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S3-LEITLINIE
S3 Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörung Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“
AWMF-Register Nr. 063/001 Klasse S3
Version 2.0 (August 2017)
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
S3-Leitlinie Nicht erholsamerSchlaf/Schlafstörungen –Kapitel „SchlafbezogeneAtmungsstörungen“Deutsche Gesellschaft für Schlafforschungund Schlafmedizin (DGSM)
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung1.1 Was gibt es Neues?1.2 Neue Empfehlungen gegenüber
der Leitlinie „Nicht erholsamerSchlaf “, Kapitel „Schlafbezo-gene Atmungsstörungen“ von2009
1.2.1 Perioperatives Management1.2.2 Obstruktive Schlafapnoe1.2.3 Zentrale Schlafapnoe1.2.4 Schlafbezogene Hypoventilati-
on/Hypoxämie2. Einleitung3. Diagnostik3.1 Allgemein3.2 Nicht-apparative Diagnostik3.2.1 Fragebögen und Leistungs-
und Vigilanztests3.2.2 Klinische Untersuchung3.2.3 Apparative Diagnostik3.2.4 Polysomnographie3.2.5 Polygraphie für schlafbezogen
Atmungsstörungen3.2.6 Monitoring für schlafbezo-
gene Atmungsstörungen mitreduziertem System
4. Grundlagen der Indikati-onsstellung zur Therapieschlafbezogener Atmungsstö-rung
5. Obstruktive Schlafapnoe-syndrome
5.1 Obstruktive Schlafapnoe5.2 Klinische Symptomatik5.3 Epidemiologie5.4 Prädisponierende Faktoren5.5 Familienanamnese, Genetik
5.6 Beginn, Verlauf, Komplikatio-nen
5.7 Tagesschläfrigkeit5.8 Kardiovaskuläres Risiko5.9 Arterielle Hypertonie5.10 Schlaganfall5.11 Herzinsuffizienz5.12 Diabetes mellitus5.13 Maligne Erkrankungen5.14 Perioperative Komplikationen5.15 PAP-Therapie-Verfahren5.15.1 Nächtliche Überdruckatmung5.15.2 Modifizierte Positivdruckver-
fahren5.15.3 Compliance5.16 Telemonitoring5.17 OSA in der Schwangerschaft5.18 OSA beim älteren Menschen5.19 Obstruktive Schlafapnoe und
Demenz5.19.1 Therapie der obstruktiven
Schlafapnoe bei Menschen mitDemenz
5.20 Nicht-CPAP-Verfahren beiobstruktiver Schlafapnoe
5.20.1 Gewichtsreduktion5.20.2 Nicht-operative Gewichtsre-
duktion5.20.3 Operative Gewichtsreduktion5.20.4 Unterkieferprotrusionsschie-
nen5.20.5 Medikamentöse Therapie5.20.6 Medikamentöse Therapie bei
residualer Tageschläfrigkeitunter CPAP-Therapie
5.20.7 Verfahren zur Erhöhung desMuskeltonus
5.20.8 Therapie mit Sauerstoff5.20.9 Lagetherapie
5.20.10 Chirurgische Therapieverfah-ren
6. Zentrale Schlafapnoe-syndrome
6.1 Zentrale Schlafapnoe mitCheyne-Stokes-Atmung
6.1.1 Hauptbefunde6.1.2 Epidemiologie6.1.3 Diagnostik6.1.4 Therapie6.1.5 Respiratorische Stimulanzien
und CO2
6.1.6 Unilaterale Stimulation desNervus Phrenicuus
6.1.7 Sauerstoff6.1.8 Continuous Positive Airway
Pressure6.1.9 Bilevel Positive Airway Pres-
sure6.1.10 Adaptive Servoventilation6.2 Zentrale Schlafapnoe ohne
Cheyne-Stokes-Atmung6.2.1 Hauptbefunde6.2.2 Diagnostik6.2.3 Therapie6.3 Zentrale Schlafapnoe bei hö-
henbedingter periodischerAtmung
6.3.1 Hauptbefunde6.3.2 Therapie6.4 Zentrale Schlafapnoe durch
Medikamente, Drogen oderSubstanzen
6.4.1 Hauptbefunde6.4.2 Therapie6.5 Primäre zentrale Schlafapnoe6.5.1 Hauptbefunde6.5.2 Epidemiologie6.5.3 Therapie
1
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
6.6 Zentrale Schlafapnoe als The-rapiefolge
6.6.1 Hauptbefunde6.6.2 Epidemiologie6.6.3 Diagnostik6.6.4 Therapie7. Schlafbezogene Hypoventila-
tion/Schlafbezogene Hypoxä-mie
7.1 Obesitas-Hypoventilationssyn-drome (OHS)
7.1.1 Hauptbefunde7.1.2 Diagnostik7.1.3 Therapie7.2 Schlafbezogene Hypoventila-
tion durch eine körperlicheErkrankung
7.2.1 Hauptbefunde7.2.2 Beginn, Verlauf, Komplikatio-
nen7.2.3 Diagnostik7.2.4 Therapie8. Rechtliche Konsequenzen9. Glossar10. Anhänge10.1 Anhang A: Leitlinienreport10.2 Anhang B: Tabellen10.3 Anhang C: Algorithmen10.4 Anhang D: Darstellung der
Interessenkonflikte10.5 Anhang E: Addendum11. Literatur
2
Zusammensetzung der Leitli-niengruppe, Beteiligung vonInteressengruppen
Steering-Komitee und Herausgeber4 Prof. Dr. med. Geert Mayer, Schwalmstadt-
Treysa4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regensburg4 Prof. Dr. med. Bert Braumann, Köln4 Prof. Dr. med. Joachim H. Ficker, Nürnberg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4 PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen4 PD Dr. med. Wolfgang Galetke, Köln4 Dr. med. Joachim T. Maurer, Mannheim4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mannheim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel, Berlin4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,
Solingen4 Dr. med. Martin Rösslein, Freiburg4 PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Essen
Autoren4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regensburg4 Prof. Dr. med. Bert Braumann, Köln4 Prof. Dr. med. Joachim H. Ficker, Nürnberg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4 PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen4 PD Dr. med. Wolfgang Galetke, Köln4 Dr. med. Joachim T. Maurer, Mannheim4 Prof. Dr. med. Geert Mayer, Schwalmstadt-
Treysa4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mannheim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel, Berlin4 Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans Peter
Pistner, Erfurt4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,
Solingen4 Dr. med. Martin Rösslein, Freiburg4 PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Essen
Redaktionelle Bearbeitung4 Dr. rer. nat. Martina Bögel, Hamburg
1. Zusammenfassung
1.1 Was gibt es Neues?
4 Bei Patienten mit hoher Vortest-wahrscheinlichkeit (Schnarchen undfremdbeobachtete Atmungsstörun-gen und Tagesschläfrigkeit) kann diePolygraphie zum Einsatz kommen.
4 Bei kardiovaskulärer Erkrankungohne typische SBAS Symptomekönnen reduzierte System mit 1-3Kanälen zum Einsatz kommen.
4 In den vergangenen 20 Jahren wirdein Anstieg der Prävalenz von OSAum 14–55 % beobachtet.
4 Bei herzinsuffizienten Patiententreten schlafbezogene Atmungsstö-rungen häufig auf. Sie sind auch beisubjektiv nicht hypersomnischen Pa-tienten mit einer erhöhtenMorbiditätund Mortalität assoziiert.
4 Es besteht ein Zusammenhangzwischen OSA und malignen Erkran-kungen.
4 Beim Telemonitoring sind die recht-lichen Grenzen zulässiger Beratungs-und Behandlungsmöglichkeiten nach§ 7 Absatz 4 MBO-Ä zu beachten.
4 Die obstruktive Schlafapnoe derMutter kann dem Neugeborenenschaden.
4 Die unbehandelte Schlafapnoe erhöhtbei Patienten mit Demenz denkognitiven Abbau.
4 Patienten mit einer hohen Wahr-scheinlichkeit zu einer SBAS undeinem hohen Unfallrisiko sollenmöglichst schnell eine Diagnostikund falls erforderlich schnell eineTherapieeinleitung erhalten.
Hinweis auf aktuelle Algorithmen(s. Anhang C)4 Algorithmus zum Vorgehen bei Pati-
enten mit Verdacht auf Obstruktionder oberen Atemwege
4 Algorithmus zum Vorgehen beiPatienten mit Verdacht auf zentraleSchlafapnoe
4 Algorithmus zum Vorgehen bei Pati-entenmitHerzkreislauferkrankungenund schlafbezogenen Atmungsstö-rungen
4 Algorithmus zur Behandlung von Pa-tienten mit obstruktiver Schlafapnoe
1.2 Neue Empfehlungengegenüber der Leitlinie„Nicht erholsamer Schlaf“,Kapitel „SchlafbezogeneAtmungsstörungen“ von 2009
1. Diagnostika. Der Fragebogen STOP-BANGwurde in das diagnostische Spek-trum aufgenommen.
2. Klinische Untersuchunga. Untersuchung von Mundhöhle,Zahnstatus, ggf. zur Beurteilungder Gesichtsschädelmorphologieeine Fernröntgenuntersuchung.
3. Polygraphiea. soll nur bei hoher Prätestwahr-scheinlichkeit für den diagnos-tischen Nachweis und für dieBestimmung der Schweregradeschlafbezogener Atmungsstörun-gen eingesetzt werden (A).
1.2.1 Perioperatives Managementa. Fragen zur OSA sollten Bestandteil
einer präoperativen Anamnesesein (B).
b. Bei Verdacht auf das Vorliegen einerbisher nicht bekannten OSA sollteeine schlafmedizinische Abklärungerfolgen, wobei zwischen der Dring-lichkeit des operativen Eingriffsund der Notwendigkeit bzw. Arteiner schlafmedizinischen Abklärungim Einzelfall abgewogen werdenmuss (B).
c. Bei Vorliegen einer behandlungs-bedürftigen OSA sollte eine bereitseingeleitete CPAP-Therapie in derperioperativen Phase fortgeführt bzw.eine Einleitung erwogen werden, so-fern die Dringlichkeit des operativenEingriffs dies zulässt (B).
d. Die Auswahl des Anästhesieverfah-rens sowie die Art und Dauer einereventuell notwendigen postoperati-ven Überwachung sollten sich nachderArt und Schwere des Eingriffs unddes perioperativen Schmerzmittelbe-darfs, der Schwere der (vermuteten)Atmungsstörung und der individuel-len Risikokonstellation des Patienteninklusive der OSA-assoziierten Be-gleiterkrankungen richten (B).
1.2.2 Obstruktive Schlafapnoe1. Therapie:
a. Zur Ersteinstellung sollte einestrukturierte Patientenschu-lung stattfinden (B).
b. Die Versorgung mit demThera-piegerät sollte im unmittelbarenzeitlichen Anschluss an die Ein-stellung der Atmungstherapieerfolgen (B).
c. Dem Einsatz von Bilevel-Verfahren sollte, wenn klinischmöglich, immer ein CPAP-oder APAP-Therapieversuchvorausgehen (B).
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
d. APAP und CPAP können zurEinstellung und Langzeitthera-pie von OSAS gleichwertig zumEinsatz kommen (A).
e. APAP sollte nicht eingesetztwerden bei zentralen Atmungs-störungen und nächtlichenHypoventilationen (B).
f. Für Patienten, die mit CPAPnicht einstellbar sind, sollenandere Atmungsunterstüt-zungstherapien oder anderegeeignete Therapieverfahrenzur Anwendung gebracht wer-den (A).
g. Eine erste Kontrolle sollteinnerhalb der ersten sechsWochen klinisch und ggf.unter Zuhilfenahme zumindesteiner 6-Kanal-Polygraphieerfolgen. Weitere regelmäßigeKontrollen sollten mindestenseinmal im Jahr stattfinden (B).
h. Maßnahmen zur Reduktiondes Körpergewichts sollen allenPatienten mit Übergewicht alsbegleitende Therapiemaßnah-me empfohlen werden (A).
i. Unterkieferprotrusionsschie-nen (UPS) können bei leicht-bis mittelgradiger obstrukti-ver Schlafapnoe (AHI ≤ 30/h)alternativ zu Überdruckthera-pieverfahren eingesetzt werden.Dies gilt insbesondere bei Pa-tienten mit einem Body-Mass-Index unter 30 kg/m2 und lage-abhängiger Schlafapnoe (A).
j. Die Anpassung von UPS sollmit zahnmedizinischer undschlafmedizinischer Expertiseerfolgen (A).
k. Der Effekt der Therapie mitUPS soll regelmäßig, z. B.halbjährlich, durch schlafme-dizinisch qualifizierte Ärzteüberprüft werden (A).
l. Nicht-elektrische Verfahrenund myofunktionale Übungenkönnen im Einzelfall erwogenwerden (B).
m. Bei Tonsillenhyperplasie undoropharyngealer Obstruktionsoll eine Tonsillektomie durch-geführt werden, insbesonderedann, wenn eine andere The-
rapie (CPAP, MAD) nichtmöglich ist bzw. diese nichtausreichend toleriert wird (A).
n. Neurostimulationsverfahrendes N. hypoglossus könnenbei fehlenden anatomischenAuffälligkeiten und mittel- bisschwergradiger OSA eingesetztwerden, wenn die Positivdruck-therapie unter oben genanntenBedingungen nicht angewendetwerden kann. Sie sollte nur beiPatienten mit CPAP-Unver-träglichkeit bzw. -ineffektivitätmit einem AHI 15–50/h undeiner Adipositas Schweregrad≤ I zum Einsatz kommen, wennkeine konzentrische Obstruk-tion in der Schlafendoskopiedokumentiert wurde (B).
o. Bei entsprechendem anato-mischen Befund mit kleinemUnterkiefer und engemGesichts-schädelaufbau (Zungengrund-Rachenhintergrund-Abstand,posterior airway space PAS <10mm im Fernröntgenbild FRS)soll eine Vorverlagerung desOber- und/oder Unterkiefers(bimaxilläres Advancement) er-wogen werden, insbesonderedann, wenn eine andere Thera-pie (CPAP, UPS) nicht möglichist bzw. diese nicht ausreichendtoleriert wird (A).
1.2.3 Zentrale Schlafapnoe1. Diagnostik
a. Bei Nachweis einer ZSA sollenmögliche internistische, phar-makologische und neurologischeUrsachen abgeklärt werden (A).
2. Therapiea. Zur Behandlung einer ZSA beiherzinsuffizienten Patienten miteingeschränkter linksventrikulä-rer Funktion (HFrEF) soll eineleitliniengerechte Behandlung derHerzinsuffizienz erfolgen (A).
b. Bei Patienten mit symptomatischermittel- bis schwergradiger ZSAundHFrEF (LVEF ≤ 45%) sollten The-rapieverfahren, zu denen es keinerandomisierten Langzeitstudiengibt, z. B. die unilaterale Stimulati-on des N. phrenicus und O2, nur im
Rahmen von prospektiven Studienangewendet werden (B).
c. Bei einer opiatinduziertenSchlafapnoe sollte eine Dosis-reduktion der Opiate erwogenwerden (B).
d. Positivdruckverfahren sollen beiopiatinduzierter Schlafapnoeindividuell eingesetzt und ihreEffizienz polysomnographischüberprüft werden (A).
e. Die Therapieeinleitung und -kon-trolle soll zusätzlich zur PSG eineKapnographie beinhalten (A).
1.2.4 Schlafbezogene Hypoventila-tion/Hypoxämie1. Diagnostik
a. Die Diagnostik einer schlafbe-zogenen Hypoventilation soll beiklinischem Verdacht oder prädis-ponierenden Grunderkrankungenmittels arterieller oder kapillärerBlutgasanalyse in der Nacht odermittels nächtlicher transkutaneroder endtidaler CO2-Messung er-folgen. Für dieDiagnose einesObe-sitas-Hypoventilationssyndroms isteine arterielle Blutgasanalyse amTag erforderlich. Zur Diagnostikeiner schlafbezogenen Hypoxämiesoll eine nächtliche Oxymetrie inVerbindung mit einer Messung desCO2 in der Nacht durchgeführtwerden (A).
b. Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index > 30 kg/m2 und Symp-tomen schlafbezogener Atmungs-störungen soll zum Ausschlusseiner gleichzeitig vorliegendenHypoventilationen im Schlaf durchdie Bestimmung des venösen Bi-karbonats im Wachzustand, desarteriellen oder kapillären pCO2
oder des transkutanen/endtidalenCO2 gesucht werden (A).
c. Bei neuromuskulären oder Brust-wand-Erkrankungen soll im Hin-blick auf die Einleitung einerBeatmungstherapie bei einer Vi-talkapazität < 50% eine Hypoven-tilation im Schlaf ausgeschlossenwerden (A).
2. Therapiea. Persistiert unter CPAP die nächt-liche Hypoventilation, sollte eine
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nicht-invasive druckunterstützteBeatmung (ohne oder mit Zielvo-lumen) eingeleitet werden (B).
b. Bei OHS sollten nach Ausschöp-fung von Maßnahmen der Ge-wichtsreduktion bariatrische Ope-rationen erwogen werden (B).
2. Einleitung
Schlafbezogene Atmungsstörungen(SBAS)treten ausschließlich oder überwiegendim Schlaf auf. Sie wirken störend aufden Schlaf zurück und beeinträchtigendamit seine Erholungsfunktion. Charak-teristische Muster der gestörten Atmungsind Apnoen und Hypopnoen mit oderohne pharyngealer Obstruktion undHypoventilation. Je nach Art der vor-liegenden Atmungsstörungen gehen siemit Hypoxämie einher bzw. verursachenHyperkapnie und Azidose.
Die ICSD-3 [9, 10] unterscheidet5 diagnostische Kategorien, deren Be-zeichnungen sich an den Mustern derim Schlaf gestörten Atmung bzw. demzugrunde liegenden Pathomechanismusorientieren (vgl. Tab. B.1). Innerhalb die-ser 5 Kategorien werden in der ICSD-3insgesamt 18 Krankheitsbilder beschrie-ben.
Die Pathogenese der schlafbezogenenAtmungsstörungen beruht auf zentral-nervösen und/oder neuromuskulärenProzessen, die im Schlaf zu einer Ände-rung der zentralen Atmungsregulationund/oder des Tonus der Muskulaturder oberen Atemwege führen. ZusätzlichzumkategoriespezifischenMusterderge-störtenAtmungsinddieeinzelnenschlaf-bezogenen Atmungsstörungen durchweitere Krankheitsmerkmale gekenn-zeichnet, die sich auf prädisponierendebzw. auslösendeFaktoren, auf zusammenmit den pathologischen Atmungsereig-nissen auftretende Veränderungen undauf Folgeschäden beziehen. Es kann sichdabei um so unterschiedliche Aspektehandeln wie insomnische Beschwerden,Tagesschläfrigkeit oder die langfristigenmetabolischen, endokrinen, neurologi-schen, psychiatrischen, kardiovaskulä-ren oder pulmonalen Konsequenzen.Aus der Kombination der jeweils aus-lösenden Faktoren, den Veränderungenim Nachtschlaf sowie den kurz- und
langfristigen Folgeerscheinungen erge-ben sich die für die jeweilige Diagnosetypischen Symptome und Befunde. SiekönnenvomnichterholsamenSchlafundvon der Tagesschläfrigkeit mit vermehr-ter Unfallneigung bis zu Cor pulmonale,Herzrhythmusstörungen, arterieller Hy-pertonie, Atherosklerose, Herzinfarkt,Herzinsuffizienz und Schlaganfall rei-chen. Das erklärt, warum bei manchenPatienten nicht der gestörte bzw. alsgestört erlebte Nachtschlaf, sondern dieFolgeerkrankungen und ihre Symptomeeine Verdachtsdiagnose auf schlafbe-zogene Atmungsstörungen begründen.Der Schweregrad und die Art der SBASsind für die Diagnosestellung und fürdie Therapieentscheidung von Bedeu-tung. Hier sind klinische Beschwerdenund komorbide Erkrankungen ebensozu berücksichtigen.
Die rechtzeitige Erkennung und Be-handlung von beispielsweise obstrukti-ven SBAS senkt das Unfallrisiko, bessertdie Lebensqualität und senkt vermut-lich die Morbidität und Mortalität derBetroffenen. Man geht heute davonaus, dass beispielsweise die unbehan-delte obstruktive Schlafapnoe zu einerKostensteigerung im Gesundheitswe-sen führt. Dagegen stellt die effektiveTherapie der obstruktiven Schlafap-noe unter gesundheitsökonomischenGesichtspunkten eine kosteneffizienteMaßnahme dar [29, 143, 274, 440, 467].
3. Diagnostik
3.1 Allgemein
Die Diagnostik von schlafbezogenenAtmungsstörungen erfolgt um eine ef-fiziente, bedarfsgerechte, wirtschaftlicheund nebenwirkungsarme Therapie ein-zuleiten.DiediagnostischenInstrumenteorientieren sich an der Pathophysiologie,den Folgen und den Begleiterkrankun-gen von schlafbezogenen Atmungsstö-rungen. Sie dienen der Erfassung vonSchweregrad, begleitenden Störungenund sollen die Ausprägung der Fol-gen abschätzen. Sie umfassen Anam-nese, Fragebögen zur Selbstbeurteilung,ambulante und stationäre Mehrkanal-Geräte, Videoaufzeichnung, klinischeLabordiagnostik und nicht-apparative
und apparative Leistungsdiagnostik. Siedienen alle oder in Kombination zurDiagnosefindung und zur Therapiekon-trolle; ferner sind sie für eine sozialmedi-zinische Beurteilung und Begutachtungerforderlich.
Die Diagnoseverfahren werden jenach Fall kombiniert, gleichzeitig odernacheinander, ergänzend oder ausschlie-ßend mit unterschiedlichem zeitlichen,personellen, organisatorischen oder ma-teriellen Aufwand eingesetzt. EinenLeitfaden zur Auswahl von bestimm-ten Instrumenten stellt der Algorithmus„Schlafbezogene Atmungsstörungen“mit seinenEntscheidungspfadendar.DerAlgorithmusorientiert sichandemAlgo-rithmusderDGSMS3-Leitline „Nicht er-holsamer Schlaf/Schlafstörungen“ [286].Der Sachstand der DGSM-Leitlinie wur-de 2014durcheinPositionspapierderbe-teiligten FachgesellschaftenDGP, DGSMund der Berufsverbände ergänzt [122,378, 379]. Weiterhin wurde die DGSM-Leitlinie durch ein Positionspapier derDGK vor allem hinsichtlich der Bedeu-tung bei Patienten mit kardiovaskulärenErkrankungen ergänzt [330].
Evaluationen und Untersuchungenzur Evidenz von Fragebögen, Sensi-tivität und Spezifität sowie quantita-tive Angaben für die Erhöhung derTestzuverlässigkeit (Prä- und Posttest-Wahrscheinlichkeit) gibt es für einigeapparative Verfahren. Einige Verfah-ren werden nach allgemeinem, derzeitiganerkanntem Wissens- und Erkennt-nisstand verwendet (z. B. Anamnese-Fragen). Einige wurden für spezielle Pa-tientengruppen validiert (z. B. EpworthSleepiness Scale, Berlin Questionnaire,MSLT/MWT, STOP, STOP-BANG).
Gemäß der 2014 erschienen ICSD-3werden fünf Hauptgruppen von schlaf-bezogenen Atmungsstörungen unter-schieden (vgl. Tab. B.1).
Eine Übersicht über schlafmedizini-sche Diagnoseverfahren und ihre An-wendung ist in Tab. B.2 dargestellt (vgl.Anhang B).
5
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
3.2 Nicht-apparative Diagnostik
3.2.1 Fragebögen und Leistungs-und VigilanztestsSchlafmedizinische Beschwerden wer-den in erster Linie über die Anamnese,aber auch über Fragebögen zur Selbst-beurteilung oder mittels Interview beischlafbezogenen Atmungsstörungen er-mittelt. Eine Übersicht über gängigeVerfahren gibt Tab. B.3.
Das am häufigsten verwendete Ins-trument zur Schläfrigkeit ist die Ep-worth Schläfrigkeitsskala (ESS) [220].Sie kommt immer dann zum Einsatz,wenn Informationen zur Einschränkungder Aufmerksamkeit und Konzentrationam Tage über einen längeren Zeitraumerforderlich sind.
In großen internationalen Studienwird der Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) [79], der Berlin Questionnaire[313] und in den letzten Jahren auchder STOP-BANG Fragebogen [333] ein-gesetzt. Die diagnostische Wertigkeitdieser Fragebögen wird im Sinne einerPrädiktion im Vergleich untereinanderund im Vergleich zur Polysomnographieuntersucht ([133, 413]; vgl. Tab. B.4).
Als stark vereinfachte Untersuchungwird für eine Prädiktion der schlafbezo-genen obstruktiven AtmungsstörungenHals- und Hüftumfang erfasst. Weitereanthropometrische Verfahren wie Ce-phalometrie, digitale Fotoauswertungoder Pharyngometrie befinden sich inderErprobung.KeinVerfahrenhatbisherausreichende Evidenz für eine Diagnos-tik erzielt. Unter bestimmten Vorausset-zungen lässt sich die Wahrscheinlichkeitauf das Vorliegen von schlafbezogenenAtmungsstörungen erhöhen. Hierzu ge-hört das männliche Geschlecht und das„Hüfte-Größe“ Verhältnis [36].
In einer Metaanalyse, die 10 Stu-dien (n = 1484 Patienten) umfasste,besaßen sog. „STOP“-Studien (snoring,tiredness, observed apneas and highblood pressure) in Verbindung mit demBMI, Alter, Halsumfang (sog. BANGFragebögen) die höchste methodischeQualität für das Screening bei OSAS [1].
Quantitative Aufmerksamkeits- undVigilanztests zur Objektivierung der Ta-gesschläfrigkeit und zur Objektivierungder Reaktionszeit sind der Psychomotor
Vigilanztest (PVT), der Osler Test, derDivided Attention Steering Test (DASS)und andere Verfahren [470]. Zum PVTliegen viele Untersuchungen vor [40]. Zuden anderen Verfahren wenige. Der Ein-satz dieser Verfahren ist unter bestimm-ten Voraussetzungen zur Erfassung derSchläfrigkeit möglich, jedoch in der di-agnostischen Wertigkeit noch nicht aus-reichend belegt.
Die klinische Leitlinie der Task Forceder American Academy of Sleep Med-icine (AASM) fasst die Evaluation, dasManagement und die Langzeitbetreuungvon erwachsenen OSAS-Patienten wiefolgt zusammen:
Fragen zum OSAS sowie zu kardio-vaskulären Begleiterkrankungen (z. B.arterielle Hypertonie, Herzrhythmus-störungen etc.) sollten Bestandteil einerjedenklinischenAnamnese sein.BeiVer-dacht auf das Vorliegen eines OSAS soll-te eine umfassende schlafmedizinischeEvaluation erfolgen. Die diagnostischeStrategie umfasst eine detaillierte schlaf-medizinische Anamnese und klinischeUntersuchung sowie objektive Testung(Polysomnographie, Polygraphie) undAufklärung des Patienten. Therapeu-tische Maßnahmen und Alternativensollten mit dem Patienten abgestimmtwerden. Das OSAS sollte als eine chro-nische Erkrankung aufgefasst werden.Dies erfordert ein multidisziplinäresLangzeit-Management [131].
3.2.2 Klinische UntersuchungDie klinische Untersuchung sollte daraufabzielen, anatomische Veränderungenan den oberen Atemwegen oder imBereich des Gesichtsschädels zu identi-fizieren, die für die Entstehung der OSA(mit) verantwortlich gemacht werdenkönnen. Diese klinische Untersuchungsollte die Nase, die Mundhöhle und denRachen sowie die skelettale Morpho-logie des Gesichtsschädels beinhalten.Die klinische Untersuchung sollte dannerweitert werden, wenn in diesen Re-gionen Beschwerden angegeben oderrelevante Pathologien vermutet werden.Hierzu kann die Hinzuziehung entspre-chend qualifizierter Fachkollegen (HNO,MKG, Kieferorthopädie, spezialisierteZahnärzte) notwendig werden.
Empfehlungen4 Zur Beurteilung der strömungsrele-
vanten nasalen Strukturen sollte eineklinische Untersuchung der Naseerfolgen, diese kann auch eine endos-kopische Beurteilung beinhalten (C).
4 Die Untersuchung der Mundhöhleund des Rachens ist von großerBedeutung und soll durchgeführtwerden (B).
4 Wird die Therapie mit einer proge-nierenden Schiene erwogen, soll eineEinschätzung der möglichen Unter-kieferprotrusion erfolgen sowie einZahnstatus erhoben werden, welchedurch eine Panoramaschichtauf-nahme (PSA, OPG) ergänzt werdenkann (B).
4 Bei der diagnostischen Abklärungder OSA soll eine orientierende Beur-teilung der skelettalen Morphologiedes Gesichtsschädels erfolgen (B).Dies kann das Erstellen einer seitli-chen Fernröntgen-Aufnahme (FRS)beinhalten, um u. a. den Zungen-grund-Rachenhinterwand-Abstand(Posterior Airway Space PAS) zubeurteilen.
3.2.3 Apparative DiagnostikDieNotwendigkeit einer apparativen Di-agnostik der obstruktiven Schlafapnoekann durch die Prätestwahrscheinlich-keit festgelegt werden. Die Prätestwahr-scheinlichkeit erhöht sich,wennmehrereSymptome gleichzeitig auftreten oder be-stimmte Komorbiditäten bestehen. Dar-unter verstehtman eine erhöhte oder ho-he Wahrscheinlichkeit für das Vorliegeneiner Schlafapnoe vor derDurchführungeines Tests, basierend auf dem Vorlie-gen charakteristischer Beschwerden undSymptome, die zum Teil durch den Be-troffenen selbst und zumTeil durch Bett-partner berichtet werden. Dazu zählen:4 vermehrte Tagesschläfrigkeit,4 Adipositas,4 Hypertonie, Herz-Rhythmus-Störun-
gen,4 Beobachtung nächtlicher Atempau-
sen durch den Bettpartner,4 lautes, unregelmäßiges Schnarchen,4 Libido- und Potenzstörungen,4 unruhiger Schlaf,
6
4 morgendliche Abgeschlagenheit,diffuse, dumpfe Kopfschmerzen,Mundtrockenheit,
4 unspezifische psychische Symptomewie Abgeschlagenheit, Leistungs-knick, Wesensänderung, intellektuel-ler Leistungsverfall.
Eine quantitative Evaluation der Prätest-wahrscheinlichkeit im Sinne einer Stan-dardisierung ist bisher nicht erfolgt. In-folgedessen gibt es noch keine quantita-tiv begründete Gradeinteilung. Validier-te Fragebögen z. B. STOP, STOP-BANG,Epworth Sleepiness Scale werden einge-setzt um die Prätestwahrscheinlichkeitfestzulegen [413].
3.2.4 PolysomnographieDas Grundinstrument und die Referenzder schlafmedizinischen Diagnostik imSchlaflabor ist die überwachte kardio-respiratorische Polysomnographie, nachheute gängigerÜbereinkunftkurz als Po-lysomnographie (PSG) bezeichnet. Da-bei werden die physiologischen Signaleaufgezeichnet, die zu einer quantitativenBewertung des Schlafes, der Schlafstö-rungen und der mit dem Schlaf assozi-ierten Erkrankungen gemäß ICSD-3 er-forderlich sind (vgl. Tab. B.5).
Die Evidenzbewertung der Poly-somnographie (AASM-Manual) findetsich in ausführlichen Übersichtsarbei-ten (Tab. B.6). Die Schlafstadien-Eintei-lung entspricht weitgehend der älterenKlassifikation von Rechtschaffen undKales [382], [412]. Mehrdeutigkeitenwerden reduziert und die Reliabilitätwird erhöht [115]. Ein Kapitel zu zen-tralnervösen Aktivierungen (Arousal)übernimmt die Definitionen eines frü-heren Empfehlungspapiers [60]. WeitereKapitel legen die Aufzeichnung und dieAuswertung von Parametern des EKG[87] und von Beinbewegungen fest. Diemotorischen Muster, wie periodischeBeinbewegungen, Bruxismus und REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, werden ge-naudefiniert [460]. ImBereichdernächt-lichen Atmungsstörungen werden De-finitionen für Apnoen und Hypopnoenverschiedener Art gegeben. Referenz-methode zur Erfassung der obstruktivenAtmungstätigkeit ist die ösophagealeDruckmessung. Die Induktionsplethys-
mographie wird als nicht-invasive Me-thode mit vergleichbaren Ergebnissenanerkannt [384]. Um Hypoventilationenim Schlaf zu erkennen, muss die CO2-Konzentration kontinuierlich bestimmtwerden. Das gebräuchlichste Verfahrenhierfür ist die transkutane Bestimmungdes CO2-Partialdrucks (tcPaCO2) [384].Zur Polysomnographie gehören auchdie Aufzeichnung der Körperpositionund eine genau synchronisierte Vi-deoaufzeichnung des Schlafenden [198].Das AASM-Manual wurde 2012 (Ver-sion 2.0) und 2014 (Version 2.1), 2015(Version 2.2), 2016 (2.3) nochmals ingeringem Umfang aktualisiert, um neueErkenntnisse mit zu berücksichtigen [48,49, 50, 51].
Mit der überwachten Polysomno-graphie können Schlafstörungen mitVeränderungen in den physiologischenParametern untersucht und quantita-tiv mit einem Schweregrad angegebenwerden. Die Polysomnographie stelltmit der aktuellen computergestütztenTechnik einen überschaubaren appa-rativen Aufwand dar. Sie erfordertspezifisch schlafmedizinisch ausgebil-detes Personal für die Durchführungder Messung und die Auswertung derBiosignale. Schlafmedizinische Ausbil-dungen und Qualifikationen sind fürmedizinisch technisches Personal, fürPsychologen und Naturwissenschaftlersowie für Ärzte auf der Ebene einerZusatzweiterbildung etabliert. Für Ärzteumfasst die Ausbildung zum „schlafme-dizinisch qualifizierten Facharzt“ einegeeignete Facharztausbildung mit derMöglichkeit des Erwerbs der Zusatzbe-zeichnung „Schlafmedizin“ oder eine imUmfang und Inhalt äquivalente Ausbil-dung hinsichtlich Diagnostik undThera-pie schlafbezogener Atmungsstörungennach BUB-Richtlinien. Nicht-Fachärzteund Naturwissenschaftler können denQualifikationsnachweis Somnologe derDGSM erwerben.
Das AASM-Manual [48, 198] erlaubtdie Einteilung indie StadienWach, REM,N1, N2, N3. Für die apparative und per-sonelle Ausstattung eines Schlaflaborsbestehen nationale und internationaleEmpfehlungen, deren Befolgung Vor-aussetzung für eine Akkreditierung der
Schlaflabore durch die schlafmedizini-schen Fachgesellschaften ist [348].
Tab. B.6 gibt einen Überblick überdie evidenzbasierte Datenlage zur PSG.Die Validität und Reliabilität der visuel-len Auswertung ist belegt und entsprichtden aktuellen Anforderungen an die Gü-te einer visuellen Auswertung von Bio-signalen [114, 115]. Im schlafmedizini-schenBefundberichtmuss dokumentiertwerden, ob die Aufzeichnung und Aus-wertungderPolysomnographie nachdenKriterien von Rechtschaffen und Kales[382] oder nach den AASM-Kriterien[49, 198] erfolgte. Die AASM-Richtlini-en werden ca. alle 2 Jahre novelliert, sozuletzt 2016 (Version 2.3).
3.2.5 Polygraphie für schlafbezo-gene AtmungsstörungenFür die Diagnostik der schlafbezogenenAtmungsstörungen stehen vereinfachteportable Systeme zur Verfügung ([11, 97,145]; vgl. Tab. B.7).
Die portablen Systeme zurDiagnostikwerden nach der Anzahl der aufgezeich-neten Kanäle in vier Kategorien einge-teilt. Sie sind zum größten Teil Syste-me mit 4 bis 6 Kanälen ohne MessungdesSchlaf-EEGs(Synonym:Polygraphie-Systeme).
Polygraphie-Systeme mit einer ad-äquaten Auswahl von Biosignalen, einersehr guten Signalaufnahme und sehrguten Signalverarbeitung können dieAnzahl der falsch positiven Diagnosenreduzieren [104, 105]. Eine Vorauswahlder Patientenmittels gezielter Anamnesekann die Prätestwahrscheinlichkeit er-heblicherhöhenundebenfallsdieAnzahlfalsch-positiver Diagnosen reduzieren.
Anhand der Polygraphie kann grund-sätzlich zwischen OSA und ZSA unter-schiedenwerden.Allerdings isthierbeizuberücksichtigen, dass die Methode dies-bezüglich nicht validiert ist.
Die Polygraphie-Systeme zur Dia-gnostik der Schlafapnoe müssen denAtemfluss mit Thermistor oder Stau-drucksensor, die Atmungsanstrengungmittels Induktionsplethysmographie, dieSauerstoffsättigung mit geeigneter Puls-oximetrie (Mittelwertbildung mit aus-reichend hoher zeitlicher Auflösung),die Pulsfrequenz und die Körperlageerfassen [105]. Mit der Methode des
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Prognos�scher Nutzen
z.B. Reduk�on kardiovaskulärer
Risikofaktoren, Re-duk�on metabolischer
Risiken …
Nebenwirkungen
z.B. Schlafstörungen, psychosoziale
Folgen, Kosten, „Beläs�gung“ des
Pa�enten …
Komorbiditäten z.B. kardiovaskuläre
Erkrankungen, metabolische Erkrankungen,
schlafmedizinische Begleiterkrankungen….
Abb. 18 Individuelle Indikationsstellung zur Polysomnographie. BeimManagement der Indikati-onsstellung sind verschiedene Aspektewie Prätestwahrscheinlichkeit, Komorbiditäten, dermöglicheprognostische Nutzen sowie das Risiko zuNebenwirkungenbezüglich des Vorgehensmit zu berück-sichtigen [187]
SCOPER-Systems wird die Anzahl derKanäle bedeutungslos und die Erfassungder Funktionen tritt in den Vorder-grund (S = sleep, C = cardiovascular,O = oximetry, P = position, E = effort,R = respiratory; [105]). Für jede Funk-tion gibt es mehrere Güteklassen. Schlafkann aus seiner Aktigraphie oder an-deren Surrogatparametern abgeschätztwerden und muss abhängig von derFragestellung nicht aus einem Schlaf-EEG abgeleitet werden. Das SCOPER-System wird heute zur Einteilung derPolygraphie-Systeme eingesetzt.
