カフェテリアプランは、会員の健康増進、余暇活動、自己啓発活動などを支援し、

多様なニーズに応えることを目的としています。

豊富なメニューの中から自由に選択していただき、これに要した費用を助成額の

範囲内で助成する制度です。

このガイドブックをご覧いただき、記入漏れ等無いように申請をお願いします。

助 成 額 ： ５，０００円

領収書有効日 ： 対象年度の前年度２月 11日～対象年度の２月 10日

申 請 期 間 ： 対象年度５月１日～対象年度２月 10日（必着）

申請先 〒950-8570 新潟市中央区新光町４－１ 教育庁福利課内

一般財団法人新潟県教職員互助会（教育庁福利課互助厚生係）

電 話 ０２５－２８３－７５１１

ＦＡＸ ０２５－２８４－２８８１

令和３年５月改訂版

本書は新潟県教職員互助会のホームページ及び総務事務システムに掲載しています。

カフェテリアプラン

リフレッシュ助成

ガ イ ド ブ ッ ク （ 実 施 要 領 ）

一般財団法人新潟県教職員互助会

電子版

リフレッシュ助成として

勤続 20 年の方は 30,000 円、勤続 30 年の方は 40,000 円

が加算されます。

カフェテリアプラン ガイドブック 目次

リフレッシュ助成

概要 1ページ

メニュー利用・請求フロー図 ２ページ

助成対象メニュー ３ページ

助成対象外 ４ページ

申請方法 ５～８ページ

助成額の支給 ８ページ

申請書記入例 ９ページ

カフェテリアプラン助成申請書 1０ページ

1

カフェテリアプランの概要

対象年度４月１日現在の会員及び対象年度４月２日以降に会員となった方

（休職者及び育児休業者も申請できます。）

対象年度の前年度２月 11日から対象年度２月 10日まで

※年度途中に会員資格を取得した場合は取得日から、年度途中に会員資格を喪失した場合

は喪失日の前日までを助成対象期間とします。

対象年度５月１日から対象年度２月 10日（互助会必着）

※年度途中に会員資格を喪失した場合は、速やかにカフェテリアプランの申請をしてくだ

さい。（領収書の日付は会員であった期間に限ります。）

申請期間内に１回限り

※助成額未満で申請をした場合でも、２回の申請はできません。

会員一人当たり ５，０００円／年

※翌年度への繰越しはできません。助成額未満で申請をした場合の残額は給付できません。

事前に会員から「リフレッシュ助成対象申請書」の提出が必要です。

助成決定通知を受けた後、カフェテリアプラン助成申請と合算して申請（申請期間内に１

回限り）してください。

「リフレッシュ助成事業」の対象となる会員には、次の金額が加算されます。

・勤続 20年 ３０，０００円

・勤続 30年 ４０，０００円

※リフレッシュ助成事業の加算分については２年間（翌年度の申請期間内まで）有効です。

１年目で使わなかった分は２年目へ繰越しとなります。

※２年目は繰越額＋カフェテリア 5,000円となります。

※２年目に使用しなかった分は無効になります。

対 象 者

リフレッシュ助成

助 成

助 成 額

申 請 回 数

申 請 期 間

助成対象期間（領収書有効日）

※　リフレッシュ助成事業の加算分も合わせて記入する（申請は１回限り）

　・請求期間は対象年度５月１日から対象年度２月10日まで

　・請求回数は1回限り

メニュー利用・請求フロー図

　※領収書等支払った事実の 証明できるもので申請して ください。

※リフレッシュ助成事業の対象となる会員（勤続20年、30年）　 は、決定通知を受けた後に申請してください。

書類不備

スタート

メニュー表から利用するメニューを選ぶ

選択したメニューを利用し、期間内に支払いをして領収書等を貰う

カフェテリアプラン申請書（厚生第２号様式）に必要事項を記入

領収書等支払いを証する書類があるか？

申請書の確認欄にチェックを入れる

