på hinanden følgende hvirvellegemer)

• Let øget sekundær diskus deg. (vækstzone/ernæring)

• 6-8 % har MB. Scheurmann ved session (DK)

• Hyppigste lokalisation: thoraco-lumbale overgang

Holger Werfel Scheuermann 1877-1960 Dansk ort.kir. Og røntgenlæge

A-P diameter øget Forprogrammeret Volumen ?

Smorlsk impression

Myter Morbus Scheuermann (juvenil kyfose)

• I vækstspurten kan der komme forbigående smerter.

• I voksenalderen er der IKKE øget smertehyppighed (ej heller diskusdegenerationen (thoraco-lumbale)) (lumbale: stridende artikler (ikke overbevisende))

Myter Morbus Scheuermann (juvenil kyfose)

• Sport:

• I vækstperioden frarådes tunge løft, og idræt med hyppige kyfoseringer

• (gymnastik, udspring,

trampolin, højdespring,

kunstskøjteløb m.fl.)

Moderat aktivitet

Tillades

Myter Scheurmann

• Ved svær strukturel deformitet kan der komme ”ubalance” i ryggen, der giver problemer.

• Der kan være indikation for operation af disse

• 10 års opfølgning efter operation:

• Alle var sportsaktive flere på topniveau • Sports and physical load bearing capacity after spondylodesis in patients

with Scheuermannkyphosis

• Sportverletz Sportschaden. 1999 Mar;13(1):22-9.

Myter

Patienter med rygsmerter skal holde sig i ro, og aflaste ryggen.

Dette princip har slået adskillige danskere ihjel!

*Sammenfattenede for sport* • Muskelskader i ryg almindeligt • Arkolyse har sammenhæng med sport • Spondylolistese har sammenhæng med sport • Akutte skader på columna er sportsrelateret (idrætsgren) • Stresfrakturer (Ældre, D-vit, BMD, Female triad) • (spiseforstyrreler, menstruation,knogleskørhed)

• Efter behandling kan alle stort set vende tilbage til deres sport • (NB kontakt/hyperextension)

• Stor metaanalyse i 2011, kunne ikke vise øget risiko for rygsmerter ved

sportsaktive (dog let til moderat aktivitet tenderet til beskyttende effekt mod rygsmerter, hvor intensiv træning tenderede til øget risiko for rygsmerter.

• (Eur Spine J (2011) 20:826-845) • Ingen langtidsstudier!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Afsluttende

• Rygproblematikkerne kan ikke umiddelbart generaliseres inden for ”sportsrygge”

• Hyppigheden af forskellige diagnoser er ekstremt afhængig af hvilken idrætsgren der er tale om, samt hvilken aldersgruppe.

• Der er forskel idrætsgrenene Golf, Amerikansk fodbold, Styrkeløftere, gymnaster, ridning, motorsport osv. og rygsmerter

• Forskel på arkolyse/spondylolistese, diskus degeneration, spinalstenose, kompressionsfraktur m.fl. og alder.

• Definition:

• Kompleks patofysiologisk proces, der påvirker

centralnervesystemet, og er induceret af et biomekanisk traume.

Hjernerystelse

Hvorfor interessant?

• Væsentlige ændringer i anbefalinger

• Hos de fleste svinder symptomerne inden for 7-10 dage

• MEN 20% har symptomer længere

• Skolealder: 13.7% havde symptomer 3 måneder efter MILDT hovedtraume.

• Bevidsthedstab, hovedpine, tidligere hjernerystelse

og træthed/lavt energi-niveau, er risikofaktorer for

lang restitutionsfase.

Alvorlige og langvarige følgevirkninger!

• Hovedpine • Ør/svimmelhed HUSK: børn & unge rammes hyppigere end voksne • Balance nedsat (xx: større risiko for diagnosen)

hjernerystelse) • Bevidsthedstab • Kramper • Konfusion • Nedsat opmærksomhed • Kvalme • Nakkesmerter • Lavt energi niveau/udtrættes • Forstyrret syn • Koncentrationsbesvær • Søvnproblemer • Hukommelsesproblemer(R/A) • Kognetive forstyrrelser • HUSK: symptomer kan være til stede med det samme, eller udvikle sig

Symptomer

• Depression • Angst • Irritabilitet • Humør (nedsat) • Depression • Søvnproblemer • Hovedpine • Ør/svimmelhed • Nakkesmerter • SIS (second impact syndrome) (dødelighed 100%) • (tab af autoregulation i CNS) • Traumatisk encephalopati (boksere, amr.fodbold,

ishockey m.fl.) (Dave Duerson!)

Senfølger

• Billedmodaliteter har ingen værdi (Obs. Blødning) • (Nyere funktionel MR og specielle EEG kan detektere forandringer (endnu kun forskning)).

