Sociologie politique d’un programme préventif de santé publique: le Programme National Nutrition Santé et sa territorialisation en Midi Pyrénées.

Appel à projets SHS 2009 du Conseil Régional (2009-2010)

Appel à projets Territoires et santé année 2008 de l’Institut de Recherche en santé Publique (2009-2012)

Nadine Haschar-Noé, Laboratoire Prissmh-Soi, Toulouse III

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Le programme de recherche

Une sociologie de l’action publique de prévention sanitaire

La territorialisation du PNNS en région et dans les « villes et communautés actives »: la mise en œuvre et l’instrumentation d’un programme

national de santé publique les configurations socio discursives et formes de

coordinations entre institutions sanitaires et acteurs (publics et privés) de niveau national, régional et infra régional

les appropriations et traductions « locales » du PNNS la gouvernance territoriale des dispositifs de santé publique les conceptions de l’action publique de prévention sanitaire

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1. Du PNNS 1….au PNNS 3: un cadrage national

Le PNNS: améliorer l’état de santé de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs, la nutrition (alimentation et activité physique).

Programme préventif, de nature incitative, « novateur » et « ambitieux »: un programme « pivot » à dimension transversale

Une bio politique de l’éducation pour la santé (Berlivet, 2004) et de la maîtrise des coûts (Pierru 2007, Poulain 2009)

Controverses, configurations socio discursives et instruments d’action publique

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Niveau national: arguments sanitaires et économiques

Exposé des motifs: conséquences d’une mauvaise alimentation et de la sédentarité sur développement de pathologies (maladies cardio-vasculaires, diabète, obésité….) et leurs coûts pour l’assurance maladie

Objectif : améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur un de ses déterminants majeurs : la nutrition

DGS et comité de pilotage: dimension interministérielle, partenariale et responsabilisation des acteurs en regard de leurs compétences

Référentiel : la nutrition = alimentation + activité physique

Convaincre, promouvoir et communiquer : facteurs de protection et de réduction des « risques »

Mesures incitatives et messages accessibles Manger un moment de plaisir : triple dimension biologique, sociale et culturelle Agir sur les environnements; obésité multifactorielle Dialoguer et mobiliser une multiplicité des partenaires-relais Refuser stigmatisation et interdiction

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La mise à l’agenda de la nutrition en France : une problématique de santé publique au carrefour des problèmes d’obésité et d’insécurité alimentaire

Deux processus: médicalisation et politisation et plus particulièrement de l’obésité Trois conditions de sa mise à l’agenda politique / 3 temporalités

D’un problème esthétique à un problème de santé publique : Un changement de signification et de représentation du « gros » Spécialisation médicale et développement de l’épidémiologie Classement de l’OMS: l’obésité comme maladie

Émergence des politiques de santé publique années 70: éducation à la santé, prévention et traitement collectif des pathologies Critiques du modèle du « tout curatif » et développement des politiques préventives Dépenses de santé / efficacité des soins / prévalence maladies non infectieuses Groupes de travail et rapports d’experts (90 - 2000)

Acteurs et entrepreneurs politiques: la mise sur agenda (90-2000) Effets des crises alimentaires et prévention des « risques » sanitaires liés à l’alimentation Du Ministère de l’agriculture au Ministère de la Santé IMC, HCSP (2000), rapports experts, enquête OBEPI (1997), OMS, agences, États

généraux de l’alimentation = lutte contre l’obésité et ses facteurs = mauvaise alimentation et sédentarité

Programme National Nutrition Santé n°1: « Manger mieux Bouger plus » (2001)

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La mise en œuvre du PNNS : un travail d’inculcation par les institutions des bonnes conduites alimentaires /pratiques physiques

Entre bio pouvoir et individuation: le gouvernement des conduites alimentaires et des pratiques physiques

Référentiels et entrepreneurs de morale Des instruments d’action publique essentiellement incitatifs.

Pourquoi manger mieux ?Bien manger c’est se faire plaisir en équilibrant son alimentation pour protéger sa santé...

Pourquoi bouger plus ?Bouger plus, c’est intégrer un peu plus d’activité physique dans son quotidien. C’est simple, essentiel pour protéger sa santé... et se sentir bien dans ses baskets !