領収書に不備がある場合は申告欄も忘れずに

必須！

申請者に内容確認、再提出依頼等

申請書は毎月10日を締切日とし、原則として翌月25日（金融機関休業の場合は翌営業日）に助成金を申請者の口座（給付金等振込口座）へ振り込みます。

ある

ない

リフレッシュ助成 1ページ

助成対象メニュー ３ページ助成対象外 ４ページ

助成対象期間 １ページ

申請方法 ５～８ページ記入例 ９ページ

申請できません

互助会受付・審査

再提出

助成額の支給８ページ

完了

互助会に申請書と領収書等を提出する。

2

メニューに迷ったら、お問い合わせください

区分ｺｰﾄﾞ　　メニュー 助成対象品目･内容 家族利用

１０１健康診断･予防接種料

人間ドック、器官別検診、自費のがん検診の受診料、カウンセリング料及び予防接種の費用、歯科ドック

可

１０２スポーツ活動費

スポーツ施設利用料、各種スポーツクラブの入会金･会費及び受講料スポーツ大会等の参加費、スポーツ用品（各種スポーツをするための専用の道具等の購入費・レンタル料･メンテナンスを含む）ex．スポーツを目的とした自転車、釣り具、テント

可

１０３医薬品購入費

第１類･第２類･第３類と表示されている医薬品、ニコチンガム、漢方薬、マスク、包帯、ガーゼなどの衛生用品（応急処置用に使用されるもの）

不可本人のみ

１０４健康器具等購入費

体重計、体温計（婦人体温計含む）、体脂肪計、血圧計、万歩計、眼鏡、コンタクトレンズ、補聴器等及び関連用品加湿器、空気清浄機、吸入器、電動歯ブラシ、エアロバイク、ルームランナー、電動マッサージ器の購入費、アルコールチェッカー、サポーター

不可本人のみ

１０５整体施術費

鍼灸、整体、マッサージ、カイロプラクティック（保険診療外）で健康を目的としたものの施術料

不可本人のみ

２０１宿泊施設利用費

ホテル、旅館、保養所等の宿泊料、宿泊に伴う駐車場料、キャンプ場のコテージ等利用料

本人同伴時のみ可

２０２旅行経費

個人・家族旅行にかかる経費（鉄道、船舶、航空、バス、有料道路通行料、駐車場料金、レンタカー等）パックツアー参加費

本人同伴時のみ可

２０３レジャー施設利用費

水族館、動物園、遊園地、テーマパーク、日帰り温泉・スーパー銭湯、海の家等の利用料

本人同伴時のみ可

２０４スポーツ観戦料

スポーツの観戦料本人同伴時

のみ可

２０５文化・芸術・美術鑑賞料

コンサート・演劇・映画等のチケット代美術館・博物館等の入館料

本人同伴時のみ可

２０６書籍・音楽CD等購入費

書籍(電子辞書･電子書籍を含む）、写真集、音楽CD、映画DVD・BD、パソコンソフト等の購入費・レンタル料、音楽用DVD・BD、楽譜

不可本人のみ

２０７文化活動経費

パソコン・パソコン周辺機器、タブレットPC、スマートフォン（分割不可）、スマートウォッチ、プリンタ、カメラ、ビデオカメラ、フラッシュ、楽器、サークル・クラブ等の会費･参加費、画材、園芸用品の購入費、ミシン、オーディオ機器、ICレコーダー、スマートスピーカー、単体で購入する車載器（カーナビ、ETC、ドライブレコーダー、※車両購入時の付属品は対象外）、ピアノ調律、プリンターインク、モバイルバッテリー、ブルーレイレコーダー、プロジェクター

不可本人のみ

３０１自己啓発経費

各種資格取得にかかる講座受講料及び受験料、教員免許の更新講習料語学・教養講座、カルチャー教室、習い事の会費、夜間大学、専門学校、通信教育等の入学金、受講料

不可本人のみ

３０２社会活動経費

ボランティア活動に要した宿泊費、交通費、保険料、手話、介護等の技術習得にかかる経費

不可本人のみ

３０３保育経費（未就学児のみ）

ベビーシッター等の利用料、保育料、育児用具購入費（ベビーベッド、ベビーカー、チャイルドシート、ベビーラック、ベビーサークル、歩行器、おまる、だっこ紐、おんぶ紐、搾乳機、おむつ、おしりふき、哺乳瓶）、子育てに関する講習料、病児保育料、乳児用ミルク