• Bevidsthedstab er IKKE en forudsætning for diagnosen

• Glascow Coma Scale:

• Biomarkører i cerebrospinalvæsken kan bruges (blod-hjerne-barriere)(besværligt med lumbalpunktur) (se fremtid)

Diagnose

• Kræver ofte neuropsykologiske værktøj for at afsløre de nogle gange diskrete forandringer.

• Fuld neurologisk undersøgelse

Diagnose

• ABCD: Airway Breath Circulation Disability • 1) Sikre sig mod cervical skade (ikke flytte pt. + stabilisere cervical

columna) • 2) Sikre sig mod intrakraniel blødning/fraktur/alvorlig skade (usikker gang, sløret tale, epileptiske anfald, hovedpine der bliver værre over tid (40% hæmorrhagia//17%( apo), opkast (49% ved blødning 2% iskæmisk (apoplexia), tiltagende almen dårlig, forvirret, ændret opførsel, stigende blodtryk, ændret bevidsthedsniveau, døsig, svær at vække, svaghed/pareser i ekstremiteter) • HUSK! Lægen følger ALTID med ved transport til sygehus

• 3) Her efter kan der testes for hjernerystelse (forskellige testpaneler)

• Har idrætsudøveren haft bevidsthedstab, bør idrætsudøveren straks

tages ud af konkurrence/træning. • NB! Langt de fleste hjernerystelser i idrætsverdenen sker UDEN

bevidsthedstab.

Hvad skal vi stille op med den akutte skade?

• Alvorlig skade: • Glascow Coma Scale

• På banen igen eller ned i omklældningsrummet til nærmere

undersøgelse (Hjernerystelse//ikke-hjernerystelse): • Maddocks Score (enkel, men lav sens. Men rimelig specificitet) • SAC score (mere kompleks, men høj sens. 90 spec. 90) • Da scoren er over tid, kan der være en fordel i at

have præsæson • værdier • SCAT 3 - Pocket • Husk hjernerystelse symptomer kan udvikle sig over tid, man

bør derfor efter hovedtraume være under observation • SCAT 3 Children

Tilbage på banen Test? Sidelinie testene

• Undgå fornyet hovedtraume

• Ro & hvile (studier vist at for megen hvile, giver dårligere resultater)

• Fysioterapi

• Træning af cervical columna, neuromotorisk træning, vestibulær træning(syn, balance, dynamisk balance og repositionsøvelser).

• (schneider et al 2014: 11 ud af 15 vendte tilbage inden for

8 uger med træning, mod 1 ud af 14 i kontrolgruppen).

• Skolearbejde/arbejde

skal genoptages før idræt

Behandling

a) Ro (fysisk, lys, lyde, TV (evt. skole og arbejde)) b) Når de akutte symptomer er svundet i a), og der ikke er symptomer i

hvile, startes let aerob træning. c) Sportsrelateret træning, med hovedvægt på balance, koordination d) Træning uden kontakt e) Fuld træning inkl. Kontakt f) Kamp/konkurrence • Der skal være minimum 24 timer mellem hver step. • Kommer der symptomer, gås et skridt tilbage i programmet

• Studie vist at fysioterapi ((balance, bløddelsbehandling,

nakkebehandling) give 4 gange højere mulighed for at vende tilbage til sport og blive medicinfri. (inden for 8 uger).

• 44% oplever på ny symptomer ved tilbagevenden til sport og skole

Behandling & tilbage til kamp

Tilbage til sport

Det er KUN lægen der afgør hvornår man er klar til sport og er i stand til at behandle hjernerystelse (ikke fysioterapeut, træner eller andre ikke-lægelige personer)

ALLE symptomer skal være svundet før tilbagevenden til sport. Børn helt symptomfri, før tilbage til aktivitet (større krav)

• ”Consensus guidelines for Concussion in Sport” (Zürich 2008 & 2012)

• Skal være symptomfri både i hvile og ved aktivitet

• SCAT 3 (FIFA, IOC m.fl.) 13årige+++ • Child SCAT 3: 0-12 årige

• Fremtiden: • Biomarkører i blod (S-100-calcium-binding protein B & Tau Protein) (og

andre) • Hos ishockey spillere vist diagnose og hvornår tilbage til sport. • Værdierne stiger efter få timer, og værdien korrelere godt, med antallet af

dag før symptomerne svinder. • (boksere der var knockoutet havde forhøjede værdier mere end 6 mdr. efter

(axonal skade)

Tilbage til sport

• Er du i tvivl…………………….?

• Lad ikke idrætsudøveren forsætte sin idræt.

Take Home Message

TAK TAK