Source:http://mangerbouger.fr

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Repères : les instruments d’action publique (Lascoumes et Le Galès, 2004)

« L’instrument d’action publique constitue un dispositif à la fois technique et social qui organise des rapports sociaux spécifiques entre la puissance publique et ses destinataires »

« Les instruments d’action publique ne sont pas des outils axiologiquement neutres, et indifféremment disponibles. Ils sont au contraire porteurs de valeurs, nourris d’une interprétation du social et de conceptions précises du mode de régulation envisagé »

« Les instruments sont des ensembles plus ou moins coordonnés de règles et de procédures qui gouvernent les interactions et les comportements des acteurs et des organisations….. »

Par l’imposition de normes et de contraintes techniques, l’instrument « induit une problématique particulière de l’enjeu, dans la mesure où il hiérarchise des variables et peut aller jusqu’à induire un système explicatif »……une typologie provisoire des instruments………………..

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Instruments informatifs et communicationnelsGuides nutrition

Ados, femmes enceintes, seniors, parents 0-3 ans, 0-18…….etc

Site Internet

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Instruments informatifs et communicationnels

Fiches conseils

Guides pour les professionnels

Voir et revoirAfin de favoriser l’adoption de comportements nutritionnels favorables à la santé, les pouvoirs publics mènent depuis 2001 de nombreuses campagnes d’information, qui ont pour objectif de développer la connaissance des recommandations nutritionnelles du PNNS.

Les messages sanitaires dans les publicités alimentairesDepuis le 28 février 2007, un décret d’application et un arrêté de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (article 29) imposent aux annonceurs de certains produits alimentaires d’introduire les messages sanitaires suivants dans leurs publicités et outils d’information (par exemple, les brochures de la grande distribution)

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Instruments informatifs et communicationnels (en cours)

26 guides et fascicules recensés à ce jour, 12 traitent exclusivement de l’alimentation et des qualités

diététiques de certaines catégories d’aliments (les viandes, les poissons, les fruits et légumes…),

13 renvoient à des guides de « bonnes pratiques » en fonction de catégories d’âge (adolescents, personnes âgées, enfants de 0 à 3 ans…), de statuts (parents, précaires, femmes enceintes, professionnels de santé) ou de domaines d’application (à l’échelle de la ville, des collèges…).

1 seul guide concerne l’activité physique.

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Instruments incitatifs et conventionnels: Les Chartes à destination des collectivités territoriales (axe majeur)

Guide techniciens et élus municipaux et départementaux

DSN : Mission de la DGS et conventionnement: projets nutrition, formation professionnelle et animation réseau villes actives

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Instruments incitatifs et conventionnels: Les Chartes d’engagements volontaires de progrès nutritionnel

SCAMARK / filiale groupements d’achats des centres Leclerc

engagements et tensions ………………..

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Instruments législatifs et réglementaires: faiblement contraignants et « flous »

La plupart de textes PNNS porte sur trois dimensions : le pilotage et la gouvernance du PNNS, les conditions et modalités d’utilisation de la marque

et du label PNNS, la réglementation relative à la publicité et à la

promotion d’aliments et de boissons. 1 seul texte (2002) sur la mise en œuvre en région

http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/pol_nutri4.htm

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2. La mise en œuvre en région Midi-Pyrénées:

étapes et acteurs PNNS 1 (2001-2005): configuration

« resserrée », traduction sélective et découplage national-régional

PNNS 2 (2006-2010) : configuration « éclatée », diversification des programmes et découplage régional – local (communal et intercommunal)

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PNNS 1 (2001-2005): configuration « resserrée », traduction sélective et découplage national-régional

- Un pilotage assuré par les services publics régionaux et les réseaux de santé (CHU et Codes): une dynamique collective impulsée par la circulaire de 2002, la création du premier CTRNS et la prise en compte des « spécificités régionales ».

- Une traduction « sélective » du PNNS 1 (prévention de l’obésité infantile et lutte contre la sédentarité, 2 des 9 objectifs du PNNS) et une relative homogénéité des programmes d’actions mis en œuvre

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PNNS 1 (2001-2005): configuration « resserrée », traduction sélective et découplage national-régional

34 programmes recensés: prévention de l’obésité infantile surtout classes maternelles (11), ateliers d’éducation nutritionnelle (9) pour publics spécifiques, formation (8), lutte contre la sédentarité (6)

Un faible engagement initial des communes: deux « villes actives » du PNNS en Midi-Pyrénées en 2005, St Jean (31), Labruguière (81).