DieAuswertungderPolygraphiemussnach den aktuellen Regeln der Polysom-nographie [49] erfolgen und eine visu-elle Auswertung und Bearbeitung vonArtefakten ermöglichen. Die Durchfüh-rung einer visuellen Auswertungmuss inder Dokumentation kenntlich gemachtwerden. Für die Abtastraten und weite-re technische Spezifikationen der Poly-graphie-Systeme werden die evidenzba-sierten Empfehlungen der Polysomno-graphie herangezogen (vgl. Tab. B.5).
Der Einsatz von Polygraphie-Syste-men zur Diagnostik schlafbezogenerAtmungsstörungen soll von schlaf-medizinisch ausgebildeten Fachärztendurchgeführt werden, die die Prätest-wahrscheinlichkeit, die Symptomatik
sowie die Komorbiditäten erfassen undbewerten können. In Deutschland istdie schlafmedizinische Ausbildung nachBUB-Richtline [388] Voraussetzung fürdie Abrechnung der Polygraphie nachEBM. Polygraphie-Systeme können zurDiagnose der obstruktiven Schlafap-noe eingesetzt werden, jedoch nichtbei komorbiden pulmonalen, psychi-atrischen sowie neurologischen undneuromuskulären Erkrankungen, nichtbeim gleichzeitigen Vorliegen ande-rer Schlafstörungen wie der zentralenSchlafapnoe, bei PLMD (periodic limbmovement disorder), Insomnie, zirka-dianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörun-gen und Narkolepsie [122, 378, 379]. DiePolygraphie-Systeme erlauben zwischenzentralen und obstruktiven Apnoen zuunterscheiden. Bei Überwiegen von Hy-popnoen erlauben Polygraphie-Systemenicht immer eine definitive Differen-zierung von zentraler und obstruktiverSchlafapnoe und sind dahingehend auchnicht validiert. Aufgrund der fehlendenEEG-Kanäle sind Polygraphie-Systemeder Polysomnographie dahingehend un-terlegen, dass der Schweregrad einerschlafbezogenen Atmungsstörung we-niger genau eingeschätzt werden kann,eine schlafbezogene Atmungsstörungnicht sicher ausgeschlossenwerden kann
und mögliche Differentialdiagnosen derschlafbezogenen Atmungsstörung nichtdiagnostiziert werden können. Physio-logische Unregelmäßigkeiten des Atem-rhythmus beim Schlaf-Wach-Übergang(sog. „Einschlafapnoen“) können ohneEEG-Analyse fälschlich als Schlafap-noe klassifiziert werden und zu falsch-positiven Ergebnissen führen.
3.2.6 Monitoring für schlafbe-zogene Atmungsstörungen mitreduzierten SystemenSysteme, die nur 1 bis 3 Kanäle auf-zeichnen (Pulsoximetrie, Langzeit-EKG,Aktigraphie, oronasale Atemflussmes-sung),ergebenbiszu17 %falsch-negativeund bis zu 31% falsch-positive Befunde[392], weshalb ihr Einsatz zur definitivenDiagnosestellung oder zum Ausschlussvon schlafbezogenenAtmungsstörungennicht empfohlen wird (vgl. Tab. B.7).
Neuere ausgewählte Systeme mit nur1–3Kanälen erfüllendie SCOPER-Krite-rienundzeigen inMetaanalyseneinedia-gnostische Sensitivität und Spezifität, dieeiner 4–6 Kanal Polygraphie entspricht[489]. Einige Systeme erhöhen die Prä-testwahrscheinleichigkeit von schlafbe-zogenen Atmungsstörungen [330, 486].
Empfehlungen4 Nach Erhebung der oben genann-
ten Prätestwahrscheinlichkeit kanndie apparative Diagnostik in den3 Kategorien Vordiagnostik, Bestä-tigungsdiagnostik oder Differential-diagnostik durchgeführt werden (C).
Polysomnographie4 Die Polysomnographie im Schlafla-
bor mit Überwachung durch schlaf-medizinisch qualifiziertes Personalwird als Grundinstrument und Refe-renzmethode empfohlen (A).
4 Die Polysomnographie soll entspre-chend den aktuellen Empfehlungendurchgeführt werden. Dies beinhaltetdie Aufzeichnungen von Schlaf-EEG,EOG, EMG, EKG, des Atemflusses,Schnarchen, der Atmungsanstren-gung, der Sauerstoffsättigung, derKörperlage und des Videos (A).
4 Die Videometrie soll für die Di-agnostik der Parasomnien undBewegungsstörungen im Schlaf und
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der differentialdiagnostischen Ab-grenzung zu einigen Epilepsieformendurchgeführt werden (A).
Polygraphie für schlafbezogeneAtmungsstörungen4 Polygraphie-Systeme mit einer re-
duzierten Anzahl von Kanälenkönnen eingesetzt werden, sofernsie mindestens eine Aufzeichnungvon Sauerstoffsättigung, Atemfluss,Atmungsanstrengung, Herz- oderPulsfrequenz und Körperlage um-fassen (A). Sie sollen nur bei hoherPrätestwahrscheinlichkeit für dendiagnostischen Nachweis und fürdie Bestimmung der Schweregradeschlafbezogener Atmungsstörungeneingesetzt werden (A).
4 Der Einsatz von Polygraphie-Syste-men zur Diagnostik schlafbezogenerAtmungsstörungen soll von schlaf-medizinisch ausgebildeten Fachärz-ten durchgeführt werden, die diePrätestwahrscheinlichkeit, die Sym-ptomatik sowie die Komorbiditätenerfassen und bewerten können (A).
4 Die Polygraphie soll in der Regel fürdieDiagnostik der SBAS bei Patientenmit für diese Fragestellung relevantenkomorbiden Störungen nicht alsErsatz für die PSG angewendetwerden (A). Die Auswertung deraufgezeichneten Signale muss durchgeschultes Personal visuell erfolgen.Die alleinige Auswertung durch sogenanntes automatisches Scoring istderzeit nicht zu empfehlen (A).
4 Für eine Ausschlussdiagnostik schlaf-bezogener Atmungsstörungen wirddie kardiorespiratorische Polysomno-graphie empfohlen; die Polygraphieist nicht ausreichend (A).
4 Zur Abklärung einer ventilatorischenInsuffizienz sind PG und PSG nichtausreichend (A).
Reduziertes Monitoring für schlaf-bezogene Atmungsstörungen4 Polygraphen mit weniger als den
o. g. Kriterien können Hinweiseauf das Vorliegen schlafbezogenerAtmungsstörungen geben und diePrätestwahrscheinlichkeit erhöhen.Sie sind als alleinige Maßnahmefür die Diagnostik von schlafbezo-
genen Atmungsstörungen nicht zuempfehlen (A).
4 Bei niedriger Prätestwahrschein-lichkeit oder bei anamnestischemVerdacht auf andere schlafmedizini-sche Erkrankungen als OSA ist diePolysomnographie zur Differential-diagnostik indiziert (A).Zur Differentialdiagnostik der Ursa-chen der obstruktiven Schlafapnoesoll den einzelnen Patienten einezahnärztliche und fachradiologischeUntersuchung durch schlafmedi-zinisch ausgebildete Zahnärzte,Kieferorthopäden oder Mund-Kie-fer-Gesichtschirurgen einschließlichFernröntgenaufnahme zur Untersu-chung der Möglichkeit der Therapiemit Unterkieferprotrusionsschienenoder Umstellungsosteotomie derKiefer angeboten werden.
4 Zum Erkennen von skelettalen Ano-malien kann ein FernröntgenbildFRS empfohlen werden. Der Zungen-grund-Rachenhinterwand-Abstand(posterior airway space PAS) soll-te dabei in der Verlängerung desUnterkieferunterrandes geschätztwerden. Bei kleinen Werten von un-ter 10mm kann der Verdacht auf eineVerengung des Atemweges vermutetwerden. Eine weitere Bestätigungkann durch eine dreidimensionaleBildgebung des oberen Atemwegesoder durch eine transnasale Videoen-doskopie versucht werden. EineVoraussetzung für die Anfertigungeine Unterkieferprotrusionsschiene(UPS) ist die ausreichende Bezah-nung mit je mindestens 8 belastbarenZähnen in Ober- und Unterkieferoder eine äquivalente Implantat-versorgung. Hierfür sollten einePanoramaschichtaufnahme undderen Befundung durch einen schlaf-medizinisch versierten Zahnarzterfolgen (B).
4 Bei Vorliegen von kardiovaskulä-ren Risikoerkrankungen (arterielleHypertonie, Herzinsuffizienz, Vor-hofflimmern, zerebrovaskuläre Er-krankungen) ohne Vorhandenseinaller typischen Symptome ist eineEin- oder Zweikanal Registrierungmöglich. Ergibt sich aus dieser Re-gistrierung ein Verdacht auf OSA, ist
eine weiterführende Diagnostik mitPolygraphie oder Polysomnographieindiziert (C).
4 Verlaufs- und Therapiekontrollenkönnen polygraphisch erfolgen. BeiPatienten mit fraglichem Thera-pieerfolg, bei Patienten mit hohemHerzkreislaufrisiko und bei Patientenmit anderen den Schlaf beeinträchti-genden Erkrankungen können PSG-Kontrollen erforderlich sein (C).
4. Grundlagen der Indikations-stellung zur Therapieschlafbezogener Atmungs-störungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen(SBAS) sind häufig, und es existiereneine Vielzahl wirksamer therapeutischerMaßnahmen zur ihrer Behandlung. Die-se werden an anderen Stellen dieserLeitlinie ausführlich dargestellt und dis-kutiert. In den entsprechenden Kapitelnwerden insbesondere die Ergebnissevon Studien zur Diagnostik und The-rapie kritisch evaluiert und systema-tisch bewertet. Diese evidenzbasiertenEmpfehlungen bilden das Grundgerüstärztlicher Entscheidungen in der Be-treuung von Patienten mit SBAS. Die„ärztliche Kunst“ in der Betreuung vonkonkreten Einzelpatienten ist aber nichtnur „eindeutige Anwendung eindeuti-gen Wissens am eindeutigen Materialzu eindeutigem Zweck“ [223], sonderngeht weit über die genaue Kenntnis undkorrekte Anwendung solcher evidenz-basierten Empfehlungen hinaus. Dahersoll nun im Folgenden die individuelleIndikationsstellung zur Therapie schlaf-bezogenerAtmungsstörungenprinzipiellerörtert werden.
Die Indikationsstellung zur Therapie(aber auch zur Nicht-Therapie!) einerSBAS betrifft immer einen Patienten inseiner individuellen körperlichen, geisti-gen und sozialen Situation. Sie ist damitnicht nur abhängig von der Art undAusprägung der jeweiligen SBAS unddem daraus resultierenden Komplikati-onsrisiko, sondern von der Symptomatikdes jeweiligen Patienten und dem da-raus resultierenden „Leidensdruck“, denLeistungsanforderungen und dem The-rapiewillen des konkreten Patienten. Die
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Indikation zurTherapie kann im Einzel-fall sehr einfach sein, wenn z. B. durchEinschlafneigung am Tage ein obstruk-tives Schlafapnoe-Syndrom einen hohenLeidensdruck verursacht. In diesem Fall„greifen“ die evidenzbasierten Empfeh-lungen dieser Leitlinie unmittelbar underlauben eine relativ einfache Entschei-dung über die „richtige“ Therapieemp-fehlung. Die Indikationsstellung ist er-schwert, wenn die individuelle Prognosedurch Komorbiditäten kompliziert wird.So kann es sein, dass bei multimorbidenund/oder hochbetagten Patienten nebender schlafbezogenen Atmungsstörungeine Vielzahl von weiteren Symptomenund Leistungseinschränkungen beste-hen, sodass ggf. selbst eine erfolgreicheTherapie einer durchdie SBAS ausgelösteHypersomnie nicht zu einem spürbarenVorteil für den Patienten führen würde.Eine Indikationsstellung allein auf derBasis noch so sorgfältiger apparativerDiagnostik ist hier nicht möglich.
Deutlich schwieriger ist die Indikati-onsstellung im Einzelfall bei oligo- oderasymptomatischen Patienten, bei denendie Therapie einer schlafbezogenen At-mungsstörung nicht zu einer kurz- odermittelfristigen Linderung von Beschwer-denführt.AuchbeidiesenPatientenkanndie Indikation zur Therapie bestehen,wenn sie eine Prävention kardiovaskulä-rer oder metabolischer Komplikationenbewirken soll. In einer solchen Situa-tion müssen vor allem die möglichenunmittelbaren Nebenwirkungen einerTherapie der SBAS und die mit jederTherapie einhergehende „Belastung“ desPatienten sorgfältig gegen den später zuerwartenden Nutzen abgewogen werden(. Abb. 1).
Meist ist der mögliche prognostischeNutzen einer Therapie einer SBAS beiPatienten mit ausgeprägter kardiovas-kulärer Komorbidität deutlich höher, alsbei Patienten mit wenigen oder fehlen-den kardiovaskulären Risikofaktoren.Ausnahmen hierfür sind oftmals hoch-betagte Patienten oder schwerstkrankePatienten mit kurzfristig schlechter Pro-gnose, bei denender prinzipiellmöglicheprognostische Nutzen einer Therapie ei-ner SBAS im konkreten Einzelfall nichtmehr wirksam werden kann.
Die individuelle Präferenz des Patien-ten spielt insbesondere dann eine Rolle,wennesdarumgeht,möglicheNebenwir-kungenderTherapie sowie das subjektiveEmpfinden der „Belästigung“ durch dieTherapie zu berücksichtigen, denn dassubjektive Empfinden der „Belästigung“durch eine Therapie kann interindividu-ell sehr verschieden sein. Schlafmedizi-nische Komorbiditäten können eine ggf.wichtige Rolle spielen, wenn z. B. ein in-somnischerPatientmitnCPAPtherapiertwerden soll und hierdurch die Insomnie-Beschwerden verstärkt werden könnten.
Die in den Einzelkapiteln dieser Leit-linie dargestellten und diskutierten The-rapieeffekte in der Therapie schlafbezo-gener Atmungsstörungen stellen für denbehandelten Arzt eine solide Grundlagefür seine Prognosen und seine Indikati-onsstellungdar.LetztendlichmusseraberimEinzelfall immerwieder neu entschei-den, in welchem Umfang die Studien-daten auf den einzelnen Patienten ange-wandtwerdenkönnenundwiedie indivi-duelleSituationsichaufdieTherapieformauswirken wird. Die in den entsprechen-den Kapiteln dieser Leitlinie dargestell-ten Evidenzen können nur auf der Ba-sis ausreichender ärztlicher Erfahrung,eines soliden pathophysiologischen Ver-ständnisses und umfassenden Informa-tionen über diemedizinische, psychischeund soziale Situation des Einzelpatientensinnvoll angewendet werden.
Die Indikationsstellung der Therapieschlafbezogener Atmungsstörungen er-folgt nicht in einem rechtsfreien Raum.So ist z. B. im SGB V eine „bedarfsge-rechte und gleichmäßige, dem allgemeinanerkannten Stand der medizinischenErkenntnisse entsprechende Versorgung“gefordert (§ 70 SGB V). Doch auch hierwird der „allgemein anerkannten Stand“als „medizinische Erkenntnisse auf derGrundlage der evidenzbasierten Medi-zin“ definiert (§ 5, Abs. 2 VerFO GBA).Auch bei der Interpretation solcher ju-ristischen Vorgaben zur Anwendung imkonkreten Einzelfall können entspre-chend diese Leitlinie und die obigenDarlegungen zur Indikationsstellungherangezogen werden.
5. Obstruktive Schlafapnoe-syndrome
Die obstruktiven Schlafapnoesyndromeumfassen zwei Diagnosen. Im nachfol-genden Abschnitt wird die obstruktiveSchlafapnoe bei Erwachsenen beschrie-ben.DieobstruktiveSchlafapnoe imKin-desalter wird in dieser Leitlinie nicht be-handelt.
5.1 Obstruktive Schlafapnoe
Entsprechend der ICSD-3 [10] wird eineobstruktive Schlafapnoe (OSA) dann di-agnostiziert, wenn die Atmungsstörungdurch keine andere Schlafstörung odermedizinische Erkrankung oder durchMedikamente oder andere Substanzenerklärbar ist und entweder ein AHI >15/h (Ereignis jeweils ≥ 10 s) Schlaf-zeit oder ein AHI ≥ 5/h Schlafzeit inKombination mit einer typischen kli-nischen Symptomatik oder relevantenKomorbidität vorliegt.
5.2 Klinische Symptomatik
Hauptbefunde. Tagesschläfrigkeit bishin zum unfreiwilligen Einschlafen istdas führende klinische Symptom derobstruktiven Schlafapnoe, wenngleich esBetroffene gibt, die keine Schläfrigkeitaufweisen oder sie als Krankheitssym-ptom negieren bzw. nicht explizit wahr-nehmen. Tagesschläfrigkeit verursachtLeistungsdefizite und beeinträchtigt imLaufe der Erkrankung u. a. die kog-nitive Leistungsfähigkeit, die sozialeKompatibilität und die Lebensqualität(s.BeschwerdenundSymptome).Fremd-anamnestisch werden Atemstillständeberichtet. Der diagnostische Hauptbe-fund ist der Apnoe-Hypopnoe-Index(AHI), der die Anzahl der Apnoen undHypopnoen je Stunde Schlafzeit an-gibt. Er objektiviert die Diagnose undbestimmt in Zusammenschau mit derklinischenSymptomatikunddenkomor-biden Erkrankungen den Schweregradder OSA. Ab einem AHI > 15/h und< 30/h wird die Schlafapnoe als mittel-gradig, ab einem AHI > 30/h als schwereingestuft.
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Nebenbefunde. Nächtliches Aufschre-cken mit kurzzeitiger Atemnot, Schnar-chen (bei 95% der Betroffenen), in-somnische Beschwerden mit häufigemnächtlichem Erwachen, nächtliche Pal-pitationen, Nykturie, Nachtschweiß,Enuresis, nächtliches Erwachen mitWürgen, Atem anhalten oder Keuchen(choking, breath holding or gasping),morgendliche Schlaftrunkenheit undnächtliche bzw. morgendliche Kopf-schmerzen können auftreten. Am Tagbzw. imWachzustand sind Erschöpfung,die BeeinträchtigungderGedächtnisleis-tung, Impotenz, Persönlichkeitsverände-rungen, depressive Störungen sowie dasAuftreten von automatischem Verhaltenmögliche Symptome. Isoliert betrachtet,weisen die Symptome jedoch nur einegeringe Spezifität auf [118, 192, 246, 258,270, 454, 495].
5.3 Epidemiologie
Es gibt wenige populationsbasierteSchlaflaborstudien. Die Prävalenzdatensind hinsichtlich der klinischen Symp-tomatik als relevante Komponente fürdie Beurteilung des Schweregrades derErkrankung und der daraus folgendenTherapiebedürftigkeit nicht korrigiert.
Eine obstruktive Schlafapnoe mit kli-nischer Symptomatik findet sich in derWisconsin-Studie bei 2 bis 4% der Er-wachsenen im Alter von 30 bis 60 Jahren[494]. 58% der Patienten waren adipös.In Großbritannien hatten 0,5 bis 1%der Männer im mittleren Lebensaltereine mittelgradige bis schwere Schlafap-noe [316]. Heute sind es in den USAca. 13% derMänner und 6% der Frauen[350].Wir verzeichnen einenAnstieg derPrävalenz der obstruktiven Schlafapnoein den letzten 20 Jahren um 14–55%.Nach dem ICSD-3 haben 3–7 % der er-wachsenen Männer und 2–5% erwach-senen Frauen ein Schlafapnoe-Syndrom.Unabhängig davon ist bei Patienten mitErkrankungen des Herzkreislaufsystemsdie Prävalenz 2- bis 3-fach höher als inder Normalbevölkerung. Männer sindhäufiger betroffen als Frauen [364, 497].Im Alter steigt die Prävalenz [364]. Mehrals die Hälfte (53%) haben einen AHI >15/h [406] und fast 80% einen AHI >5/h [497].
Die Prävalenzdatenberuhen aufmeistälterenUntersuchungenindenUSA,Spa-nien, Brasilien, Hongkong, Indien undAustralien [258]. Erste deutsche Datenwerden von der SHIP-Kohorte [455] er-wartet.
5.4 Prädisponierende undauslösende Faktoren
Faktoren, die das Auftreten von ob-struktiver Schlafapnoe bestimmen, sindin erster Linie der BMI, das Alter, dasGeschlecht und kraniofaziale Besonder-heiten. Andere Faktoren sind Rauchen,Alkohol, Schwangerschaft, die Che-morezeptorsensitivität im Bereich derAtmungsregulation und vorbestehendeErkrankungen wie Rheuma, Akromega-lie, Hypothyreose oder das polyzystischeOvarialsyndrom [292, 497].
5.5 Familienanamnese, Genetik
Obwohl ein schlafapnoeinduzierendesGen bisher nicht identifiziert werdenkonnte und es nur gewisse Assoziatio-nen zu den Chromosomen 1p, 2p, 12p,19p und zum ApoE4-Komplex gibt, be-steht Anhalt dafür, dass die Erkrankungvererbbar ist. Es können etwa 35% derVariabilität der OSA auf genetische Fak-toren zurückgeführt werden [383]. Hatein Elternteil eine OSA, dann steigt dasRisiko der Nachkommen um das 2–3-fache [164] im Vergleich zu denjenigenmit Eltern ohne Schlafapnoe. Ein spezi-fisches Schlafapnoe-Gen ist bisher nichtidentifiziert [450].
5.6 Beginn, Verlauf, Komplikatio-nen
Die obstruktive Schlafapnoe hat einennatürlichen Verlauf der Entwicklung inAbhängigkeit vom Alter, dem BMI undder Schnarch-Anamnese [364]. Die Inzi-denz steigt zwischen dem 35. und 65. Le-bensjahr an [497]. Verantwortlich fürmögliche Komplikationen sind das Aus-maß der nächtlichen Atmungsstörungenund die Tagesschläfrigkeit.
5.7 Tagesschläfrigkeit
OSA-Patienten mit Tagesschläfrigkeithaben eine 3- bis 7-fach erhöhte Unfall-wahrscheinlichkeit im Straßenverkehr[292, 425]. OSA und Tagesschläfrigkeitsind dennoch nicht streng korreliert[425]. Schläfrigkeit ist in der Gesamt-bevölkerung häufig [494, 497] und einBegleitsymptom vieler anderer Erkran-kungen und Umstände, sodass sie alsSymptom eine nur niedrige Spezifitätaufweist [465].
5.8 Kardiovaskulärers Risiko
Es gibt Assoziationen der obstrukti-ven Schlafapnoe mit der koronarenHerzkrankheit und dem Vorhofflim-mern [126, 153, 154, 225, 294, 369, 400,430]. Der Zusammenhang mit ande-ren Herzrhythmusstörungen ist nochunklar [371]. Diese Zusammenhängesind sowohl für die OSA-Patienten inder Gesamtpopulation [364] als auchfür OSA-Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachgewiesen [425]. EinZusammenhang mit der pulmonalenHypertonie [202], dem Diabetes melli-tus [139, 199], der Niereninsuffizienz [2]und der Atherosklerose [128] ist wahr-scheinlich, aber noch nicht bzw. nur fürSubgruppen von Patienten belegt [20,21, 127, 127, 168, 297, 425, 472].
5.9 Arterielle Hypertonie
Es gibt gut gesicherte Zusammenhängevon obstruktiver Schlafapnoe mit der ar-teriellen Hypertonie, insbesondere derresistenten Hypertonie [34, 37, 42, 138,177, 276, 347, 425, 456] undbei Patientenmit kardiovaskulären Begleiterkrankun-gen [169],mitHerzinsuffizienz [168, 213,227, 407, 463, 499], mit Schlaganfall [41,346, 385, 394, 449], mit der koronarenHerzerkrankung [168, 197], mit Vorhof-flimmern [154] und mit der Mortalität[84, 185, 275, 276, 278, 280, 425, 498].
Die Auswirkungen der CPAP-Thera-pie auf den arteriellen Blutdruck wurdein einer Metaanalyse von 32 randomi-sierten und kontrollierten Studien unter-sucht, in denen eine „aktive Hochdruck-therapie“ (CPAP, Protrusionsschienen,Antihypertensiva) mit einer „passiven
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Gruppe“ (sham-CPAP, Antihypertensi-va, Gewichtsverlust) verglichen wurde.Unter effektivem CPAP-Druck konn-te der Blutdruck sowohl systolisch alsauch diastolisch signifikant (p < 0,001)gesenkt werden, wobei es sich jedochum klinisch vernachlässigbare Wertehandelte (RRsyst.2,5 ± 0,5mmHg, RR-diastol. 2,0 ± 0,4mmHg). Je höher derAusgangs-AHI war, umso besser konn-te der Blutdruck unter CPAP gesenktwerden [138]. Bratton et al. [67] er-gänzen in einer Metaanalyse, dass einegute Compliance den Effekt auf denBlutdruck bessert und der blutdruck-senkende CPAP-Effekt vergleichbar istmit dem Effekt einer intraoralen Unter-kieferprotrusionsschienen-Therapie.
Bei Patientenmit einer gutenCompli-ance (Nutzungmindestens4 hproNacht)nimmt die Inzidenz für die Entwicklungeines Hypertonus ab [38]. Eine zusätzli-che Gewichtsreduktion ist ebenso sinn-voll [98].
Die Schlafapnoe erhöht das Risi-ko für kardiale und zerebrovaskuläreErkrankungen. Verschiedene Studienzeigen auch eine Reduktion des kardia-len bzw. zerebrovaskulärenRisikos durcheine Therapie der SBAS, allerdings ste-hen randomisierte, kontrollierte Studiennoch aus [167, 258]. In multimoda-len Therapiekonzepten bei Patientenmit Herz-Kreislauf-Erkrankungen soll-te die Behandlung einer nächtlichenAtmungsstörung dennoch immer Be-rücksichtigung finden.
5.10 Schlaganfall
Die Leitlinien [167] zur Primärpräven-tion eines Schlaganfalles benennen dieschlafbezogenen Atmungsstörungen alseinen Risikofaktor für die Entstehungeines Schlaganfalles und empfehlen dieDurchführung einer Polysomnographiebei Patienten mit Schnarchen, exzessiverTagesschläfrigkeit, vaskulären Risiko-faktoren, einem BMI > 30 kg/m2 undeinem therapierefraktären arteriellenHypertonus (Klasse 1, Evidenzgrad A).Eine multizentrische randomisiert-kon-trollierte Therapiestudie mit 5 JahrenNachbeobachtungszeit zeigte bei Patien-ten mit ischämischem Schlaganfall undmittel- bis schwergradiger Schlafapnoe
unter CPAP-Therapie eine Verbesserungder funktionellen Schlaganfallfolgen undeine Reduktion derMortalität [341, 342].Eine aktuelle Metaanalyse bestätigt denZusammenhang zwischen einer mode-raten-schweren Schlafapnoe und demSchlaganfall [126]. Dennoch ist bishernicht ausreichend erwiesen, dass dieBehandlung der Schlafapnoe das Risikoeines Schlaganfalles senkt.
5.11 Herzinsuffizienz
Die bei herzinsuffizienten Patientenhäufig auftretenden schlafbezogenenAtmungsstörungen obstruktive und zen-trale Schlafapnoe (s. ZSA) sind auch beisubjektiv nicht hypersomnischen Pati-entenmit einer erhöhtenMorbidität undMortalität assoziiert [95, 210, 252, 463].Herzinsuffiziente Patienten mit einervornehmlich obstruktiven Schlafapnoesollten in Abhängigkeit des AHI undvergleichbar den OSA-Patienten ohneHerzinsuffizienz einer Therapie zuge-führt werden.
DieAuswirkungenvonCPAPbeiPati-entenmit OSAS auf die linksventrikuläreFunktion wurde in einer Metaanalysevon 10 randomisierten, kontrolliertenStudien untersucht. Patienten mit OSASund bereits bestehender linksventriku-lärer Funktionsstörung erfuhren einesignifikante Besserung der linksventri-kulären Ejektionsfraktion durch CPAP-Therapie, die sich bei OSAS-Patientenohne linksventrikuläre Funktionsstö-rung nur marginal besserte. Ausgangs-AHI und die linksventrikuläre Ejek-tionsfraktion zeigten eine signifikanteKorrelation [438].
5.12 Diabetes mellitus
Wegen der hohen Koinzidenz von OSASund Typ-2-Diabetes sollten Patientenmit Diabetes mellitus Typ 2 schlafmedi-zinisch evaluiert werden [28, 409]. EineMetaanalyse über die Auswirkungen derCPAP-Therapie auf den Blutzucker bzw.die Insulinresistenz zeigteweder beiDia-betikern noch bei Nicht-Diabetikern 3bzw. 24Wochen nach Beginn der CPAP-Therapie eine Besserung des Nüchtern-blutzuckers. Die Insulinresistenz besser-te sich nur bei Nicht-Diabetikern mit
leicht- bis mittelgradig ausgeprägtemOSAS [490, 491]. Der Einfluss auf dieInsulinresistenzwird auch von Feng et al.[139] beschrieben.
Eine weitereMetaanalyse zur Auswir-kung der CPAP-Therapie auf den Gluco-sestoffwechsel zeigte, dass CPAP wederden Plasmaspiegel von Insulin, die Insu-linresistenz, den Adipoleptinwert nochden HbA1c Wert beeinflusste [186].
Im Management von SBAS-Patientenmit einer kardiovaskulären Grunder-krankung ist immer auch an die Unter-scheidung obstruktiver oder zentralerSchlafapnoe zu denken. Dafür braucht esauch die Expertise des schlafmedizinischqualifizierten Arztes [289].
5.13 Maligne Erkrankungen
Es besteht ein Zusammenhang zwischenOSA und malignen Erkrankungen undderen Verlauf. Der Einfluss der CPAP-Therapie ist jedoch noch nicht erwiesen[85, 257, 317, 338].
5.14 Perioperative Komplikationen
Neben den durch assoziierte Erkrankun-genbestehendenRisikenhabenPatientenmit OSA im Rahmen von chirurgischenEingriffen eine besondere Risikokonstel-lation:
Die perioperative Mortalität vonOSA-Patienten scheint nicht erhöhtzu sein, wenn für diese Patienten eindifferenziertes perioperatives Manage-ment erfolgt [266, 303, 304]. Es gibtjedoch zahlreiche Hinweise, dass OSA-Patienten ein erhöhtes Risiko für ver-schiedene perioperative Komplikationenhaben, wenn eine systemische Analgesiemit Opioiden und Sedierung oder eineAllgemeinanästhesie durchgeführt wird[451].
So scheint bei diesen Patienten in derintraoperativen Phase das Atemwegsma-nagement (Maskenbeatmung und/oderIntubation) erschwert und der Katecho-laminbedarf erhöht zu sein [233, 419,431].
In einer Metaanalyse von dreizehnStudien mit 3942 OSA-Patienten konntenachgewiesen werden, dass bei Patien-ten mit OSA ein signifikant höheres Ri-siko für kardiovaskuläre Ereignisse, Sau-
12
erstoffabfälle bis hin zum akuten respira-torischen Versagen und der Notwendig-keit der Verlegung auf eine Intensivstati-on nach einer Operation vorliegt [229].
Es gibt Hinweise darauf, dass sichdurch das präoperative Erkennen undBehandeln einer OSA das erhöhte Risikofür das Auftreten der oben beschriebe-nenKomplikationen zumindest teilweisesenken lässt [175, 310].
Eine besondere Herausforderung fürdasperioperativeBehandlungsteamstelltdieTatsachedar, dass eineOSApräopera-tiv bei einem Großteil der chirurgischenPatienten nicht diagnostiziert ist [141,381].
Aktuell existieren nur wenige Leitli-nien und Empfehlungen medizinischerFachgesellschaften hinsichtlich des op-timalen perioperativen Managementsvon OSA(-verdächtigen) Patienten [172,224]. Für HNO-ärztliche Eingriffe bzw.für Eingriffe am oberen Atemweg beiPatienten mit obstruktiver Schlafapnoewurde 2015 ein gemeinsames Positions-papier der Deutschen Gesellschaft fürAnästhesiologie und Intensivmedizinsowie der Deutschen Gesellschaft fürHals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie veröffentlicht, wel-ches Empfehlungen zum perioperativenManagement dieser Patientengruppeenthält [390].
Für ambulante Eingriffe empfiehlt dieAmerikanische Gesellschaft für Ambu-lanteAnästhesie folgendesProcedere:Pa-tientenmit diagnostizierterOSAundop-timaler Therapie von Begleiterkrankun-gen können ambulant operiert werdenunter der Voraussetzung, dass sie in derLagesind, inderpostoperativenPhaseeinCPAP-Gerät zu tolerieren. Patienten, beidenen sich aufgrund derAnamneseHin-weise füreineOSAergebenundderenBe-gleiterkrankungen ebenfalls optimal the-rapiert sind, könnenunterderVorausset-zung, dass der postoperativ auftretendeSchmerz nicht mit Opioiden behandeltwerden,muss ambulant operiert werden.Patienten bei denen Begleiterkrankun-gen nicht ausreichend therapiert sind,sind für ambulante Operationen nichtgeeignet [224].
Für andere nicht-obstruktive SBASwie die ZSA existiert derzeit keine suffi-ziente Datenlage hinsichtlich des Risikos
für perioperative Komplikationen [108].Das perioperative Management dieserPatienten sollte deshalb die individuelleSituation unter Beachtung von Grund-und Begleiterkrankungen berücksichti-gen (vgl. Tab. B.8).
Empfehlungen4 Fragen zur OSA sollten Bestandteil
einer präoperativen Anamnesesein (B).
4 Bei Verdacht auf das Vorliegen einerbisher nicht bekannten OSA sollteeine schlafmedizinische Abklärungerfolgen, wobei zwischen der Dring-lichkeit des operativen Eingriffsund der Notwendigkeit bzw. Arteiner schlafmedizinischen Abklärungim Einzelfall abgewogen werdenmuss (B).
4 Bei Vorliegen einer behandlungs-bedürftigen OSA sollte eine bereitseingeleitete CPAP-Therapie in derperioperativen Phase fortgeführt bzw.eine Einleitung erwogen werden, so-fern die Dringlichkeit des operativenEingriffs dies zulässt (B).
4 Die Auswahl des Anästhesieverfah-rens sowie die Art und Dauer einereventuell notwendigen postoperati-ven Überwachung sollten sich nachderArt und Schwere des Eingriffs unddes perioperativen Schmerzmittelbe-darfs, der Schwere der (vermuteten)Atmungsstörung und der individuel-len Risikokonstellation des Patienteninklusive der OSA-assoziierten Be-gleiterkrankungen richten (B).
5.15 PAP-Therapie-Verfahren
Die Therapie der nächtlichen Atmungs-störungen richtet sich nach der AnzahlderpathologischenAtmungsereignisse jeStunde Schlafzeit, nach deren Form derApnoen (zentral, obstruktiv, Hypoventi-lation) sowie nach der klinischen Symp-tomatik, in erster Linie der Tagesschläf-rigkeit und der davon ausgehenden Be-einträchtigungen und Gefährdungen so-wie der komorbiden Erkrankungen.
Ziel derTherapie ist entsprechend derDefinition der obstruktiven SchlafapnoeOSAnach ICSD-3 einungestörter Schlaf,der durch einen AHI von weniger als15 Ereignissen pro Stunde Schlafzeit oh-
ne Symptome von Tagesschläfrigkeit ge-kennzeichnet ist.
Vor derTherapie der schlafbezogenenAtmungsstörungen steht die Aufklärungüber mögliche Einflussfaktoren auf dieErkrankung mit dem Ziel der Durch-führung von Verhaltensmaßnahmen.
Die im Folgenden aufgeführten the-rapeutischenMaßnahmenkönnen inderRegel sowohl isoliert als auch in Kom-bination miteinander zum Einsatz kom-men.
5.15.1 Nächtliche Überdruck-atmungDie häufigste Therapieform für alleSchweregradederobstruktivenSchlafap-noe ist die nächtliche Überdruckatmung(„positive airway pressure“, PAP) inForm des kontinuierlichen PAP-Modus(CPAP, „continuous PAP“) [5, 29, 247,315, 316, 396, 474]. Die Indikationenfür die Einleitung einer CPAP-Thera-pie ergeben sich aus der Synopsis vonklinischer Anamnese, polysomnogra-phischem, apparativem Befund sowieden vorhandenen Begleiterkrankungen,insbesondere wenn bei Unterlassung derPositivdrucktherapie eine Verschlechte-rung derselben zu befürchten ist [378,379].
Die Indikation fürdieEinleitung einerPositivdrucktherapie besteht bei einemAHI ≥ 15/h.
Die Einleitung einer CPAP-Therapiekann erwogen werden bei einem AHI5–15/h mit einem oder mehreren dernachfolgend genannten Symptome bzw.Begleiterkrankungen:a) exzessiver Tagesschläfrigkeit (ESS >
10) oder Einschlafen in monotonenSituationen,
b) kognitiven Defiziten oder Symptomeeiner Depression als Folge einerSBAS,
c) Herz-Kreislauf-Erkrankungen wiearterielle Hypertonie, KoronareHerzkrankheit, Herzrhythmusstö-rungen, Z. n. Schlaganfall u. a.