可

３０４介護経費

ホームヘルパー等の利用料、介護（通所･入所）施設利用料・介護サービスの利用料、介護用ベッド等の介護用器具購入･レンタル費

可

３０５防災・防犯用品購入費

家具転倒防止器具、火災報知器、消火器、懐中電灯、防災用ラジオ、防災用持出袋、防水耐火金庫、防犯カメラ･防犯ブザー、録画機能付きインターフォン等防犯用品の購入費

可

１

健康増進活動支援

２　余暇活用支援

３　その他

家族利用の対象範囲は「配偶者、被扶養者（２親等以内の血族及び姻族）、配偶者の被扶養者である子」です。（結婚している子は不可）ただし、介護に関するメニューについては、扶養となっていない父母、養･義父母についても対象とします。「本人同伴時のみ」とあるメニューについては、本人と一緒に利用した場合に限ります。

※

助成対象メニュー

3

・公務に伴う費用

・飲食費

・光熱水費・燃料費

・金券類

・公租公課

・ペット・ギャンブルにかかる費用

防災・防犯用品購入費

介護経費

保育経費（未就学児のみ）

・公序良俗に反するもの

・当該事業の趣旨からメニューとして相応しくないもの

　　　　　注 意 事 項 ・ 主 な 助 成 対 象 外 品 目

健康診断料等の文書料、保険診療・治療にかかる費用、入院等の自己負担分、歯の治療（ホワイトニング）

保険調剤、医薬部外品、栄養ドリンク、サプリメント、ウェットティッシュ、トイレットペーパー、生理用品等日用衛生用品

・日用品、雑貨

その他

防災用であっても食料品、飲料品、スノーダンプ、長靴

職場、仕事で使用するものの購入費

増改築費用

美顔マッサージ器等美容器具、理美容に関するもの（エステ、ダイエット関連）、除湿器、便座、浄水器

通勤にかかる交通費、宿泊施設で別途支払う飲食代（食事、酒・ビールなど）

電化製品（テレビ・冷蔵庫・洗濯機・電子レンジ・オーブン・炊飯器・冷暖房機器、除湿器、掃除機）、衣料、家具、寝具、装飾品（宝石、指輪・イヤリング・ネックレス等の貴金属、腕時計（スマートウォッチ除く）、掛け軸等インテリアに関するもの、コレクションと思われるもの、ゲーム機、ゲームソフト、造園費用、文具、シュレッダー、包丁、カラオケ、有料テレビ料金