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PNNS 2 (2006-2010) : configuration « éclatée », diversification des programmes et découplage régional – local

Mise en place du GRSP, PRSP et du GT2 Promotion de l’alimentation équilibrée, de l’activité physique et de la santé bucco dentaire Un temps de latence entre PNNS 1 et 2: une fiche thématique

inchangée Une réduction du nombre de participants / CTRNS : une phase de

« recentralisation » régionale Le PNNS: un programme parmi d’autres Les appels à projet prévention (2007-2009): instruments incitatifs et

budgétaires à destination des « promoteurs » et leur traitement administratif.

Des capacités d’impulsion, d’enrôlement et de promotion des objectifs du PNNS réduites. Des difficultés de suivi et d’évaluation.

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Un traitement secondaire des données du GRSP: les Appels à Projet Prévention 2007, 2008 et 2009 Axe nutrition et activités physiques: 15 % de la totalité des projets financés

(second rang) mais 5% des financements alloués

Grande variabilité et fluctuations selon les années et les départements

Populations ciblées dans « les interventions socio-sanitaires spécifiques » et forte croissance des intervenants depuis 2007

Porteurs de projets: en majorité des associations (74%)…. rarement des collectivités territoriales (3%)

9 projets / 69 d’ampleur régionale dont 8 portés par des associations

17 % des actions « alimentation et activité physique » non rattachées au PNNS mais à d’autres plans (précarité, cancer, psychiatrie….) et 14% des actions PNNS ne portent pas sur alimentation et/ou activité physique

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PNNS 2 (2006-2010) : configuration « éclatée », diversification des programmes et découplage régional – local

La multiplication des porteurs de projets publics…..et privés: la diversification des programmes d’actions L’engagement des collectivités territoriales: de 2 (2005) à 14 (2010)

« Villes Actives » du PNNS. Codes : diversification des publics et des partenaires, actions de

formation et « relais » des collectivités territoriales DRDJS-DDJS et mouvement sportif: les actions Sport-Santé, un

programme expérimental Sport de nature et santé, Efformip. DRAAF et le PROA: l’alimentation sur le devant de la scène, une

spécificité régionale Filières agro-alimentaires, organismes professionnels, laboratoires

pharmaceutiques, assurances… : des programmes en concurrence et/ou en complémentarité ?

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Un « mosaïque » d’acteurs, une coordination complexe, un brouillage des

finalités: quel « partenariat » public-privé en santé publique ?

L'Odyssée Gourmande en Midi-Pyrénées

La Mairie de Toulouse, Rectorat de l’Académie de Toulouse et l’Inspection de l’Académie de la Haute-Garonne, le Groupement Régional de Santé Publique Midi-Pyrénées, le CHU de Toulouse, le Réseau RéPPOP Toulouse Midi-Pyrénées, la Conférence Régionale de Santé Midi-Pyrénées, le Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens, le Conseil Régional de l’Ordre des Médecins, la Ligue contre le Cancer de la Haute-Garonne, le Pôle Cancer-Bio-Santé, l’Union Régionale des Médecins Libéraux de Midi-Pyrénées, laFédération Française de Cardiologie, le Réseau Efformip, le Comité Régional d’Education à la Santé, l’INSERM et le Conseil Régional Midi-Pyrénées.

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3. Communes et intercommunalités « Actives » du PNNS : des territorialisations différenciées Les collectivités territoriales: des relais stratégiques pour la

DGS La Charte Ville Active (2003-2004): un instrument incitatif,

un « engagement moral » et un « acte politique » mais peu contraignante et sans financement direct pour mettre en œuvre les actions

En 2010: 186 communes et 9 communautés de communes, soit 0,5 % des communes françaises mais 16 % de la population nationale.

Enquête nationale sur les villes adhérant à différents programmes: taux de retour « Villes Actives du PNNS » de 48,6 %

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Localisation des « Villes Actives » du PNNS en Midi-Pyrénées et dates d’adhésion.