Bei Patienten mit einem AHI < 5/h, isteine CPAP-Therapie nur im Ausnahme-fall indiziert, wenn eine Symptomatik(wie oben beschrieben) trotz Diagnostikund Behandlung anderer Erkrankungenbestehen bleibt. Die erstmalige Appli-
13
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
kation einer Überdruckatmung sollte ineinem Schlaflabor unter kontinuierlicherÜberwachungdurchgeführtwerden,undes muss die Möglichkeit zum unmittel-baren Eingreifen eines Arztes bestehen.In der Regel sind ein bis zwei Poly-somnographienächte für die Einstellungausreichend. Die polysomnographischePAP-Initiierung ist sinnvoll, um anderemaskierte Schlafstörungen wie Insom-nie, PLMD (periodic leg movements),RBD (REM sleep behavior disorder)oder zentrale Atmungsstörungen auf-zudecken und um die Druckeffizienzin Abhängigkeit von Körperlage undSchlafstadium kontrollieren zu können.Die CPAP-Anpassung hat zur Zielset-zung die Besserung bzw. Normalisierungder Schlafstruktur mit ausreichendenREM- und Tiefschlafanteilen und derEliminierung von Weckreaktionen, eineBesserung bzw. Normalisierung der ven-tilatorischen Parameter mit Reduktionder respiratorischen Ereignisse und derkonsekutiven pathologischen Sauerstoff-abfällen auf das physiologische Niveau.
Zum Management der Therapie-einleitung gibt es zunehmende RCT’s(randomized controlled trials), die zei-gen, dass bei bestimmten Subgruppenvon Patienten eine CPAP/APAP-Ein-stellung auch ohne polysomnographi-sche Kontrolle im Schlaflabor erfolgenkann. Dieses Vorgehen ist effektiv, wasdie Atmungsstörungen [144, 244] unddie Tagesmüdigkeit [93, 100], betrifft,aber nicht besser als die Einstellung imSchlaflabor [391]. Die Kosten für eineambulante Einstellung sind zwar imamerikanischen Gesundheitssystem et-was günstiger, dafür aber die Folgekostender Versorgung z. T. teurer [234]. Wei-tere Studien, auch in Deutschland, sindnotwendig, um Prädiktoren für den Er-folg dieses Procedere zu finden und denLangzeiterfolg zu validieren. Patientenmit V. a. eine zusätzliche SchlafstörungnebenderOSAbzw.miterhöhterKomor-bidität und fraglicher Compliance undDurchführbarkeitderPAP-Therapie sindweiterhin im Schlaflabor zu behandeln.Die Empfehlung zum Therapiemodusund den zu applizierenden Drücken derPositivdrucktherapie erfolgt durch einenschlafmedizinisch qualifizierten Arzt.
ZurEinstellung auf eine Positivdruck-therapie können automatische (APAP,Auto-Bilevel, ASV)Verfahren verwendetwerden, oder aber die manuelle Titra-tion. Die wissenschaftlich begründetenklinischen Leitlinien für die manuelleCPAP-Titration lauten wie folgt:1. Ausreichende Aufklärung, Einwei-
sung und Anpassung derTherapie,2. Titrieren des CPAP-Druckes, bei
dem Apnoen, Hypopnoen, RERAs,und Schnarchen nicht mehr auftre-ten,
3. Titrationsbeginn mit 4mbar(CPAP) bzw. IPAP 8/EPAP 4mbar(Bilevel),
4. max. CPAP: 15mbar, max. IPAP:20mbar (Bilevel), IPAP/EPAPDifferenz: min. 4, max. 10mbar,
5. Druckerhöhung bei Bedarf um1mbar im Zeitintervall von mind.5min erhöhen,
6. Druckerhöhung erfolgt wennmind. 2 obstruktive Apnoen, oder3 Hypopnoen oder 5 RERAs oder3min. lautes Schnarchen auftreten,
7. Umstellung auf Bilevel bei Unver-träglichkeit von CPAP bzw. Druck >15 cmH2O,
8. Therapieziel: RDI < 5/h, min.Sauerstoffsättigung > 90%,
9. Optimale Titration: RDI < 5/h fürmind. 15min., inkl. REM und keineArousal,
10. Gute Titration: RDI ≤ 10/h oderAbsenkung um 50% bei BaselineRDI < 15/h, inkl. REM und keineArousal,
11. Ausreichende Titration: RDI > 10/h,jedoch um 75% des Ausgangswer-tes, insbesondere bei Patienten mitschwerem OSAS oder bei Patien-ten mit optimaler Einstellung, beidenen nachts kein REM auftrat,
12. unakzeptable Titration: erfülltkeines der vorgenannten Kriterienund
13. eine zweite Einstellungsnacht istnotwendig, wenn in der erstenNacht nicht die Kriterien für eineoptimale bzw. gute Einstellungerzielt werden [248].
Für die Beseitigung jeglicher Form vonAtmungsstörungen gibt es kein effekti-veres Verfahren als die Positivdruckthe-
rapie, von der Tracheotomie bei schwe-ren lebensbedrohlichenFällenabgesehen[247, 396]. CPAP kann nicht nur die At-mungsstörung, sondern auch die Tages-schläfrigkeit reduzieren und beseitigen[67, 159, 163, 247, 287], was sich in derEpworth Sleepiness Scale (ESS) in einermittleren Reduktion um ca. 2,5 Punkte[67] und im Multiplen Schlaflatenztest(MSLT) in einer Verlängerung der mitt-leren Schlaflatenz um ca. 0,93min [344]niederschlägt. Je schläfriger die Patien-tenvorTherapiebeginnsind,destodeutli-cher fällt das die Verbesserung aus. Auchbei der Bestimmung der Lebensqualität(„quality of life“, QoL), zeigt sich einesignifikante Zunahme bezüglich der Di-mensionen physische Aktivität und Vi-talität [159, 163, 217, 247, 287]. Wei-tere wissenschaftlich gesicherte Effektesind die Verbesserung der Schlafstruk-tur und der Stimmung sowie die Ver-ringerung des Unfallrisikos [5, 396, 425,445]. Die Effekte der CPAP-Therapie aufTagesschläfrigkeit, Kognition, Blutdruckund Lebensqualität sind abhängig vonder Anwendungsdauer der Therapiege-räte während der im Schlaf verbrachtenZeit [19, 468]. Es zeigt sich kein posi-tiver Effekt auf das Gewicht, eher kanneine Gewichtszunahme unter derThera-pieauftreten[129].Begleitendegewichts-reduzierendeMaßnahmensinddaherbeiIndikation unerlässlich.
Unter CPAP sinkt der mittlere Blut-druckbeiOSA-Patientenumca.2mmHgin Abhängigkeit vom Schweregrad derOSA und der arteriellen Hypertonie[34, 42, 67, 163, 177, 247, 301], beiHypertonikern um ca. 7 bis 10mm Hg[43, 300, 351]. Der blutdrucksenkendeEffekt von CPAP ist bei therapierefrak-tärem Hypertonus deutlicher ausgeprägt[281]. Prädiktoren für einen noch deut-licherenTherapieeffekt sind die Schwereder Erkrankung und eine gute CPAP-Compliance. Obwohl es hierzu keinerandomisierten klinischen Studien gibt,lässt eine Reihe von Kohorten basiertenVerlaufsstudien den Schluss zu, dasseine gute CPAP-Nutzung einen positi-ven Einfluss auf das Überleben hat [83,275]. CPAP vermindert die Last kar-dialer Arrhythmien, insbesondere dasVorhofflimmern [369] und die LVEF beischwerer OSA [396]. Weitere positive
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Effekte von CPAP zeigen sich bezüg-lich der Marker für Entzündung undoxidativen Stress [21, 106, 396].
5.15.2 Modifizierte Positivdruck-therapieverfahrenModifizierte Langzeit-Therapieverfah-ren sind die automatische APAP-Thera-pie [305, 396], die Bi-level-S/T-Therapie[247, 396], die druckverzögerteTherapie(Druckabsenkung – „pressure relief “ –in der In- und/oder Exspirationsphase)und die Kombination dieser Verfahren.Es fehlen klinische Studien, um dieseVerfahren imAllgemeinen empfehlen zukönnen [179]. Insbesondere die automa-tischen PAP-Verfahren erweisen sich inder Langzeitanwendung gegenüber derStandard-CPAP-Therapie als ebenbürtig[111] und finden daher bei Patienten mitmittelgradiger bis schwerer OSA ohnekomorbide Erkrankung und Risikofak-toren zunehmend ihren Einsatz [307,309]. Eine Vorherberechnung des effek-tiven kontinuierlichen Mindestdrucksist aber nicht möglich [396]. Die Kana-dische Thoraxgesellschaft z. B. empfiehltals primäre Therapie des OSAS dasCPAP-Verfahren (Empfehlungsgrad IB).APAP stellt eine alternative effektiveTherapieform bei OSAS-Patienten ohneKomorbiditäten dar [144].
Generell scheint APAP die Compli-ance (um 11min) und die Tagesmüdig-keit (0,5 im ESS) im Vergleich zu CPAPetwas mehr zu bessern [201]. Die klini-sche Relevanz dieser Veränderungen istaber noch fraglich und zusammenfas-send hat APAP bisher nicht den Beweisangetreten, in der Kurz- oder Langzeit-versorgung besser zu sein als CPAP [33,67,155,201,307,345,396,423,485].Glei-ches gilt für den sogenannten „pressurerelief “ Modus. Es besteht Forschungsbe-darf, um weiterführende Empfehlungenfür die klinische Praxis zu geben [3].
Die allgemeinen aktuellen Empfeh-lungen für die Anwendung von APAPGeräten lauten wie folgt:1. KeineDiagnosestellungmittels APAP.2. Keine Anwendung bei schweren kar-
dio-pulmonalen Erkrankungen, beinächtlichen Sauerstoffabfällen, dienicht auf ein OSAS zurückzuführensind und bei zentraler Schlafapnoe.
3. Drucktitration mittels APAP istmöglich zur Ermittlung des Ef-fektivdruckes mit oder ohne (beimoderater-schwerer OSA ohne Ko-morbidität) Polysomnographie.
4. Zur Verlaufskontrolle bei bereits aufCPAP eingestellten Patienten [307].
Patienten, bei denen ein hoher CPAP-Druck nicht mehr toleriert wird odernicht appliziert werden kann (z. B.COPD-Patienten), bei denen zentra-le Apnoen vorhanden sind oder unterder Positivdrucktherapie neu auftreten(komplexe Apnoen), bei denen die sub-jektive Compliance mangelhaft ist oderbei denen aus anderenGründen kein op-timaler Therapieerfolg zu erreichen ist,sind auf alternativeVerfahrenwieAPAP-oder Bilevel-Therapie oder eine Autoser-voventilation (unter Berücksichtigungder Indikation) umzustellen [247, 248].Bei bekannter Hypoxämie kann Sau-erstoff unter sorgfältiger Überwachungder Blutgase in der Einstellungspha-se ergänzend appliziert werden [248].Eine ausschließliche Sauerstofftherapieist nicht zu empfehlen [267, 323].
Die Art der schlafbezogenen At-mungsstörungen, der Therapieerfolg,die komorbiden Erkrankungen und dieCompliance des Patienten sind entschei-dend für die Wahl des individuellenTherapiemodus. Aus gesundheitsöko-nomischer Sicht ist CPAP eine kosten-günstige Therapie [287], der Versorgungmit einer Unterkieferprotrusionsschieneaber nicht in allen Patientengruppenüberlegen. Bei milder und modera-ter Schlafapnoe liegt die Auswahl desTherapieverfahrens in der Hand desschlafmedizinisch qualifizierten Arztes.Bei schwerer Schlafapnoe sollte immererst die CPAP-Therapie erprobt werden(vgl. auch Tab. B10 und B.11).
5.15.3 ComplianceDie Cochrane Analyse von 2009 zurCPAP-Compliance hatte als Endpunktedie Beeinflussung der CPAP-Compli-ance, Einfluss mechanischer Interven-tionen (Luftbefeuchtung) (n = 1), auto-CPAP (n = 13), Bilevel PAP (n = 3),Titration des CPAP-Druckes durch denPatienten (patient titrated CPAP [n = 1])[423].
Zusätzlich wurde der Einfluss vonPatientenausbildung, Unterstützung desPatienten und verhaltenstherapeutischerMaßnahmen geprüft und in der aktuel-len Cochrane Analyse von 2014 [484]überarbeitet. Unterstützende Maßnah-men führen zu einer längeren CPAP-Nutzungszeit von 50 min/Nacht, zu einerZunahme der Patienten, die ihr Gerätmehr als 4 h pro Nacht benutzen (von59 auf 75/100 Patienten) und zu einerniedrigeren Abbruchrate. Aufklärungs-maßnahmen verlängern die Nutzungs-zeit um ca. 35min und führen auch zueiner Zunahme der Patienten, die ihrGerät mehr als 4 h pro Nacht benut-zen (von 57 auf 70/100 Patienten) undzu einer niedrigeren Abbruchrate. EineVerhaltenstherapie verbessert die Nut-zungszeit um 104min und führt auchzu einer Zunahme der Patienten, die ihrGerät mehr als 4 h pro Nacht benutzen(von 28 auf 47/100 Patienten). Auchdie Behandlung einer koexistierendenSchlafstörung ist von Bedeutung für dieCompliance [47, 386]. Maskenstandardist weiterhin die Nasenmaske [468].
Entscheidend fürdieCompliance sindneben der zuverlässigen Diagnostik imSchlaflabor auchdie Schwere derErkran-kung, die Tagesschläfrigkeit und die ers-te Woche der Anwendung der Therapie[272, 468]. Die Verbesserung von Ta-gesschläfrigkeit, Leistungsfähigkeit, Le-bensqualität und Blutdruck tragen we-sentlich zur Compliance bei. Ist in dererstenTherapiewoche in zwei oder mehrNächten die Compliance schlecht bzw.fraglich, wird eine engmaschige Nach-kontrolleundBetreuungnotwendig[247,248]. Schließlich brechen 5–50% der aufeineCPAPneueingestelltenPatientendieTherapie in den ersten 7 Tagen ab. Ge-nerell sind jährliche Langzeitkontrollenzu empfehlen [247].
Weitere Compliance-Faktoren sinddas Umfeld, die Aufklärung über dieErkrankung und die Therapie inklusi-ve Änderung der Lebensführung, dieEinbeziehung des Partners, die sorg-fältige Auswahl und Anpassung derMaske, das Gewöhnen an die Therapieam Tage vor der ersten CPAP-Nachtund die Erkennung und Behandlungvon Klaustrophobien sowie eines zuhohen Atemwegswiderstandes auf der
15
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Ebene der Nase [298, 386, 468]. DieseVariablen machen ca. 4–25% der Vari-anz bei der CPAP-Nutzung aus [477].Der Grad der nächtlichen Hypoxämiehat keinen Einfluss auf die Compliance[468].Während derTherapieanwendungkönnen folgende Maßnahmen die Com-pliance verbessern, wenngleich hierzunoch die Evidenz fehlt [92]: Luftbe-feuchtung und -erwärmung [247, 318],engeNachuntersuchungenmitErhebungder CPAP-Nutzung, der Probleme undKomplikationen und der Meinung desPartners, die Objektivierung von evtl.residualer Schläfrigkeit und deren recht-zeitige Behandlung [191, 259] sowiedie Retitration bei nicht ausreichen-demTherapieeffekt oder Umstellung aufein alternatives Therapieverfahren [35].Eine engmaschige Nachbetreuung istauch deshalb wichtig, weil neben derRhinitis der mangelnde Maskensitz und-komfort, z. B. der Schmerz durch Mas-kendruck,Hautreizungen, LeckagenundGeräusche, zwar häufige, aber leicht zubehebende Nebenwirkungen der CPAP-Therapie sind.
DieAngabenzurComplianceschwan-ken sehr und es liegen wenig aktuelleStudien vor. Man kann von einer inter-nationalen Compliance von ca. 40–60%ausgehen. Dabei nutzen 29–83% derOSA-Patienten die Therapie regelmäßigweniger als 4 h. Rund 70% der Patien-ten nutzen die Therapie in den ersten4 Jahren etwa 5,3 h (4,4–6,2) pro Nacht[468]. Die Adhärenz (65–80%) und dieAkzeptanz (85 %) [258] in Europa sindhöher als in den USA.
Gründe für die recht unterschied-lichen Compliance-Angaben sind dieo. g. Einflussfaktoren, die länderspezi-fisch, auch in Abhängigkeit von derQualität der schlafmedizinischen Ver-sorgung, unterschiedlich berücksichtigtund kontrolliert werden.
Manko bis heute: Die ComplianceDefinition beruht auf der Arztsicht. DieBenutzerbefindlichkeiten bzw. -beson-derheiten und die spezielle medizinischeNotwendigkeit spielen noch eine unter-geordnete Rolle ([464]; vgl. Tab. B.9).
Kontrolluntersuchungen. Intervall, not-wendiger Umfang und Outcome von
Kontrolluntersuchungen sind noch nichtklar definiert [484].
Ein offizielles Statement der Ameri-canThoracic (ATS) Society zurKontrolleder CPAP-Adhärenz stellt u. a. fest [403](Expertenmeinung):1. Die Messung der CPAP-Nutzung
via nächtlichem Beatmungsdruck istsinnvoll, wenngleich der Effekt aufdie Compliance nicht klar ist.
2. Das Druckmonitoring sollte routine-mäßig ausgelesen werden.
3. Es wird ein einheitlicher technischerStandard des Druckmonitoringsfür die Identifikation von Apnoen,Hypopnoen und Maskenleckagengefordert.
4. Gefordert wird eine Dokumentationder CPAP-Adhärenz zwischen dem7. und 90. Tag nach Therapiebeginn.Regelmäßige Kontrollen solltenerfolgen, so lange der Patient dasCPAP-Gerät nutzt.
5. Die Nomenklatur für CPAP-Ad-härenz muss seitens der Herstellerstandardisiert werden. Der AHI-Flowist der Parameter für die verbleiben-den respiratorischen Ereignisse (vgl.auch Tab. B.9).
5.16 Telemonitoring bei schlaf-bezogenen Atmungsstörungen
Die technischen Möglichkeiten des Te-lemonitorings haben sich in den vergan-genen Jahren deutlich weiterentwickelt.So ist es heute z. B. möglich, Nacht fürNacht die Anwendungsdaten des Pati-enten automatisch aus dem PAP-Gerätan einen zentralen Server zu übertragenund dort automatisiert Kenngrößen derTherapieadhärenz (Nutzungsdauer, Re-gelmäßigkeit der Nutzung) oder anderetherapierelevante Parameter (z. B. Lecka-gen) zu erfassen. Hierdurch wird es ineinem weiteren Schritt möglich, den Pa-tienten telemedizinisch zu betreuen undz. B. telefonisch oder durch internetba-sierteMaßnahmenzuschulen,zuberatenoder gezielt zumotivieren, bzw. eineVor-Ort-Intervention zu veranlassen. Die Ef-fekte des Telemonitorings sind bislangwissenschaftlich wenig untersucht. Eini-ge Studien zeigen durchaus günstige Ef-fekte auf die nächtliche Nutzungsdauerder Therapie [62, 148, 203, 245, 426].
Andere Studien konnten keine wesentli-chen günstigen Effekte einer telemedizi-nischen Intervention belegen [296].
Die bislang angebotenen und un-tersuchten telemedizinischen Konzepteunterscheiden sich teilweise erheblichhinsichtlich der erfassten Daten, derArt der Datenübermittlung, Datenspei-cherung und Datenauswertung und vorallem hinsichtlich der aus der Daten-analyse resultierenden Intervention amPatienten, so dass die Ergebnisse der ver-schiedenen telemedizinischen Szenariennicht direkt miteinander vergleichbarsind. Andere telemedizinische Anwen-dungen wie z. B. die Teletherapie, dasTelekonsil oder die Telediagnostik sindbislang nicht hinreichend evaluiert undsollen nicht in der Routineversorgungvon Patienten mit schlafbezogenen At-mungsstörungen angewendet werden.
Das Telemonitoring ist bislang allen-falls für die Positivdrucktherapie (PAP-Therapie) bei obstruktiver Schlafapnoeentwickelt, eine Anwendung in der Be-atmungsmedizin (NIV-Therapie) ist bis-her ausgeschlossen. Auch gibt es bisherkeine Studien, die zeigen, dass Telemoni-toring-Techniken zur Ersteinstellung aufein PAP-Gerät bzw. zur initialen Mas-kenauswahl geeignet sind.
Da die Anwendung von Telemonito-ring bei schlafbezogenen Atmungsstö-rungen medizinische Leistungen bein-haltet, legt der schlafmedizinisch spezia-lisierte Arzt in Abstimmungmit demPa-tienten die Art und den Umfang der Er-fassungundÜbermittlungderDaten fest.Das Telemonitoring bei SBAS setzt vo-raus, dass ein verbindliches Betreuungs-konzept auf der Basis einer lückenlosenVersorgung des Patienten inkl. persön-lichem Arzt-Patienten-Kontakt auf Ver-anlassung des betreuenden schlafmedi-zinischen Arztes sichergestellt ist.
Die rechtlichen Grenzen zulässi-ger bzw. unzulässiger Beratungs- undBehandlungsmöglichkeiten nach § 7Absatz 4 MBO-Ä sind zu beachten [76].
5.17 OSA in der Schwangerschaft
Die Prävalenz schlafbezogener At-mungsstörungen bei Schwangeren istlaut einer amerikanischen Morbiditäts/Mortalitätsstudie (1998–2008) niedrig
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und liegt bei 0,7 pro 10.000 (1998) undbei 7,3 von 10.000 (2009). In der Lite-ratur wird allgemein die Prävalenz beigebährfähigen Frauen mit 0,7–7% undbei Schwangeren mit 11–20% angege-ben, also deutlich höher. Bekannt ist,dass OSA mit einem höheren Risikofür Pre-Eklampsie, Eklampsie, Kar-diomyopathie, Diabetes mellitus undLungenembolie assoziiert ist [269, 339].Die Mortalität steigt um das Fünffache.Übergewicht potenziert das Risiko. Unddie obstruktive Schlafapnoe schadet demNeugeborenen [96], was sich bereits an-hand der reduzierten Bewegungen wäh-rend der Schwangerschaft abzeichnenkann [59]. Laut einer Cochrane Analysezu Gesundheitsprogrammen vor undwährend der Schwangerschaft bei über-gewichtigen Frauen liegen jedoch keinewissenschaftlichen Studien zu diesemThema vor [334]. Darunter fällt auch dieCPAP-Therapie bei Schlafapnoe. Es sindkontrollierte Studien erforderlich, umeine Kurz- oder Langzeittherapie vonschlafbezogenen Atmungsstörungen inder Schwangerschaft zu empfehlen.
5.18 OSA beim älteren Menschen
Die Prävalenz der obstruktiven Schlafap-noe steigt mit dem Alter an [14]. Dieangegebenen Werte schwanken jedochstark (20 bis 40%) und sind unter ande-rem abhängig von der untersuchten Pati-entensubgruppe bzw. vom verwendetenGrenzwert für den AHI [13, 497]. Einekonservative Schätzung geht von einerVerdopplung der Prävalenz im höherenLebensalter aus [13]. FürHeimbewohnerwerden Prävalenzen von bis zu 70% an-gegeben.Grundsätzlichentsprichtdasdi-agnostische und therapeutischeManage-ment dem der obstruktiven Schlafapnoebei jüngeren Patienten. ÄltereMenschenmit obstruktiver Schlafapnoe profitierenvon einer Therapie bezüglich Tagesmü-digkeit, QoL [283] und Prognose [337].Das Lebensalter ist keinGrund, eineThe-rapie zu verweigern.
5.19 Obstruktive Schlafapnoe undDemenz
Randomisierte kontrollierte Studien zurInzidenz einer Demenz bei obstruktiverSchlafapnoe fehlen.
Zwei prospektive Kohortenstudienmit 2636 älteren Männern und mit298 älteren Frauen jeweils ohne kogni-tive Beeinträchtigung zu Studienbeginnuntersuchten den Effekt einer obstruk-tiven Schlafapnoe auf die Hirnleistung.Bei den Männern fand sich nach imMittel 3,4 Jahren ein signifikant stärke-rer Verlust an Hirnleistung, wenn eineobstruktive Schlafapnoe mit zusätzlicherHypoxämie vorlag [57]. Bei den Frauenmit obstruktiver Schlafapnoe und Hypo-xämiewardasRisiko fürdieEntwicklungeiner milden kognitiven Beeinträchti-gung (MCI) oder einer Demenz imVerlauf von im Mittel 4,7 Jahren nachAdjustierung für andere Risikofaktorenum den Faktor 1,85 (95% CI 1,11–3,08)erhöht [487]. Desweiteren wurde einesignifikante Reduktion der instrumen-tellen Aktivität des täglichen Lebensbei älteren Frauen mit unbehandel-ten schlafbezogenen Atmungsstörungennachgewiesen [427].
5.19.1 Therapie der obstruktivenSchlafapnoe bei Menschen mitDemenzIn einer kleinen randomisierten kon-trollierten Studie wurden Menschenmit leichter und mittelschwere Demenzund obstruktiver Schlafapnoe (AHI >10/h) effektiv bzw. mit Schein-CPAPbehandelt. Die Akzeptanz der CPAP-Therapie war initial hoch, jedoch bra-chen 25% der Patienten die Studie nachder Randomisierung ab [101].
Nach einer dreiwöchigen Therapiezeigten die effektiv mit einer PAP-The-rapie behandelten Patienten eine signifi-kante Besserung ihrer Tagesschläfrigkeitund eine signifikante Besserung derHirnleistung [15].
Die bedeutet, dass eine unbehandel-te obstruktive Schlafapnoe mit zusätzli-cher Hypoxämie beiMännern und Frau-en das Risiko für einen kognitiven Ab-bau erhöht. Eine CPAP-Therapie senktbei Menschen mit leichter und mittel-
schwerer Demenz die Tagesschläfrigkeitund verbessert die globale Hirnleistung.
Empfehlung4 BeiMenschenmit leichter undmittel-
schwerer Demenz und obstruktiverSchlafapnoe sollte ein Therapie-versuch mit einer PAP-Therapieunternommen werden (B).
Empfehlungen4 Die CPAP-Therapie ist die Referenz-
methode bei der Behandlung desobstruktiven Schlafapnoe-Syndroms.
4 Eine CPAP-Therapie soll bei mittel-gradiger und schwerer Schlafapnoe(AHI > 15/h) durchgeführt wer-den (A).
4 Bei milder Schlafapnoe AHI ≤ 15/hmit einem Herzkreislaufrisiko und/oder Tagesmüdigkeit kann eineCPAP-Therapie erwogen werden (C).
4 Zur Ersteinstellung sollte eine struk-turierte Patientenschulung stattfin-den (B).
4 Die Entscheidung über denTherapie-modus soll von einem schlafmedizi-nisch qualifizierten Arzt erfolgen (A).
4 Die Versorgung mit demTherapiege-rät sollte im unmittelbaren zeitlichenAnschluss an die Einstellung derAtmungstherapie erfolgen (B).
4 Die Auswahl des Gerätes, der Mas-ke, zusätzlicher Hilfsmittel und dieErstanpassung durch schlafmedi-zinisch qualifiziertes Personal wirdempfohlen (C).
4 Die Einleitung der CPAP-Therapieoder modifizierter Positivdruckver-fahren soll unter polysomnographi-scher Kontrolle in einem Schlaflaborerfolgen (A).
4 Die endgültige Einstellung soll mitdem gleichenGerät und demgleichenMaskentyp durchgeführt werden, dasder Patient tatsächlich erhält (A).
4 Dem Einsatz von Bilevel Verfahrensollte, wenn klinisch möglich, immerein CPAP- oder APAPTherapiever-such vorausgehen (B).
4 APAP und CPAP können zur Ein-stellung und Langzeittherapie vonOSAS gleichwertig zum Einsatzkommen (A).
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
4 APAP sollte nicht eingesetzt werdenbei zentralen Atmungsstörungen undnächtlichen Hypoventilationen (B).
4 Für Patienten, die mit CPAP nichteinstellbar sind, sollen andere At-mungsunterstützungstherapien oderandere geeignete Therapieverfahrenzur Anwendung gebracht werden (A).
4 Eine erste Kontrolle sollte innerhalbder ersten sechsWochen klinisch undggf. unter Zuhilfenahme zumindesteiner 6-Kanal-Polygraphie erfolgen.Weitere regelmäßige Kontrollensollten mindestens einmal im Jahrstattfinden (B).
4 Polygraphische oder polysomno-graphische Kontrollen sollen beisubjektiven Beschwerden bzw. klini-schen oder technischen Problemendurchgeführt werden (A).
Hinweis. Im Anhang C sind der Algo-rithmenOSAS,derAlgorithmusZSA,derAlgorithmus SBAS und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie der Therapiealgo-rithmus OSAS dargestellt.
5.20 Nicht-CPAP-Verfahren beiobstruktiver Schlafapnoe
5.20.1 GewichtsreduktionEin Risikofaktor für die OSA ist dasÜbergewicht. Daher können bei überge-wichtigen Patienten gewichtsreduzieren-de Maßnahmen bis hin zur Operationbegleitende Strategien in der Behand-lung einer mittleren bis schweren OSAdarstellen.
5.20.2 Nicht-operative Gewichts-reduktionEine 10–15%ige Gewichtsreduktionführt zu einer ca. 50%igen Reduktiondes AHI bei männlichen moderat über-gewichtigen Patienten [497]. Auf die po-sitiven Effekte einer Gewichtsreduktionwurde daher bereits in Übersichtsarbei-ten und Metaanalysen hingewiesen [12,46, 183, 404]. Zwischenzeitlich wurdenauch randomisierte kontrollierte Studi-en publiziert, die verschiedene Inter-ventionen zur Gewichtsreduktion (z. B.intensive diätetischen Maßnahmen mitniedrig kalorischer Flüssignahrung mitoder ohne Programme zu erhöhter kör-perlicherAktivität bzw. zurModifikation
des Lebensstils) mit einer Kontrollthe-rapie verglichen [147, 219, 447]. Dieseintensiven Programme zur Gewichts-reduktion führten sowohl subjektiv alsauch objektiv zu einer Verbesserung derOSA und die Wahrscheinlichkeit einererfolgreichen Therapie war gegenüberden Kontrollgruppen erhöht. Währenddie positiven Effekte einer erfolgreichenGewichtsreduktion daher gut belegtsind, bleiben jedoch die grundsätzlichenEinschränkungen inBezug aufdieThera-pie bestehen. Problematisch erscheinenvor allem die unklaren Erfolgsaussichteneiner langfristig stabilenGewichtsreduk-tion, der Umstand, dass eine substan-tielle konservative Gewichtsreduktioneinen hohen persönlichen Einsatz undAufwand bedeutet, der außerhalb vonStudien nicht regelhaft aufgebracht wer-den kann und die Tatsache, dass eineGewichtsreduktion in vielen Fällen le-diglich eine Verbesserung, jedoch keineBeseitigung der OSA ermöglicht.
IntensivierteMaßnahmenzurkonser-vativen Reduktion des Körpergewichtssollten jedoch allen Patienten mit Über-gewicht oder Adipositas als begleitendeTherapiemaßnahme empfohlen werden.Dies deckt sich mit den Empfehlungenanderer Fachgesellschaften und Organi-sationen [131, 367, 375].
5.20.3 Operative Gewichts-reduktionDie bariatrische Chirurgie hat in denvergangenen Jahren zunehmende Ver-breitung gefunden und die IndikationenzuroperativenGewichtsreduktionhabensich sukzessive hin zu niedrigeren BMI-Werten verschoben.Die mit der bariatri-sche Chirurgie einhergehendeGewichts-reduktion führt bei Patienten mit beglei-tender OSA regelhaft zu einer Reduktionder Intensität derAtmungsstörung [322].Reviews und Metaanalyse haben die po-sitiven Effekte der bariatrischen Chirur-gie auf die OSA zeigen können [72, 171,398]. Trotz der dokumentierten Effektez. B. auf den AHI verbleibt jedoch auchnach der bariatrischen Chirurgie häufignoch eine behandlungsbedürftige OSA,sodassentsprechendepolysomnographi-sche Kontrollen erforderlich sind [171].In einer randomisierten Studie konnteeine Überlegenheit einer operativen ge-
genübereinerkonservativenGewichtsre-duktion in Bezug auf den Gewichtsver-lust gezeigt werden, die Reduktion desAHI war in der operativen Gruppe deut-licher, der Unterschied erreichte jedochkeine statistische Signifikanz [124].
Die Indikation zur bariatrischen Chi-rurgie wird in aller Regel nicht alleinaufgrund der OSA gestellt und erforderteine differenzierte Beurteilung der Adi-positas und der individuell vorhandenenkomorbiden Störungen.Die Indikations-stellung ist daher entsprechend speziali-sierten Einrichtungen vorbehalten. EineEmpfehlung zur bariatrischen Chirurgieim Allgemeinen oder besonderer opera-tiver Techniken kann daher nichtGegen-stand dieser Leitlinie sein. Liegt bei mor-bider Adipositas als begleitende Störungeine OSA vor, so sollte diese bei der In-dikationsstellung Berücksichtigung fin-den, und es kann mit einer signifikantenVerbesserung auch der schlafbezogenenAtmungsstörung durch den Eingriff ge-rechnet werden.
Empfehlung4 Maßnahmen zur Reduktion des
Körpergewichts sollen allen Patientenmit Übergewicht als begleitendeTherapiemaßnahme empfohlenwerden (A).
5.20.4 Unterkieferprotrusions-schienenDie Behandlung mit Unterkieferprotru-sionsschienen UPS (Synonyme: [engl.]oral appliance [OA], mandibular ad-vancement device [MAD], mandibularrepositioning device [MRD]) verbessertdie nächtlichen obstruktiven respira-torischen Störungen und reduziert dieassoziierten gesundheitlichen und sozia-len Beeinträchtigungen [131, 262, 358].Dabei ist die intraorale UPS nichtinvasiv,geräuschlos, leicht zu transportieren undwird gut toleriert.
Obwohl die Überlegenheit von CPAPzur Reduzierung des AHI bei mittlererbis starker OSA belegt ist, zeigen aktuelleStudien eine vergleichbare Effektivität inBezug auf Tagesschläfrigkeit, Bluthoch-druck, kardiovaskuläre Mortalität, neu-rokognitive Funktion und Lebensquali-tät [262, 358]. In diesemZusammenhangkonnteeinesubjektivhöhereCompliance
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der UPS gegenüber CPAP nachgewiesenwerden [358].
UPS können alsCPAP-Alternative beiPatienten mit leicht bis mittelgradigerOSA eingesetzt werden. Sie können desWeiteren bei Patienten mit schwergra-diger Schlafapnoe, die CPAP nicht to-lerieren oder ablehnen, bzw. bei denendie CPAP-Therapie trotz Ausschöpfungaller unterstützenden Maßnahmen nichteingesetztwerdenkann, erwogenwerden[131, 262, 314, 358, 367, 375, 378, 379].
Charakteristika zur Patientenselekti-on, die sich positiv auf denBehandlungs-erfolg auswirken, müssen in Studienwei-terevaluiertwerden[277,367].DieEffek-tivität ist vom Schweregrad der OSA, derindividuellen Anatomie, allgemeinmedi-zinischen Parametern sowie von der ArtundAnpassungder eingesetztenUPS ab-hängig [131, 314, 375]. Bei einem AHI >30/h und/oder einem BMI > 30 soll dieIndikationsstellung kritisch geprüft wer-den.
Wirkmechanismus derUPS ist die Er-weiterung und Stabilisierung der obe-renAtemwege durchVorverlagerung desUnterkiefers und der dadurch vermittel-ten Spannung der suprahyoidalen Ge-webe mit dem Effekt einer Volumen-vermehrung des Atemweges auf Höhedes Velums, Zungengrund und Epiglot-tis. Der aktuellen Studienlage entspre-chend soll die UPS nach individuellenAbdrückenangefertigt, bimaxillär veran-kert und durch den Behandler reprodu-zierbar inMillimeterschritten einstellbarsein [4, 277, 378, 379]. DieUPS soll einensicheren Halt gewährleisten und leichtpositionierbar sein. Ausgehend von ei-ner Vorverlagerung von minimal 50%der maximal möglichen Unterkieferpro-trusion soll die optimale therapeutischePosition individuell ermittelt werden [4,277].
Nach Titrierung soll die Effektivitätdurch einen Schlafmediziner bestätigtund in regelmäßigen Intervallen durcheine Polygraphie bzw. Polysomnographieevaluiert werden [131, 375, 247]. UPSkönnen als Dauertherapie eingesetztwerden. Temporäre Missempfindungender Zähne und der Muskulatur sowieeine verstärkte Salivation können auftre-ten [375]. Die klinische Untersuchungund die Anpassung von UPS soll mit
zahnmedizinischer und schlafmedizini-scher Expertise erfolgen [131, 158, 378,379]. Mögliche Nebenwirkungen auf dasstomatognathe System wie Veränderun-gen der Bisslage und der Zahnstellungsollen vorab und während der Thera-pie mit dem Patienten ergänzend zuden ärztlichen Kontrolluntersuchungendurch einen auf die Schlafmedizin spe-zialisierten Zahnmediziner abgewogenund bewertet werden [131, 158, 378,379]. Kiefergelenksveränderungen, ob-wohl bisher in der wissenschaftlichenLiteratur nicht beschrieben, könnennicht gänzlich ausgeschlossen werden.
Empfehlungen4 UPS können bei leicht- bis mittel-
gradiger obstruktiver Schlafapnoe(AHI ≤ 30/h) alternativ zu Über-drucktherapieverfahren eingesetztwerden. Dies gilt insbesondere beiPatienten mit einem Body-Mass-Index unter 30 kg/m2 und lageabhän-giger Schlafapnoe (A).
4 Bei einem höheren AHI und/oderauch einem BMI > 30 kg/m2 könnenUPS erwogen werden, falls die Posi-tivdrucktherapie trotz Ausschöpfungaller unterstützenden Maßnahmennicht eingesetzt werden kann (C).
4 Die Anpassung von UPS soll mitzahnmedizinischer und schlafmedi-zinischer Expertise erfolgen (A).
4 Der Effekt der Therapie mit UPSsoll regelmäßig z. B. jährlich durchschlafmedizinisch qualifizierte Ärzteüberprüft werden (A).