健康器具等購入費

玩具、学習机、ランドセル、制服

整体施術費

・国外で支払った費用（海外同行休業の会員で円建て支払いは可）

・贈答品

旅行経費

文化活動経費

スポーツ活動費

医薬品購入費

区　　分

健康診断・予防接種料

（注）以下の区分分けはおおよそのものであり、別の区分であれば助成対象外品目が助成対象となるものではありません。

自動車・バイク（車検・運転免許取得及び更新料・メンテナンス・部品含む)スポーツドリンク（プロテイン含む）

助成対象外

4

5

１ 助成メニューの選択

「助成対象メニュー」の中から助成を受けようとするものを選び、それに要した費用

の領収書をもらいます。

「助成対象メニュー」はいくつでも選択することができます。

２ カフェテリアプラン助成申請書の入手 申請書は、互助会ホームページからダウンロードできます。

【総務事務システム導入所属】

令和２年度より電子申請は行わず、申請書は領収書と一緒に郵送いただくことと

なりました。申請書は総務事務システムからもダウンロードできます。

３ 添付書類(記載事項)の確認 領収書（原本）に下記①～⑤記載されているか確認してください。

①あて名（会員の氏名）

②領収金額

③領収年月日

④領収内容の明細（商品名等の記載）

⑤領収先の販売店等名称と印 ※ 領収書やレシートの商品名が商品型番や専門用語で商品内容が明確でない場合は、

領収書の余白等にわかりやすい言葉で追加記載してください。

（例）FE－4020 WHT→「デジタルカメラ」、ゼウスターン →「チャイルドシート」

※ 領収書が手書きでない場合は、販売店の印は省略することができます。

※ 原則、提出された領収書は返却できません。控えが必要な場合は、各自でコピーを

保管してください。

【 原本証明について 】

領収書が保証書となっている場合などで、原本を提出することができない場合は、

領収書のコピーに原本証明してください。（次のとおり記載する。）

原本と相違ないことを証明する

（ 会 員 氏 名 ） 印

４ 申請書の作成 ① 申請書に必要事項を記入し、裏面または別紙に領収書を貼付します。

② 以下に当てはまる場合は申請書内の申告チェックを入れてください

・領収書のあて名がない（○○学校○○先生、姓のみを含む）

・映画、高速道路使用料、美術館等チケットのみ

・家族利用可のメニューで家族分を申請する ・利用内容が不明の場合で、領収書等に内容を付記した

申 請 方 法

6

購入方法によって提出書類が変わります

【店頭等での購入で領収書を発行してもらった場合】

記載事項①～⑤のいずれかが不備な場合は申請書の申告欄にチェックが必要です

領 収 書

2021 年 4 月 14 日③

福利 英才 様①

②

金 １２，３００円

④ただし、書籍代として受領しました

⑤ ○○書店

印

【新学協カードでの購入の場合】

【口座引き落としの場合】 「通帳のコピー（口座名義人記載面と金額該当部分）」と「納品書（請求書）」等引落

し内容等の必要事項が確認できるものを添付してください。

本人以外の口座の場合は、申請書の申告欄にチェックを入れてください。

(例) 保育料で申請する場合

・申請書に「通帳のコピー」「保育料決定通知書」を貼付して提出

・配偶者名義の口座の場合、申請書の申告欄にチェック

1 2 - 3 4 5 6 7 8 - 9 0 * * * * * * * * No.

2 2 年 3利用先コード 1 2 3 4

お買上年月日

店　名

新潟県学校生活協同組合

※申請日までに支払が完了した分が対象です

個　人コード

新学協利用票 学協・電算センターへ

　　　　フクリ　　タマコ

ご氏名

品名・規格 数量 単価 金　　　額

0月末迄

特

メガネ一式 1 18,000 ￥ 1 0 08

￥商品コード

1支払方法 ご希望の支払回数を○で囲んで下さい。 承認番号

所属名　多摩小学校20 24

03

08 0 0

ボーナス払い 99 92 94 96

福利　玉子36長期割賦均等払い 06 10 12 15

割賦均等払い 01 02

有効期限

2020.5.25メガネの○○

氏名（ご署名）

現金払い 00

新学協利用票を領収書として申請することができます。

7

【インターネット購入の場合】

Ａ．販売店（オークション相手）の領収書又は代引きの領収書 記載事項①～⑤が

Ｂ．カード決済したことのわかる画面のダウンロード すべてあるもの

Ｃ．クレジットカードご利用明細書 いずれか

電話番号 025-283-7511

住所 新潟市中央区新光町4-1

氏名 福利　剛　　様

電話番号 025-283-7511

氏名 (株)ふくりメディアWebショップ　　様.

音楽CD

お届け先

発送元

2021年10月8日

代　引　領　収　書

代引金額(消費税含む）

￥19,800円

郵便番号 950-8750

住所 新潟市中央区新光町4-1 上記代引金額を領収致しました。

品名（ワレモノ・なまもの）

領収

運送会社に支払った時の代引領収書を添付してください。

【クレジットカード・デビットカードで購入の場合】 [販売店のレシート] ＋ [クレジットカード利用者控]

(記載事項の①～⑤がすべてあるもの)

[お客様控え]

　カード会社 ＧCグループ　　会員番号

　有効期限 ****-**

ご利用日

(DATE)

伝票番号 000123456 取引内容 売上

（ＳＬＩＰ　ＮＯ)商品区分 990 商品金額 ¥20,088

1点 ¥6,900 （ＡＭＯＵＮＴ）

852410289096830000 税送料 ¥0 合計額 ¥20,088

（ＴＡＸ）1点 ¥7,900 支払区分 一括払 分割回数 ００

ﾎﾞｰﾅｽ回数 ００

1点 ¥3,800 取引通番 0614 承認番号 024680（ＡＰＰ　ＮＯ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　3点 小計 ¥18,600 （ＮＡＭＥ） 　　　　　　　外税対象額 ¥18,600 ＜ご案内＞　　　　　　　　　　　　税率　10．0％　　消費税等 ¥1,860

　　　　　　　　　　　合　　計 ¥20,460 ＳＯＯ

　　　　　　　　　　　　　　　ＧCグループ ¥20,460

（CLERK)　　　　　　

