%

S-CARBOXYM ETHYLCYSTEINE'NIN ETKİNLİĞİm

Uz. Dr. Cengiz ÇELİK YURT״, Doç. D r. M ehm et ÖMÜR*, Dr. Tanju GÖKÇEER, Uz. Dr. Turgay HAN*Dr. Ahmet H. KEPEKÇİ*, Dr. Hakan SÜM ER*.

• m %

£ -•• •

ÖZET: lAral1k.1988-l.Aral1k.1989 tarihleri arasındaK.B.B. polikliniğine başvuran 145 Efüzyonlu Otitis Me- dia’lı (EOM) hastanın 95'i S-carboxymethylcysteine (SCMQ ile plaseboyu kıyaslayın çift kör çalışmayı tamamlamış- tır. 3 ay süren tedavi sonucunda SCMC, cerrahi tedavi gerektiren EOM vakalarını miktarının azaltılmasında anlamlı şekilde etkili bulunmuştur. (p<0,05)

testelerini yapılamadığı veya güvenilirliğinden kuş- ku duyulduğu zaman ilk 3 kriter EOM tanısı için ye- terli sayıldı. “ ' !

» ״

Hava kabarcığı veya sıvı-hava seviyesi gö- rülmesi EOM için patognomik kabul edildi.

Schuller ve lateral nazofarenks grafileeri bir kez çekildi.

Tetkik ve muayeneler hastanın ilk başvuru- sundan 1,2,3 ay sonra tekrarlandı.

Hastalar 2 gruba tesadüfi olarak aynldı. Bir gruba SCMC, diğer gruba plasebo olarak basit şu- nıp yaşa göre değişen dozlarda, bir hafta verilip bir hafta verilmeyerek 3 ay boyunca kuriandınldı.

Dozlar: 0-2 yaş için 2x2,5ml, 3-4 yaş için 3x2.5 mİ, 5 9 yaş için 3x10 ־yaş için 3x5 mİ, 1015 ־mİ Şunıp verildi.5 mİ şurup 250 mg SCMC içeri- yordu.

İyileşme; şikayetlerin geçmesi, amliyat mik- roskopu ve siegle spekulumu ile kulakzarımn görü- nüşünün ve harektenin normalleşmesi, normal komplians, belirgin pik yapmış timpanogram, stapes refleksinin almışı, Pozitif Rizne tesri ve normal od- yoğram ile değerlendirildi.

״* * • - • • י

Odyogramlar OM 40 Madsen odyometresi ile, timpanogram ve stapes refleksleri Rexton Tymp: 82 cihazı ile temin edildi.

Orta kulak basıncı Tip A'da 200-99 daPa, Tip B'de düz eğri, Tip C l’de -100 -199 daPa, Tip C2'de bariz bir pik yerine yuvarlaklaşmış, normalden da- ha az komplianslı, bariz olmayan bir pik var ise dü- şük komplianslı, künt C2 olarak isimlendirildi.

İstarisriki hesaplamalarda Yates formülü X2־ (ad-bc)2N/rj! r2! Sj! S2! .

kesin X2 p= r1lr2!S1!S2!/ N!a!b!c!d!veya S oran testi kullanılmıştır.

Bulgular:EOM tanısı konan 77'si (%53) erkek, 68’i

(%47) kız 145 hastamn en küçüğü 8 aylık en büyü- ğü 15 yaşındaydı. Yaş ortalaması 7,7 olaraak tespit edildi.

GİRİŞ: EOM sebep olduğu işitme kaybı ve sekeri eriyle çocuklarda büyük bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir ve etyopatogenezi henüz tam olarak aydınlanmamıştır.

Epidemiyolojik araştırmalara göre sağlıklı çocukların %80’i okul çağından, %50'si 3 yaşından önce en az bir kez EOM'ye tu tul urlar. (16) Spontaan iyileşme %88 kadar yüksek olabilir. EOM sıklıkla bi r süre sonra tekrarlar.( 17)

EOM için grommeat ve diğer cerrahi tedavi uygulamalan giderek artmaktadır. Fakat bu cerrahi tedavilerin uzun dönemli sonuçlarındaki belirsizlik medikal tedavilerde yeni arayışları gündeme getir- miştir.

Bu plasebo kontrollü çift kör çalışmamızda SCMCnin, EOM’nin medikal tedavisindeld etkinliği araştırılmış ve cerrahi tedavi gerektiren EOM va-

kalanmn sayısını anlamlı şekilde azittığı sonucunavarılmıştır.