5.20.5 Medikamentöse TherapieDieDatenlage zurmedikamentösenThe-rapie der OSA ist uneinheitlich und dieBeurteilung erschwert. Unterschiedenwerden sollte zwischen einer medika-mentösen Therapie einer Grunderkran-kung und möglicher Effekte auf einedurch diese Grunderkrankung verur-sachte oder verschlimmerte OSA undder medikamentösen Therapie der OSAunabhängig vom Vorliegen anderer Er-krankungen. Im Rahmen der Therapieeiner Grunderkrankung konnten in aus-gewählten Studien positive Effekte auchauf einzelne Aspekte der obstruktivenSchlafapnoe festgestellt werden. In die-sem Zusammenhang sei z. B. auf die
medikamentöse Therapie der Adiposi-tas [124] oder der allergischen Rhinitismittels Fluticasonproprionat Nasenspray[232] verwiesen.
Zur medikamentösen Therapie derOSA selbst hingegen liegen derzeit keineüberzeugenden Wirksamkeitsnachweisevor [88, 284, 305, 422] bzw. die Daten-lage ist heterogen. Auf eine Auflistungder einzelnen Studien, die für einzelnePräparate auch als RCT vorliegen, wurdedaher verzichtet, dies gilt auch für dietabellarische Übersicht.
Eine Empfehlung für eine medika-mentöse Therapie der OSA kann dahernicht ausgesprochen werden. Dies decktsich mit den Empfehlungen andererFachgesellschaften und Organisationen[131, 367, 375].
Empfehlung4 Eine medikamentöse Therapie der
OSA kann nicht empfohlen wer-den (A).
5.20.6 Medikamentöse Therapiebei residualer Tagesschläfrigkeitunter CPAP-TherapieZur Prävalenz dieses Beschwerdebildesliegen nur sehr wenige, zumeist retro-spektive Untersuchungen vor. Im Mittelleiden etwa 10% aller CPAP-Patientenunter persistierender TagesschläfrigkeittrotzeffektiverCPAP-Therapie,wennallemöglichen Ursachen wie unzureichen-de Nutzung, Leckagen, andere Schlaf-störungen sowie weitere organische oderpsychische Ursachen für Tagesschläfrig-keit ausgeschlossenwurden [157]. Bisherlassen sichkeinePrädiktoren fürdasAuf-treten einer persistierenden Schläfrigkeitunter CPAP-Therapie definieren.
In 7 Placebo-kontrollierten Studienwurden 1023 Patienten mit 200 oder400mg Modafinil oder Armodafinilbehandelt, wobei sich eine gegenüberPlacebo signifikante, klinisch relevante,jedoch moderate Besserung der Tages-schläfrigkeit in subjektiven und objekti-ven Parametern zeigte. Relevante uner-wünschteWirkungen, insbesondere eineZunahme des arteriellen Blutdrucks,wurden nicht beobachtet, sodass derEinsatz empfohlen wurde [200, 254].
Die europäische Arzneimittelagenturzog Ende 2010 die Zulassung für Mo-
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
dafinil zur Behandlung der residualenTagesschläfrigkeit bei OSA trotz effek-tiver CPAP-Therapie zurück, da große,Placebo-kontrollierte Studien und aus-reichende Daten zur Pharmakovigilanzfehlten und die residuale Schläfrigkeitals klinische Entität angezweifelt wurde.Die inversen Histamin-3-Rezeptor-Ago-nisten Pitolisant und MK-0249 wurdenbishernichtbzw.unzureichendbezüglichder Verringerung der residualen Tages-schläfrigkeit bei OSA untersucht [188].
Empfehlung4 Modafinil („off-label“) kann zur
Behandlung der residualen Tages-schläfrigkeit unter CPAP-Therapiebei OSA erwogen werden, wennandere Ursachen ausgeschlossenwurden (C).
5.20.7 Verfahren zur Erhöhung desMuskeltonusVerschiedentlich wurde versucht, mittelsunterschiedlichen Therapie- bzw. Trai-ningsverfahren eine Erhöhung des Mus-keltonus am oberen Atemweg zu errei-chen, um auf diese Weise die Kollapsi-bilität des Atemweges zu reduzieren undeine OSA zu therapieren. Die Therapie-bzw. Trainingsverfahren sind in Bezugauf angewandte Methodik nur sehr ein-geschränkt vergleichbar und es fehlt häu-fig an prospektiven kontrollierten Studi-enmit ausreichender Fallzahl. Für ausge-wählteVerfahren liegen jedoch auch ran-domisierte kontrollierte klinische Studi-en vor, hierzu gehören die Verfahrenzur intraoralen elektrischen Stimulation[373], das regelmäßige Spielen einesDid-geridoos [363] und die Anwendung vonmyofunktionalenÜbungen[174].Fürdieintraorale elektrische Stimulation konn-te in der genannten RCT lediglich eineÜberlegenheit in Bezug auf die Redukti-on des Schnarchens dargestellt werden,während kein Unterschied zwischen denTherapiegruppen in Bezug auf das Auf-treten respiratorischer Ereignisse oder inBezug auf die Tagesschläfrigkeit nach-gewiesen werden konnte. Für das Spie-len des Didgeridoos und myofunktiona-le Übungen hingegen konnte eine sig-nifikante Überlegenheit der Interventi-onsgruppe gegenüber der Kontrollgrup-pesowohl inBezugaufdie respiratorische
Ereignisse (AHI) als auch in Bezug aufdie Tagesschläfrigkeit (ESS) gezeigt wer-den. Eine Übersichtsarbeit zu den myo-funktionalen Übungen mit neun klini-schen Studien an Erwachsenen kommtzum Schluss, dass eine etwa 50%-ige Re-duktion des AHI durch die Übungenerreicht werden kann [81]. Die Belast-barkeit der Daten ist jedoch durch diehäufig kleinen Therapiegruppen und diekurzen Nachbeobachtungszeiten einge-schränkt. Eine elektrische Oberflächen-stimulation zur Erhöhung desMuskelto-nus kann daher nicht empfohlenwerden.Nicht-elektrischeVerfahrenwiedasSpie-len eines Didgeridoos und myofunktio-nale Übungen können als alleinige The-rapie der OSA auf dem Boden der bis-herigen Studienlage ebenfalls nicht emp-fohlen werden, können jedoch im Ein-zelfall erwogen werden. Eine Verbesse-rung von Atmungsstörungen und Sym-ptomatik ist möglich, sofern die nicht-elektrischenVerfahren vomPatienten re-gelmäßig angewandt werden.
Empfehlungen4 Eine elektrische Oberflächenstimula-
tion zur Erhöhung des Muskeltonussollte nicht durchgeführt werden (B).
4 Nicht-elektrische Verfahren undmyofunktionale Übungen können imEinzelfall erwogen werden (B).
5.20.8 Therapie mit SauerstoffDer Einsatz einer nächtlichen Therapiemit Sauerstoff zur Verhinderung bzw.Verbesserung der mit den respiratori-schen Ereignissen einhergehenden Ent-sättigungen wurden in zahlreichen kon-trollierten und nicht-kontrollierten The-rapiestudienuntersucht.Verglichenwur-den hierbei in der Regel entweder eineTherapie mit O2 gegenüber einer Kon-trolltherapie mit Raumluft oder eine O2-mit einerCPAP-Therapie. In den verglei-chenden randomisierten bzw. Kohorten-Studien konnte in allen Fällen eine hö-heremittleren Sauerstoffsättigung und inder Mehrzahl der Studien eine minimalgeringere Anzahl an respiratorischen Er-eignissen unter einer nächtliche Sauer-stofftherapie im Vergleich zu Raumluftfestgestellt werden [6, 58, 151, 166, 230,243, 360, 421].
IndenrandomisiertenStudien,diedieEffekte einer O2-Gabe mit einer CPAP-Therapie verglichen, zeigte sich kein Un-terschied bzgl. der mittleren nächtlichenSauerstoffsättigung, jedoch eine deutli-che Überlegenheit in Bezug auf den AHIin der CPAP-Gruppe [39, 263, 267, 300,323, 357].DieÜberlegenheit derO2-The-rapie gegenüber Raumluft in Bezug aufdie genanntenParameter bzw. derCPAP-Therapie gegenüber der O2-Gabe konn-te in einer Metaanalyse bestätigt werden[295].
Die alleinige nächtliche Sauerstoff-therapie bei Patienten mit obstruktiverSchlafapnoe kann daher die nächtlicheSauerstoffsättigung signifikant verbes-sern, ist jedoch aufgrund der nicht vor-handenen bzw. nur minimalen Effekteauf die Anzahl der respiratorischen Er-eignisse der CPAP-Therapie unterlegen.Die alleinige nächtliche Sauerstoffgabehat darüber hinaus potentiell das Risiko,die respiratorischenEreignisse zu verlän-gern sowie Hyperkapnien zu verstärken.Bisher konnten keine überzeugendenEffekte in Bezug auf die Tagessympto-matik bei OSA-Patienten nachgewiesenwerden.
Empfehlung4 Eine alleinige nächtliche Sauerstoff-
therapie soll zur Behandlung derOSA nicht eingesetzt werden (A).
5.20.9 LagetherapieDie Lageabhängigkeit der respiratori-schen Ereignisse bei der OSA ist einbekanntes Phänomen. Die Rückenlagescheint die vulnerable Schlafpositionin dieser Patientengruppe zu sein. Jenach Ausprägung wird zwischen einerRückenlage-bezogenen oder Rücken-lage-abhängigen OSA unterschieden,wobei unterschiedliche Definitionenhierfür verwendet werden. Häufig wirddann von einer lageabhängigen („po-sitional“) OSA gesprochen, wenn derAHI in Rückenlage mehr als doppeltso hoch ist als in anderen Schlafposi-tionen. Insbesondere bei Patienten, dieausschließlich in Rückenlage Atmungs-störungen aufweisen bzw. bei denenin anderen Körperpositionen ein ge-ringer bzw. nicht-therapiebedürftigerAHI vorliegt, hat eine Verhinderung
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der Rückenlage grundsätzlich therapeu-tisches Potential. Die zur Rückenlage-Verhinderung verwendeten Verfahrenbzw. Hilfsmittel unterscheiden sich er-heblich in ihrem Aufbau bzw. in derZuverlässigkeit, mit der die Rücken-lage verhindert wird. Analog zu allenanderen Hilfsmitteln ergibt sich auchhier das Problem der Compliance. DerErfolg jeglicher Maßnahmen zur Lage-therapie bei Patienten mit einer OSA istgrundsätzlich zu objektivieren.
Zum Vergleich zwischen einer Lage-und der CPAP-Therapie liegen drei ran-domisierte Studien und eine darauf auf-bauendeMetaanalyse vor. Die Studie von[420] verglich eine einmonatige Thera-pie mit Hilfe einer modifizierten „Ten-nisball“-Methode mit einer CPAP-The-rapie. Eine Reduktion des AHI konntein beiden Gruppen erzielt werden. DieCPAP-Therapie erwies sich in Bezug aufdie Reduktion des AHI und die Verbes-serung der mittleren Sauerstoffsättigungals überlegen, während die Complianceund das Nebenwirkungsprofil in der La-getherapie-Gruppe günstiger ausfiel. Einsignifikanter Unterschied in Bezug aufParameter derTagesschläfrigkeit undderLebensqualität zeigte sich nicht.
Jokic et al. konnten bereits 1999 miteinem ähnlichen Hilfsmittel eine signifi-kante Reduktion der subjektiven und ob-jektiven Zielparameter in beiden Thera-piearmen nachweisen [222]. Die CPAP-Therapie erwies sich der Lagetherapie inBezug auf die Reduktion des AHI unddie Verbesserung der minimalen Sauer-stoffsättigung als überlegen, keineUnter-schiede ergaben sich jedoch in Bezug aufdie Tagesschläfrigkeit und die Vigilanz-bzw. auf psychomotorische Testverfah-ren.
Permut et al. verwendeten eine ArtKunststoff-Block,derübereinenGurt amRücken aufgeschnallt wird und gegen-überdem„Tennisball“ einezuverlässigereVerhinderung der Rückenlage erreichensoll [355]. Sie konnten damit in ihremKollektiv eine signifikante Reduktion desAHI in beiden Gruppen feststellen, wo-bei dieCPAP-Therapie der Lagetherapie-Gruppe signifikant überlegen war. In Be-zug auf den Anteil der Patienten, derenAHI unter einen Wert von 5 reduziert
werden konnte, waren die beidenThera-pien jedoch gleichwertig.
Eine Metaanalyse aus den drei ge-nannten Studie kommt zu dem Schluss,dass die CPAP-Therapie in Bezug auf dieReduktiondesAHIunddieVerbesserungder nächtlichen Sauerstoffsättigung derLagetherapie überlegen ist, sich die üb-rigen untersuchten schlafmedizinischenKennwerte zwischen den Gruppen je-doch nicht unterschieden und die kli-nische Relevanz des geringen Vorteils inBezug auf die respiratorischenParameterfraglich ist [190].
Empfehlung4 Für Patienten mit leicht- bis mittel-
gradiger, lageabhängiger OSA kanneine Therapie zur Rückenlagever-hinderung erwogen werden, wenneine andere in dieser LL empfohleneTherapie nicht möglich ist bzw. diesenicht ausreichend toleriert wird (C).
5.20.10 Chirurgische Therapiever-fahrenBei den chirurgischen Verfahren wirdzwischen resektiven und nichtresek-tiven Operationsmethoden und dengesichtsskelettverlagernden Verfahren(Osteotomien) unterschieden. Ein wei-teres Verfahren ist die Tracheotomie,die die OSA zuverlässig beseitigt [80],jedoch als Ultima ratio anzusehen ist.Operationen zur Verbesserung der Na-senatmung sind in einem anderen Kon-text zu betrachten, denn sie verbesserndie Atmungsstörung in der Regel nicht,reduzieren jedoch Tagesschläfrigkeit,Schnarchen sowie den erforderlichenCPAP-Druck und verbessern die ge-nerelle Akzeptanz der CPAP-Therapie[261].
ResektiveVerfahrensindallechirurgi-schen Maßnahmen, die zum Ziel haben,durch Resektionen im Bereich der obe-ren Atemwege Obstruktionen bzw. Be-hinderungendesLuftflusseszubeseitigenbzw. zu korrigieren. In einer methodischhochwertigen randomisierten Studie wardie Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP)dem alleinigen Abwarten über 6 Monatehochsignifikant überlegen mit einer Re-duktion des AHI von 60% versus 11%sowie einerVerringerungdesAHI>50 %auf einen AHI < 20 in 59% vs. 6 % [70].
Die Erfolgswahrscheinlichkeit steigt mitzunehmender Größe der Tonsillen undabnehmenderGrößederZunge[260].Beisehr großen Tonsillen kann daher aucheine alleinige Tonsillektomie im Einzel-fall sinnvoll sein.
Insgesamt besteht bei resektiven Ver-fahren ein erhöhtes peri- und postopera-tives Risiko, welches jedoch in den jün-geren Studien deutlich abgenommen hat[82]. Ob die initiale Wirkung der opera-tivenMaßnahme über die Zeit abnimmt,ist aufgrund inkonsistenter Daten nichtgesichert [69, 459]. Anhaltende Neben-wirkungen wie z. B. Veränderungen derStimme und Schluckbeschwerden sindmöglich [82]. Die Tonsillektomie undUvulopalatopharyngoplastik kann Pati-enten mit leicht- bis mittelgradiger OSAinsbesondere bei Unverträglichkeit derCPAP-Therapie bei geeigneter Anatomieempfohlen werden, da sie dem Fehleneiner Therapie bei vertretbaren Neben-wirkungen überlegen ist. Der StellenwertdervielenModifikationenderUPPP(e. g.Uvulaflap, Z-Palatoplastik, Relocations-pharyngoplastik, Han-UPPP, lateralePharyngoplastik, Expansionssphinkte-roplastik) ist bisher unklar, es solltendaher entsprechende Studien durchge-führt werden [439]. Die laserassistierteUvulopalatoplastik (LAUP) führt in nur50% der Fälle zu einer Reduktion desAHI unter 10/h, in bis zu 60% der Fällekommt es zu postoperativen Nebenwir-kungen [483]. Im Langzeitverlauf übereinen Zeitraum von im Mittel 11 Jahrenzeigten sich ähnliche Ergebnisse [165].Die LAUP wird daher nicht empfohlen.
Nichtresektive Verfahren sollen durchVerlagerung von Pharynxstrukturenoder durch das Einbringen von Implan-tatendieKollapsibilität despharyngealenAtemwegs reduzieren. Es liegen Datenmit ausreichenderEvidenz fürdieWeich-gaumenimplantate, die Radiofrequenz-chirurgie des Weichgaumens und desZungengrundes, die Hyoidsuspension,die Zungensuspension und die Stimu-lationstherapie der oberen Atemwegevor.
Die Radiofrequenzablation (RFTA)und die Weichgaumenimplantate alsminimalinvasive Operationen sind ver-träglicher als die resektiven Eingriffe [99,136]. Mit der RFTA ist bisher eine nur
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
31%ige und nur kurzzeitige Reduktionder Schläfrigkeit mittels Epworth Slee-piness Scale (ESS) nachgewiesen [136].Während die RFTA des Weichgaumensdas Schnarchen bei primären Schnar-chern mit guter Evidenz reduziert [31],konnte in einer Placebo-kontrolliertenStudie durch eine einmalige Behand-lung kein Effekt bei OSA nachgewiesenwerden [32]. Für die Zungengrund-Ra-diofrequenz-Therapie fehlt bisher dergesicherte Nachweis einer effektivenWirkung, von Einzelstudien abgesehen[482]. Eine Veränderung des Schme-ckens konnte sowohl subjektiv als auchobjektiv nicht gefunden werden [132].Für die Weichgaumenimplantate ist einegeringe bis moderate Wirksamkeit fürdie Reduktion des Schnarchens und derOSA mit hoher Evidenz nachgewiesen,wobei von nahezu 10% der Patientenüber eine Extrusion berichtet wurde [99,285].
Ein weiterer Therapieansatz bestehtin der Stimulation des N. hypoglos-sus, wodurch der M. genioglossus alswesentlicher Atemwegsöffner aktiviertwird. Damit soll die Funktionsstörungder Atemwegsmuskulatur bei Patien-ten mit OSA direkt behoben werden.Die Therapie wird bei Patienten mitmittel- bis schwergradiger OSA einge-setzt. Nach Machbarkeitsstudien wurdekürzlich eine Multi-Center-Studie mitrandomisiertem Therapieentzug nach12 Monaten veröffentlicht. Dabei zeigtedie atmungssynchrone Stimulation desN. hypoglossus einen anhaltenden The-rapieeffekt bei mittel- bis schwergradi-ger OSA, während die Atmungsstörungwährend des Therapieentzugs in der ur-sprünglichen Ausprägung wieder auftrat[434]. Die Morbidität des Verfahrens istals gering zu bezeichnen. Die Methodekann bei Nichtdurchführbarkeit oderAblehnung der CPAP-Therapie erwogenwerden.
Die sog.Multilevelchirurgie wird der-zeit vielfach propagiert, jedoch fehlenauch hier durch kontrollierte Studien ge-sicherte Daten zum Nachweis des Er-folges, wenn auch eine in allen Fallse-rien relativ konstante Ansprechrate von50–70% (im gewichteten Mittel 66,4 %)berichtet wird [264]. Die Ansprechratenunterscheiden sich nicht, wenn für den
retrolingualen Eingriff die Zungensus-pension anstatt der am häufigsten ver-wendeten Verfahren Genioglossus-Ad-vancement ohne bzw. mit Hyoidsuspen-sion eingesetzt wird [178]. Babadamezet al. [30] konnten in einer randomisier-ten Studie keine signifikanten Gruppen-unterschiede zwischen drei verschiede-nen Zungengrundresektionen jeweils inKombination mit einer UPPP darstellen[30]. Über einen Zeitraum von 5 Jahrenkann die Ansprechrate abnehmen [196].
Andere bisher nur auf geringem Evi-denzniveau validierte Verfahren sind dieHyoidsuspension, die Midline-Glossek-tomie (kalte Chirurgie, Laser, Roboter-assistiert) und die Lingualplastik [152,483]. Für eine therapiebedürftige ob-struktive Schlafapnoe werden folgendeMethoden nicht empfohlen: laserassis-tierte Weichgaumenchirurgie, Uvula-kappung, „cautery-assisted palatal stiffe-ning operation“, „injection snoreplasty“,Radiofrequenzchirurgie der Tonsillen,„transpalatal advancement pharyngo-plasty“ und das isolierte Genioglossus-Advancement.
Osteotomien zur Vorverlagerung vonOber- und Unterkiefer (maxillo-mandi-buläres Advancement) vergrößern denpharyngealen Atemweg und erhöhen da-durch den pharyngealen Muskeltonus.Beide Effekte reduzieren die Kollapsi-bilität des Pharynx synergistisch. Siekönnen bei angeborenen Fehlbildungen(u. a. Pierre-Robin-Sequenz, Crouzon-Syndrom, Apert-Syndrom) oder beianatomischen Besonderheiten der obe-ren Atemwege wie Mikrogenie (kleinemUnterkiefer),mandibulärerRetrognathie(Rücklage des Unterkiefers in Relationzur vorderen Schädelbasis) und demdamit verbundenen engen sagittalenGesichtsschädelaufbau, jedoch auch beinormognathen Patienten eine hochef-fektiveTherapie derOSAdarstellen. EineVorverlagerung um 10mm wird als er-forderlichbetrachtet. IneinerMetanalysemit 627 Patienten wird eine substantielleBesserung des AHI um 86% angegeben,ein AHI < 5 wird in 43,2 % erreicht[194]. Der Therapieeffekt war in denSerien mit Langzeitdaten nach mehrals 2 Jahren unverändert vorhanden.Sowohl in Kohortenstudien als auch ineiner randomisierten Studie zeigte sich
kein Unterschied in der Wirksamkeit imVergleich zur Ventilationstherapie [359,453]. An unerwünschten Wirkungenwerden häufig transiente Parästhesien(Sensibilitätsveränderungen) des 2. und/oder3.Trigeminusastes angegeben[194],die nach 12 Monaten aber nur noch bei14% der Patienten nachzuweisen sind.Ästhetischen Auswirkungen werden vonmehr als 90% der Patienten als positivoder neutral eingestuft [359].
Generell sind chirurgische Thera-pieformen schwierig auf einem hohenEvidenzniveau zu evaluieren, da die ope-rativen Techniken in Abhängigkeit vonder Anatomie und Funktion des obe-ren Atemweges individuell ausgewähltwerden mit entsprechend erschwer-ter Standardisierung und nur wenigeZentren das gesamte Therapiespektrumbeherrschen [91]. Eine Verblindungist bei vielen Operationstechniken na-turgemäß nicht möglich. Es existierendennoch zunehmend kontrollierte undrandomisierte Studien, die chirurgischeTherapieverfahren mit CPAP, Placebooder Abwarten vergleichen. Es existiertjedoch bisher nur eine einzige Studie ho-hen Evidenzgrades pro Operationstyp.Die Ergebnisse müssen deshalb in wei-teren Studien überprüft werden. Datenzu Langzeiteffekten liegen für die Os-teotomien, die Tracheotomie, die Laser-assistierte Uvulopalatoplastik (LAUP),die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP)und die Multi-Level-Chirurgie vor. FürpraktischalleanderenchirurgischenVer-fahren kann keine Aussage hinsichtlichderLangzeiteffektegetroffenwerden.DerEffekt von operativen Therapieverfah-ren auf kardiovaskuläre Parameter undTagessymptomatik istbishernicht inqua-litativ hochwertigen Studien überprüft.Ein positiver Effekt zeigte sich jedochin Kohortenstudien: Im Vergleich zu ei-ner nur durch Verhaltensempfehlungenbehandelten Kontrollgruppe war die Ta-gesschläfrigkeit 3 Jahre nach operativerTherapie signifikant geringer [395]; imVergleich zu einer gesunden Kontroll-gruppe konnte eine Normalisierung derSerumleptin- und -stickstoffmonoxid-werte sowie der endothelabhängigenVasodilatation 3 Monate nach erfolgrei-cher UPPP erreicht werden [255, 265];TNF-α und IL-6 als inflammatorische
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Marker waren 3 Monate nach UPPP mitSeptumplastik signifikant reduziert imVergleich zu einer gesunden Kontroll-gruppe [107]. Die Mortalität bei OSAkonnte in einer epidemiologischen Ko-hortenstudie an 444 Patienten durch eineUPPP gegenüber dem einer unbehan-delten Kontrollgruppe signifikant undvergleichbar der CPAP-Therapie gesenktwerden [279].
Werden chirurgische Verfahren beiOSA-Patienten angewendet, sollen sienicht ohne schlafmedizinische Diagnos-tik zu erfolgen.Die Prädiktoren für einenOperationserfolg und damit die Selekti-onskriterien für die Wahl der geeignetenchirurgischen Therapie bei OSA-Patien-ten müssen für jede Intervention separatherausgearbeitet werden. Sie unterschei-den sich zum Teil erheblich und sindnicht für alle Operationen vorhanden.Einzig die Adipositas ist ein negativerPrädiktor, jedoch mit unterschiedli-chen und zum Teil noch unbekanntenSchwellenwerten je nach Intervention.Die vollständige Beseitigung der OSAdurch eine Operation ist individuellnicht vorhersagbar. Die resektiven undnicht-resektiven Verfahren sind grund-sätzlich nicht ohne Risiko [150, 264]. ImAllgemeinen sind sie daher mit Ausnah-me der Osteotomien und bei geeigneterAnatomiederTonsillektomieundUvulo-palatopharyngoplastik nicht als primäreTherapiemaßnahme zu empfehlen [439].Im Einzelfall können die minimalinvasi-ven Verfahren ihren Stellenwert haben.Bei anatomischen Besonderheiten wieHyperplasie derAdenoide oderTonsillenbzw. Schwellungen durch Entzündun-gen oder Neoplasien im Pharynx kannder Effekt der in diesem Zusammen-hang notwendigen Behandlung auf dieAusprägung der OSA im Einzelfall ab-gewartet werden.
Empfehlungen4 Operationen zur Verbesserung der
Nasenatmung sollten bei behinderterNasenatmung und daraus resultie-render CPAP-Intoleranz erwogenwerden (B).
4 Bei Tonsillenhyperplasie und oro-pharyngealer Obstruktion soll eineTonsillektomie durchgeführt werden,insbesondere dann, wenn eine andere
Therapie (CPAP, MAD) nicht mög-lich ist bzw. diese nicht ausreichendtoleriert wird (A). Ggf. kann sie miteiner Uvulopalatopharyngoplastikkombiniert werden (C).
4 Neurostimulationsverfahren desN. hypoglossus können bei fehlen-den anatomischen Auffälligkeitenund mittel- bis schwergradiger OSAeingesetzt werden, wenn die Positiv-drucktherapie unter oben genanntenBedingungen nicht angewendet wer-den kann. Sie sollte nur bei Patientenmit CPAP-Unverträglichkeit bzw.-ineffektivität mit einem AHI15–50/h und einer Adipositas Schwe-regrad ≤ I zum Einsatz kommen,wenn keine konzentrische Ob-struktion in der Schlafendoskopiedokumentiert wurde (B).
4 Bei entsprechendem anatomischenBefund mit kleinem Unterkieferund engem Gesichtsschädelaufbau(Zungengrund-Rachenhintergrund-Abstand, posterior airway space PAS,< 10mm im Fernröntgenbild FRS)soll eine Vorverlagerung des Ober-und/oder Unterkiefers (bimaxilläresAdvancement) erwogen werden,insbesondere dann, wenn eine andereTherapie (CPAP, UPS) nicht möglichist bzw. diese nicht ausreichendtoleriert wird (A).
4 Muskelresezierende Operationstech-niken am Weichgaumen sind nichtzu empfehlen (A).
4 Einige weitere operative Verfah-ren können in Abhängigkeit vomanatomischen Befund im Einzelfallsinnvoll sein (C).
Hinweis vgl. Tab. B.10 und B.11
6. Zentrale Schlafapnoe-syndrome
Diese Gruppe von schlafbezogenen At-mungsstörungen ist durch eine Störungin der Atmungsregulation und/oder derÜbertragung der Impulse auf das thora-koskelettale System gekennzeichnet. Beider zentralen Schlafapnoe (ZSA) bestehttrotz offener oder passiv kollabierter obe-rerAtemwegekeinAtemfluss, sodasskei-ne effektive Ventilation stattfindet. Wäh-renddergesamtenDauerdessistierenden
Luftflusses fehlt die inspiratorische At-mungsanstrengung [48, 198]. Bei zentra-len Hypopnoen liegt eine VerminderungderAtmungsanstrengung und desAtem-stroms vor. Im Gegensatz zu obstrukti-venAtmungsstörungen zeigen sich keineZeichen der paradoxen Atmung [377].
Über die Anzahl der zentralen Er-eignisse, die noch als normal betrach-tet werden, besteht keine Übereinstim-mung in der Literatur. Im ungestörtenSchlaf könnenzentraleApnoen inSchlaf-Wach-Übergängen auftreten, ohne dasssie eine pathologische Bedeutung haben.Dieser Tatsache muss bei der Diagnostikzentraler Ereignisse Rechnung getragenwerden.
Bei der ZSA werden hyperkapni-sche und nicht-hyperkapnische Formenunterschieden. Die hyperkapnischenAtmungsstörungen sind durch eine Ver-minderung des Atmungsantriebs oderder Übertragung oder Umsetzung derImpulse auf die durch die Atmungs-muskulatur gekennzeichnet (neuromus-kuläre Erkrankungen, Opiat-induzierteZSA). Bei den nicht-hyperkapnischenFormen der ZSA liegt meist ein gestei-gerter Atmungsantrieb und/oder eineerhöhte Chemosensitivität vor (ZSAin großer Höhe, ZSA mit oder ohneCheyne-Stokes-Atmung [CSR] bei kar-dio-/zerebrovaskulären Erkrankungenund Niereninsuffizienz). In dieser Grup-pe sind ZSA bei Patienten mit Herz-insuffizienz, mit nephrologischen oderneurologischen Erkrankungen (u. a. inder Frühphase nach einem Schlaganfall)oder unter Opioiden und anderen atem-depressiv wirkendenMedikamenten vongrößerer epidemiologischer Bedeutungals die primäre Form.
ImRahmendiesesKapitelswerdendieFormen der zentralen Schlafapnoe beimErwachsenen beschrieben.
6.1 Zentrale Schlafapnoe mitCheyne-Stokes-Atmung
Die ZSA in Verbindung mit CSR istdurch ein Crescendo-/Decrescendo-At-mungsmuster des Tidalvolumens miteiner zentralen Apnoe oder Hypopnoewährend des Nadirs der Atmungs-anstrengungen charakterisiert [425].Drei aufeinanderfolgende solcher Zy-
23
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
klen werden als CSR gewertet, wenndie Zykluslänge (Länge der Apnoe/Hypopnoe plus die Länge der Ventila-tions-/Hyperventilationsphase) mindes-tens 40 s (typischerweise 45–90 s) beträgtund gleichzeitig 5 oder mehr zentraleApnoen oder Hypopnoen pro StundeSchlaf mit Crescendo-/Decrescendo-At-mungsmuster über eine Aufzeichnungs-dauer von mindestens 2 h vorliegen [48,198]. Dieses wechselhafte Auftreten vonHyper- und Hypoventilation bedingtFluktuationen des arteriellen Sauer-stoff- sowie Kohlendioxidgehaltes. Dieapnoe- und hypoventilationsbedingtenHypoxämien können in Verbindung mitden verstärkten Atmungsanstrengungenwährend der Hyperventilation eine ver-mehrte Anzahl von Arousals zur Folgehaben und dadurch zu Schwankungender Herzfrequenz, des Blutdrucks undzu einer Schlaffragmentierung führen[65].
6.1.1 HauptbefundeDie meisten Patienten mit ZSA mit CSRhaben eine Herzinsuffizienz entwedermit eingeschränkter oder erhaltener sys-tolischer Funktion. Eine ZSA mit CSRkann auch bei Patienten mit chronischerNiereninsuffizienz [242] und bei Patien-ten in der Frühphase nach Schlaganfall[320, 411] auftreten. Folgen der ZSAin Verbindung mit CSA können Ta-gesschläfrigkeit, Müdigkeit, nächtlicheDyspnoe, Nykturie als auch Insomniesein [25, 55, 205]. Durch die Grunder-krankungen können diese Symptomeweiter verstärkt werden.
6.1.2 EpidemiologieBei Herzinsuffizienz und eingeschränk-ter linksventrikulärer Funktion (HFrEF)wird das Auftreten der ZSA mit CSR(Apnoe-Hypopnoe Index ≥ 15/h) bei21–37% der Patienten berichtet. Jeschwerer die HFrEF, desto häufigerfindet sich eine CSA. Frauen sind we-sentlich seltener als Männer betroffen[208, 416, 424, 500]. Durch die Fort-schritte in Herzinsuffizienztherapie hatsich die Prävalenz der ZSA mit CSR beiHFrEF-Patienten nicht wesentlich ver-ändert [500]. In dieser Patientengruppefindet sich eine CSAmit CSRmit zuneh-mender Häufigkeit bei Männern in den
Altersgruppen > 60 Jahren sowie beimVorliegen von Vorhofflimmern und ei-nem arteriellen pCO2 < 38mmHg amTag [205, 416].
Bei Patienten mit Herzinsuffizienzund erhaltener linksventrikulärer Funk-tion (HFpEF) findet sich bei ca. 18 bis30%eineZSAmitCSR [52, 94, 189, 405].Der Anteil der zentralen Apnoen undHypopnoen im Verhältnis zu obstruk-tiven Apnoen und Hypopnoen nimmtmit zunehmender Einschränkung derdiastolischen Funktion zu [457].
Bei Patienten mit Schlaganfall variiertdie Prävalenz der ZSA mit CSR stark (3und 72%) [41, 61, 68, 221, 340, 411]. Be-sonders häufig kannZSAmitCSRbei Pa-tienten in der Frühphase nach Schlagan-fall auftreten (bis zu 72 %) [340, 411]. DieZSA mit CSR hängt in dieser Patienten-gruppe außer von der Ausdehnung desSchlaganfalls, auch von einer zugrundeliegendenHerzinsuffizienz ab [320, 411].Häufig handelt es sich bei diesen Erkran-kungen um eine kombinierte Atmungs-störung mit Phasen von zentralen At-mungsereignissen im NREM-Schlaf imWechselmit obstruktiven Ereignissen imREM-Schlaf oder in Rückenlage.
6.1.3 DiagnostikDie ZSA mit CSR wird diagnostiziert,wenn die Diagnosekriterien A oder B, Cund D erfüllt sind (ICSD-3): Auftretenvon einem oder mehreren der folgen-den Symptome: Tagesschläfrigkeit, Ein-/Durchschlafstörungen, häufiges nächtli-chesErwachen,AufwachenmitAtemnot,Schnarchen oder beobachtete Atempau-sen.A. Vorliegen einer Herzinsuffizienz,
Vorhofflimmern/-flattern oder einerneurologischen Erkrankung.
B. In der Polysomnographie (Diagnostikoder Titration einer Therapie mitpositivem Atemwegsdruck) zeigensich ≥5 zentrale Apnoen und/oderHypopnoen pro Stunde Schlaf [48].>50% aller Apnoen und Hypopnoensind als zentral einzustufen und esliegt ein CSR-Atmungsmuster vor[48].
C. Die Erkrankung kann nicht besserdurch eine andere Schlafstörung,Medikation (z. B. Opioide) erklärtwerden.
D. Die Abgrenzung der zentralen vonden obstruktiven Apnoen und Hy-popnoen ist durch die Messungder Atmungsanstrengungen mittelsInduktionsplethysmographie (imZweifelsfall durch Ösophagusdruck-messung) sowie durch die Messungdes Atemflusses durch einen nasa-len Staudrucksensor möglich [48,102, 198, 321, 377, 428, 471]. Diesemiquantitative Messung des Atem-flussesmittels oronasalemThermistorist weit weniger sensitiv [321].
6.1.4 TherapieDie Behandlung der Grunderkrankung,beispielsweise einer Herzinsuffizienz,stellt eine wichtige Komponente der Be-handlung der ZSA mit CSR dar. DieseMaßnahme kann die ZSA mit CSR bes-sern oder beseitigen [27, 273, 327, 418,424].
6.1.5 Respiratorische Stimulanzienund CO2Respiratorische Stimulanzien wie Theo-phyllin [209] und Acetazolamid [208,214] oder die Verabreichung von CO2
– direkt oder mittels Erhöhung der To-traumventilation – [231, 268] reduzierenbei Patienten mit Herzinsuffizienz dasAuftreten von zentralen Atmungsereig-nissen im Schlaf. Diese Therapieansätzekönnen jedoch nicht zur Behandlung derZSAmit CSR empfohlen werden, da Da-ten zur langfristigen Sicherheit fehlen.
6.1.6 Unilaterale Stimulation desNervus PhrenicusDie Therapie einer ZSA mit oder ohneCSR mittels unilateraler Stimulation desN.phrenicussenktbeiausgewähltenPati-enten die Häufigkeit respiratorischer Er-eignisse und der Aufwachreaktion [361,502]. Die Literaturrecherche ergab keinerandomisierten Studien zu kardiovasku-lären Endpunkten.
6.1.7 SauerstoffBei Patienten mit stabiler HFrEF, die mit2–4 Litern Sauerstoff/Minute behandeltwerden, kann eine partielle Reduktionvon zentralen Apnoen und Hypopnoenum 37 bis 85% erreicht werden [16, 22,27, 149, 180, 206, 240, 268, 399, 410,429, 442, 444, 501]. Die Normalisierung
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der Sauerstoffsättigung durch die Sau-erstoffgabe geht mit einem Anstieg desPCO2 und persistierender periodischerAtmung einher [268]. Ohne eine Sauer-stoffentsättigung werden diese persistie-renden respiratorischen Ereignisse häu-fig nicht als Hypopnoe klassifiziert [48].Sowohl randomisierte als auch nicht ran-domisierte Studien zeigen keinen signifi-kanten Einfluss auf die linksventrikuläreEjektionsfraktion [16, 22, 501].