　　　　　　　　領　収　証

2021/4/15 18:00

（SALES　COUNTER）

　　８５２Lウォームアップシャツ

852410207665690000　　８５２Lウォームアップパンツ

（ＴＯＴＡＬ　ＹＥＮ）

THESuperSports

025-283-7511

　***** <クレジットお買上票＞　*****

（ＴＲＡＮＳＡＣＴＩＯＮ）

（ＰＡＹ　ＣＯＮＴＤ）　 　　(110）

************234

　　ノビタ　フクリ

売場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　係員

ありがとうございました

ありがとうございました

加盟店名（ＭＥＲＣＨＡＮＴ）

ｽｰﾊﾟｰｽﾎﾟｰﾂゴジョ新潟県庁店

ゴジョカード会員募集中！ポイント還元も

充実（税抜100円で３％）只今、ゴジョ

852410289077499000　　８５２Lウォームアップパンツ

カードクレジットで５ポイントUP実施中

2021年4月15日 18:00

0029-0001 ♯0614

担当：コウセイ

THESuperSports

スーパースポーツゴジョ新潟県庁店

025-283-7511

厚

【領収書が入手できない場合】 ＪＲの切符、映画や、コンサート・観劇、施設利用料等のチケットや半券は、原本を提

出してください。また、申請書の申告欄（あて名欄）にチェックを入れてください。

※ 手元に半券等が残らない場合は申請ができません。その場合は領収書等をもらって

ください。

8

【銀行等での振込の場合】 「銀行等の振込書控え」(原本)＋「納品書、請求書、申込み･購入明細書」（領収書の必要

記載事項が確認できるもの）を添付してください。

【領収書のあて名が家族の場合】 家族利用が可能なメニューで、領収書のあて名が家族の場合は、申請書の申告欄にチェ

ックを記入し、「領収書等」を申請書裏面に貼付して、提出してください。

【複数の会員等で支払った領収書の場合】 原則的には個別に領収書が必要ですが、入手が困難な場合は代表者が「領収書（原本）」

と「参加者名簿（１人あたりの負担額を明記）」を申請書の裏面に貼付してください。

また、代表者以外の方は「領収書（写し）」と「参加者名簿（写し）」を申請書の裏面に

貼付して、余白に代表者の氏名と所属を明記してください。(原本証明不要)

【家族で宿泊等利用した場合】 ひとり単価が例のように、助成金額に満たない場合は、家族で利用した分として申請書

の申告欄にチェックを入れてください。

日付 ふくり荘お名前 新潟県新潟市中央区新光町4-1総合計

お名前

ご到着日 ご宿泊人数2020年9月9日 4人

日付 数量 単価 御料金 備考2020/9/9 4 4,000 16,000

16,000

10 735 7,35015 420 6,3005 210 1,050

14,700

30,7002,791

一泊二食

福利　静　様

項目

-----宿泊小計-----

サクラ

ビール

領収書

請求・明細書

2020年9月10日福利　静　様30,700　円也

(内消費税)

ジュース類-----小計-----

-----総計金額-----

お部屋番号 ご出発日

酒

2020年9月10日

領収書の金額は30,700円ですが飲食を引いた1人の金額は4,000円となります。家族で利用した分を含めて申請する場合は確認欄にチェックを入れてください

申請書は毎月 10日を締切りとし、内容等を審査した後、原則として翌月 25日（金融機

関休業の場合は翌営業日）に助成金を申請者の口座（給付金等振込口座）へ振り込みます。

助成額の支給

円

円

円

円

円

円

領収書の各項目を確認し、チェックしてください

□□

□

□

□

□

□

家族とは？　「配偶者、被扶養者（2親等以内の血族及び姻族）、配偶者の被扶養者となっている子」です。

　上記のとおり申請します。 年 7 月 20 日

一般財団法人新潟県教職員互助会理事長　様

㊞

（署名の場合は押印不要）

所属電話番号 ０２５－２８０－５５９９

注

令和３年４月　改正

□ 領収内容の明細

明細がありませんが、領収書に補記したとおりです（領収書に補記する）

複数人利用していますが、本人と同伴の家族の利用です

厚生第２号様式

氏名 福利　太郎

区分コード

所属名 福利課

職員コード 204123 所属コード 500030

宛名がありませんが、自分が支払ったものに間違いありません

※互助会使用欄

5,000

利用メニュー（裏面の助成対象メニュー参照）

※区分コードのみ可領収書金額(円)