Auch

Toulouse

Colomier

Saint-Juery

Millau

Caussade

Pays de Cahors

Cœur-Lauragais

Castres

Carmausin

Saint-Jean

L’Union

Aucamville

Labruguière

Saint-Jean 2005

Labruguière 2005

Toulouse 2006

CC du Pays de Cahors

2006

CC du Carmau

sin2006

Colomiers 2006

Castres 2007

Saint-Juéry 2007

Aucamville 2007

CC Cœur Laurag

ais2008

Caussade 2008

Auch 2009

L’Union 2009

Millau 2009  

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Quelques caractéristiques des « villes actives » en Midi Pyrénées

Intérêt tardif des collectivités mais dynamisme régional: un taux de couverture (24%) supérieur au taux national (16%)

Des communes « urbaines » et de fortes disparités départementales: Haute Garonne (6) et Tarn (4) / Lot (1), Aveyron(1), Gers (1),Tarn et Garonne (1) / Hautes Pyrénées, Ariège (aucune)

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Quelques caractéristiques des « villes actives » en Midi Pyrénées Ce qui distingue Midi-Pyrénées des autres régions :

Moindre cumul d’adhésion à d’autres programmes Nutrition-Santé Plus d’actions « Activité Physique »: publics, services et partenaires Un secteur petite enfance privilégié : 2/3 des « villes actives » Participation plus fréquente des services publics de restauration

collective Plus grande fréquence des partenariats avec le secteur privé

(associations interprofessionnelles et entreprises locales) Antériorité des réseaux de santé et de leur niveau de structuration

(Réppop, Efformip…)

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Devenir « Ville Active » du PNNS: de la signature de la Charte…. à ses usages Une signature qui entérine une dynamique antérieure portée

par des acteurs « sensibles » aux objectifs du PNNS Un levier d’action et différents usages :

Rendre visible l’engagement de la collectivité en faveur de la santé des populations

S’informer sur les actions menées par d’autres collectivités Coordonner des actions éparses ou ponctuelles Fédérer des services municipaux, valoriser leur travail et mettre en

œuvre de nouvelles actions partenariales Un « label » valorisant et légitimant une action publique de

prévention sanitaire communale ou intercommunale.

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Publics ciblés et ressources locales hétérogènes

Les publics majoritairement ciblés: La jeunesse scolarisée (école primaire ou CLAE) Les personnes âgées surtout en hébergement collectif Le « grand public » Les populations défavorisées et précarisées

Selon des ressources locales hétérogènes : réseaux de santé et d’éducation à la santé, dispositifs de la politique de la ville (ASV), associations partenaires, engagement de professionnels de santé, de l’action sociale, de l’éducation, du sport, de la restauration collective…et l’implication d’un ou de plusieurs services publics communaux ou intercommunaux.

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….. une grande diversité des actions mises en œuvre Une typologie des programmes selon trois

dominantes Dominante alimentation: la plus fréquente et « porte

d’entrée » la plus aisée dans le programme Actions ponctuelles: La Semaine du goût, Mouv’eat,

Fraich’Attitude, « ateliers-cuisine », petits déjeuners et goûters « bio », buffets de produits frais, conférence sur l’équilibre alimentaire, conseils diététiques….

Actions continues portées le plus souvent par les services publics de restauration collective : qualité nutritionnelle des repas et leur équilibre, contrôle des menus, « éducation au goût », produits labellisés, repas à thèmes, bons alimentaires, épicerie sociale, jardins potager, confection ou échanges de recettes…..

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….. une grande diversité des actions mises en œuvre

Dominante Activité physique: lutter contre la sédentarité et mobiliser des partenaires locaux Actions ponctuelles: journées « Sport Santé », fête des sports,

passage de tests (de forme, dépistage cardiaque…), initiation dans différentes activités sportives…

Actions continues: programmes annuels, suivi individualisé, associations sportives, intégration dans des réseaux de santé, formation en APA, aménagements des espaces urbains ou naturels…

Dominante « Nutrition »: actions les plus rares, le plus souvent des programmes de sensibilisation auprès des pratiquants sportifs réguliers ou lors de manifestations sportives de masse.