6.1.8 Continuous Positive AirwayPressureKontinuierlicher positiver Atemwegs-druck (Continous Positive Airway Pres-sure) kann bei ZSA mit CSR zu einervariablen Reduktion der zentralen Ap-noen und Hypopnoen um ca. 50%,einer Verbesserung der linksventrikulä-ren Ejektionsfraktion [27, 66, 312, 356]undderLebensqualität [312, 356] führen.Weiterhin führt eine CPAP-Therapie beiPatienten mit Herzinsuffizienz zu eineReduktion der Sympatikusaktiverungund Biomarkern der Herzinsuffizienz(z. B. Brain Natriuretic Petide, BNP)[23, 27, 66, 116, 170, 207, 241, 312,352, 356, 417, 442, 443, 492]. CPAPführt in dieser Patientengruppe zu kei-ner signifikanten Besserung der Schlaf-qualität [393]. In einer randomisiertenLangzeitstudie verbesserte eine CPAP-Therapie bei Patienten mit HFrEF undZSA mit CSR das transplantationsfreieÜberleben nicht [66]. In einer Post-hocAnalyse der Studie zeigten Patientenmit HFrEF, deren zentrale Apnoen undHypopnoen auf weniger als 15/h unter-drückt wurden, einen stärkeren Anstiegder linksventrikulären Ejektionsfraktionund ein verbessertes transplantations-freies Überleben [23]. HFrEF-Patientenmit persistierender ZSA mit CSR un-ter CPAP-Therapie haben eine erhöhteMortalitätsrate [23]. Bei Patienten mitpersistierendender ZSA unter CPAPsollte die CPAP-Therapie beendet wer-den [23]. Bei der Einleitung auf positi-ven Atemwegsdruck bei Patienten mitschwerer HFrEF (z. B. New York HeartAssociation-Klasse III/IV und/oder ar-teriellemMitteldruck < 60mmHg) kannes zu hämodynamischen Nebenwirkun-gen kommen [24, 329, 402]. Daherkann bei selektionierten Patienten mit
symptomatischer mittel- bis schwergra-diger ZSA und HFrEF (LVEF ≤ 45%)eine CPAP-Therapie erwogen werden.Dies betrifft insbesondere Patienten mitschwerer Tagessymptomatik, eine zu-sätzliche obstruktive Komponente derSchlafapnoe sowie eine deutliche Re-duktion der Apnoen und Hypopnoenmit CPAP.
6.1.9 Bilevel Positive AirwayPressureEine Therapie mit Bilevel Positive Air-way Pressure (Bilevel-PAP) ohne Hinter-grundfrequenz bietet bei Patienten mitHFrEF hinsichtlich der Unterdrückungvon zentralen Atmungsereignissen keineVorteile gegenüber der CPAP-Therapie[235, 319]. Eine Kontrolle der ZSA mitCSR gelingt im Einzelfall mit druck-gesteuerten Beatmungsverfahren mitHintergrundfrequenz (Bilevel-PAP-ST-Therapie; [125, 140, 226, 442, 475, 476]).Während bei HFrEF-Patienten mit hy-pokapnischer ZSA mit CSR (PCO2 ≤
33,6mmHg) CPAP und die adaptiveServoventilation (ASV) zu einem An-stieg des arteriokapillären PCO2 (um4,3 und 3,6mmHg) führen, verändertBilevel-PAP-ST (eingestellte Atemfre-quenz 2 Atemzüge/Minute weniger alsdie spontane Atemfrequenz) den PCO2
nicht [442]. Damit kommt esmit Bilevel-PAP-ST zur Fortsetzung der Hyperven-tilation [442]. In einer randomisiertenStudie mit HFrEF-Patienten mit ZSAzeigte sich in der Bilevel-PAP-STGruppeein ähnlicher Anstieg der linksventriku-lären Ejektionsfraktion (26 to 31%, P <0,01), wie in der Gruppe mit adaptiverServoventilation (25–27 %) [140].
6.1.10 Adaptive ServoventilationAdaptive Servoventilation (ASV) unter-drückt zentrale Apnoen undHypopnoeneffektiver als Sauerstoff, CPAP oder Bi-level-PAP-ST [27, 408, 442]. In einerMetaanalyse reduzierte ASV den AHIum 31 [95% Konfidenzintervall –25bis –36]/h und um 12–23/h mehr imVergleich zu einer CPAP-Therapie [27].ASV normalisiert den PCO2 bei Patien-ten mit HFrEF mit hypokapnischer CSA[442]. Auch bei der Kombination vonzentraler Schlafapnoe mit CSR und einer
obstruktiven Schlafapnoe sind adaptiveVentilationsverfahren effektiv [8, 374].
Eine Metaanalyse untersuchte dieAuswirkungen einer ASV-Therapie aufdie Herzfunktion bei Patienten mitHFrEF und ZSA mit CSR [408]. Sechsnicht randomisierte [182, 184, 238, 239,328, 493] und vier randomisierte Studien[140, 228, 352, 376] wurden in die Ana-lyse eingeschlossen. ASV verbesserte dielinksventrikuläre Ejektionsfraktion unddie 6-Minuten-Gehstrecke. Die Mehr-zahl der randomisierten Studien zeigte,dass eine ASV-Therapie die linksven-trikuläre Ejektionsfraktion im Vergleichzu Kontrollinterventionen nicht ver-bessert (alleinige medikamentöse undDevice-Therapie der Herzinsuffizienz,CPAP oder Bilevel-PAP-ST) [25, 140,228, 352, 376]. Randomisierte Studienzeigen übereinstimmend, dass ASV beiPatienten mit HFrEF und ZSA mit CSRBrain Natriuretic Peptide (BNP) oderNT-proBNP senkt [25, 228, 352, 376].
Die meisten Langzeitbeobachtungs-studien von Patienten mit HFrEF mitund ohne ZSA weisen darauf hin, dassdie ZSAmit/ohne CSR ein unabhängigerPrädiktor für eine erhöhte Mortalität ist[95, 113, 181, 210, 216, 252, 330, 387,417, 499]. Eine Ursache für das Mortali-tätsrisiko könnte im gehäuften Auftretenvon malignen ventrikulären Rhythmus-störungen bei Patienten mit HFrEF undZSA liegen [53]. In klinischen Registernhaben HFrEF-Patienten mit schwererbehandelter ZSA (CPAP oder ASV) eingeringeres Mortalitätsrisiko [113, 216]und Risiko für ventrikuläre Arryth-mien [56] als Patienten mit schwererunbehandelter ZSA.
Die Auswirkungen einer ASV-The-rapie bei Patienten mit schwerer chro-nischer HFrEF (überwiegend New YorkHeart Association-Klasse III, LVEF <45%) und ZSA auf die Langzeitpro-gnose wurde bisher in einer großenrandomisierten Studie untersucht [109].Es zeigte sich in der ASV-Gruppe imVergleich zur Kontrollgruppe ein um28% erhöhtes Mortalitätsrisko [110].Für den Tod aufgrund einer kardio-vaskulären Erkrankung war das Risikoin der ASV-Gruppe um 34% erhöht[110]. Die Anwendung der ASV-The-rapie ist daher bei Patienten mit sym-
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
ptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV) und reduzierter linksven-trikulärer Ejektionsfraktion (LVEF ≤45%) sowie mittel- bis schwergradigerZSA kontraindiziert. Dies macht vorder Einleitung einer ASV-Therapie beiPatienten mit ZSA die Bestimmung derlinksventrikulären Ejektionsfraktion er-forderlich.Mechanismen, durch die ASVzum Mortalitätsrisiko bei Patienten mitHFrEF (LVEF < 45%) und ZSA beitra-gen kann, sind bislang nicht eindeutigidentifiziert.
6.2 Zentrale Schlafapnoe ohneCheyne-Stokes-Atmung
Hier tritt die zentrale Schlafapnoe se-kundär bei Patientenmit neurologischenoder internistischen Grunderkrankun-gen auf. Demyelinisierende, entzünd-liche und tumoröse Erkrankungen desZentralnervensystems,aberauchStörun-gen des autonomen Nervensystems, z. B.bei Diabetes mellitus sowie Herz- undNiereninsuffizienz können diese Formder zentralen Schlafapnoe verursachen.
6.2.1 HauptbefundeEs bestehen die Symptome der jeweiligenGrunderkrankung sowie die Folgen vonSchlaffragmentierung; diese können so-wohl Tagesschläfrigkeit als auch Insom-nie sein.
6.2.2 DiagnostikDie zentralen Apnoen treten im Leicht-und REM-Schlaf auf, vermehrtes Auf-treten von Arousals kann zur Schlaffrag-mentierung führen.
6.2.3 TherapieIm Vordergrund steht die Therapie derGrunderkrankung. SystematischeUnter-suchungen derTherapieeffekte bei dieserForm der zentralen Schlafapnoe liegennicht vor.
6.3 Zentrale Schlafapnoe beihöhenbedingter periodischerAtmung
Die Definition der ZSA in großer Höhe(highaltitudeperiodic breathing,HAPB)ist nicht standardisiert, so dass Studienschwer vergleichbar sind.Häufig liegt ein
periodischesMustermitWechselvonHy-perventilation und Hypoventilation biszur Apnoe vor. Bei Patienten mit vorbe-stehenderobstruktiver Schlafapnoekannes zur Zunahme der Hypoxämie undeiner Verschlechterung vorbestehenderzentraler Schlafapnoe in großer Höhekommen.
6.3.1 HauptbefundeMüdigkeit, Erschöpfung und Luftnot.
Klinisch besteht eine periodische At-mung. Eine apparative Diagnostik stehtmeist nicht zur Verfügung.
6.3.2 TherapieDie sichere Behandlung besteht im so-fortigenAbstieg [324, 365], wobeiHöhenunter 2500 bis 4000m erreicht werdenmüssen. Bei gesunden Personen kannAcetazolamid HAPB in großer Höhereduzieren [142]. Es liegen auch po-sitive Berichte für Dexamethason beiPatienten, die empfindlich für das Hö-hen-Lungenödem sind vor [326]. Diesekonnte teilweise durch Acetazolamidund weitgehend mit einer Kombinati-on von Acetazolamid und auto-CPAPvermiedenwerden [253]. Tab. B.14 infor-miert über Studien zur höhenbedingtenperiodischen Atmung.
6.4 Zentrale Schlafapnoe durchMedikamente, Drogen oderSubstanzen
Daten zur Beeinträchtigung der Atmungliegen vor allem für Opiate vor, auchwenn es sich überwiegend um Fallse-rien und retrospektive Studien handelt.DiemeistenUntersuchungen beschäftig-ten sichmit der chronischenAnwendungvon Opiaten zur Schmerztherapie oderinMethadonprogrammen bei Heroinab-hängigkeit. Opiate beeinflussen die zen-trale Atmungsregulation, die Muskelak-tivitätderoberenAtemwegeunddieChe-mosensitivität [251]. Neben dem charak-teristischen Typ der ataktischen Atmungkönnen Opiate und andere atemdepres-sive Substanzen (z. B. Natrium Oxybat)zu obstruktiven Hypopnoen, einer Ver-minderung der Atemfrequenz, zentralenApnoen, prolongierten Hypoxien oderperiodischer Atmung auch bei chroni-scher Anwendung führen [134, 161, 302,
441, 461, 462, 469]. Dies gilt insbesonde-re für die Kombination von sedierendenund atemdepressiven Substanzen [161].
6.4.1 HauptbefundeFolgen der Schlaffragmentierung kön-nen sowohl Tagesschläfrigkeit als auchInsomnie sein.
6.4.2 TherapieZuroptimalenTherapie liegenbisherwe-nigeDatenvor. In jedemFall ist zuprüfen,ob ein Absetzen oder eine Reduktion derOpiatemedizinischmöglichund vertret-bar ist [117]. Bei Fortbestehen der At-mungsstörungen können Positivdruck-verfahren eingesetzt werden. Es liegenunterschiedliche Ergebnisse aus Fallseri-enundnicht-randomisiertenStudienvor.Eine CPAP-Therapie kann nur im Ein-zelfall bei Obstruktion der oberen Atem-wege erfolgversprechend sein. Bei einerBeeinträchtigung von Chemosensitivitätund Atemregulation können auf indivi-dueller Basis adaptive Servoventilationoder nichtinvasive Beatmung eingesetztwerden [7, 135, 211, 215, 372].
6.5 Primäre zentrale Schlafapnoe
Wegen der unbekannten Ätiologie wirdsie auch als idiopathische Schlafapnoebezeichnet und ist nicht Folge einerCheyne-Stokes-Atmung (ICSD-3).
6.5.1 HauptbefundeIm Vordergrund steht wiederholtesnächtliches Aufwachen aufgrund derAtemstillstände, häufig von Luftnot be-gleitet. Folgen der Schlaffragmentierungkönnen sowohl Tagesschläfrigkeit alsauch Insomnie sein [64].
6.5.2 EpidemiologieDas seltene Krankheitsbild tritt vorwie-gendbeiPersonenimmittlerenLebensal-ter, möglicherweise häufiger bei Män-nern als bei Frauen auf [389]. Aussagenzur Prävalenz liegen nicht vor.
6.5.3 TherapieKlinische Fallbeschreibungen berich-ten den erfolgreichen Einsatz invasiverund nichtinvasiver Beatmungsverfah-ren im Schlaf. Kontrollierte Studienzur Effektivität dieser Verfahren liegen
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nicht vor. Weitgehende Unklarheit be-steht bezüglich demographischer undepidemiologischer Daten sowie zu denTherapieeffekten der zur Anwendungkommenden Beatmungsverfahren.4 Primäre zentrale Schlafapnoe bei
Kindern (in pädiatr. LL)4 Primäre zentrale Schlafapnoe bei
Frühreifen (in päd. LL)
6.6 Zentrale Schlafapnoe alsTherapiefolge
Mit zentraler Schlafapnoe als Therapie-folge, sollte die ZSA bezeichnet werden,welche bei Patienten mit überwiegendOSA (ohneTherapie) unter CPAP, APAPoder Bilevel neu aufgetreten sind, al-so nicht bereits vorbestanden. Mit demBegriff ZSA als Therapiefolge sollte aus-schließlich die ZSA beschrieben werden,dieunter fortgesetzterPAP-Therapieper-sistiert.
Außerdem sind vermeidbare Ursa-chen von ZSA unter PAP-Therapie aus-zuschließen. Dazu gehören überhöhterTherapiedruck, Apnoen nach Hyper-ventilation, Apnoen nach Arousal, Fehl-klassifikationen von obstruktiven undzentralen Hypopnoen, Nasenatmungs-behinderung [311]. Auch können Fehl-diagnosen durch die unterschiedlicheAufteilung von obstruktiven und zentra-len Atemstörungen über die Nacht beiSplit-Night-Messungen auftreten. DieTherapieeinleitung mit Positivdruck,aber auch mit anderen Verfahren kannin der Initialphase zu einem Auftretenvon ZSA führen, da die individuelleCO2-Sensitivität und Apnoeschwelle all-mählich an die neue Situation angepasstwerden müssen [121, 250, 256, 377].Die Pathophysiologie, die Bedeutung fürLebensqualität und Prognose der ZSAals Therapiefolge sind noch Gegenstandder wissenschaftlichen Untersuchungen.
6.6.1 HauptbefundeSpezifische Symptome sind nicht be-kannt. Nächtliche Atemnot und unbeab-sichtigtes Entfernen der Maske könnenhäufiger auftreten als bei OSA [366].
6.6.2 EpidemiologieZSA als Therapiefolge tritt bei herzge-sunden Patienten mit OSA in der Dia-
gnostiknacht unter PAP-Therapie seltenauf (1%) [473]. Bei zugrunde liegenderHerzinsuffizienz kommt es als Therapie-folge häufiger zur ZSA (18%) [54].
6.6.3 DiagnostikPolysomnographie unter PAP-Therapie.
6.6.4 TherapieEs liegen bisher Daten aus wenigen ran-domisiertensowieeinigenretrospektivenund nicht-randomisierten Untersuchun-genvor.DabeiwardieadaptiveServoven-tilation der fortgeführten CPAP-Thera-pie oder einer nichtinvasiven Beatmungmit Bilevel-ST in der Unterdrückung derzentralen Atmungsstörungen signifikantüberlegen [71, 120, 249]. Bilevel kann –wie CPAP undAPAP – sogar zentrale At-mungsstörungen verstärken [8, 219, 299,306, 308]. Die klinische Bedeutung mussjedoch weiter erarbeitet werden.
Empfehlungen4 Zentrale Schlafapnoe4 ZSA ohne CSR4 ZSA mit CSR4 Bei Nachweis einer ZSA sollen mögli-
che internistische, pharmakologischeund neurologische Ursachen abge-klärt werden (A).
4 Zur Behandlung einer ZSA beiherzinsuffizienten Patienten miteingeschränkter linksventrikulä-rer Funktion (HFrEF) soll eineleitliniengerechte Behandlung derHerzinsuffizienz erfolgen (A).
HFpEF4 Bei herzinsuffizienten Patienten
mit erhaltener linksventrikulärerFunktion (HFpEF) (LVEF > 45%)sollte dieTherapie der ZSAmit CPAPoder ASV erfolgen (B).
4 Bei Patienten mit HFpEF (LVEF >45%) kann eine Sauerstofftherapiezur Behandlung einer symptomati-schen ZSA eingesetzt werden, wennCPAP oder bei gegebener IndikationASV versagt haben (C).
HFrEF4 Bei Patienten mit mittel- bis schwer-
gradiger ZSA und symptomatischerHFrEF (LVEF ≤ 45%) soll keineTherapie mit ASV erfolgen (A).
4 Bei selektionierten Patienten mitsymptomatischer mittel- bis schwer-gradiger ZSA und HFrEF (LVEF ≤45%) kann eine CPAP-Therapieerwogen werden (C).
4 Bei Patienten mit symptomatischermittel- bis schwergradiger ZSAund HFrEF (LVEF ≤ 45%) solltenTherapieverfahren, zu denen es keinerandomisierten Langzeitstudiengibt, z. B. die unilaterale Stimulationdes N. phrenicus und O2, nur imRahmen von prospektiven Studienangewendet werden (B).
4 Die Anwendung alternativer Thera-pieverfahren wie Bilevel im sponta-neous timed (ST)-Modus, Acetazo-lamid oder Theophyllin sollten nichtbei normo- oder hypokapnischerzentraler Schlafapnoe bei Herzinsuf-fizienz eingesetzt werden (B).
Empfehlungen ZSA bei periodischerAtmung in großer Höhe4 Acetalzolamid kann bei Gesunden
zur Verringerung von CSA/HAPBund zur Verbesserung der nächtli-chen Sauerstoffsättigung in großerHöhe empfohlen werden (C).
4 Eine Kombinationstherapie ausAcetalzolamid und CPAP kann zurVermeidung einer Verschlechte-rung von CSA/HAPB bei Patientenmit vorbekannten schlafbezoge-nen Atmungsstörungen empfohlenwerden (C).
Empfehlungen zentrale SchlafapnoedurchMedikamente, Drogen oder Sub-stanzen4 Bei einer opiatinduzierten Schlafap-
noe sollte eine Dosisreduktion derOpiate erwogen werden (B).
4 Positivdruckverfahren sollen beiopiatinduzierter Schlafapnoe indi-viduell eingesetzt und ihre Effizienzpolysomnographisch überprüft wer-den (A).
4 Im Einzelfall können Positivdruck-verfahren und Sauerstoffapplikationin Kombination eingesetzt wer-den (C). Die Therapieeinleitung und-kontrolle soll zusätzlich zur PSGeine Kapnographie beinhalten (A).
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Empfehlung Idiopathische ZSA4 Die Therapie kann mittels nichtin-
vasiver Beatmungsverfahren oderSpontanatmungsverfahren mit Hin-tergrundfrequenz erfolgen (C).
Empfehlungen ZSA als Therapiefolge4 Bekannte Auslöser (z. B. Überthe-
rapie oder durch Split-Night) sollenausgeschlossen werden (A).
4 Bei therapiebedürftiger ZSA alsTherapiefolge mit Normo- oderHypokapnie sollte die Umstellung aufeine ASV-Therapie erfolgen (B).
Vgl. auch Tab. B.12–B.17. Der Algorith-mus ZSA ist im Anhang C dargestellt.
7. Schlafbezogene Hypo-ventilation/SchlafbezogeneHypoxämie
Die ICSD-3 [10] differenziert im Gegen-satz zur ICSD-2 zwischen einer schlaf-bezogenen Hypoventilation und einerschlafbezogenen Hypoxämie. Bei derschlafbezogenen Hypoventilation wer-den sechs Entitäten unterschieden, wäh-rend für die schlafbezogene Hypoxämiekeine Unterteilung vorgeschlagen wird(vgl. Tab. B.18). Nach der ICSD-3 liegteine schlafbezogene Hypoxämie dannvor, wenn in der Polysomnographieoder der nächtlichen Pulsoxymetrieeine Sauerstoffsättigung ≤ 88% über ≥5min dokumentiert wird und keineschlafbezogene Hypoventilation vor-liegt. Die schlafbezogene Hypoxämie istin der Regel Folge einer internistischenoder neurologischen Erkrankung undkann nicht durch eine schlafbezogeneAtmungsstörung – die aber gleichzei-tig vorliegen kann – erklärt werden.Manche Patienten mit schlafbezogenerHypoxämie weisen auch am Tage eineHypoxämie auf.
Aufgrund der klinischen Bedeutungbefasst sich dieser Abschnitt ausschließ-lichmit demObesitas-Hypoventilations-syndrom und der schlafbezogenen Hy-poventilation durch eine körperliche Er-krankung.
7.1 Obesitas-Hypoventilations-syndrom (OHS)
Als diagnostische Kriterien gelten:a. Hyperkapnie (PaCO2 am Tage >
45mmHg)b. Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2
c. Hypoventilation ist nicht in ersterLinie durch eine andere Erkrankungdefiniert
In manchen Definitionen wird zusätz-lich das Vorhandensein einer schlafbe-zogenen Atmungsstörung gefordert, amhäufigsten (90%) liegt eine obstruktiveSchlafapnoe (OSA) vor.
Die Prävalenz eines OHS unter Pati-enten mit einem OSA liegt je nach Stu-die zwischen 4–50%, bei Personen miteinem BMI > 30 kg/m2 ist mit dem Vor-liegen eines OHS in einer Häufigkeit von10–50 % zu rechnen.
7.1.1 HauptbefundeDa bei 90% der Patienten eine ob-struktive Schlafapnoe vorliegt, klagenOHS-Patienten häufig auch über Sym-ptome der OSA wie nicht erholsamenSchlaf, Tagesschläfrigkeit oder Störungder Konzentrationsfähigkeit. Dies kanndazu führen, dass die Beschwerden aus-schließlich der OSA zugeordnet werdenund die Diagnose OHS übersehen wird.Im Vergleich zu OSA-Patienten oder zuAdipösen leiden OHS-Patienten häufi-ger unter Luftnot und präsentieren sichklinisch eher mit peripheren Ödemen,pulmonaler Hypertonie und Cor pul-monale. Im Vergleich zu eukapnischenPatienten mit einem BMI > 30 kg/m2 istdie Hospitalisierungsrate, die Morbiditätund die Mortalität von OHS-Patientenerhöht. Neben respiratorischen Kom-plikationen wie einer erhöhten Not-wendigkeit einer invasiven Beatmungim Krankenhaus tragen insbesonderekardiovaskuläre Folgekrankheiten wiearterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz,Cor pulmonale und Angina pectoris zurerhöhten Morbidität bei. In der Folgeist die Lebensqualität bei Patienten mitOHS deutlich eingeschränkt.
7.1.2 DiagnostikBei einem BMI > 30 kg/m2 sollte eineBlutgasanalyse zum Nachweis der Hy-
perkapnie am Tag erfolgen. Eine Hypo-ventilation manifestiert sich jedoch vordem Erreichen des Vollbildes bereits mitHyperkapnien im Schlaf, so dass einenächtliche Bestimmung des PCO2 (arte-riell, kapillär, transkutan, end-tidal) beieinemBMI> 30kg/m2 notwendig ist [36,37, 38]. Der Nachweis der schlafbezoge-nen Atmungsstörung erfordert eine Po-lysomnographie.
7.1.3 TherapieNur bei einem Teil der OHS-Patientenreicht eine alleinige CPAP-Therapie aus,so dass nur ein kurzfristiger, im Schlafla-bor oder einer Beatmungseinheit über-wachter Therapieversuch mit CPAP un-ter gleichzeitiger transkutaner Messungdes CO2 gerechtfertigt ist. Sollte unter ei-ner CPAP-Therapie der nächtliche trans-kutan gemessene CO2 länger als 5minüber 55mmHg bzw. die nächtliche Sau-erstoffsättigung länger als 10min unter90% sein, ist die Umstellung auf einenichtinvasiveVentilation(NIV)erforder-lich. Andernfalls sollte nach 3 Mona-ten eine Reevaluation der CPAP-The-rapie erfolgen. Bei klinischer Besserungund Normokapnie kann die CPAP-The-rapie fortgesetztwerden, andernfalls soll-te die Umstellung auf eine NIV durch-geführt werden.
Sauerstoff reduziert den Ateman-trieb und erhöht den transkutanen CO2
zumindest in akuten Situationen. EineEvidenz für die chronische Situation liegtnicht vor, so dass die O2-Therapie nichtempfohlenwerden kann.Demgegenüberverbessert eine nichtinvasive Beatmung(NIV)dieAtmungsantwort, dieBlutgase,die Schlafmikro- und Schlafmakrostruk-tur, die Lebensqualität, hämodynami-sche Parameter sowie das Überlebender OHS-Patienten. Daher sollte dieseTherapie primär oder bei Ineffektivitäteiner CPAP-Therapie angewandt wer-den. Als effektiv haben sich eine NIVmitfixer Druckunterstützung, als auch mitZielvolumenvorgabe erwiesen. Verglei-chende Studien zeigen unterschiedlicheErgebnisse. Die Gewichtsreduktion istals wesentliche kausale Maßnahme beimOHS anzusehen, auch wenn die Beat-mungstherapie nicht verzögert werdendarf. Sollten konservative Ansätze derGewichtsreduktion versagen, können
28
bariatrische Operationen zum Einsatzkommen. Darunter kann eine Reduktiondes Körpergewichts und eine Verbesse-rung von Lungenfunktion und Blutgasennachgewiesen werden.
7.2 Schlafbezogene Hypoven-tilation durch eine körperlicheErkrankung
Typische Erkrankungen aus dem jewei-ligen Formenkreis sind kursiv in Klam-mern angegeben:a. Schlafbezogene Hypoventilation bei
parenchymaler Lungenerkrankung(interstitielle Lungenerkrankungen),
b. Schlafbezogene Hypoventilationbei vaskulärer Lungenerkrankung(pulmonale Hypertonie),
c. Schlafbezogene Hypoventilation beiObstruktion der unteren Atemwege(COPD),
d. Schlafbezogene Hypoventilation beineuromuskulären oder Brustwand-erkrankungen (Kyphoskoliose, Post-Tbc-Syndrom, Post-Polio-Syndrom,Muskeldystrophien).
7.2.1 HauptbefundeDie Symptome der Patienten sind un-charakteristisch und oft von denen derGrunderkrankung überlagert. Da die Be-einträchtigung der Ventilation im Vor-dergrund steht, klagendiePatienten typi-scherweise über Dyspnoe bei Belastung,eine verminderte körperliche Leistungs-fähigkeit, oft Beinödeme und infolge ei-ner Hyperkapnie auch Kopfschmerzen.Durchschlafstörungen und Aufwachenmit Luftnot sind die häufigsten auf denSchlaf bezogenen Symptome. Auch Ta-gesschläfrigkeit kann eine führende Be-schwerde sein. Systematische Untersu-chungen zu den Leit- und schlafbezoge-nen Symptomen liegen nicht vor.
7.2.2 Beginn, Verlauf, Komplikatio-nenDie Grunderkrankung bewirkt eine ver-minderte Kapazität und/oder erhöhteLast des Atempumpapparats, die infrühen Krankheitsstadien noch kom-pensiert werden kann. Mit dem Fort-schreiten der Grunderkrankung treteninitial im REM-Schlaf Hypoventilatio-nen mit Hyperkapniephasen auf, die zu
einer metabolischen Kompensation inForm von Bikarbonatretention führen;konsekutiv verringert sie ebenfalls dieAtemantwort auf Hyperkapnie. Im Ver-lauf stellt sich auch eineHypoventilation/Hyperkapnie im NREM-Schlaf ein undschließlich das Vollbild der hyperkap-nischen respiratorischen Insuffizienz imWachzustand.
7.2.3 DiagnostikDieDiagnostikdermanifestenalveolärenHypoventilation am Tag erfolgt definiti-onsgemäß über die arterielle Blutgasana-lyse. Zur weiteren Diagnostik im Wach-zustand sind eine Lungenfunktionsprü-fung sowie die Messung von Kraft undBelastung der Atmungsmuskulatur sinn-voll. EKG, Labor und Röntgen-Thoraxsowie ggf. eine Echokardiographie erfol-gen in Abhängigkeit von Anamnese undklinischem Befund. Unabhängig von derGrundkrankheit gehen der Hyperkapnieam Tage regelhaft Hypoventilationen imREM-Schlaf und später auch im Non-REM-Schlaf voraus [44, 137, 370], die diePrognose der Patienten verschlechternkönnen [146, 466]. Beobachtungsstudi-en weisen darauf hin, dass die nächtlicheHyperkapnie einen Indikator für die Er-krankungsschwere und die Langzeitpro-gnose darstellt [74].
Da die uncharakteristischen Sympto-me der alveolären Hypoventilation oftfälschlich ausschließlich der Grunder-krankung zugeschriebenwerden, bestehtdie Gefahr, die frühen Phasen der chro-nischen ventilatorischen Insuffizienz mitausschließlich nächtlichen Hypoventila-tionen zu übersehen und somit derenadäquateTherapie zu verzögern. Bei ent-sprechendenRisiken fürdasAuftretenei-ner sekundären alveolären Hypoventila-tion sollte daher in regelmäßigenAbstän-den eine Messung der nächtlichen At-mung erfolgen. Das Risiko steigt ab einerVitalkapazität von < 50 Soll% bei restrik-tiven Störungen deutlich an [370]. Einealleinige Pulsoximetrie genügt nicht zumNachweis einer schlafbezogenen Hypo-ventilation. Nächtliche arterielle PaCO2-Messungen sind nicht praktikabel. Da-her ist zum Nachweis schlafbezogenerHypoventilationeneine transkutaneoderendtidale pCO2-Messung in Kombinati-on mit der Polygraphie erforderlich. Die
in der transkutanenKapnometrie gemes-sene Hyperkapnie weist direkt die Hy-poventilation nach [432]. Die alleinigenächtliche kontinuierliche Registrierungdes CO2 hat den wesentlichen Nachteil,dass unklar bleibt, ob der Patient dasSchlafstadium REM erreicht hat. DaheristdasVerfahrenzumpositivenNachweisvon Hypoventilationen gut, zum Aus-schluss derselben jedoch nicht geeignet.Bei nächtlichen Symptomen ohne Hypo-ventilationsnachweis in der Polygraphieoder Langzeitkapnometrie ist daher einePolysomnographie indiziert.
7.2.4 TherapieBeidenchronischverlaufendenGrunder-krankungen reicht deren Therapie meis-tensnichtzurBeseitigungderHypoventi-lationen aus.Therapeutisch erfolgt daherdie nichtinvasive Ventilation (NIV) imSchlaf über eine Maske, mit dem Zielder Steigerung der alveolärenVentilationundVermeidung derHypoventilationen.Hauptkriterien für den Beginn einerlangfristigen NIV-Therapie bei einerschlafbezogenen Hypoventilation durcheine körperliche Erkrankung sind Sym-ptome und Folgen der ventilatorischenInsuffizienz wie Dyspnoe und Ödemesowie Einschränkung der Lebensqualitätin Form von nicht erholsamem Schlafinfolge von Durchschlafstörungen bzw.von Hypersomnie und ferner4 bei schlafbezogener Hypoventilation
im Rahmen einer Obstruktion derunteren Atemwege:jwiederholte, schwere (d. h. mitrespiratorischer Azidose einherge-hende), hospitalisationspflichtigeExazerbationen oder
jein Tages-PaCO2 ≥ 50mmHg oderjein nächtlicher PaCO2 ≥ 55mmHgbzw. ein Anstieg des nächtlichentranskutan gemessenenCO2 ≥ 10mmHg
jzudem kann direkt im Anschlusseiner akuten beatmungspflichtigenExazerbation eine langfristige NIVerwogen werden.
4 bei schlafbezogener Hypoventilationim Rahmen einer neuromuskulärenoder Brustwanderkrankung:jein Tages-PaCO2 ≥ 45mmHg oderjein nächtlicher PaCO2 ≥ 50mmHgbzw. ein Anstieg des nächtlichen
29
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
transkutan gemessenen CO2 ≥10mmHg.
Ziel der Beatmung ist Normokapniedurch die Beseitigung von Hypoventila-tionen unter Beatmung im Schlaf sowiedie Reduktion des PaCO2 bis hin zurNormokapnie am Tage. Die Einleitungkann am Tag und in der Nacht erfol-gen. Im Verlauf der Ersteinstellung mussdie Effektivität der Beatmung mittelsBlutgasanalyse unter Spontanatmungund unter Beatmung erfolgen, und siemuss um nächtliche Messungen ergänztwerden.
DieTherapie erfolgt i. d. R. alsnichtin-vasive Beatmung (NIV)über eineNasen-oder Nasen-Mund-Maske während dergesamten Schlafzeit. Da der REM-Schlafeine besonders kritische Phase darstellt,sollte die Effektivität der Beatmungim Schlaf mittels transkutaner CO2-Messung (PtcCO2) plus Polygraphie do-kumentiert werden. Bei Unklarheit hin-sichtlich nächtlicher Hypoventilationenim REM-Schlaf ist eine Polysomnogra-phie indiziert.
Die NIV kann sowohl als assistier-te, als assistiert-kontrollierte oder alsrein kontrollierte Beatmung erfolgen. Esliegen keineDatenhinsichtlich derÜber-legenheit eines Modus vor. Patienten mitneuromuskulären und thorakoskelet-talen Erkrankungen tolerieren oft denkontrollierten Modus subjektiv sehr gut,während Patienten mit COPD zumeistden assistiertenModus bevorzugen. Eineoptimale individuell angepasste Einstel-lung ist entscheidend für gute Akzeptanzund den Erfolg der Therapie.
Hinsichtlich der Effekte der NIV lie-gen nur wenige methodisch hochwertigekontrollierte Studien vor (vgl. Tab. B.19und B.20). Bei langsam progredientenMuskelerkrankungen, Kyphoskolioseoder posttuberkulösen Zuständen er-zielt die NIV akut und auch in derLangzeittherapie eine dramatische kli-nische Besserung, sodass kontrollierteStudien bei diesen Erkrankungen heu-te ethisch bedenklich sind. Währenddiese Patienten früher an der respira-torischen Insuffizienz verstarben, kanndie Lebenserwartung mit NIV nahezunormal sein [78, 176, 204, 271, 380,414, 452]. Entsprechend ist unter NIV
auch die Lebensqualität massiv ver-bessert, die Hospitalisierungsrate sinkt,und die Symptome werden reduziert [9,63]. Die physiologischen Parameter wieBlutgase und Lungenfunktion könnenin manchen Fällen sogar normalisiertwerden [354, 401, 466]. Bei den ge-nannten Erkrankungen ergibt sich eineuneingeschränkte Therapieindikation.
Bei raschenprogredientenneuromus-kulären Erkrankungen wie beispielswei-se derAmyotrophenLateralsklerose bzw.der Duchenne-Muskeldystrophie liegeneine kontrollierte Studie sowie mehrereFallserienvor, die einendeutlichenÜber-lebensvorteil mit NIV zeigt [63, 130, 397,415], allerdings schränkt die Progressi-on der Grunderkrankung die positivenEffekte der NIV ein. Bei diesen Patien-tenmuss eine individuelle Indikation zurBeatmungstherapie gestellt werden. Dieethische Diskussion um die Akzeptanzeiner eventuell erforderlichen invasivenBeatmung ist dabei möglichst frühzeitigzu führen.
PatientenmitCOPDstellendie größteGruppe an Patienten, welche die Indika-tionskriterien zur NIV erfüllen. Kürzerdauernde kontrollierte Untersuchungenbelegten unter NIV eine verbesserte Le-bensqualität, eine Reduktion der Hospi-talisierungsrate, eine Verbesserung derSchlafqualität und eineVerbesserung derkörperlichen Belastung sowie der Blut-gase [75, 89, 156, 237, 293, 446]. Meh-rere, allerdings mit erheblichenMängelnbehaftete, kontrollierte Studien ergabenfür die Gruppe der mit NIV behandel-ten Patienten keine Mortalitätssenkung[103, 160, 437, 479].
In einer Metaanalyse [436] wurdefür 7 Studien, keine Unterschiede inder BGA, Lungenfunktion und Lebens-qualität nachgewiesen. Ein wesentlicherKritikpunkt dieser Studien war die feh-lende substantielle Reduktion des PaCO2
durch die NIV-Therapie. In einer rando-misiert kontrollierten Studie hingegenverbesserte sich die Lebenserwartungder COPD-Patienten unter NIV sig-nifikant, bei geringerer Lebensqualität[288]. In der deutschenmultizentrischenStudie bei stabilen COPD-Patienten imStadium GOLD IV mit Hyperkapnie amTage bestätigte sich die Verbesserungder Mortalität durch die NIV [236].
In dieser Studie kam es durch die Be-atmungstherapie zu einer signifikantenReduktiondesPaCO2 amTage.Aufgrunddieser Datenlage sollte bei COPD einBehandlungsversuch mit NIV bei o. g.Indikationskriterien eingeleitet werden.Die Therapieeffekte und die Compliancesollten nach etwa 3 Monaten überprüftwerden, und es sollte über die Fort-setzung der Behandlung entschiedenwerden.
Für weitere Details der Therapieder chronischen respiratorischen In-suffizienz sei hier auf die S2-Leitlinie„Nichtinvasive und invasive Beatmungals Therapie der chronischen respira-torischen Insuffizienz“ der DeutschenGesellschaft für Pneumologie verwiesen[480].