カフェテリアプラン助成額

書籍、CD

　事務局受付印

令和３

2,763

2,297

助成額決定

氏　名 福利　太郎

リフレッシュ助成　次年度繰越額　Ａ－Ｂ 次年度のみ繰越可

２０年　リフレッシュ助成額（繰越額）

３０年　リフレッシュ助成額（繰越額）

体温計

□ あて名宛名が家族名ですが、家族利用対象メニューで利用したものです

206

　　　　　　助　成　額　計　　　　　　Ａ

　　　　　　合　　計　　額　　　　　Ｂ

（記載がない場合は申請できません）

（記載がない場合は申請できません）

104

5,060

領収金額

助成申請書（記入例）カフェテリアプランリ フ レ ッ シ ュ 助 成

領収書が複数ある場合、｢領収書金額｣欄は利用メニュー名毎に合算してください。

領収書は裏面のメニューの面に重ねて貼付するか、ホチキスで留めてください。

領収先の販売店等の名称と印

（販売店等の名称が印字されている場合やゴム印が押されている場合は、印鑑は必要ありません）

リフレッシュ助成を受ける場合は、別途申請が必要です

確認項目（チェック） 領収書に不備がありますが、下記のとおり申告します

領収年月日

リフレッシュ助成対象者は助成決定額を記載願います繰り越しした場合はその額を記載願います

領収書を確認のうえ各項目にチェックを入れてください

「家族の範囲」の確認をお願いします

裏面のメニュー一覧から選択して記載願います

9

円

円

円

円

円

円

領収書の各項目を確認し、チェックしてください

□□

□

□

□

□

□

家族とは？　「配偶者、被扶養者（2親等以内の血族及び姻族）、配偶者の被扶養者となっている子」です。

　上記のとおり申請します。 年 月 日

一般財団法人新潟県教職員互助会理事長　様

㊞

（署名の場合は押印不要）

所属電話番号

注

令和３年４月　改正

助成申請書カフェテリアプランリ フ レ ッ シ ュ 助 成

領収書が複数ある場合、｢領収書金額｣欄は利用メニュー名毎に合算してください。

領収書は裏面のメニューの面に重ねて貼付するか、ホチキスで留めてください。

領収先の販売店等の名称と印

（販売店等の名称が印字されている場合やゴム印が押されている場合は、印鑑は必要ありません）

リフレッシュ助成を受ける場合は、別途申請が必要です

確認項目（チェック） 領収書に不備がありますが、下記のとおり申告します

領収年月日

　　　　　　助　成　額　計　　　　　　Ａ

　　　　　　合　　計　　額　　　　　Ｂ

（記載がない場合は申請できません）

（記載がない場合は申請できません）領収金額

２０年　リフレッシュ助成額（繰越額）

３０年　リフレッシュ助成額（繰越額）

□ あて名宛名が家族名ですが、家族利用対象メニューで利用したものです

助成額決定

氏　名

リフレッシュ助成　次年度繰越額　Ａ－Ｂ 次年度のみ繰越可

　事務局受付印

宛名がありませんが、自分が支払ったものに間違いありません

※互助会使用欄

5,000

利用メニュー（裏面の助成対象メニュー参照）

※区分コードのみ可領収書金額(円)

カフェテリアプラン助成額

所属名

職員コード 所属コード

□ 領収内容の明細

明細がありませんが、領収書に補記したとおりです（領収書に補記する）

複数人利用していますが、本人と同伴の家族の利用です

厚生第２号様式

氏名

区分コード

10

メニューに迷ったら、お問い合わせください

区分ｺｰﾄﾞ　　メニュー 助成対象品目･内容 家族利用

１０１健康診断･予防接種料

人間ドック、器官別検診、自費のがん検診の受診料、カウンセリング料及び予防接種の費用、歯科ドック

可

１０２スポーツ活動費

スポーツ施設利用料、各種スポーツクラブの入会金･会費及び受講料スポーツ大会等の参加費、スポーツ用品（各種スポーツをするための専用の道具等の購入費・レンタル料･メンテナンスを含む）ex．スポーツを目的とした自転車、釣り具、テント