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Les configurations d’acteurs: « référents » et « metteurs en œuvre » du PNNS

Des « référents PNNS »: élus ou techniciens territoriaux et une variété des délégations et des services 6 « référents » sont des élus: 2 en santé, 2 aux

affaires sociales, 1 jeunesse-sport et loisir, 1 relation aux associations

8 « référents » sont des techniciens (ou des directeurs de service): 4 restauration collective, 2 santé, 1 service des sports, 1 directeur général des services

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Les configurations d’acteurs : « référents » et « metteurs en œuvre » du PNNS

Les « metteurs en œuvre » du PNNS: 4 types de services communaux ou intercommunaux mobilisés Restauration collective en gestion directe (4) Education-jeunesse et/ou sport (4) Affaires sociales (3) Santé (2)

Priorités politiques locales et les types de services publics engagés: une polarisation des programmes PNNS sur l’une des deux dominantes alimentation ou activité physique.

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Les formes de coordination entre acteurs: comment agissent-ils ensemble ? 4 formes de coordinations « en interne » plus ou

moins stabilisées dans le temps « intégrée »: coordination intersectorielle, comité de

pilotage local, budget ou moyens spécifiques…une action publique transversale

« centralisée »: prédominance d’un service, asymétrie des coordinations…une action publique sélective ou fortement polarisée

« diffuse »: arrangements faiblement institutionnalisés et peu stabilisés, faiblesse des ressources…..une action publique incitative

« éclatée » : faible niveau de coordination, indifférence ou conflit entre acteurs….une action publique cloisonnée

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Les formes de coordination entre acteurs: comment agissent-ils ensemble ? 2 formes de coordinations « en externe » : des mises en

réseau plus ou moins denses

« ouvertes »: 4 à 9 partenaires extérieurs mobilisés, dans des secteurs variés (sanitaire et médical, agroalimentaire, social, sport, éducation) et à d’autres niveaux d’échelles (départemental, régional plus rarement national)

« autarciques »: faiblesse des ressources de proximité et des mises en réseau, connaissance partielle des dispositifs et sentiment « d’isolement »

Des inégalités territoriales dans l’accès aux ressources, dans la capacité à mobiliser des partenaires et selon des conditions « locales » plus ou moins favorables :

des traductions fortement différenciées.

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Conceptions de la santé publique et « autonomisation » du local

La dimension cognitive de l’action publique de prévention sanitaire Une logique d’éducation à la santé: agir sur les individus

ou les groupes sociaux « à risques » pour les convaincre d’adopter les « bonnes » pratiques alimentaires et d’activité physique favorables à leur santé

Une logique de promotion de la santé: une dimension participative revendiquée, agir sur les facteurs environnementaux et les inégalités sociales de santé

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Une dimension critique plus ou moins affirmée vis-à-vis du PNNS

Le PNNS : un programme consensuel et une opportunité d’action mais à justifications variables

Un fort découplage national / local « Discours d’en haut et pratiques d’en bas » Campagnes de communication et messages peu efficaces sur les

populations les plus défavorisées et précarisées Dimension normative voire stigmatisante du PNNS Equipement, suivi et évaluation des actions très insuffisants Manque de moyens humains, financiers et méthodologiques en

soutien des porteurs de projets locaux

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En conclusion partielle

Du national au local Dimension normative du PNNS via des IAP

essentiellement de type communicationnel: un gouvernement à distance.

Controverses et débats: configurations socio discursives et jeux des acteurs

Impuissance de l’Etat territorial à coordonner le programme en région: une gouvernance introuvable

Appropriations régionales et infra régionales fortement différenciées: une dilution et un brouillage des frontières public - privé

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Perspectives du programme de recherche 6 axes problématiques transversaux

Formes de coordination entre acteurs et formes sociales, par niveau d’échelle et entre local-national

Appropriations et traductions du programme national: arguments mobilisés et instruments d’action publique

Relations public-privé : industries agroalimentaires et objectifs de santé publique

Label, usages et stratégies de communication Types de savoirs et d’expertises mobilisés : légitimités

professionnelles et action publique de prévention sanitaire

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Merci de votre attention

Nadine Haschar-Noé Maître de conférences, Laboratoire Prissmh-SOI, F2 SMH, 118 route de Narbonne, 31 062 Toulouse cedex 09

Email: hascharnoe@orange.fr ou noe@cict.fr Site recherche PNNS: http://recherche-

sspa.com