MATERYAL ve METOD• •

1.12.988-1.12.989 tarihleri arasındaki 12 ay- lık sürede Haseki hastanesi KBB polikliniğine baş- vuran, ilk kez EOM tanısı konan herhangi bir KBB ameliyat geçirmemiş çocuk hastalar çalışmaya alın- mıştır. Sonuçlar son hastamn 3 aydık tedavisi bittik- ten sonra 1990 Şubat ayı sonunda değerlendirilmiş- tir.

# •

145 hasta çalışma kapsamına alınmış fakat 95'i çalışmayı tamamlayabilmiştir.

Her hastamn ayrıntılı hikayesi alındıktan ve KBB muayenesi yapıldıktan sonra aşağıdaki 6 kri- ter kullanılarak EOM tanısı konuldu.

1. Otomikroskopik teşhis2. Siegle spekulumu ile kulak zannın hareket-

siz veya pek az hareketli oluşu3. Timpanogramm Tip B veya düşük kompli-

anslı künt Tip C2 oluşu4. Stapes refleksinin yokluğu5. Odyogramda iletim tipi işitme kaybı6.512 Hz*te negatif Rinne testiStapes refleksi, odyogram veya diyapozon

* Haseki Hastanesi KBB. Kliniği

0-201 -

hava kemik işitme aralığı 3l.2dB bulundu.156 kulağın Schuller gra'fileri değerlendirildi-

ğinde pnömatizasyon 115(9c71,l) kulakta çok kü- çük. 30(9r 19,21 kulakta küçük, 8(%5,1) kulakta orta, 3<rç 1,8) kulakta büyük olarak değerlendirildi.

EOM'lı 95 hastanın 182 kulağının tedavi so- nuçlurı incelendiğinde SCMC grubunda 99 kulağın 46'sı, plasebo grubunda 83 kulağın 24 u iyileşmiş olup aralanndaki fark istatistiksel olarak anlamlı bu-lunmuştur. (x2= 5.87 . p<0,05)

Aralık-Mayıs aylarında EOM'ye tutulan has- lalarda SCMC grubunda59 kulaktan 28’i, plasebo grubunda 63 kulaktan 22'si iyileşmiş olup aradaki fark anlamlı değildir.

Haziran-Kasım aylarında EOM'ye tutulan hastalarda SCMC grubunda 40 kulaktanlS'i, plasebo grubunda 20 kulaktan 2’si iyileşmiş olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. (x2= 5,86 p<0,05)

TARTIŞMAişitme azlığı EOM’li hastaların KBB polikli-

niğine en çok başvuru nedenidir. Hastanın işitme

Vakaların 108'i (7r74.4) 5-10 >aşlan arasın- da bulunmaktaydı. (Şekil 1)

145 hastanın 104'ü işitme azlığı. 34’ü kulak ağnsı, 2 si konuşma geriliği şikayetleri ile poliklini- ge başvurmuştu. Tinnitus ve vertigo ancak soruldu- ğunda ortaya çıkan 2. 3. veya 4. şika\etler şeklin- deydi. Tinnitus 90 (̂ r 62), vertigo 46 (9 31) hastada zaman za nan oluşuyordu. Vertigo sadece dönme hareketi tarif edilebilen hastalarda var kabul edildi. 5 hasta asemptomatikti. (Tablo 1)

Bilgi sağlanabilen hastalarda, işitme azlığının ortalama 14,8 ay olmak üzere 1 aydan 5-6 yıla kadar değişen sürelerden beri farkedildiği, kulak ağrısın- dan ise ortalama 15,2 ay olmak üzere 1 ay ile 4-5 yıldan beri yakınıldtğı saptandı. (Tablo 2-3)

Çalışmayı tamamlayan 95 hastanın 87’sinde bilateral, 8'inde unilateral EOM vardı.

Otomikroskopide alışılmış bulgular dışında 8 (% 4,3) kulakta miringosUeroz, 30 (% 16,4) ku- lakta miringoinkudopeksi, 40 (% 21) kulakta scutum erezyonu saptandı.