Empfehlungen Diagnostik4 Die Diagnostik einer schlafbe-
zogenen Hypoventilation soll beiklinischem Verdacht oder prädis-ponierenden Grunderkrankungenmittels arterieller oder kapillärerBlutgasanalyse in der Nacht odermittels nächtlicher transkutaner oderendtidaler CO2-Messung erfolgen.Für die Diagnose eines Obesitas-Hypoventilationssyndroms ist einearterielle Blutgasanalyse am Tagerforderlich. Zur Diagnostik einerschlafbezogenen Hypoxämie soll einenächtliche Oxymetrie in Verbindungmit einer Messung des CO2 in derNacht durchgeführt werden (A).
4 Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index > 30 kg/m2 und Symptomenschlafbezogener Atmungsstörungensoll zum Ausschluss einer gleichzeitigvorliegenden Hypoventilationen imSchlaf durch die Bestimmung des ve-nösen Bikarbonats im Wachzustand,des arteriellen oder kapillären pCO2
oder des transkutanen/endtidalenCO2 gesucht werden (A).
4 Als sensitivste Methode für denNachweis einer schlafbezogenenendtidalen Hyperkapnie wird dietranskutane Kapnometrie empfohlen.Sie kann in Verbindung mit einerPolygraphie oder Polysomnographiedurchgeführt werden (C).
4 Bei neuromuskulären oder Brust-wanderkrankungen soll im Hinblick
30
auf die Einleitung einer Beatmungs-therapie bei einer Vitalkapazität< 50% eine Hypoventilation imSchlaf ausgeschlossen werden (A).
4 Zur Ausschluss- und Differentialdia-gnostik schlafbezogener Atmungs-störungen im Rahmen einer schlaf-bezogenen Hypoventilation oderHypoxämie ist die Polysomnographieder diagnostische Standard (A).
Therapie4 Bei Patienten mit OHS kann ein
Therapieversuch mit CPAP unterCO2-Monitoring durchgeführt wer-den (C).
4 Persistiert unter CPAP die nächt-liche Hypoventilation, sollte einenichtinvasive druckunterstützte Beat-mung (ohne oder mit Zielvolumen)eingeleitet werden (B).
4 Eine alleinige Sauerstofftherapie istbeim OHS nicht zu empfehlen (A).
4 Bei OHS sollten nach Ausschöpfungvon Maßnahmen der Gewichtsre-duktion bariatrische Operationenerwogen werden (B).
4 Bei symptomatischen Patienten mitObstruktion der unteren Atemwege,neuromuskulären oder Brustwand-erkrankungen mit Hyperkapnie imWachzustand (PaCO2 ≥ 50mmHgbei Erkrankungen mit Obstrukti-on der unteren Atemwege bzw. ≥45mmHg bei neuromuskulären oderBrustwanderkrankungen) oder imSchlaf (PaCO2 ≥ 55mmHg bzw.≥ 50mmHg.oder PtcCO2-Änderung≥ 10mmHg im Vergleich zum nor-mokapnischen Wachzustand) wirddie Einleitung einer nichtinvasivenBeatmung empfohlen (A).
8. Rechtliche Konsequenzen
Die obstruktive Schlafapnoe erhöht dasRisiko eines Unfalles mit Kraftfahrzeu-gen um das zwei- bis dreifache [162, 195,335, 336]. Eine CPAP-Therapie reduziertdas Unfallrisiko [335, 336, 445]. Patien-ten mit einer hohen Wahrscheinlichkeitfür das Vorliegen einer schlafbezogenenAtmungsstörung und einem hohen Un-fallrisiko (Tageschläfrigkeit und voran-gegangener Unfall oder Beinahe-Unfall[26]) sollten möglichst schnell eine ap-
parative Diagnostik und bei Bestätigungder Diagnose eine rasche Therapieein-leitung erhalten [433]. In Deutschlandsind Patienten mit einer „messbaren auf-fälligen Tagesschläfrigkeit“ nicht zumFühren von Kraftfahrzeugen geeignet.Erst wenn diese nach Behandlung nichtmehr vorliegt, besteht die Eignung zumFühren von Kraftfahrzeugen (Anlage 4der Fahrerlaubnisverordnung). Bei derBegutachtung zur Fahreignung ist deruntersuchende Arzt angehalten, nachErkrankungen mit erhöhter Tagesschläf-rigkeit (z. B. Schlafstörungen) zu fragenund bei beim konkreten Verdacht aufdas Vorliegen einer solchen Erkrankungeine weitere Diagnostik einzuleiten [45].Diese sollte neben Fragebögen auch Un-tersuchungsmethoden zur Überprüfungder zentralnervösenAktivierungundderAufmerksamkeit beinhalten und ggfs.eine Fahrprobe bei erheblichen Zweifelnan der Fahreignung umfassen. Hierzuwurde von der DGSM im November2015 eine entsprechende Stellungnahmeverfasst.
Das „Europäische Parlament undder Council on driving licences“ hatam 1.7.2014 zur Fahrtauglichkeit vonPatienten mit obstruktivem Schlafap-noesyndrom folgende Regelung erlassen(Official Journal of the European Union,L194, 2014; http_eur-lex.europa):
Fahrer mit Verdacht auf ein mäßi-ges (AHI 15–29/h) und schweres (AHI >30/h) obstruktives Schlafapnoesyndromsollen vor Aushändigung oder Erneue-rung der Fahrerlaubnis einer autorisier-ten medizinischen Beratung unterzogenwerden. Sie sollen bis zurBestätigungderDiagnose einFahrverbot erhalten. Perso-nenmit mäßigem bis schwerenOSA,mitNachweis eines gut kontrollierten Syn-drom und guter Compliance unter ange-messener Behandlung undVerbesserungderTagesschläfrigkeit könnennachauto-risiertermedizinischerAussage die Fahr-erlaubnis ausgestellt erhalten. Sie sollenin Intervallen von mindestens 3 Jahren(FahrerlaubnisGruppe1)undeinemJahr(Fahrerlaubnis Gruppe 2) medizinischauf denGrad derBehandlungstreue- undKontinuität sowie der kontinuierlichenguten Vigilanz unter Medikation über-prüft werden.
Gemäßden seit 2009gültigen„Versor-gungsmedizinischen Grundsätzen“ (frü-her„Anhaltspunkte fürdie ärztlicheGut-achtertätigkeit“) wird dem Schlafapnoe-Syndrom im sozialen Entschädigungs-recht bzw. im Schwerbehindertenrechtfolgender Grad der Schädigungsfolge(GdS) zugeordnet:4 ohne Notwendigkeit einer kontinu-
ierlichen nasalen Überdruckbeat-mung: GdS 0–10%,
4 mit Notwendigkeit einer kontinuier-lichen nasalen Überdruckbeatmung:GdS 20%,
4 bei nicht durchführbarer nasalerÜberdruckbeatmung: GdS 50%.
Folgeerscheinungen oder Komplikatio-nen (z. B. Herzrhythmusstörungen, Hy-pertonie, Cor pulmonale) sind dabei zu-sätzlich zu berücksichtigen.
Eine Erwerbsunfähigkeit ist beimobstruktiven Schlafapnoe-Syndrom eherdieAusnahme, da geeigneteTherapiever-fahren zur Verfügung stehen, die zumin-dest einen Rückgang der Beschwerdenerwarten lassen [123].
31
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Glossar
AASM American Academy of SleepMedicine
AHI Apnoe Hyopnoe Index
APAP Automatic positive airwaypressure
ASV Adaptive servoventilation
ATS American Thoracic Society
AWMF Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizi-nischen Fachgesellschaften
BdP Bundesverband der Pneu-mologen
BMI Body mass index
BUB Richtlinie zu Untersu-chungs- und Behandlungs-methoden der vertragsärzt-lichen Versorgung
COPD Chronic obstructivepulmonary disease(dt. chronisch obstrukti-ve Lungenerkrankung)
CPAP Continuous positi-ve airway pressure(dt. kontinuierlich positi-ve Druckbeatmung)
CSR Cheyne-Stokes respiration
DASS Divided Attention SteeringTest
DEGAM Deutsche Gesellschaft fürAllgemein- und Familien-medizin
DGAI Deutsche Gesellschaft fürAnästhesiologie und Inten-sivmedizin
DGAV Deutsche Gesellschaft fürAllgemein- und Viszeralchir-urgie
DGHNOKHC Deutsche Gesellschaft fürHals-, Nasen- und Ohren-heilkunde, Kopf- und Hals-chirurgie
DGIM Deutsche Gesellschaft fürInnere Medizin
DGK Deutsche Gesellschaft fürKardiologie
DGKFO Deutsche Gesellschaft fürKieferorthopädie
DGMKG Deutsche Gesellschaft fürMund-Kiefer-Gesichtschir-urgie
DGN Deutsche Gesellschaft fürNeurologie
DGP Deutsche Gesellschaft fürPneumologie und Beat-mungsmedizin
DGPPN Deutsche Gesellschaft fürPsychiatrie, Psychotherapieund Nervenheilkunde
Glossar
DGSM Deutsche Gesellschaft fürSchlafforschung und Schlaf-medizin
DGZS Deutsche GesellschaftZahnärztliche Schlafme-dizin
EBM Evidence-basedmedicine
EEG Elektroenzephalogramm
EOG Elektrookulogramm
ERJ European Respiratory Jour-nal
ERS European Respiratory Socie-ty
ESC European Society of Cardio-logy
ESRS European Society of SleepResearch
FRS Fernröntgenbild
GOLD Global Initiative for ChronicObstructive Lung Disease
HFrEF Heart failure with reducedejection fraction
ICSD International Classificationof Sleep Disorders
LAUP LaserassistierteUvulopala-toplastik
LVEF Left ventricular ejectionfraction
MAD Mandibular advancementdevice
MCI Mild cognitive impairment
MRD Mandibular repositiondevice
MSLT Multipler Schlaflatenztest
MWT MultiplerWachbleibetest
NIV Non-invasive ventilation
NYHA New York Heart Association
OHS Obesitas-Hypoventilations-syndrom
OSA Obstruktive Schlafapnoe
OSAS Obstruktives SchlafapnoeSyndrom
PAP Positive airway pressure
PAS Posterior airway space
PLMD Periodic limbmove-ment disorder(dt. periodische Beinbe-wegungen)
PSQI Pittsburgh Sleep QualityIndex
PVT Psychomotor Vigilance Test
QoL Quality of Life
RCT Randomized controlled trial
RBD Sleep behavior disorder
Glossar
RDI Respiratory disturbance in-dex (AHI + Flusslimitierung)
RFTA Radiofrequenzablation
SBAS Schlafbezogene Atmungs-störungen
SCOPER-System
Sleep, cardiovascular,oximetry, position, effort,respiratory
SGB Sozialgesetzbuch
Sham Engl. „Schein“, vorgetäuscht
SRS Sleep Research Society
STOP Snoring, tiredness, obser-ved apneas, high bloodpressure
STOP-BANG Snoring, tiredness, obser-ved apneas, high bloodpressure + BMI, Alter,Halsumfang
TcpCO2 Transkutaner Kohlendioxid
UPS Unterkieferprotrusions-schiene
UPPP Uvulopalatopharyngoplastik
V.a. Verdacht auf
WASM World Association of SleepMedicine
WFSRS World Federation of SleepResearch Societies
Z.n. Zustand nach
ZSA Zentrale Schlafapnoe
10. Anhang A
10.1 Leitlinienreport
10.1.1 Geltungsbereich und ZweckBei der vorliegenden Leitlinie Schlaf-bezogene Atmungsstörungen handelt essich um ein Update des Kapitels „Schlaf-bezogene Atmungsstörungen“ der 2009in der Zeitschrift Somnologie publizier-ten S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen [286].
Seit der letzten Veröffentlichung derLeitlinie sind bezüglich der Schlafbezo-genenAtmungsstörungeneinegroßeAn-zahl an evidenzbasierten Studien hinzu-gekommen,dieeszuberücksichtigengilt.Der Umfang der wissenschaftlichen Er-kenntnisse hat in einem deutlichen Aus-maß zugenommen, so dass die Schlaf-bezogenen Atmungsstörungen als eigen-ständige Leitlinie veröffentlicht werden.
32
Tab. A.1 Elemente der systematischenEntwicklung der Leitlinie
Logik (klinischer Algorithmus)
Konsens
Evidenz
Entscheidungsanalyse
Tab. A.3 Studienformen, Oxford Level of Evidence
Evidenzgrad Beschreibung
1a Evidenz durch systematischesReview randomisierter kontrollierter Studien(RCT)
1b Evidenz durch eine geeignete geplante RCT
1c „Alle-oder-Keiner“-Prinzip
2a Evidenz durch systematischesReview gut geplanter Kohortenstudien
2b Evidenz durch eine gut geplante Kohortenstudie/RCTmäßiger Qualität (z. B.<80% Follow-Up)
2c Evidenz durch Outcome-Research Studien
3a Evidenz durch systematischesReview gut geplanter Fall-Kontrollstudien
3b Evidenz durch eine Fall-Kontrollstudie
4 Evidenz durch Fallserien/Kohorten und Fall-Kontrollstudienmäßiger Qualität
5 Expertenmeinung ohne explizite kritische Bewertung oder basierend aufphysiologischenModellen, Laborforschungsresultaten oder „first principles“
1
Klinischer Zustand
Entscheidung
Tätigkeit
Logische AbfolgeNummerierung
Abb. A.18 Standardisierte Terminologie derklinischenAlgorithmen (s. Anhang C)
Zu den Schlafbezogenen Atmungs-störung gehört die obstruktive Schlafap-noe, die zentrale Schlafapnoe unddie schlafbezogene Hypoventilation/schlafbezogene Hypoxämie.
Diese Leitlinie richtet sich an ärzt-liche und nichtärztliche Berufsgruppen(z. B. Psychologen, Naturwissenschaft-ler), Pflegepersonal, Selbsthilfegruppenund interessierte Laien und dient außer-dem als Information für MTAs.
Tab. A.2 Zuordnung von Empfehlungs-graden zu Evidenzgraden
Empfehlungsgrad Evidenzgrad
A 1a, 1b, 1c
B 2a–c, 3a, 3b
C 4,5
Im Rahmen des Konsentierungsprozesseskönnen in begründeten Fällen auch abwei-chende Empfehlungsgrade verabschiedetwerden
10.1.2 Zusammensetzung derLeitliniengruppe, Beteiligung vonInteressengruppenSteering-Komitee und Herausgeber4 Prof.Dr.med.GeertMayer, Schwalm-
stadt-Treysa4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regens-
burg4 Prof. Dr. med. Bert Braumann, Köln4 Prof. Dr. med. Joachim H. Ficker,
Nürnberg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4 PD Dr. med. Helmut Frohnhofen,
Essen4 PD Dr. med. Wolfgang Galetke, Köln4 Dr. med. Joachim T. Maurer, Mann-
heim4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mann-
heim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel,
Berlin4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,
Solingen4 Dr. med. Martin Rösslein, Freiburg4 PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter,
Marburg4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Essen
Autoren4 Prof.Dr.med.GeertMayer, Schwalm-
stadt-Treysa4 Prof. Dr. med. Michael Arzt, Regens-
burg4 Prof. Dr. med. Bert Braumann, Köln4 Prof. Dr. med. Joachim Ficker,
Nürnberg4 Prof. Dr. med. Ingo Fietze, Berlin4 PD Dr. med. Helmut Frohnhofen,
Essen4 PD Dr. med. Wolfgang Galetke, Köln4 Dr. med. Joachim T. Maurer, Mann-
heim4 Prof. Dr. med. Maritta Orth, Mann-
heim4 Prof. Dr. rer. physiol. Thomas Penzel,
Berlin4 Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans
Peter Pistner, Erfurt4 Prof. Dr. med. Winfried Randerath,
Solingen4 Dr. med. Martin Rösslein, Freiburg4 PD Dr. rer. physiol. Helmut Sitter,
Marburg4 Prof. Dr. med. Boris A. Stuck, Essen
Redaktionelle Bearbeitung Dr. rer. nat.Martina Bögel, Hamburg
Um die Repräsentativität der Leitlini-engruppe zu gewährleisten, wurden fol-gende Berufsgruppen und Patientenver-treter beteiligt.
Medizinische Fachgesellschaften4 Bundesverband der Pneumologen
(BdP, Mandatsträger C. Franke)4 Deutsche Gesellschaft für Allgemein-
und Familienmedizin (DEGAM1,Kommentierung durch E. Baumohne formales Mandat)
4 Deutsche Gesellschaft für Allge-mein- und Viszeralchirurgie (DGAV,Mandatsträger M. Schlensak)
4 Deutsche Gesellschaft für Anästhe-siologie und Intensivmedizin (DGAI,Mandatsträger, M. Rösslein)
4 Deutsche Gesellschaft für Geriatrie(DGG, Mandatsträger H. Frohnho-fen)
1 Hinweise: Aus personellen Gründen konntedie Fachgesellschaft nicht an den Konsen-suskonferenzen teilnehmen, sodass nur Kom-mentierungen im laufenden Schriftverkehrstattfanden.
33
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
4 Deutsche Gesellschaft für Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf-und Halschirurgie (DGHNO, Man-datsträger B.A. Stuck, Vertreter:M. Herzog)
4 Deutsche Gesellschaft für InnereMedizin (DGIM, MandatsträgerH. Bonnemeier)
4 DeutscheGesellschaft für Kardiologie(DGK, Mandatsträger, M. Arzt)
4 Deutsche Gesellschaft für Kieferor-thopädie (DGKFO, MandatsträgerB. Braumann)
4 Deutsche Gesellschaft für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (DGMKG,Mandatsträger H. Pistner)
4 Deutsche Gesellschaft für Neurologie(DGN, Mandatsträger G. Mayer)
4 Deutsche Gesellschaft für Pneumo-logie und Beatmungsmedizin (DGP,Mandatsträger W. Randerath)
4 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie,Psychotherapie und Nervenheil-kunde (DGPPN, MandatsträgerP. Geisler)
4 Deutsche Gesellschaft für zahn-ärztliche Schlafmedizin (DGZS,Mandatsträger S. Schwarting)
Patientenorganisationen4 Allgemeiner Verband Chronische
Schlafstörungen Deutschland e. V.(AVSD), H. Rentmeister
4 Bundesverband Schlafapnoe undSchlafstörungen (BSD), W. Wald-mann
10.1.3 Methodisches VorgehenDie Leitlinie wurde während der ge-samten Entwicklung von der AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-lichenMedizinischen Fachgesellschaftene. V.) begleitet. Die Abstimmungen indenKonsensuskonferenzenerfolgtenachdem nominalen Gruppenprozess undwurden durch Herrn PD. Dr. HelmutSitter moderiert. Im Vorfeld erfolgte dieEinladung aller an der KonsensfindungBeteiligter mit Festlegung der Ziele unddes Tagungsortes. Durch die Funktionvon Herrn Sitter war eine unabhängigeModeration gewährleistet. Als Tisch-vorlage diente das Leitlinienmanuskriptsowie die Empfehlungen. Während derKonsensuskonferenz wurden die Aussa-gen/Empfehlungen präsentiert, die Stel-
lungnahmenhierzu imUmlaufverfahrenaufgenommen und von dem Moderatorzusammengefasst. Es fand eine Vorab-stimmung und Diskussion der einzelnenKommentare mit Erstellung einer Rang-folge statt. Die Diskussion der einzelnenangesprochenen Punkte war gewährleis-tet. Eine endgültige Abstimmung überjede Empfehlung bzw. aller Alternativenwurde durchgeführt.
Da es sich um eine S3-Leitlinie han-delt, enthielt der Konsensusprozess diefolgenden Elemente:
Logische Analyse (klinischer Algo-rithmus), formale Konsensfindung, Evi-denzbasierung, Entscheidungsanalyse.Für eine S3-Leitlinie gilt, dass anhandeiner klar definierten Fragestellung eineLösung mit konditionaler Logik (Wenn-Dann-Logik) in mehreren Schrittenherbeigeführt wird. Für die Evidenzba-sierung werden klinische Studien undMetaanalysen mit einbezogen. Anhandder graphischen Algorithmen soll dasVorgehen einfach, klar und übersichtlichdargestellt werden.
10.1.4 Abfassen der Leitlinie/KonsentierungDie erste Version der Leitlinie wurdeunter Leitung des Leitlinienverantwort-lichen GeertMayer und den Autoren dereinzelnen Kapitel verfasst.
Diese Version diente als Grundlagedes 1. Konsensustreffens am 27.11.2015in Frankfurt. Es waren anwesend:
Michael Arzt, Martina Bögel, Hen-drik Bonnemeier, Bert Braumann, IngoFietze, Christian Franke, Helmut Frohn-hofen, Wolfgang Galetke, Peter Geisler,Michael Herzog, Joachim T. Maurer, Ge-ert Mayer, Maritta Orth, Thomas Penzel,Hans Pistner, Winfried Randerath, Mar-tin Rösslein, Susanne Schwarting, Hel-mut Sitter, Werner Waldmann.
Beim 2. Konsensustreffen, das am7. April 2016 in Frankfurt stattfand,nahmen die folgenden Teilnehmer teil:
Michael Arzt, Martina Bögel, HenrikBonnemeier, BertBraumann, JoachimH.Ficker, Ingo Fietze, Helmut Frohnhofen,Wolfgang Galetke, Joachim T. Maurer,GeertMayer,Maritta Orth, Hans Pistner,Winfried J. Randerath, Martin Rösslein,Matthias Schlensak, Helmut Sitter, BorisA. Stuck.
10.1.5 Systematische Literatur-rechercheAllgemeine Suchkriterien: Die Literatur-recherche wurde für alle Studien durch-geführt, die bis April 2014 in der Pub-Med-Datenbank und Cochrane Librarypubliziert wurden. Darüber hinaus wur-de aktuelle Literatur bis 12/2015 berück-sichtigt, sofern sie den u. g. Kriterien ge-nügte bzw. als wichtig erachtet wurde.Einzige Ausnahme stellt das Update desAASM Manual dar, dass 2016 veröffent-licht wurde. Als Einschlusskriterien wur-den definiert:
deutsch- oder englischsprachige Pub-likationen, prospektive oder retrospek-tive klinische Studien, randomisiertekontrollierte Studien, kontrollierte kli-nische Studien, systematische Reviews,Metaanalysen, Leitlinien der AWMF, dereuropäischen und nordamerikanischenFachgesellschaften (Practice Guidelines,Guidelines) in deutscher oder englischerSprache. Ausschlusskriterien waren defi-niert als: Originalarbeiten, publiziert ineiner anderen Sprache als Englisch oderDeutsch, tierexperimentelle Studien,Leserbriefe, Case Reports (Falldarstel-lungen), Expertenmeinungen, Reviews(Übersichtsartikel), die keine systema-tische Zusammenfassung der Literaturdarstellten, sondern nur einen allgemei-nen Überblick zur Thematik lieferten.
Daweltweit viele evidenzbasierteLeit-linienzudenSBASveröffentlichtwurden,wurde im Januar 2014 auf einem Tref-fenderLeitlinienteilnehmerbeschlossen,bereits publizierte Leitlinien in die Lite-ratur miteinzubeziehen und unter o. g.Gesichtspunkten zu bewerten, um ge-gebenenfalls nicht die gesamte zur Ver-fügung stehende, ausgewählte Literaturzu zitieren und doppelte Arbeit zu ver-meiden.Die Suchstrategie lautete: Search„sleep apnea syndrome, sleep apnea cen-tral“ Limits: Publication Date to 2014/04,Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis,Practice, Guideline, Randomized Con-trolled Trial, Review, Controlled Clin-ical Trial, Guideline, English, German.Schnarchen wurde als weiteres Suchkri-terium aufgenommen, da es seine Vor-stufe der SBAS darstellen kann: „sno-ring and OSA“, „Snoring in adults“, „sno-ring and sleep related breathing disor-ders“, „snoring“. Zusätzliche Suchwörter
34
für publizierte Leitlinien zu SBASwaren:practical guidelines, standard of practi-ce papers, practice parameters, consen-sus papers, position papers and/or sleepapnea, sleep related breathing disorders,snoring, Homepages von AASM, SRS,WASM,WFSRS, Dental Sleep Medicine,ATS, ESRS, ERS, American Academy ofOtolaryngology and Surgery AAO-HNS,Oceanic Sleep Society, Canadian SleepResearch Society, ERJ, ESC, AWMFLeit-linien anderer Gesellschaften, Cochrane,HTAreports. Insgesamt fanden sichhier-zu 502 relevante Beiträge.
10.1.6 BewertungDie Bewertung der Literatur erfolgte vonzwei Gutachtern unabhängig, nach denOxford Centre for Evidence-based Med-icine Levels of Evidence (2001).
Festlegungen zur Studienabwer-tung bei QualitätsmängelnTherapiestudien. Für den Fall des Vor-handenseins von Mängeln in den einge-schlossenenArbeitenwurden die folgen-denKriterienzurEvidenzgradabwertungfestgelegt:
Eine Teilnehmeranzahl von unter 20Patienten führte zu einer Abwertung umeinen Evidenzgrad. Dabei wurden zu-nächst die vorzeitigen Studienabbrechervon der Gesamtzahl der Patienten abge-zogen und dann die erhaltene Patienten-anzahl beurteilt. Bei crossover Studienführte erst eine Patientenanzahl unterzehn Patienten zu einer Abwertung, dajede Versuchsperson bei crossover Stu-dien beide Studienäste durchläuft. Soentspricht eine Patientenzahl von zehnPatienten bei crossover Studien einemStudienkollektivmit20Patienten in einerparallel ablaufenden Studie. Bei Studienmit mehrarmigem Studiendesign wurdeabgewertet, wenn die Patientenzahl proStudienarm unter zehn Patienten lag.Bei weniger als zehn Patienten wärenbeim mehrarmigen Studiendesign zuwenig Versuchspersonen pro Studienastvorhanden und somit die Aussagekraftherabgesetzt.
DesWeiterenführtenfolgendePunktezu einer Abwertung um einen Evidenz-grad:4 Eine fehlende Randomisierung
4 Eine fehlende Verblindung, wenndie Möglichkeit einer Verblindungbestand (Bei Studien, die maschinelleBeatmung versus orales Placebo zurTherapie der obstruktiven Schlafap-noe verglichen, war aufgrund desunterschiedlichen Therapieansatzeseine wirksame Verblindung nichtmöglich und somit wurde bei die-sen Studien auch keine Abwertungvorgenommen)
4 Keine eindeutige Definition derStudienpopulation durch Ein- undAusschlusskriterien, da so eineBeurteilung der Repräsentativität desPatientenkollektivs nicht möglichwar
4 Retrospektives Studiendesign4 Mehr als 30% Studienabbrecher
(withdrawal)
Weitere Abwertungen wurden je nachSchweregrad vorgenommen, wenn meh-rere der folgenden Qualitätsmängel be-standen:4 Fehlende Fallzahlberechnung4 Keine Anwendung der „Intention to
treat“ Regel4 Ungleich verteilte Basisvariablen und
Risikofaktoren derTherapiegruppen4 Keine Standardisierung der Begleit-
Therapie/Untersuchung Studien ohneKontrollgruppe wurden immer miteinem Evidenzgrad von 4 bewertet.
Bei randomisierten Studien wurdenmatched-pairs Studien sowie auch cross-over Studien und parallel ablaufendeStudien als Studiendesigns mit gleich-wertigem Qualitätsstandard angesehen.Daher erfolgte keine Abwertung hin-sichtlich des Evidenzgrades.
Falls bei der Qualitätsbeurteilung dereingeschlossenen Studien keine der obengenanntenMängel nachgewiesenwerdenkonnten, wurden prospektive randomi-sierte kontrollierte Studien mit Evidenz-grad 1b bewertet.
Metaanalysen. Zur Bewertung von sys-tematischenÜbersichtsarbeitenundMe-taanalysen wurden folgende Kriterienverwendet.
Bei Vorliegen eines der nachfolgen-den Mängel wurden in diesem BereichAbwertungen durchgeführt:
4 Bei fehlender Definition der Aus-wahlkriterien
4 Bei fehlender Angabe der Suchstrate-gie
4 Bei fehlender Angaben zur Methodikder statistischen Auswertung
Bei Fehlen der oben genannten Angabenwar die Metaanalyse nicht reproduzier-bar.
Weitere Abwertungen wurden vorge-nommen, wenn mehrere der folgendenQualitätsmängel vorlagen:4 Keine Bewertung der Studien nach
Evidenzgrad, da so nicht Verfäl-schungen durch Qualitätsmängelberücksichtigt wurden
4 Keine Beschreibung der Studien imEinzelnen (hierbei wurde jedoch dasVorhandensein einer Übersichtsta-belle als ausreichend angesehen undes erfolgte keine Abwertung)
4 Keine Diskussion4 Formulierungen von Schlussfolge-
rungen, die nicht durch die Ergebnis-se gerechtfertigt sind
Wenn keinerlei Einschränkungen hin-sichtlich der Qualität der Metaanalysengefunden wurden, so wurden Metaana-lysen, die homogene randomisierte kon-trollierte Studien einschlossen und dieErgebnisse dieser Studien nach einer kri-tischen Qualitätsbewertung zusammen-fassten, mit dem Evidenzgrad 1a bewer-tet.
10.1.7 Klinische AlgorithmenInsgesamt wurden 4 klinische Algorith-men erstellt (s. Anhang C):4 das diagnostische Vorgehen bei
obstruktiver Schlafapnoe,4 das diagnostische Vorgehen bei
zentraler Schlafapnoe,4 das diagnostische Vorgehen bei
schlafbezogenen Atmungsstörungenund Vorliegen kardiovaskulärerKomorbidität,
4 das therapeutische Vorgehen beiobstruktiver Schlafapnoe.
Die Algorithmen wurden im Steering-Komitee erstellt und zusammen mit denFachgesellschaften konsentiert.
35
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
10.1.8 Externe Begutachtung undVerabschiedungDie Leitlinie wurde von den VorständenderbeteiligtenmedizinischenFachgesell-schaften beraten und verabschiedet.
10.1.9 Redaktionelle Unabhängig-keitFinanzierung der Leitlinie Die Erstel-lung der Leitlinie und die Durchführungder Konsensuskonferenzen erfolgte aus-schließlich durch Mittel der DeutschenGesellschaft für Schlafforschung undSchlafmedizin (DGSM).
DarlegungvonundUmgangmit poten-ziellen Interessenkonflikten PotentielleInteressenskonflikte wurden anhandstandardisierter Formblätter der AWMFdokumentiert. Die erforderliche Beant-wortung der Fragen erfolgte von allenBeteiligten. Die Angaben zu den Inter-essenkonflikterklärungen wurden von2 Mitgliedern des Steeringskomitees kri-tisch überprüft. Es wurde entschieden,dass im Fall von möglichen Interessens-konflikten in bestimmten Teilbereichendie Betroffenen nicht an der Abstim-mung zum Thema teilnehmen. BeimThema Neurostimulationsverfahren ha-ben sich 3 Teilnehmer enthalten; beimThema APAP 1 Teilnehmer.
10.1.10 Verbreitung undImplementierungDie Leitlinie wird über das FachjournalSomnologie verbreitet und kann onlineauf der Homepage der AWMF einge-sehen werden (http://www.awmf.org/awmf-online-das-portal-der-wissen-schaftlichen-medizin/awmf-aktuell.html).
10.1.11 Gültigkeitsdauer undAktualisierungsverfahrenDieLeitlinie erhält IhreGültigkeit 3 Jahrenach dem Erscheinungsdatum.
36
10.2 Anhang B, Tabellen
Tab. B.1 Diagnosen der schlafbezogenenAtmungsstörungen gemäß ICSD-3 [10]
Hauptgruppe Untergruppe ICD-10-CM
Obstruktive Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe beim Erwachsenen G47.33
Obstruktive Schlafapnoe beim Kind G47.33
Zentrale Schlafapnoe Syndrome Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes Atmung R06.3
Zentrale Schlafapnoe aus organischer Ursache ohne Cheyne-Stokes Atmung G47.37
Zentrale Schlafapnoe bei periodischer Atmung in großer Höhe G47.32
Zentrale Schlafapnoe bei Medikamentenoder Substanzen G47.39
Primäre zentrale Schlafapnoe G47.31
Primäre zentrale Schlafapnoe beim Kind P28.3
Primäre zentrale Schlafapnoe bei Frühgeborenen P28.4
Zentrale Schlafapnoe als Therapiefolge G47.39
Schlafbezogene Hypoventilationen Obesitas Hypoventilations Syndrom E66.2
Angeborenes zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom G47.35
Spät einsetzende zentrale Hypoventilationmit hypothalamischer Dysfunktion G47.36
Idiopathische zentrale alveoläre Hypoventilation G47.34
Schlafbezogene Hypoventilation bei Medikamenten oder Substanzen G47.36
Schlafbezogene Hypoventilation bei organischen Erkrankungen G47.36
Schlafbezogene Hypoxie Schlafbezogene Hypoxie G47.36
Isolierte Symptome und Normvarianten Schnarchen R06.83
Katathrenie –
Tab. B.2 Diagnostische Verfahren für die verschiedenen Kategorien von schlafbezogenenAtmungsstörungen
Fragebögen Leistungs-Vigilanz-Tests
1–3 Kanal Polygra-phie
4–6 Kanal Polygra-phie
Polysomno-graphie
Obstruktive Schlafapnoe (+) (+) (+) + +
Zentrale Schlafapnoe (+) – (+) (+) +
Hypoventilation – – – (+) +
+ Verwendung empfohlen, (+) unter bestimmten Voraussetzungen Anwendung möglich, – die Methode ist hier weder empfohlen noch abgelehnt, d. h.die Anwendung ist ohne Evidenz, nicht möglich, unökonomisch oder sinnlos
Tab. B.3 Fragebögen und Instrumente der Vigilanzdiagnostik. Die validierten Instrumente erheben Beschwerden, Befindensstörungen, Symptomeund verschiedene Verhaltensmuster
ESS Berlin Q STOP-BANG Waist toheigth
PVT, Osler,DASS
MSLT/MWT
Obstruktive Schlafapnoe (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Zentrale Schlafapnoe – (+) – – – (+)
Hypoventilation – – – – – (+)
+ Verwendung empfohlen, (+) unter bestimmten Voraussetzungen Anwendung möglich, – die Methode ist hier weder empfohlen noch abgelehnt, d. h.die Anwendung ist ohne Evidenz, nicht möglich, unökonomisch oder sinnlos
37
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab. B.4 DieWerte stammen aus zwei Studien [353, 413]. Der „klinische Score“ setzt sich zusammen aus Schnarchen, Alter, Blutdruck,männl. Ge-schlecht [145]
AHI ≥ 5 AHI ≥ 15 AHI ≥ 30
Sensitivität Spezifität PositivprädiktiverWert
Sensitivität Spezifität PositivprädiktiverWert
Sensitivität Spezifität PositivprädiktiverWert
ESS > 10 – – – 39,0 71,4 64,8 46,1 70,4 68,7
Berlin-Q 86 25 91,7 91 28 73,4 89 18 45,9
STOP-BANG 90 42 93,7 93 28 73,9 96 21 48,6
KlinischerScore
33 83 95,0 35 78 77,5 36 72 50,0
Polygraphie 87 67 96,2 77 95 97,1 50 93 84,8
Tab. B.5 Empfohlene Kanäle zur kardiorespiratorischen Polysomnographie. Angegeben sind die zu untersuchende Funktion, die dazugehörigenBiosignale, die notwendige Technik und ihre technischenSpezifikationen bezogen auf die optimale Abtastrate unddie Filtereinstellungen
Funktion Parameter Technik Optimale Abtastrate (Hz) Filter (Hz)
Schlaf EEG, EOG Elektroden 500 0,3–35
EMG Elektroden 500 10–100
Atmung Atemfluss Staudruck, Thermistor 100 0,1–15
Atmungsanstrengung Induktions-Plethysmographie 100 0,1–15
Sauerstoffsättigung SaO2 25 –
Kohlendioxid tcPaCO2 25 –
Schnarchen Mikrophon 500 –
Kardial EKG Elektroden 500 0,3–70
Bewegung EMGM. tibialis Elektroden 500 10–100
Körperposition Lagesensor 1 –
Video Videokamera 5 –
Tab. B.6 Metaanalysen zur kardiorespiratorischen Polysomnographie imSchlaflabormit Überwachung
Studienname Autor Jahr Land Studientyp Outcome Evidenzgrad
Rules for Scoring RespiratoryEvents in Sleep: Update of the2007 AASMManual for theScoring of Sleep and Associa-ted Events
Berry et al. [48] 2012 USA Update der Metaanalyse Redlineet al. [384] mit Bezug auf Senso-ren, Aufzeichnung, Auswertung
Atmungsauswertung 1a
The scoring of arousal in sleep Bonnet et al. [60] 2007 USA Metaanalyse von 122 Studiennach Review von 2415 Studien
Arousalauswertung 1a
The scoring of cardiac eventsduring sleep
Caples et al. [87] 2007 USA Metaanalyse von 14 Studien nachReview von 285 Studien
EKG und Kreislauf 1a
Digital analysis and technicalspecifications
Penzel et al. [349] 2007 USA Metaanalyse von 119 Studiennach Review von 154 Studien
Technik, automatischeSchlafauswertung
1a
The scoring of respiratoryevents in sleep
Redline et al. [384] 2007 USA Metaanalyse von 182 Studiennach Review von 2298 Studien
Atmungsauswertung 1a
The visual scoring of sleep inadults
Silber et al. [412] 2007 USA Metaanalyse von 26 Studien nachAuswertung von über 1000 Studi-en
Schlafstadienauswertung 1a
Movements in sleep Walters et al. [460] 2007 USA Metaanalyse von 44 Studien nachReview von 81 Studien
Bewegungsauswertung 1a
38
Tab. B.7 Studien zur Polygraphie für Schlafapnoe
Studienname Autor Jahr Land Studien-Typ Pat.-zahl
Outcome Evidenzgrad
Executive summa-ry on the systematicreview and practiceparameters for porta-ble monitoring in theinvestigation of sus-pected sleep apnea inadults
Am. Thoracic Soc [11] 2004 USA Metaanalyse von51 Studien
– Portables Monitoringkann unter bestimm-ten Voraussetzungendie Prätestwahr-scheinlichkeit vonSchlafapnoe erhöhenbzw. erniedrigen
1
Practice parametersfor the use of portablemonitoring devices inthe investigation ofsuspected obstructivesleep apnea in adults
Chesson et al. [97] 2003 USA Keine formale Meta-analyse, da Studien zuverschieden. FormaleEvidenzbewertungvon Studien
– Portables Monitoringkann unter bestimm-ten Voraussetzungendie Prätestwahr-scheinlichkeit vonSchlafapnoe erhöhenbzw. erniedrigen
1
Clinical guidelines forthe use of unattendedportablemonitors inthe diagnosis of ob-structive sleep apnea inadult patients
Collop et al. [104] 2007 USA Metaanalyse von 291Studien
– Portables Monito-ring für Schlafap-noe ist möglichmit4–6 Kanälen, durch-geführt von Schlafme-dizinern
1a
Obstructive sleep ap-nea devices for out-of-center (OOC) testing:technology evaluation
Collop et al. [105] 2011 USA Polygraphie GeräteBewertungmit syste-matischen LiteraturReview
– – 1
Home diagnosis ofsleep apnea: a syste-matic review of theliterature
Flemmons et al. [145] 2003 USA Metaanalyse von35 Studien hoherQualität
– Portables Monitor-ing bei Schlafapnoemöglich, nicht beiKomorbiditäten undanderen Schlafstörun-gen
1a
Systematic review andmeta-analysis of theliterature regardingthe diagnosis of sleepapnea
Ross et al. [392] 2000 USA Metaanalyse von71 Studien nach Re-view von 937 Studien,HTA-Report
7572 Bis zu 17% falsch-negative Befundeund bis 31% falsch-positive Befunde
1a
Diagnosis of obstruc-tive sleep apnea byperipheral arterial to-nometry: meta-analysis
Yalamanchali et al. [489] 2013 USA Metaanalyse von14 Studien
909 Portables MonitoringmitWatch-PATGeräterlaubt Diagnose vonobstruktiver Schlafap-noe bei hoher Prätest-wahrscheinlichkeit
1a
39
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.8
Perio
perativeKomplikationen
Autor
Jahr
Land
Stud
ien-Typ
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Design/En
dpun
kte
Eviden
zgrad
Correa
etal.[108]
2015
USA
System
atischerRe-
view
ZSA-Patienten
Stud
ienanzahl:8
–Prävalenz,Mechanism
en,periopera-
tives
Managem
ent
3a
Grossetal.[172]
2014
USA
Guidelines
derA
me-
rican
SocietyofAnes-
thesiologists
––
––
–
Finkeletal.[141]
2009
USA
Prospectiveob
serva-
tionalstudy
Erwachsenechiru
rgischePati-
enten
2877
–PrävalenzOSA
Postop
erativeKomplikationen
2b
Gup
taetal.[175]
2001
USA
Retrospectivecase-
controlstudy
Ortho
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Patie
nten
mit
vs.ohn
eOSA
202
Präoperative
CPAP-Thera-
pie
Postop
erativeKomplikationen
Krankenh
ausverweildauer
3b
Joshietal.[224]
2012
USA
Konsensus-Au
ssage
derSocietyforA
m-
bulatoryAnesthesia
––
––
–
Kawetal.[229]
2012
USA
Retrospectivecase-
controlstudy
Erwachsenenicht-kardiochir-
urgische
Patienten
mitPSG
471
–Postop
erativeKomplikationen
Krankenh
ausverweildauer
3b
KimandLee[233]
2006
Südkorea
Retrospectivecase-
controlstudy
OSA
-Pat.m
itUvulopalatoph
a-ryng
oplastie
180
–Inzidenz
derschwierig
enIntubatio
n3b
Lockhartetal.[266]
2013
USA
Prospectivecoho
rtstud
yErwachsenechiru
rgischePati-
enten
14.962
–Postop
erativeMortalitätnach
20Tagen/1Jahr
2b
Mokhlesietal.[303]
2013
USA
Retrospectivecohort
stud
yErwachsenebariatrisch-chirur-
gische
Patie
nten
91.028
–Krankenh
aussterblichkeit
Krankenh
ausverweildauer
KardialeKomplikationen
RespiratorischeKomplikationen
2b
Mokhlesietal.[304]
2013
USA
Retrospectivecohort
stud
yElektivechiru
rgischePatie
nten
1.058.710
–Krankenh
aussterblichkeit
Krankenh
ausverweildauer
KardialeKomplikationen
RespiratorischeKomplikationen
2b
40
Tab.B.8
Perio
perativeKomplikationen(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ien-Typ
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Design/En
dpun
kte
Eviden
zgrad
Mutteretal.[310]
2014
USA
Matched
coho
rtanalysis
Pat.mitbekann
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SAmit/
ohne
CPAP-Therapievs.Pat.