可

１０３医薬品購入費

第１類･第２類･第３類と表示されている医薬品、ニコチンガム、漢方薬、マスク、包帯、ガーゼなどの衛生用品（応急処置用に使用されるもの）

不可本人のみ

１０４健康器具等購入費

体重計、体温計（婦人体温計含む）、体脂肪計、血圧計、万歩計、眼鏡、コンタクトレンズ、補聴器等及び関連用品加湿器、空気清浄機、吸入器、電動歯ブラシ、エアロバイク、ルームランナー、電動マッサージ器の購入費、アルコールチェッカー、サポーター

不可本人のみ

１０５整体施術費

鍼灸、整体、マッサージ、カイロプラクティック（保険診療外）で健康を目的としたものの施術料

不可本人のみ

２０１宿泊施設利用費

ホテル、旅館、保養所等の宿泊料、宿泊に伴う駐車場料、キャンプ場のコテージ等利用料

本人同伴時のみ可

２０２旅行経費

個人・家族旅行にかかる経費（鉄道、船舶、航空、バス、有料道路通行料、駐車場料金、レンタカー等）パックツアー参加費

本人同伴時のみ可

２０３レジャー施設利用費

水族館、動物園、遊園地、テーマパーク、日帰り温泉・スーパー銭湯、海の家等の利用料

本人同伴時のみ可

２０４スポーツ観戦料

スポーツの観戦料本人同伴時

のみ可

２０５文化・芸術・美術鑑賞料

コンサート・演劇・映画等のチケット代美術館・博物館等の入館料

本人同伴時のみ可

２０６書籍・音楽CD等購入費

書籍(電子辞書･電子書籍を含む）、写真集、音楽CD、映画DVD・BD、パソコンソフト等の購入費・レンタル料、音楽用DVD・BD、楽譜

不可本人のみ

２０７文化活動経費

パソコン・パソコン周辺機器、タブレットPC、スマートフォン（分割不可）、スマートウォッチ、プリンタ・カメラ、ビデオカメラ、フラッシュ、楽器、サークル・クラブ等の会費･参加費、画材、園芸用品の購入費、ミシン、オーディオ機器、ICレコーダー、スマートスピーカー、単体で購入する車載器（カーナビ、ETC、ドライブレコーダー、※車両購入時の付属品は対象外）、ピアノ調律、プリンターインク、モバイルバッテリー、ブルーレイレコーダー、プロジェクター

不可本人のみ

３０１自己啓発経費

各種資格取得にかかる講座受講料及び受験料、教員免許の更新講習料語学・教養講座、カルチャー教室、習い事の会費、夜間大学、専門学校、通信教育等の入学金、受講料

不可本人のみ

３０２社会活動経費

ボランティア活動に要した宿泊費、交通費、保険料、手話、介護等の技術習得にかかる経費

不可本人のみ

３０３保育経費（未就学児のみ）

ベビーシッター等の利用料、保育料、育児用具購入費（ベビーベッド、ベビーカー、チャイルドシート、ベビーラック、ベビーサークル、歩行器、おまる、だっこ紐、おんぶ紐、搾乳機、おむつ、おしりふき、哺乳瓶）、子育てに関する講習料、病児保育料、乳児用ミルク

可

３０４介護経費

ホームヘルパー等の利用料、介護（通所･入所）施設利用料・介護サービスの利用料、介護用ベッド等の介護用器具購入･レンタル費

可

３０５防災・防犯用品購入費

家具転倒防止器具、火災報知器、消火器、懐中電灯、防災用ラジオ、防災用持出袋、防水耐火金庫、防犯カメラ･防犯ブザー、録画機能付きインターフォン等防犯用品の購入費

可

１

健康増進活動支援

２　余暇活用支援

３　その他

家族利用の対象範囲は「配偶者、被扶養者（２親等以内の血族及び姻族）、配偶者の被扶養者である子」です。（結婚している子は不可）ただし、介護に関するメニューについては、扶養となっていない父母、養･義父母についても対象とします。

※

助成対象メニュー

※ 領収書は裏面のメニューの面に重ねて貼付するか、ホチキスで留めてください。

助成対象メニュー

11