500-1000-2000 Hz işitme eşiği ortalamaları alınarak hesaplandığında Tedavi öncesi ortalama

Başvuru

İşitme AzlığıŞikaveti

(%71)1042.Şikayet

253. Şikayet 4.Şikaye tTopl am

(%89)129Kulak Ağnsı (%23)34 69 17 1 (%83)121Tinnitus - 33 52 5 (%62)90Vertigo - 3 17 26 (%31)46Konuşma Geriliği (% 1.3)2 - - - (% 1.3)2

Tablo:2 EOM'li çocuklardaki işitme azlığı şikayetlerinin süreleri§

İşitme Azlığı Süresi 1 ay

•

2-3 ay 4-6 ay 1-2 yıl 3-4 yıl 5-6 yıl ToplamHasta sayısı 8 14

•

12 25 8 2 69

f Tabto:3 EOM 'li çocuklardaki kulak ağrısı şikayetlerinin süreler

Kulak ağnsıSüresi 1 av * 2-3 ay 4-6 ay 1-3 yıl 4-6 yıl ToplamHasla sayısı 6 5 2 4 3 20

- 2 0 2 -

Hügkcs, K.B (1984) 73 çocuk hastada plasebo kontrollü çift kör çalışmayı SCMC, triprolidinc HCL- psödocfedrin HCL karışımı veya her ikisini beraber olmak üzere 3 gruba uygulamıştır. EOM için cerrahi tedavi endikasyonunda gruplar arasında anlamlı bir faik oluşmamıştır. Fakat SCMC verilen grupta operasyon sonrası dönemde iyileşme diğer gruptakilere göre anlamlı derecede farklı bulunmuş- tur (4).

4»

Lesser ve arkadaşları (1986) kontrollü bir ça- lışmada miringolomi üe birlikte adenoidektomi veya adenolohsilJektomi. uyguladıkları ve bilateral muko- jelatinöz orta kulak efüzyonu bulunan 38 çocuğa, 6 hafta süreyle SCMC veya bromfeniramin-fenilefrin- feniîpropanolamin karışımı vermişlerdir. Değerlen- dirmede otoskopi, saf ton odyometri ve impedans odyometrisi kullanmışlar, kontrol grubu vebromfe- niramin-fenil efrin fenil propanolamin karışımı ile kıyaslandığında SCMC’nin ona kulak efüzyonunu azalttığını (P=0.06) saptamışlardır (7).

Uzmanlık tezindeM.A Canbaz otoskopi, timpanometri, saf ton

odyometri ve parasentezeden yaralanarak 60 EOM vakasını 4 gruba ayınp incelemiştir.

1. gruptaki 20 hastaya 2 hafta amoksisilin, 3 hafta difenhidramin, 1 hafta efendrinli burun damla- sı; 2. gruptaki 20 hastaya !.gruptaki ilaçlara ilaveten adenoidektomi; 4.gruptaki 10 hastaya 2.gruptaki ilaçlara ilaveten adenoidektomi uygulamış ve çalış- masının sonucunda SCMC nin EOM nin medikal te- davisinde ve cerrahi sonrası ileri sürmüştür (1).

SCMC, belirtilen çalışmalann sonuçlarındaki farklılıklar nedinyle yeniden değerlendirilmek üzere seçilmiştir.

Yaptığımız çift kör, plasebo kontrollü her has- ta için 3 ay süren çalışmayı tamamlayan 95 EOM'lı çocuğun 182 kulağı değerlendirildiğinde SCMC ile tedavi edilen 99 kulağın 46'sı, plasebo verilen 83 ku- lağm 24*ü iyileşti. Her iki grubun kıyaslanmasında (x2=5.87 p<0,05) olup SCMC efüzyonlu otitis medi- anın medikal tedavisinde anlamlı şekilde etkili bu- Junmuştur. Kış ve İlkbahar ayalarında tedaviye alı- nin hastalarda SCMC verilen 59 kulaktan 28’i, plase- bo verilen 63 kulaktan 22'si iyileşmiş ve kıyaslan- dığında sonuç anlamlı bulunmamıştır. Yaz ve son- bahara aylarında tedaviye alman hastalarda SCMC verilen 40 kulaktan 18'i, plasebo verilen 20 kulaktan 2’si iyileşmiş, kıyaslandığında (x2=5.86 p<0,05) olup sonuç anlamlı bulunmuştur.

Bu kıyaslamalara göre, etyolojisinde yer alan risk faktörlerinin değişimi nedeniyle EOM medikal tedavisinde SCMC senenin nispeten soğuk geçen mevsimlerinde belirgin şekilde etkili olmamakla bir- likte, ılık ve sıcak mevsimlerde anlamlı şekilde etki- li olmaktadır.