mitun
bekann
terO
SA
17.842
CPAP
KardialeKomplikationen
RespiratorischeKomplikationen
2b
Raveslootetal.[381]
2012
Niederland
eProspective,multi-
disciplinary,sing
le-
centerob
servational
stud
y
Erwachsenebariatrisch-chirur-
gische
Patienten
279
–OSA
-Prävalenz
OSA
-Prädiktoren
2b
Rössleinetal.[390]
2015
Deutschland
Positio
nspapier
DGHNOKH
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––
––
–
Siyamun
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amo[419]
2002
Frankreich
Retrospectivecase-
controlstudy
Chiru
rgischePatie
nten
113
–Inzidenz
derschwierig
enIntubatio
n3b
Stiereretal.[431]
2010
USA
Prospectiveob
serva-
tionalcoh
ortstudy
Ambu
lantechiru
rgischePati-
enten
2139
–OSA
-Prävalenz
Postop
erativeKomplikationen
2b
Vasu
etal.[451]
2012
USA
System
atischerRe-
view
Chiru
rgischeOSA
-Patienten
Stud
ienanzahl:11
–Postop
erativeKomplikationen
2a (Evidenzgrad
derEinzelstudi-
en:2b–
3b)
41
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.9
Stud
ienzurBesserung
derCPAP-Co
mpliance,Co
chrane-Analyse2011,Studien
ab2009
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
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[18]
2009
International
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Interventio
n:1.Au
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,Pulsoximetrie,Überw
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2.Polysomno
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(1Nacht),Überw
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2009
International
PlaceboKontrolliert,
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,follow-up
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Wiedervorstellung
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Nutzung
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Interventio
n1:
4,6±0,4h/Nacht
Interventio
n2:
5,7±0,2h/Nacht,p
<0,05
Nutzung
stage(%
):Interventio
n1:57,0±5,9
Interventio
n2:
80,4±2,8,p<0,0
–keineUnterschiededer
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2010
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nCPAP-Parameter
IIc
42
Tab.B.9
Stud
ienzurBesserung
derCPAP-Co
mpliance,Co
chrane-Analyse2011,Studien
ab2009
(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
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Patien
ten
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tion
Design/En
dpun
kte
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CPAP-Co
mpliance
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2010
International
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RR-Einstellung
–Blutdruckverhalte
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durch
Telemedizin
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43
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.9
Stud
ienzurBesserung
derCPAP-Co
mpliance,Co
chrane-Analyse2011,Studien
ab2009
(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
ten
Interven
tion
Design/En
dpun
kte
Effek
tauf
CPAP-Co
mpliance
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Smith
etal.[423]
2009
International
Rand
omisiert,pla-
cebo
kontrolliert,
follow-up:6Mon
ate
OSA
,Neuein-
stellung
97MAD
Interventio
n:ED
UKA
TION
1.Anw
eisung
inCPAP-Ge-
brauch
2.Tagebu
ch:
Nutzung
sdauer,Nebenwirkun
-gen,po
sitiveAu
swirkun
gen
3.Au
diotape,Anw
eisung
enMaskensitz,Atm
ungsmuster,
Entspann
ungdu
rchMusik
Placebo:
AudiotapemitInform
ationen
1Mon
at:
Höh
ereAd
härenz
inInterven-
tionsgrup
pe(p<0,01)
376Mon
ate:
KeineUnterschiedederC
om-
pliancezw
ischen
beiden
Inter-
ventionsgrup
pen
Ib
Sparrowetal.[426]
2010
International
Rand
omisiert,kon
-trolliert
OSA
250
CPAP
Compliance-Verbesserung
Interventio
n1:n=124
InteraktiverAnrufbeantw
orter
mitRü
ckantw
ort
2.n=126
Placebo:
Allgem
eine
Gesun
dheitsinfor-
mationen,telefonisch
CPAP
-Nutzung
:Interventio
n1vs.Interven-
tion2
6Mon
ate:
CPAP-Nutzung
1hläng
erpro
Nacht
12Mon
ate:
CPAP
-Nutzung
2h
Ib
44
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Ahrense
tal.[4]
2011
InternationalReview
OSA
14OAvs.O
AOAvs.Placebo
AHI,RD
IOAse
ffektiveralsP
lacebo
Protrusion
entscheidend
VertikaleÖffn
ungzeigtkeinen
Einfl
uss
1–5
Anand
ametal.[12]
2013
InternationalMetaanalyse
OSA
9KonservativeGew
ichts-
redu
ktion
BMI,AHI
Gew
ichtsreduktio
nverbessert
BMIund
AHI
1–4
Bäck
etal.[32]
2009
InternationalReview
Schn
archen
30RFTA
Weichgaum
envs.
Placebo
Schn
archen,unerw
ünschte
Wirkun
gen
Schn
archen
wird
mod
erat,je-
doch
sign
ifikantredu
ziertm
itgerin
gererM
orbiditätalsLAUP
oderInjectionSnoreplasty.
Wirkun
gsabnahm
enach
mehr
als1
2Mon
aten
1b–4
Bakkerun
dMarshall[33]
2011
InternationalReview
Metaanalyse
OSA
7CPAPvs.Flexibles
CPAP,
Luftbefeuchtun
gCo
mpliance
KeineBesserun
gderC
ompli-
ance
durchflexiblesCPAP
1a
Brattonetal.[67]
2015
InternationalMetaanalyse
OSA
51CPAPvs.keinCPAP
MADvs.keinMAD
CPAP+MADvs.kein
CPAP,keinMAD
Blutdruck(RR)-veränderun-
gensystol.,diastol.voru
ndun
terTherapie
CPAPvs.keinCPAP
→RRsystol./d
iastol.
sign
ifikant↓
MADvs.keinMAD
→RRsystol./d
iastol.
sign
ifikant
CPAPvs.M
AD
→keineUnterschiede
derRR-Absenkung
1a
Brattonetal.[67]
2015
InternationalReview
Metaanalyse
OSA
67CPAPvs.M
AD
Schläfrig
keit
ESS
CPAPvs.M
AD:effektiver
→Tagesschläfrigkeiteffekti-
ver↓
MAD:sinnvolleTherapiealter-
nativebeiCPAP-Intoleranz
1a
45
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
)(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Camacho
etal.[80]
2014
InternationalReview
OSA
18Tracheostomie
AI,CA
I,AHI,ODI,Tages-
schläfrig
keit
TTbeseitigtOSA
zuverlässig
bzgl.Atm
ungsstörun
gun
dTagesschläfrigkeit;zentrale
Apn
oen>14
Wochennach
TTnichtm
ehrn
achw
eisbar;ab
BMI45Obesitas-Hypoventilati-
onssyndrom
mög
liche
Ursache
fürp
ersistierend
enerhö
hten
ODI
4un
d5
Caples
etal.[82]
2010
InternationalReview
,(M
etaana-
lyse)
OSA
36MMA(9),UPPP(15),
LAUP(2),RFTA
(8),
Pillar(2)
AHI,Tagesschläfrigkeit,
unerwün
schteWirkun
gen
Mod
erateEvidenz:LAUPoh
-ne
Effekt.Geringe
Evidenz:
MMAmitausgeprägtem
Ef-
fekt,UPPP,RFTA
undPillarm
itmod
eratem
Effekt.Komplika-
tionsratennehm
eninneueren
Stud
ienab
1b–4
Choietal.[99]
2013
InternationalMetaanalyse
OSA
(Schnar-
chen
ohne
OSA
)
7OSA
(7Schn
archen)
Pillar-Weichgaum
en-
implantatevs.Placebo
AHI,ESS,(Schnarchen),Ex-
trusionsratefüralle
14Stu-
dien
Pillar-Im
plantateredu
zieren
AHI,ESS(beiOSA
)und
Schn
ar-
chen
mitmod
eratem
Effekt
übereinenZeitraumvon3bis
maxim
al29
Mon
aten.Extrusio-
nensind
in9,3%derPatienten
beschrieben
1b–4
Don
getal.[126]
2013
InternationalMetaanalyse
OSA
17–
OSA
S(m
ittel-schwergradig)
und
→KH
K→Schlaganfall
→Herzerkrankun
genallge-
mein
–OSA
Sun
dHerzerkrankun
-genallgem
ein:
→OR2,48,95%CI1,98–3,1
–OSA
Sun
dKH
K
→OR1,37,95%CI
–OSA
Sun
dSchlaganfall:
→OR1,37,95%CI0,95–1,98
3a
46
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA)(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Drageretal.[129]
2015
InternationalMetaanalyse
OSA
25CPAPvs.keinCPAP
BMIvor
undun
terC
PAP
BMI-A
nstie
gun
terC
PAP
2a
Farraretal.[136]
2008
InternationalMetaanalyse
OSA
16RFTA
Weichgaum
en,
Zung
engrun
dod
erbeides
vs.Placebo
oder
Fallserien
AHI,ESS,un
erwün
schte
Wirkun
gen
Mod
erateRedu
ktionvon
AHIund
ESS,anhalte
ndüb
er24
Mon
ateinFallserien.Kon-
trollierteStud
iemitvergleich-
baremEffektaufLebensqu
ali-
tätund
Tagesschläfrigkeitwie
CPAPun
dbesseralsP
lacebo
1b–4
Fava
etal.[138]
2014
InternationalReview
und
Metaanalyse
OSA
31 RCT’s
CPAPvs.aktive/passive
Behand
lung
RR-Absenkung
EffektaufStud
ienend
punkt
CPAP:sign
ifikantRR-Absen-
kung
1
Franklinetal.[150]
2009
InternationalMetaanalyse
OSA
und
Schn
archen
4LAUP(2),RFTA
Zun-
geng
rund
(1)bzw
.Weichgaum
en(1)vs.
Abw
artenbzw.Placebo
Tagesschläfrigkeit,AHI,
Schn
archen,unerw
ünschte
Wirkun
gen(auchUvulopa-
latoplastik
undUvulopala-
toph
aryngo
plastik)
LAUPun
dRFTA
Zung
engrun
doh
neEffektaufTagesschläfrig-
keitun
dAHI,RFTA
Weichgau-
men
redu
ziertSchnarchen.Für
alleanderenOperatio
nsver-
fahren
keinerand
omisierten
Stud
ienvorhanden,daher
nichtinAnalyseeinb
ezog
en.
In31
%bzw.27%Schluckbe-
schw
erdennach
Uvulopalato-
pharyngo
-bzw
.-palatoplastik.
Komplikationsratennehm
enin
neuerenStud
ienab
1b(W
irk-
samkeit)
und4(UW)
Greenbu
rgetal.[171]
2009
InternationalMetaanalyse
OSA
12BariatrischeCh
irurgie
BMI,AHI
BariatrischeCh
irurgieverbes-
sertBM
Iund
AHI
1–4
47
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
)(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Handleretal.[178]
2014
InternationalReview
OSA
27Zung
ensuspension
(6),
alleanderenArbeiten
mitUPPP
AHI
Zung
ensuspension
alleinemit
Ansprechratevon36,6%,in
Kombinatio
nmitUPPPge
-nausogu
twieGenioglossus-
Advancem
entund
Hyoidsus-
pension(62,1%vs.61,6%)
2–4
Hecht
etal.[186]
2011
InternationalReview
und
Metaanalyse
OSA
S6(3parallel,
2cross-over,
1kontrolliert)
CPAP,rand
omisiertun
dnicht-rand
omisiert
CPAP-Effektauf
–Glukosestoff
wechsel
–Insulinresistenz
KeinEffektaufStud
ienend
-pu
nkte
5Level1
1 1Level3
Hiraietal.[190]
2010
InternationalMetaanalyse
OSA
3Lagetherapievs.CPAP
AHI,ESS,O2-Sättigun
g,subjektiveTestverfahren/
Fragebög
en
Überlegenh
eitderCPAP-The-
rapielediglichinBezugaufA
HI
undO2-Sättigun
g,Em
pfehlung
fürlageabh
ängige
OSA
mit
CPAP-Incompliance/Intoleranz
1b
Holtyun
dGuilleminault
etal.[194]
2010
InternationalMetanlyse
OSA
22MMAvs.CPAPun
dFallserien
AHI,Lang
zeite
ffekte
MMAredu
ziertSchweregrad
zuverlässig,inKoho
rtenstu-
dien
vergleichb
armitVentila-
tionstherapie,Zun
ahmeder
maxillären
Vorverlagerung
und
niedrig
ererpräoperativerBM
Imitpo
sitiverPrädiktio
n.Tran-
sienteGesichtsparästhesien
in100%,nach12
Mon
aten
in14,2%persistie
rend
1a
Ipetal.[201]
2012
InternationalReview
Metaanalyse
OSA
24Au
to-CPAPvs.CPAP
Compliance
Auto-CPAPvs.CPAP
→Co
mpliance↑(Nutzung
s-dauer/Nacht):11
Min.
→ESS↓(0,5Pkt.)
–CPAPvs
auto-CPAP
→SaO2m
in.↑
1b–2c
Kawetal.[229]
2012
InternationalMetaanalyse
OSA
13RC
T’s
Keine
Postop.Kom
plikationenbei
OSA
S-Patie
nten:
–kardial
–akutes
Lung
enversagen
Desaturationen
ICU
EffekteaufStudienendp
unkte
1
48
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA)(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Lietal.[261]
2011
InternationalReview
OSA
13Nasenchiru
rgievs.Pla-
cebo
AHI,ESS,Schn
archen
KeinEinfl
ussa
ufAH
I,ESSun
dSchn
archen
nehm
enab
1b–4
Lietal.[262]
2013
InternationalReview
/Metaanalyse
OSA
14OAvs.CPAP
AHI,ESS,HR-QoL,CP,BP,
AI,REM,m
in.SpO
2,SE,
Compliance,Präferenz,
Dropo
uts
CPAPinBezugaufA
HI,AI,min.
SpO2,REMüb
erlegenOAun
dCPAPinBezugaufESS,H
R-QoL,CP,BP,SE,Co
mpliance,
Präferenzun
dDropo
utver-
gleichbar
1
Linetal.[264]
2008
InternationalReview
OSA
49Multilevel-Chirurgie
AHI,O2-Sättigun
g,REM-
Anteil,Schn
archen
(VAS)
Tagesschläfrigkeit,Lebens-
qualität
Sign
ifikanteVerbesserung
des
AHI(AHI-R
eduktio
n>50
%aufeinen
Wert<
20)in66,4%
allerPatienten.Erfolgsrate
höherb
eiAHI>
40(69,3%)als
beiAHI<
40(56,5%).Keine
Verschlechterung
3–8Jahre
postop
erativ.Signifikante
Verbesserung
allerw
eiteren
untersuchten
Parameter
1b–4
Madbo
ulyetal.[272]
2014
InternationalMetaanalyse
OSA
12CPAP
OSA
S-Schw
eregrad
(AHI)un
dCPAP-Co
mpliance
Sign
.Korrelatio
nzw
ischen
OSA
S-Schw
eregradun
dCo
m-
pliance
2a
Marklun
detal.[277]
2012
InternationalReview
OSA
55OAvs.Placebo
OAvs.O
AOAvs.CPAP
OAvs.Chirurgie
AHI,RD
I,PSG,Tagesmüd
ig-
keit,QoL,kardiovaskuläre
Parameter,Langzeiteffekte
OAeffektiveralsP
lacebo
Protrusionsgradkorreliertmit
Wirksamkeit
CPAPistO
AinderA
HI-R
edukti-
onüb
erlegen.Tagesm
üdigkeit,
QoL,kardiovaskuläreParame-
tervergleichbar
Lang
zeite
ffektgerin
gerals
initialeVerbesserung
1–5
49
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
)(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
McD
aidetal.[287]
2009
InternationalReview
OSA
48/29
CPAP
Bestsupp
ortiveCare
Placebo
MAD
ESS
MWT
MSLT
QALY
CPAPvs.kon
servativ
→ESS↓(Sign.)
→MWT↑
–CPAPvs.M
AD
→ESS:keineUnterschiede
–CPAPvs.M
AD
→Benefits↑
→Kosten↑
2c
Metha
etal.[295]
2013
InternationalMetaanalyse
OSA
14O2versus
Raum
luft
O2versus
CPAP
AHI,O2-Sättigun
gAH
I,O2-
Sättigun
gO2istR
aumluftüb
erlegenin
BezugaufdienächtlicheO2-
Sättigun
gCPAPistO
2üb
erlegeninBezug
aufdieRedu
ktiondesAHI
1–4
Qureshietal.[369]
2015
InternationalMetaanalyse
OSA
8CPAPvs.keinCPAP
CPAP-Therapieun
dVH
F-Häufig
keit
CPAP:sign
ifikanteRedu
ktion
desRisikosfür
VHF
2c
Pirklbaueretal.[359]
2011
InternationalReview
OSA
28MMAvs.CPAPun
dFallserien
AHI,Lang
zeite
ffekte,Tages-
schläfrig
keit
MMAvergleichb
armitVentila-
tionstherapie,positive
Effekte
aufTagesschläfrig
keit,Lebens-
qualität,keinnegativerEffekt
aufG
esichtsästhetik
1b–4
Sarkho
shetal.[398]
2013
InternationalSR
OSA
69BariatrischeCh
irurgie
BMI,AHI
BariatrischeCh
irurgieverbes-
sertBM
Iund
AHI
1–4
Smith
etal.[422]
2006
InternationalReview
OSA
26Medikam
ente
AHI,Schläfrig
keit
Medikam
entekönn
ennicht
empfoh
lenwerden
1–4
Smith
etal.[423]
2009
InternationalReview
(Cochrane)
OSA
45CPAP
Compliance-Steigerung
durchDruckmod
ifikatio
n–
Auto-CPAPvs.CPAP
→Nutzung
sdauer↑(n.s.)
→ESS↓(n.s.)
–Bilevel
→Nutzung
sdauer(n.s.)
–Luftbefeuchtun
g(n.s.)
1a
Sunetal.[438]
2013
InternationalMetaanalyse
OSA
10CPAP
LV-EF
–CPAPbeiO
SAun
dLV-EF↓
→LV-EF↓(sign.)
–sign
ifikanteKorrelationzw
.LV-EFun
dAHI
1a
50
Tab.B.10
Aktuelle
system
atischeReview
s(SR)und
Metaanalysen(M
A)zurTherapiederobstruktiven
Schlafapno
e(OSA)(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Stud
iena
nzah
lInterven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
ndpu
nkt
Eviden
zgrad
derE
inzel-
stud
ien
Sund
aram
etal.[439]
2005
InternationalReview
OSA
7Ch
irurgie
AHI,Schn
archen,M
üdigkeit
KeinEffekt,fehlende
Lang
zeit-
daten
1u.2
Tregearetal.[445]
2010
InternationalReview
Metaanalyse
OSA
9CPAP
→Unfallhäufig
keitvoru
ndun
terC
PAP
→Behand
lung
szeitb
iszur
Absenkun
gderU
nfallhäu-
figkeit
Tagesschläfrigkeit↓(sign.)
nach
einerC
PAP-Nacht
Unfallhäufig
keitbeiO
SAS
unterCPAPsign
ifikant↓
Zeitd
auerbiszurRedu
ktion
derU
nfallhäufig
keit:2–7Tage
(Fahrsimulation)
2c
Wozniak
etal.[484]
2014
InternationalReview
(Cochrane)
OSA
30CPAPplus
–Au
sbildun
g–
Unterstützung
–Verhaltenstherapie
Compliance
Compliance-Steigerung
durch
alleForm
enderIntervention,
Effektejedo
chgerin
g
2c
Yang
etal.[490]
2013
InternationalMetaanalyse
OSA
S15
Keine
CPAP-Effektauf
–BZ
-Kon
trolle
–Insulinresistenz
EffekteaufStudienendp
unkte
13ob
serva-
tional
2(Level4)
observational,
kontrolliert
(Level4)
2rand
o-misiert,
kontrolliert
(Level1)
51
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.11
Überblicküb
erLevel-1
-Studien
zurTherapie(unterschiedliche
Therapieverfahren)derobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
).Einschlusskriterien:Stud
ienp
opulation>20,Beobachtung
szeitraum
≥4Wochen
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
(p-W
ert)
Eviden
zgrad
Babademez
etal.[30]
2011
Türkei
RCT
OSA
45Offene
transoraleRa-
diofrequ
enz-Zung
en-
grun
dresektio
nvs.sub
-muköseminim
alinvasive
Zung
enexzision
mit
Radiofrequ
enzvs.m
itUltraschallm
esser(allein
Kombinatio
nmitUPPP)
AHI,ESS,Zung
en-
volumen
(MRI),
Schm
erzen
KeinrelevanterUnter-
schied
zwischen
den
Grupp
en
1b
Bäck
etal.[32]
2009
Finn
land
RCT
OSA
32RFTA
desW
eichgaum
ens
vs.Placebo
-Chirurgie
Prim
är:AHI,ESS,
SF-36
Sekund
är:Schnar-
chen,kephalome-
trischeParameter,
unerwün
schte
Ereign
isse
KeinUnterschied
zwi-
schendenGrupp
en,
allerdings
nureine
Behand
lung
entgegen
demStandard
von2
odermehrBehand-
lung
en
1b
Brow
aldh
etal.[70]
2013
Schw
eden
RCT
OSA
65 (BMI<
36,Friedm
an-
StadiumIoderII)
UPPPvs.7
Mon
ateAb
-warten
Prim
är:AHI
Sekund
är:w
eitere
PSG-Param
eter
UPPPdemAbw
arten
hochsign
ifikantüb
er-
legeninBezugauf
AHIund
allerespira-
torischen
Parameter
unabhäng
igvonBM
I,Tonsillengröß
eun
dFriedm
an-Stadium
.VonSchlafparame-
ternnu
rArousalindex
sign
ifikantredu
ziert
1b
Dixon
etal.[124]
2012
Australien
Parallelüber
2Jahre
OSA
60Konservative(Diät,Be
-ratung
)vs.op
erative
Gew
ichtsreduktio
n(La-
paroskop.M
agenband
)
BMI
AHI
BesserinOP-Grupp
e(p<0,001)
Tend
enziellbesserin
OP-Grupp
e(p=0,18)
1b
Fosteretal.[147]
2009
USA
Parallelüber
1Jahr
OSA
mit
Typ-2-
Diabetes
264
KalorienreduzierteDiät
vs.Beratun
gAHI
p<0,01
1b
Guimaraese
tal.[174]
2009
Brasilien
Parallelüber
3Mon
ate
OSA
31Oroph
aryngealeÜbu
n-genversus
„Sham“-
Therapie
AHI
ESS
Sign
ifikantbesserals
Placebo
Sign
ifikantbesserals
Placebo
1b
Johanssonetal.[218]
2009
Schw
eden
Parallelüber
9Wochen
OSA
63Diätvs.üb
liche
Ernäh-
rung
AHI
ESS
p<0,01
p<0,01
1b
52
Tab.B.11
Überblicküb
erLevel-1
-Studien
zurTherapie(unterschiedliche
Therapieverfahren)derobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
).Einschlusskriterien:Stud
ienp
opulation>20,Beobachtung
szeitraum
≥4Wochen(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
(p-W
ert)
Eviden
zgrad
Maureretal.[285]
2013
Deutschland
RCT
OSA
22Pillarvs.Placebo-Ch
irur-
gie
AHI,AI,HI,mittl.
SaO2,min.SaO
2,ESS,Schn
archen
HI,AHI,min.SaO
2,un
dSchn
archen
inVerumgrup
pesign
ifi-
kantredu
ziert,jedo
chkeinsign
ifikanter
Grupp
enun
terschied
1b
Phillipse
tal.[358]
2013
Australien
RCT
OSA
126(108)
OAvs.CPAP(crossover)
AHI,24hBP,Com
-pliance,Tagesm
ü-digkeit,Fahrtüch-
tigkeit,QoL
CPAPredu
ziertd
enAHIeffektiver(0,01)
OACo
mplianceCPAP
überlegen(0,00001).
KeineAu
swirkun
gen
aufden
BPQoL,Ta-
gesm
üdigkeitun
dFahrtüchtig
keitver-
gleichbarM
ADin
4QoL-Param
etern
überlegen
1b
Puhanetal.[363]
2006
Schw
eiz
Parallelüber
4Mon
ate
OSA
25Didgerid
oo-Spielversus
Kontrollgrupp
e(W
arte-
liste)
AHI
ESS
Sign
ifikantbesserals
Kontrolle
Sign
ifikantbesserals
Kontrolle
1b
Rand
erathetal.[373]
2004
Deutschland
Parallelüber
8Wochen
OSA
67IntraoraleelektrischeSti-
mulationversus
Placebo
AHI
ESS
KeineÜberlegenh
eit
gegenü
berPlacebo
KeineÜberlegenh
eit
gegenü
berPlacebo
1b
Skinneretal.[420]
2008
Neuseeland
Parallelüber
4Mon
ate
OSA
20„Tho
racicanti-supine
band
“(mod
ifizierte
„Tennisball“Metho
de)
versus
CPAP
AHI(Mittelun
derfolgreiche
Redu
k-tio
n)un
dmittlere
O2-Sättigun
gESS,FO
SQ,SF-35
Compliance,Ne-
benw
irkun
gen
CPAP>Lagetherapie
Sign
ifikantbesserals
Kontrolle
n.s.
Lagetherapie>CPAP
1b
53
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.11
Überblicküb
erLevel-1
-Studien
zurTherapie(unterschiedliche
Therapieverfahren)derobstruktiven
Schlafapno
e(OSA
).Einschlusskriterien:Stud
ienp
opulation>20,Beobachtung
szeitraum
≥4Wochen(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
(p-W
ert)
Eviden
zgrad
Strollo
etal.[434]
2014
International
Rand
omisierter
Therapieentzug
OSA
126(46inrand
omi-
siertemArm
)Stimulationaktiv
vs.
inaktiv
Prim
:AHI,ODI
Sek:T90,ESS,FO
SQAlle
Zielparameter
sign
ifikantverbessert,
inaktiveStimulation
ohne
Effekt.12
Mon
a-teFollow-up
1b
Tuom
ilehtoetal.[447]
2009
Finn
land
Parallelüber
1Jahr
OSA
72Diätvs.Diabetes-
Managem
ent
AHI
p<0,05
1b
Vicinietal.[453]
2010
Italien
RCT
OSA
50MMAvs.APAP
AHI,ESS
AHIund
ESSidentisch,
Zufriedenh
eitinsge
-samthöh
ermitMMA,
12Mon
ateFollow-up
1b
Winslow
etal.[481]
2012
USA
Parallelüber
28Wochen
OSA
45Ph
enterm
in15
mgplus
Topiramat92
mgvs.
Placebo
BMI
AHI
Überlegenh
eitüber
Placebo(beide
p<
0,001)
1b
54
Tab.B.12
Rand
omisiertekontrollierteStud
ien(rKS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeiCheyne-Stokes-Atm
ungbeiHerzinsuffi
zienz
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
(n)
Interven
tion
Beob
achtun
gs-
Zeitraum
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
nd-
punk
tEviden
zgrad
And
reas
etal.[16]
1996
Deutschland
rKS
22O2(4l)
1Woche
AHI(h–
1 )VO
2max
26→
10(–62
%)
835→
960(l/min)
2b
Arztetal.[25]
2013
Deutschland
,UK,Frankreich,
Kanada
rKS
72AS
V-Kontrolle
3Mon
ate
ZentralerA
HI
NTproBN
P
LVEF
20→
5/h(p<0,001)
1039→
940pg
/mL(p=
0,06)
30→
33%(ns)
2b
Auroraetal.[27]
2012
USA
Metaanalyse
CPAP:
165(Transplantati-
onsfreiesÜberleben)
377(LVEF)
282(AHI)
Bilevel-H
F:28
(AHI)
ASV:
127(AHI)
95(LVEF)
CPAP
Bilevel-H
FASV
1Nacht
bis
24Mon
ate
CPAP:
Transplantationsfre
ies
Überleben
LVEF
AHI
Bilevel-H
F:AHI
ASV:
LVEF
AHI
9–33
%EventratefürC
PAP
vs.24–56
%Eventratefür
Kontrollen
MD6,4hö
her
(2,4–10,5hö
her)
MD21
niedrig
er(25–17
niedrig
er)
MD44
niedrig
er(40–49
niedrig
er)
MD6,1hö
her
(3,9–8,4höher)
MD31
niedrig
er(25–36
niedrig
er)
2a
Bitteretal.[53]
2011
Deutschland
OUS
255
–48
Mon
ate
AdäquateAu
slösun
gdes
implantie
rten
Defibrilla-
tors
ZSA(AHI≥
15/h)unab-
häng
igerRisikofaktor:HR
(95%
CI):3,41
(2,10–5,54),
p<0,001
2c
Bradleyetal.[66]
2005
Kanada,
Deutschland
rKS
258
CPAP
24Mon
ate
AHI(h–
1 )QoL
LVEF
Tod/HTX
40→
19(53%)
→ 24,2→
26,4%
→
1b
Cowieetal.[110]
2015
Deutschland
,Frankreich,
Schw
eden,
UK,Au
stralien,
Dänem
ark,Nor-
wegen,Tsche
-chien,Finn
land
,Schw
eiz,Nie-
derland
e
rKS
1325
ASV
31Mon
ate
KombinierterEnd
punkt:
Tod,lebensrettende
kar-
diovaskuläreInterven-
tionod
erun
geplante
Hospitalisationwegen
Verschlechterung
der
Herzinsuffi
zienz
TodjeglicherU
rsache
KardiovaskuläreMortalität
ASV
vsKontrolle:
54,1vs
50,8%,HR
1,13;95%
CI0,97
bis1
,31;P=0,10
HR1,28;95%
CI1,06
bis
1,55;P
=0,01
HR1,34;95%
CI1,09
bis
1,65;P
=0,006
1a
55
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.12
Rand
omisiertekontrollierteStud
ien(rKS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeiCheyne-Stokes-Atm
ungbeiHerzinsuffi
zienz(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
(n)
Interven
tion
Beob
achtun
gs-
Zeitraum
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
nd-
punk
tEviden
zgrad
Dam
yetal.[113]
2012
Frankreich
OUS
384
–47
Mon
ate
KombinierterEnd
punkt
ausTod,H
Txun
dIm
plan-
tatio
neineslinksventriku-
lärenAsisstsystems
Schw
ereZSA(AHI≥
20/h)
versus
keine/leichteZSA
(AHI<
20h):H
R1,61,
95%Cl1,16–2,25(p=
0,018adjustiertfürsignifi-
kanteStörvariablen)
2c
Daviese
tal.[116]
1993
UK
rKS
7CPAP
2Wochen
Entsättig
ungsindex
LVEF
↔ ↔
2b
Fietze
etal.[140]
2007
Deutschland
rKS
37BilevelPAP-
HF
ASV
6Wochen
AHI(h–
1 )
LVEF
Bilevel-A
F:35→
16(54%)
ASV:32→
11(66%)
Bilevel-A
F:26→
31%
ASV:25→
27%
2b
Hanlyetal.[180]
1989
Kanada
rKS
9O2(2–3
l)1Nacht
AHI(h–
1 )30→
19(–37
%)
2b
Javaherietal.[210]
2007
USA
OUS
88–
51Mon
ate
Mortalitätsrate
AHI≥
5/hversus
AHI<
5/h:HazardRatio
,2,1;P=0,02,(adjustiert)
2c
Jileketal.[216]
2011
Deutschland
OUS
296
–49
Mon
ate
Mortalitätsrate
Schw
ereZSA(AHI≥
22,5/h)versuskeine/
leichteZSA(AHI<
22,5/h):
38vs
16%,unadjustiert
p=0,002,adjustiertfür
Alterund
NYH
A-Klassep=
0,035
2c
Kasaietal.[228]
2010
Japan
rKS
31ASV
CPAP
3Mon
ate
LVEF
PlasmaBN
P6min-Gehstrecke
QOL(SF36)
ASV
vs.CPAP
+9,1vs.+
1(p<0,05)
–36vs.–4(p=0,006)
+35
versus
–9m(p=
0,008)
Sign
ifikanteVerbesserung
in4von8Dom
ainen
2b
Köhn
leinetal.[235]
2002
UK
rKS
16CPAP
BilevelPAP
2Wochen
AHI(h–
1 )CPAP:27→
8(70%)
Bilevel:27→
7(74%)
2b
Koyamaetal.[238]
2010
Japan
rKS
17ASV
Kontrolle
3Mon
ate
LVEF
PlasmaBN
P
ASV:44→
53(p=0,002)
Kontrolle:46→
46(p=
0,90)
ASV:212→
77(p=0,04)
Kontrolle:293→
149(p=
0,33)
2b
Krachm
anetal.[240]
1999
USA
rKS
14O2(2l)
1Nacht
AHI(h–
1 )44→
18(–59
%)
2b
56
Tab.B.12
Rand
omisiertekontrollierteStud
ien(rKS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeiCheyne-Stokes-Atm
ungbeiHerzinsuffi
zienz(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
(n)
Interven
tion
Beob
achtun
gs-
Zeitraum
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
nd-
punk
tEviden
zgrad
Lanfranchietal.[252]
1999
Italien
OUS
62–
28Mon
ate
Kumulative1-un
d2-Jah-
resm
ortalität
AHI≥
30/h:21un
d50
%AHI<
30/h:5
und26
%(P<0,01;adjustie
rt)
2c
Morgenthaleretal.[306]
2007
USA
rKS
15BilevelPAP-
HF
ASV
<1Woche
AHI(h–
1 )RespiratorischerArousal-
index
BilevelPAP-HF34→
6h–
1
ASV
34→
1h–
1
Bilevel-H
F32→
6h–
1
ASV
32→
2h–
1
2b
Naugh
tonetal.[312]
1995
Kanada
rKS
29CPAP
3Mon
ate
AHI(h–
1 )QoL
LVEF
39→
11(72%)
↑ 20→
28%
2b
Nod
aetal.[319]
2007
Japan
rKS
21BilevelPAP
1Nacht
3Mon
ate
AHI(h–
1 )LVEF
28→
5(74%)
+20
%(BilevelPAP)
+3%(Kon
trollgrupp
e)
2b
Pepp
erelletal.[352]
2003
UK
rKS
30ASV
1Mon
atTagesschläfrigkeit
LVEF
BNP
Metadrenalin
(Urin
)
Metno
radrenalin(Urin
)
26→
34min(Oslertest)
37→
38%
363→
278pg
/ml
61→
45nm
ol/m
mol
Kreatin
in190→
153nm
ol/m
mol
Kreatin
in
2b
Phillipeetal.[356]
2006
Frankreich
rKS
25CPAP
ASV
6Mon
ate
AHI(h–
1 )QoL
(Minnesotaqu
.)Therapietreue(6Mo)
CPAP:↓↓,ASV:↓↓↓
CPAP:↑,ASV:↑↑
4,3h/Tag,CPAP<ASV
2b
57
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.12
Rand
omisiertekontrollierteStud
ien(rKS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeiCheyne-Stokes-Atm
ungbeiHerzinsuffi
zienz(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
(n)
Interven
tion
Beob
achtun
gs-
Zeitraum
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
nd-
punk
tEviden
zgrad
Ponikowskietal.[361]
2012
Polen,USA
,Deutschland
FS16
Unilaterale
Stimulati-
ondesN.