îrrcvcrsibl değişikliklerin mevcut olduğu EOM'lı kulakların tedavisinde SCMC etkili olma- mıştır.

kaybı 30-35 dB olana kadar annesi tarafından genel- Jikle farkcdilmcz. (18.)

EOM küçük çocuklarda ve viral respiratuar hastalıkların yaygın olduğu soğuk aylarda daha sık görülür. (2.13) (Şekil 2)

Efüzyonun ona kulakta uzun süre kalışını et- kileyen faktörler hala tartışmalıdır. Bu faktörlerden birisi muhtemelen mukusun anormal fizikokimyasal özellikleridir.

SCMC, kükürt bağlarını kıran mukollitik etki- siyle ve mukus glikoproteinlerinin sentez ve sekres- yonunu değiştiren mukoregülatör etkisiyle mukusun fizikokimyasal özelliklerini değiştirir (8,11,12)

9

Ohaski ve arkadaşlan (1980) tavşanlarda EOM tedavisinde SCMC’nin etkinliğini gösterdiler. ( 10)

Hori ve arkadaşlan (1988) Chinchillalarda de- neysel oluşturulmuş EOM'da SCMC'nin terapötik etkisini araştırarak, ilacın etkinliğini doza bağlı 01- duğunu, deneysel EOM iyileşmesinde etkin olduğu- nu gösterdi. Radyoaktif işaretli SCMC'nin orta ku- lak efüzyonunda, silialı hücrelerin siıoplasmasında ve mukus tabakasında bulunduğu gösterildi. Araş- tırmalannm sonunda SCMC’nin hayvanlarda deney- sel EOM’da etkili olduğunu ve klinik çalışmalann devamının uygun olacağını belirttiler (3).

Jodice S (1974.) kontrolsuz bir klinik çalışma- sında EOM dahil viskoz sekresyonlaria karakterize muhtelif otolarengolojik hastalıklarda SCMC kullan- mış ve yararlı olarak değerlendirmiştir (5).

Taylor ve Dareshani (1975) çoğu 4-8 yaşların- . daki 46 EOM'lı çocuğu içeren çift kör bir çalışma SCMC’nin etkilerini arştırdı. 1 aylık tedavi sonunda, değerlendimede timpanomeıri odyometri ve diyapa- zon testleri kulanarak. SCMC ile tedavi edilen grupta 9c 30,4, plasebo grubunda ise % 2,2 iyileşme tespit ettiler (15).

Ramsten ve arkadaşlannm (1977) 37 çocukta- aki EOM tedavisinde SCMC ve plaseboyu kıyasla- yan çift kör çalışmalarında 3 aylık tedavi sonuçlan, SCMC kullanan çocuklarda cerrahi tedavi gereksin- meşinde anlamlı azalma göstermedi. Sonuçlar has- tannı hikayesi, saf ton odyometri ve impedans odyo- metri bulgulan kulanılarak değerlendirilmiştir (14).

Me Guiness, R.J., (1977) küçük miktardaki hastada SCMC ile işitmede kısa dönemli iyileşme gösterdi. Değerlendirmede otoskopi ve saf ton odyo- metri kullanılmış fakat impedans odyometrisi uygu- !anmamıştır (9).

Khan ve arkadaşlan (1981) miringotomi son- rası EOM'nin iyileşmesini hızlandırma açısından 5- 14 yaşlan arasındaki 60 çocukta prospektif plasebo kontrollü bir çalışma yapmışlardır. Klinik muayene, otoskopi ve odyolojik testlere da\ anarak SCMC’nin plasebodan ve bromfeniraminfenilefrin-fenil propa- r.olamin kanşımmdan daha etkin olduğunu bulmuş- lardır(6).

V

11- Pearson. J.P. Rial Lancet sept. 75

♦

ear

in the teratment of glue ear : A double blind trial J. Lary-

1- Canbaz M.A.:

U zm anlık Tezi

3- Hori, F. ei

eds: Recent advencesin otitis media. Toronto, B.C. Dec-

4- Hughes, sion in children /.

♦

20.1974

s teine in95:995-

5 - car box\ me t k v /7. Lemas ol oto l

treat-a5 an adjunct to surgerey in the treatment of serere-