Phrenicus
1Nacht
AHI,zentralerA
pnoe-
Index,Arousal-In
dex,
Entsättig
ungsindex
AHI:45
(39–59)vs.23
(12–27)events/h,P=
0,002
zentralerA
pnoe-In
dex:
27(11–38)vs.1(0–5)
events/h,P≤0,001
Arousal-In
dex:
32(20–42)vs.12
(9–27)
events/h,P
=0,001Entsät-
tigun
gsindex:
31(22–36)vs.14
(7–20)
events/h,P
=0,002
4
Rand
erathetal.[376]
2012
Deutschland
rKS
70ASV
CPAP
12Mon
ate
ZentralerA
HI
NTproBN
PLVEF
23→
6/h(p<0,001vs
Baseline,p<0,05
vsCPAP)
538→
230pg
/mL(p<
0,05
vsCPAP)
47→
45%(ns)
2b
Roebucketal.[387]
2004
Australien
OUS
78–
52Mon
ate
Mortalitätsrate
Mortalitäts-/HTXrate
Keinsign
ifikanterUnter-
schied
zwischen
CSA-,
OSA
-Grupp
eun
dder
Grupp
eoh
neSchlafapno
e
2c
Ruttanaumpawan
etal.
[393]
2009
Kanada,
Deutschland
rKS
205
CPAP
3Mon
ate
AHI
Arousalindex
39→
18(54%)
Keinesign
ifikanteÄnd
e-rung
1b
Sasayamaetal.[399]
2009
Japan
rKS
51O2(3l)
12Wochen
AHI(h–
1 ),LVEF,Aktivitäts-
skala
AHI:19/h→
9/h
LVEF:33%→
38%
BNP:493→
556pg
/m(p>
0,05)
QOL:3,9±1,2to4,7±1,6
spezifische
Aktivitätsskala,
p<0,01
2b
Sharmaetal.[408]
2012
USA
Metaanalyse
538
ASV
1–12
Mon
ate
AHI
LVEF
Gew
ichtetemittlereEf-
fektevonASV
versus
Kontrollinterventionen:
–15
events/hou
r,95
%(CI–21
to–8)
0,40,95%
(CI0,08to
0,71)
both
sign
ificantlyfavour-
edASV
2a
58
Tab.B.12
Rand
omisiertekontrollierteStud
ien(rKS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeiCheyne-Stokes-Atm
ungbeiHerzinsuffi
zienz(Fortsetzun
g)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
(n)
Interven
tion
Beob
achtun
gs-
Zeitraum
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
iene
nd-
punk
tEviden
zgrad
Sinetal.[417]
2000
Kanada
OUS
66–
26Mon
ate
Mortalitäts-/HTXrate
AHI≥
15/h
versus
AHI<
15/h:HazardRatio
,2,5;95%(CI,1,1bis5
,.9;
P=0,032,adjustiert)
2c
Sinetal.[417]
2000
Kanada
rKS
29CPAP
3/26
Mon
ate
LVEF
Tod/HTX
20→28
%56
%Risikoredu
ktion,P=
0,059
2b
Staniforthetal.[429]
1998
UK
rKS
11O2(2l)
4Wochen
AI ze
ntral(h
–1)
Norepinephrin(Urin
)18→
4(78%)
8,3→
4,1nm
ol/m
mol
Kreatin
ine
2b
Teschleretal.[442]
2001
Deutschland
rKS
14O2(2l)
1Nacht
AHI(h–
1 )45→
28(–38
%)
2b
Teschleretal.[442]
2001
Deutschland
rKS
14CPAP
BilevelPAP-
HF
ASV
1Nacht
AHI(h–
1 )CPAP:45→
27(40%)
Bilevel-A
F:45→
15(67%)
ASV:45→
6(87%)
2b
Zhangetal.[502]
2012
China
FS19
Unilaterale
Stimulation
desN.Phreni-
cus
1Nacht
AHI,mittlereun
dmini-
maleSauerstoffsättig
ung,
EndtidalerCO
2,Schlafeffi
-zienzEntsättig
ungsindex
AHI:
33,8±9,3vs
8,1±2,3,P<
0,001
mittlereun
dminimale
Sauerstoffsättig
ung:
89,7%±1,6%vs
94,3%±
0,9%un
d80,3%±3,7%
vs88,5%±3,3%,jew
eils
P<0,001
EndtidalerCO
2:8,0±4,3mmHgvs40,3±
3,1mmHg,(P=0,02)
Schlafeffi
zienzEntsätti-
gung
sind
ex:
74,6%±4,1%vs
73,7%±
5,4%,P
=0,36
–
AHIA
pnoe-Hypopnoe-Index,AS
VadaptiveServoventilation,BilevelPAP
HF„Bilevelpositive
airway
pressure“mitHintergrundfrequenz,BN
P„Brainnatriureticpeptide“,C
IKonfidenzin
tervall,CS
Azentrale
Schlafapnoe,HTX
Herztransplantation,LVEF
linksventrikuläreEjektionsfraktion,OSA
obstruktiveSchlafapnoe,QolLebensqualität,VO
2max
maximaleSauerstoffaufnahm
e
59
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.13
Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeiCheyne-Stokes-Atm
ungbeiSchlaganfallpatienten
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
(n)
Interven
tion
Beob
achtun
gszeitraum
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
Eviden
zgrad
Bonn
in-Villaplana
etal.[61]
2012
Spanien
OUS
68(nachlakunärem
Schlaganfall)
–<48
hTypderSchlafap-
noe
CSRbei21%der
Patienten
(>10
%derSchlafenszeit).
Patienten
mitCSR:
ZentralerA
HI13/h,
obstruktiverAHI
22/h
3
John
sonun
dJohn
son[221]
2010
USA
OUS
29Publikationen
2343
Patie
nten
mitischäm
ischen
oderhämorrhagi-
schemSchlaganfall
odertransitorisch
ischäm
ischerAtta-
cke
––
17Publikationen
berichteten
die
PrävalenzderZSA
(AHI≥
10/h)m
itCSR
7%(CI4,5–12%)
1
Parraetal.[340]
2000
Spanien
Fallserie
116
(n=42,28%CSA,
48–72hnach
Schlaganfall)
–3Mon
ate
AHI(0→
3Mon
a-te)
ZentralerA
I(0→
3Mon
ate)
22→
17(P<0,05)
6→
3(P<0,05)
4
Sahlinetal.[394]
2008
Schw
eden
OUS
132(23OSA
,28
CSA)
–10
Jahre
Mortalität
AHI≥
10/h
(CSA
)versus
AHI<
10/h:
HazardRatio
,1,31;
95%CI,0,80bis
2,16;P
=0,29,
(adjustiert)
2c
Siccolietal.[411]
2008
Schw
eiz
Fallserie
74 (n=30,41%CSR-
CSA,5
Tage
nach
Schlaganfall)
––
––
4
60
Tab.B.14
KontrollierteStud
ien(KS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurzentralen
Schlafapno
ebeihöh
enbeding
terperiodischerA
tmun
g
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Interven
tion
Stud
iene
ndpu
nkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
Eviden
zgrad
Fischeretal.[142]
2004
Deutschland
rKS
30gesund
eMänner
Theoph
yllin
versus
Acetazolam
idversus
Placebo
HAPB
Theoph
yllin
undAce-
tazolamidredu
zierten
HAPB.Acetazolamid
verbessertezusätzlich
dieSauerstoffsätti-
gung
2b
Latshang
etal.[253]
2012
Schw
eiz
rKS
51Patienten
mitOSA
treatedwith
AutoCPAP
Acetazolam
id+Au
toCPAPversus
Placebo
+Au
toCPAP
HAPB,AHI,Sauerstoff-
sättigun
gZusätzliche
Gabevon
Acetazolam
idzurA
u-toCPAP-Therapiemil-
dertHAPB,reduziert
denAHIund
erhö
htdieSauerstoffsätti-
gung
auf1630un
d2590
mHöh
e
2b
Nussbaumer-Ochsneretal.[324]
2010
Schw
eiz
rKS
34Patienten
mitun
be-
hand
elterO
SA490m(baseline),
1860
und2590
mHöh
e
HAPB,AHI
Anstie
gdesAHIauf-
grun
dvonHAPB
mit
zunehm
enderH
öhe
2b
Nussbaumer-Ochsneretal.[325]
2012
Schw
eiz
rKS
21Teilnehmermit
Vorgeschichteeines
Höh
enlung
enöd
ems
Dexam
ethason
HAPB,AHI,mittlere
Sauerstoffsättig
ung
Dexam
ethasonmildert
Hypoxieun
dHAPB
inder1.und
3.Nacht
auf
4995
mHöh
e
2b
Przybylowskietal.[365]
2003
Polen
Fallserie
–2000
mAbstie
gHAPB
Abn
ahmeHAPB
nach
Abstie
g4
61
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab. B.15 Kontrollierte Studien (KS), Outcome-Research-Studien (OUS) und Fallserien (FS) zur zentralen Schlafapnoe durchDrogen,Medikamenteoder Substanzen
Autor Jahr Land Studien-typ
Population Interven-tion
Studienend-punkt
Effekt aufStudienendpunkt
Evidenz-grad
Alattar et al. [7] 2009 USA FKS 6 Morphin SaO2 Bilevelbeatmungkorrigiert Hypoxä-mie durch CSA
3b
Farney et al. [134] 2003 USA FS 3 Patien-ten
Opioid-Medikation
BeschreibungschlafbezogenerAtmungsstörung
– 4
Mogri et al. [302] 2008 USA FS 3 Opioid CSA-AHI Opioid-Kurzzeit-einnahme erhöhtAHI
4
Walker et al. [458] 2007 USA FKS 60 Opioid AHI CSA-AHI korreliertdosisabhängig mitOpioideinnahme
3b
Wang et al. [462] 2008 Australien ORS 50 Methadon Tagesschläfrigkeit CSA und Metha-donkonzentrationbedingen keineTagesschläfrigkeit
3b
Webster et al. [469] 2008 USA ORS 392 Methadon AHI AHI korreliert direktmit Methadon-dosierung
2c
Tab. B.16 Kontrollierte Studien (KS), Outcome-Research-Studien (OUS) und Fallserien (FS) zur primären zentralen Schlafapnoe
Autor Jahr Land Studientyp Population Interven-tion
Studienend-punkt
Effekt auf Studi-enendpunkt
Evidenzgrad
Bradley et al. [64] 1986 USA Fallserie 18 Keine Klinische Be-schreibung
Kein 4
Guilleminault und Robinson [173] 1996 USA Übersicht – Keine Klinische Be-schreibung
Kein 5
62
Tab.B.17
KontrollierteStud
ien(KS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurtherapiebedingten
zentralenSchlafapno
e
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Erge
bnisse
Kommen
tare
Eviden
zgrad
Allametal.[8]
2007
USA
Retrospektiv,Review,
PSG
N=100,Co
mpSAS(63%),
CSA(22%),CSA/CSR
(15%),AHI48(24–62),
Alte
r72(60–79),BM
I31
(28–33)kg/m
2 ,ESS11
(7–14)
CPAPAHI31(17–47)(p=0,02
vs.Baseline),hpts.CSA.
Bilevel-S
AHI75(46–111)
(p=0,055).Bilevel-STAHI15
(11–31)(p=0,002).ASV
AHI5
(1–11)(p<0,0001
vs.Baseline
undCPAP).
ASV
erhö
htREMvs.Baseline
undCPAP
Retrospektiv,hete-
rogene
Popu
latio
n4
Brow
nSE
etal.[71]
2011
USA
RetrospektiveKohorten
Stud
ie,ASV
N=25
KonsekutivePati-
entenmitPAP-refraktärer
CSA,60±17
Jahre,BM
I30,4±6,1kg/m
2 ,AHI49±
30,(CA
I11±16).18
Comp-
SAS
Keinesign
ifikanteVeränd
erun
gdesA
HIunterPAPim
Vergleich
zurB
aseline.CA
Ierhöh
t35±
24,(p<0,001).ASV:AHIfällt
auf4
±4(p<0,001).AHI<
10in92
%Patie
nten,CAI1
±2,
(p<0,001).Respiratorische
Arousalsverbessernsich
paral-
lelunterASV
–4
Casseletal.[90]
2011
Germany
ProspektiveStud
ie,PSG
Baseline,FirstN
ight
und
nach
3M.CPAP
N=675(86%Männer)
OSA
-Patienten,56±
12Jahre,BM
I32,2±
5,7kg/m
2 .ESS11
±5.
N=82
(86,6%Männer)
with
CompSA,60±10
Jah-
re,BMI31,8±5,3kg/m
2 ,AHI36(22–55).
N=593(86%Männer)
keineCo
mpSA,55±12
Alte
r,BM
I32,3±5,8kg/m
2 ,AHI26(15–44)
12,2%Co
mpSABaseline.28
keinFollow-Up.Co
mpSAim
Follow-Upin14/54Patie
n-ten.Co
mpSAim
Follow-Upin
16/382
Patie
nten,nicht
ini-
tialCom
pSAdiagno
stiziert.
CompSAim
Follow-Up6,9%.
Individu
enmitCo
mpSAwaren
5Jahreälter,40
%CA
D
–3
Dellweg
etal.[120]
2013
Germany
RCT,ASV
vs.Bilevel-
ST(NIV),PSGnach
6Wochen
N=30
(21Männer)Co
mp-
SAS,Baseline-Daten
unter
CPAPvorR
ando
misierung
(NIVvs.ASV
):64
±11
Jahr,61±11,m
ännliches
Geschlecht10vs.11,BM
I29,7±4,2kg/m
2vs.30,3±
4,3,AHI29±6vs.28±10,
AI19±6vs.21±9,CA
I,17
±5vs.18±7
NIVvs.ASV
Titrationsnacht:
AHI(9±4vs.9
±6),CAI(2±
3vs.3
±4).Nach6Wochen:
AHI17±8vs.7
±4,p=0,027,
CAI10±5vs.2
±2,p<0,0001.
And
ereSchlafparameterwaren
nichtverändert
–1b
63
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.17
KontrollierteStud
ien(KS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurtherapiebedingten
zentralenSchlafapno
e(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Erge
bnisse
Kommen
tare
Eviden
zgrad
Dernaikaetal.[121]
2007
USA
Cross-sektionaleAn
aly-
se,Split-Night
PSG
N=42
OSA
-Patienten
mit
(21)un
doh
ne(21)CPAP-
relatedCSA.
MitCSA:59±12
Jahre,BM
I35,9±6,1kg/m
2 .Ohn
eCSA:59±12
Jahre,
BMI36,8±5,9kg/m
2 .Echo
kardiographieLun-
genfun
ktionBlutgasanaly-
se.PSG
nach
2–3MCPAP
inderC
SA-Patientengrup
pe
KeineUnterschiedeindende
-mog
raph
ischen
Daten,LVEF.
CSA:erniedrigteSchlafeffi
zienz,
S1-Stadium
erhö
ht,Shiftinden
Schlafstadien,WASO
,Arousals
total.92
%derC
SA-Patienten:
vollständ
igebzw.nahezuvoll-
ständige
Beseitigu
ngvonCSA
inderFollow-UpPSG,Verbes-
serung
derSchlafparam
eter
–3
Javaherietal.[212]
2009
USA
RetrospektiveStud
ie,
PSG,CPAP-Titration.
4weeksFollow-Up.
CPAP-Ad
härenz
N=1286
OSA
-Patienten
mitPAPTitration
N=84
(70Männer)Patienten
CSA≥5,53
±13
Jahre,BM
I33
±4kg/m
2 .Inzidenz
insgesam
t6,5%.
ZweitePSGin42
Patie
nten:
Beseitigu
ngderC
SAin33/42.
CSAverbleibend9/42:schwere
OSA
Fälle
Baseline;5Patie
nten
CAI≥
5Baseline;2/9aufgrund
vonOpioiden
–4
Kuzniaretal.[249]
2011
USA
Nicht-rando
misiert,
paralleleKoho
rten,re-
trospektiv,4–6
Wochen
N=76
(61Männer)kon-
sekutivePatienten,65
(54–78)Jahre,ESS
11(8–14)mitCo
mpSAS,PSG,
CPAPgefolgtvon
VPAP-
AdaptSV ®
oderBilevel-
AutoSV®.
N=35
(28male)VPAP-
AdaptSV ®
Patienten,
Alte
r66(59–78),ESS11
(8–13).
N=41
(33Männer)Bilevel-
AutoSV®,
Alte
r64(53–78),
ESS12
(9–16)
35VPAP-Ad
aptSV ®
,41Bilevel-
AutoSV®.
Adhärenz
73,7%,
nächtlicheNutzung
5h(3–6)
forV
PAP-Ad
aptSV ®
vs.6
h(4–7)beiBilevel-A
utoSV ®
(p=
0,081);höh
ererBaselineAHI
andbessereESSEntw
icklun
gbeiBilevel-A
utoSV ®
4(1–9)vs.
3(0–5),p=0,02
Inho
mog
enePo-
pulatio
n,keine
substanziellenUn-
terschiede
inden
Geräten
4
Kuzniaretal.[250]
2013
USA
Retrospektiv
AnalysevonPatie
nten-
Daten
N=150Co
mpSAS-Patie
n-ten
97Patie
nten,(64,7%)≥
1Risiko
FaktorfürC
SA.
NiedrigePrävalenzvonernied-
rigterLVEFun
dHypokapnie
PAP-Therapie-Adh
ärenz7
3,3%
–4
64
Tab.B.17
KontrollierteStud
ien(KS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurtherapiebedingten
zentralenSchlafapno
e(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Erge
bnisse
Kommen
tare
Eviden
zgrad
Lehm
anetal.[256]
2007
Australia
Retrospektiv,PSG
,Klini-
sche
Daten
N=99
KonsekutivOSA
S,N=13
(12Männer.)CSA-
CPAP
Patienten,55±
16Jahre,BM
I33,4±
7,9kg/m
2 :CA
I≥5/h
at±1cm
H2O
CPAP.
N=86
(68Männer)Nicht-
CSA-CPAPPatie
nten
57±11
Jahre,BM
I33,1±
5,8kg/m
2
CSA-CPAP:13
Patie
nten.
(13,1%),46
%CSABaseline
(vs.8%p<0,01).Baselinehö
-hererA
HI(72
vs.53,p=0,02),
höhererA
I(43
vs.29,p<0,01),
höhererg
emischterA
I(7vs.
1,p=0,03),hö
hererC
PAPum
OSA
zubeseitigen(11vs.9,p
=0,08),häufi
gervon
CADod
erHF.
KeineUnterschiedeim
Alte
rod
erBM
I
–4
Morgenthaleretal.[306]
2007
USA
Prospektiv,rando
mi-
siert,crossover,NIVvs.
ASV,inCSA/CSR,vor-
wiegend
gemischte
Apn
oen,un
dCo
mpSAS,
akutesSetting
N=21
(20male)Patie
n-ten,65
±12
Jahre,BM
I31
±5kg/m
2 ,AHI52±
23(6CSA/CSR,6
vorw
ie-
gend
gemischteApn
oen,
9Co
mpSAS),BaselineAHI
52±23,RAI46±27
15Patie
nten
m.initialemCPAP
undpersistie
rend
enrespiratori-
schenEreign
issen(AHI34±26,
RAI32±30).
NIV(n=21):AHI6
±8andRA
I6±8.
ASV:AHI1
±2un
dRA
I2±5.
AHIund
RAIsignifikantniedri-
gerb
eiASV
(p<0,01)
–1b
Morgenthaleretal.[308]
2014
USA
RCT,CPAPvs.ASV,
90Tage
N=66
Patie
nten,33in
jedemArm
,59±13
Jahre,
BMI35,0±8,0,ESS10
±5,
AHI38±28,CAI3
±6
InitialerAHIbeiASV
5±8(CAI
1±4),beiCPAP14
±21
(CAI
9±16)(p≤0,0003).Nach
90Tagen,ASV
AHI4
±10,CPAP
10±11
(p=0,0024).AHI<
10:
ASV
89,7%,CPAP64,5%(p=
0,0214).KeineUnterschiedein
Compliance,ESS,SA
QLI
–1b
Nakazakietal.[311]
2012
Japan
Fallserie
Endp
unkte:PSG,
LVEF,NasaleResis-
tance
N=52
Patie
ntsm
itV.a.
OSA
,51±13
Jahre:OSA
:N=38
(90%Männer),
50±14
Jahre,BM
I30,3±
5,3kg/m
2 ,Co
mpSAS:
N=5(100
%Männer),
45±10
Jahr,BMI28,7±
7,1kg/m
2
CSA:N
=9
CompSAS
:NasaleResist-
ance
höherinCo
mpSASvs.
OSA
S(0,30±0,10
vs.0,19±
0,07
Pa/cm
3 /s,p=0,004),nor-
maleLVEF.
OSA
S:ArI,S1,SaO
2sign
ifikant
erniedrig
t,REMsign
ifikant
erhö
htun
terCPAP
–3
65
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.17
KontrollierteStud
ien(KS),Outcome-Research-Studien
(OUS)un
dFallserien(FS)zurtherapiebedingten
zentralenSchlafapno
e(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Erge
bnisse
Kommen
tare
Eviden
zgrad
Pusalavidyasagaretal.[366]
2006
USA
Retrospektiv,Review
N=133(64%Männer)
OSA
S,58
±12
Jahreun
dN=34
(82%Männer)
CompSAS,54
±16
Jahre
CPAPVerordnu
ngin94
und
88%derO
SASun
dCo
mpSAS,
(P=0,284),keinsign
ifikanter
Unterschied
imCPAP-Druck
(P=0,112)un
dinderVerord-
nung
shäufig
keitvonalterna-
tiven
Therapien.Erstes
USA
Follow-Upfrüh
erbeiCom
p-SA
S(46±47
vs.54±37
days;
p=0,022).Keine
Unterschiede
inCPAPCo
mplianceun
dESS.
InterfaceProb
lemehäufi
ger
beiCom
pSASLuftHun
ger/
Dyspn
oea(0,8vs.8,8%)und
unbeabsichtig
tesEntfernen
der
Maske
(2,6vs.17,7%)(allp
<0,050)
–4
Ramaretal.[372]
2013
USA
RetrospektiveStud
ie.
ASV
TitrationmitPSG
Sign
alen
zugäng
lich
zur„cardiopu
lmon
ary
coup
ling(CPC
)“-Analyse
N=106(89male)Konse-
kutiveCo
mpSAS-Patie
nten,
63Jahre.BaselineAHI38
(21–56),AHIunterCPAP37
(23–58),CA
I23(13–39)
ASV:AHI11±13,AHI<
10:
81,1%.
Erhö
htes
Schm
alband
Niedrig-
frequ
enz„Cou
pling“
45,3%.
KeinKorrelationvoneN
B-LFC
mitASV-Erfolg
–4
Yaegashietal.[488]
2009
Japan
Retrospektiv,Review
N=297OSA
S-Patie
nten
zurC
PAP-Titration,AH
I≥20.
N=280(84%Männer)
OSA
S-Patie
nten,59±
15Jahre,BM
I25,7±
3,9kg/m
2,AHI48±20.
N=17
CompSAS-Patie
n-ten,55
±16
Jahre,BM
I28,8±6,1kg/m
2 ,AHI56±
24
17Patie
nten
(5,7%)m
itCo
mp-
SAS.„M
ultip
le,stepw
ise,and
logisticregression
analyses“:
Sign
ifikanteUnterschiedein
derRückenlagebez.CA
Iwäh-
rend
NREM(p=0,026)Co
mp-
SASvs.O
SAS(2,5±3,1vs.0,9±
2,3),Abw
eichun
geninnerhalb
desNormbereiches
–4
66
Tab. B.18 Schlafbezogene Hypoventilation/Hypoxämie (nach ICSD-3)
1. Schlafbezogene Hypoventilation
1.1. Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
1.2. Kongenitales zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom
1.3. Late-Onset zentrale Hypoventilationmit hypothalamischer Dysfunktion
1.4. Idiopathische zentrale alveoläre Hypoventilation
1.5. Schlafbezogene Hypoventilation durch Medikamente oder Substanzen
1.6. Schlafbezogene Hypoventilation durch eine körperliche Erkrankung– bei parenchymaler Lungenerkrankung– bei vaskulärer Lungenerkrankung– bei Obstruktion der unteren Atemwege– bei neuromuskulären oder Brustwanderkrankungen
2. Schlafbezogene Hypoxämie
67
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.19
Stud
ienzurN
IV-TherapiebeialveolärerH
ypoventilationim
Wachzustand
oderim
Schlafim
Rahm
envonneurom
uskulärenErkrankung
en(NME),tho
rakorestriktiven
Erkrankung
enun
dObesitas-
Hypoventilationssynd
rom(OHS)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
lInterven
tion
Stud
ien-
endp
unkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
Eviden
zgrad
Ann
ane[17]
2014
Frankreich
Metaanalyse
NME
8RC
TsNIVvs.Stand
ard-
therapie
Überleben,BG
A,
Symptom
eAlle
bessermitNIV
1a
Bourke
etal.[63]
2006
Großb
ritannien
RCT
Ortho
pnoe
oder
Hyperkapn
iebei
ALS
22vs.19
NIVvs.Stand
ard
LQ,Ü
berleben
Beides
beiPatienten
ohne
Bulbärsymptom
ebesser
1b
Budw
eiser[74]
2007
Deutschland
Koho
rte,
historische
Kontrollen
Stabile
respirato-
rischeInsuffizienz
beiO
HS
126
NIV
BGA,LUFU
,Über-
lebenim
Vergleich
zuhistorischer
Kontrollgrupp
e
Alle
Parameterbesser
imTherapieverlauf.
Überlebenbesser
alsinhistorischer
Kontrollgrupp
e
4
Buyse[77]
2003
Belgien
Fallserie
Stabile
respirato-
rischeInsuffizienz
beiKS
18vs.
15Patie
nten
NIVvs.O
2BG
A,Überleben
Beides
bessermitNIV,
obwoh
lAusgang
swer-
teschlechter
4
Gustafson
etal.[176]
2006
Schw
eden
FKS
Stabile
respirato-
rischeInsuffizienz
beiKS
100NIV,
144O2
NIVod
erO2
Überleben
BessermitNIV
2c
Jägeretal.[204]
2008
Schw
eden
FKS
Stabile
respirato-
rischeInsuffizienz
beipost-Tbc
85NIV,103
O2
NIVod
erO2
Überleben
BessermitNIV
2c
Piperetal.[354]
2008
Australien
RCT
Stabile
respirato-
rischeInsuffizienz
beiO
HS
2×18
Bilevelvs.CPAP
PaCO
2tags
Abn
ahmemitbeiden
Therapieform
en1b
Schö
nhoferetal.[401]
2001
Deutschland
FKS
Stabile
respiratori-
sche
Insuffizienz
Je10
Patie
nten
NIVvs.Stand
ard-
therapie
Muskelfu
nktio
n,BG
AMuskelfu
nktio
nun
dBG
AbessermitNIV
1b
Simon
dsun
dElliott[414]
1995
Großb
ritannien
Fallserie
NME,KS,PPS,
COPD
,Bronchiekta-
sen
180
NIV
NIV-Nutzung
(keine
Nutzung
entsprachTod)
BessereÜberlebensra-
tenalsvor
derN
IV-Ära,
außerb
eiCO
PDun
dBron
chiektasen
4
Simon
dsetal.[415]
1998
Großb
ritannien
Fallserie
DMDmitrespirato-
rischerInsuffizienz
23NIV
BGA,Überleben
1J-u.5J-Überlebens-
ratenvon85
bzw.
73%,BGAbesser.In
historischerKontrol-
leLebenserwartung
<1Jahr
beirespiratori-
scherInsuffi
zienz
4
68
Tab.B.19
Stud
ienzurN
IV-TherapiebeialveolärerH
ypoventilationim
Wachzustand
oderim
Schlafim
Rahm
envonneurom
uskulärenErkrankung
en(NME),tho
rakorestriktiven
Erkrankung
enun
dObesitas-
Hypoventilationssynd
rom(OHS)(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
lInterven
tion
Stud
ien-
endp
unkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
Eviden
zgrad
Vianelloetal.[452]
1994
Italien
FKS
Duchenn
e-Muskel-
dystroph
ie2×5
NIVvs.Stand
ard-
therapieüb
er2Jahre
Tod
0/5NIV-Patienten
ver-
storben;4/5Kontroll-
patienten
verstorben
3b
Wardetal.[466]
2005
Großb
ritannien
RCT
Neuromuskuläre
Erkrankung
en,Nor-
mokapnieam
Tag,
Hypoventilationim
Schlaf
12jeGrupp
eNIVvs.Stand
ard-
therapieüb
er2Jahre
ptcCO
2nachts
S aO2nachts
Notwendigkeitzur
NIVbeiKon
troll-
grup
pe
ptcCO
2nachts
S aO2nachts
RespiratorischeIn-
suffizienzam
Tagmit
Notwendigkeitzur
NIV
bei11/12
derKon
troll-
patienten
1b
ALSam
yotro
pheLateralsklerose,BGABlutgasanalyse,BilevelBilevelpositiverA
temwegsdruck,COPD
chronischobstruktiveLungenerkrankung,CPA
PkontinuierlicherpositiverA
temwegsdruck,D
MDDu
chenne-
Muskeldystro
phie,FKS
Fallkontro
llstudie,ICU-Tag
eAn
zahlderTageaufIntensivstation,KS
Kyphoskoliose,LUFU
Lungenfunktionsprüfung,LQ
Lebensqualität,NIVnichtinvasiveBeatmung,NMEneurom
uskuläre
Erkrankungen,PaC
O2arteriellerKohlendioxidpartialdruck,PaO
2arteriellerSauerstoffpartialdruck,po
st-Tbc
Post-Tbc-Syndrom
,PPS
Post-Polio-Syndrom
,PatcCO2transkutangemessenerKohlendioxidpartialdruck,
RCTrandom
isiertekontrollierteStudie
69
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.B.20
Stud
ienzurN
IV-TherapiebeialveolärerH
ypoventilationim
Wachzustand
oderim
Schlafim
Rahm
envonCO
PD
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Stud
ien-
endp
unkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
Eviden
zgrad
Budw
eiser[73]
2007
Deutschland
Prospective
observational
stud
y(POS)
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
99vs.41
NIVvs.Stand
ard-
therapieüb
erbis
zu4Jahre
Überleben
Höh
ereÜberle
-bensrateun
ter
NIV
2c
Casano
vaetal.[89]
2000
Italien
RCT
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
52NIVvs.Stand
ard-
therapieüb
er1Jahr
Exazerbatio
nsrate,
KH-Aufenthalte,In-
tubatio
n,Mortalität,
Dyspn
oe,BGA
Dyspn
oegerin
ger
mitNIV
1b
Clinietal.[103]
2002
Italien
RCT
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
43vs.47
NIVvs.Stand
ard-
therapieüb
er2Jahre
BGA,LQ,KH-Auf-
nahm
e,ICU-Tage,
Überleben
Abn
ahmedes
PaCO
2am
Tag,
Verbesserung
derLQun
dder
Dyspn
oe
1b
Garrodetal.[156]
2000
Großb
ritannien
RCT
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
23vs.22
NIV+Training
vs.
Training
6-Min.-G
ehtest,
Symptom
e,pO
2
Alle
sign
ifikant
bessermitNIV
1b
Gay
etal.[160]
1996
USA
RCT
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
7vs.6
NIVvs.Placebo
NIV
über3Mon
ate
BGA,LUFU
ns1b
Köhn
leinetal.[236]
2014
Deutschland
RCT
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
102vs.93
NIVvs.Stand
ard
1-Jahres-M
ortalität
Sign
ifikantverlän-
gertes
Überleben
unterN
IV
1a
Kolodziej[237]
2007
Canada
Metaanalyse
15Stud
ien
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
–NIVvs.Stand
ard
Multip
leLQ
bessermitNIV,
BGAinun
kontrol-
lierten
Stud
ien
bessermitNIV
1a
McEvoyetal.[288]
2009
Australien
RCT
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
72vs.72
NIV+LTOTvs.LTO
TÜberleben,Lufu,
BGA,Lebensqualität
NIV+LTOTverbes-
sertÜberleben,
jedo
chbeigerin-
gererLebensquali-
tät
1a
Meecham
Jonesetal.[293]
1995
Großb
ritannien
RCT,Cross-
over
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
14NIVvs.Stand
ard-
therapieüb
erje
3Mon
ate
PaCO
2un
dPaO2
tagsüb
er,Schlaf,LQ
Alle
Zielparameter
sign
ifikantbesser
mitNIV
1b
Struiketal.[436]
2013
Niederland
eMetaanalyse
7Stud
ien
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
245
NIVvs.Stand
ard
Multip
leKeinUnterschied
inBG
A,Lufu,Le-
bensqu
alität
1a
70
Tab.B.20
Stud
ienzurN
IV-TherapiebeialveolärerH
ypoventilationim
Wachzustand
oderim
Schlafim
Rahm
envonCO
PD(Fortsetzung
)
Autor
Jahr
Land
Stud
ientyp
Popu
lation
Patien
tenzah
l(n)
Interven
tion
Stud
ien-
endp
unkt
Effek
tauf
Stud
ien-
endp
unkt
Eviden
zgrad
Strumpfetal.[437]
1991
USA
RCT,Cross-
over
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
7NIVvs.Stand
ard-
therapieüb
er3Mon
ate
BGA,LQ,Schlaf
ns1b
Tsolakietal.[446]
2008
Griechenland
FKS
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
27vs.22
NIVvs.Stand
ard
(NIV-Ablehner)
LQ,BGA,D
yspn
oeAlle
sign
ifikant
bessermitNIV
3b
Wijkstraetal.[478]
2003
Canada
Metaanalyse
4Stud
ien
Stabile
hyperkap-
nische
COPD
86NIVvs.Stand
ard
>3Wochen
LUFU
,BGA,Schlaf
ns1a
ALSam
yotro
pheLateralsklerose,BGABlutgasanalyse,BilevelBilevelpositiverA
temwegsdruck,COPD
chronischobstruktiveLungenerkrankung,CPA
PkontinuierlicherpositiverA
temwegsdruck,D
MDDu
chenne-
Muskeldystro
phie,FKS
Fallkontro
llstudie,ICU-Tag
eAn
zahlderTageaufIntensivstation,KH
Krankenhaus,KS
Kyphoskoliose,LUFU
Lungenfunktionsprüfung,LQ
Lebensqualität,NIV
nichtinvasiveBeatmung,
NMEneurom
uskuläreErkrankungen,PaC
O2arteriellerKohlendioxidpartialdruck,PaO
2arteriellerSauerstoffpartialdruck,po
st-Tbc
Post-Tbc-Syndrom
,PatcCO2transkutangemessenerKohlendioxidpartialdruck,
RCTrandom
isiertekontrollierteStudie
71
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
10.3 Anhang C
Verdacht auf Obstruktion deroberen Atemwege
oder Beeinträchtigung der Vigilanz
Ursächlich optimierungs-bedürftige, organische,
psychiatrische oderpsychische Erkrankung?
Spezifische Therapie-optionen prüfen
ja
nein
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
neinnein
nein
nein
ja
jaja
Bestimmung derPrätestwahrscheinlichkeit für
obstruktive Schlafapnoe(Tagesschläfrigkeit und
Atempausen und Schnarchen)?
Prätestwt. hoch?
OSA?
Zentrale Schlafapnoe?
PSG zur Diff.-diagn.
Polygraphie der kardioresp.Parameter
Obstruktiver AHI > 15 h?
Risiko für nächtlicheHypoventilation?
Therapie OSA und Hypoventilation OSA Therapie
Hyperkapnie im Wachzustandoder Schlaf?
(Blutgasanalyse am Tag undnächtliche Kapnometrie und PSG)
Weiter s. ZSA
Andere schlafmedizinischeErkrankung? Schlafmed. Beratung
Spez. Therapie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
1416
171513
12
11
Abb. C.18 Algorithmus zumVorgehen bei Patientenmit Verdacht auf Obstruktion der oberenAtemwege.NachAusschluss optimierungsbedürftiger organischer oder psychischer Erkrankungen kannbei einer hohen Prätestwahrscheinlichkeit, d.h., beim Vorlie-gen von Tageschläfrigkeit plus Atempausen plus Schnarchen die Polygraphie der kardiorespiratorischen Parameter als diagnostischesMittel ausreichendsein. Bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit erfolgt unter diesen Voraussetzungeneine Polysomnographie zur Differentialdiagnose
72
Grunderkrankung:Arterielle Hypertonie,
Herzinsuffizienz, absoluteArrhythmie, ZNS-Erkrankung
0
1 3
10
12
13
14 16
15
8
9
11
2
4
6
7
Symptome SBAS? Monitoring für SBAS Reduzierte Systeme mit
1-3 Kanälen
V. a. SBAS?
Polysomnographie zurDifferentialdiagnose
Behandlung der Grunderkrankungund ggf. Wiederholung der
schlafbezogenen Diagnostik
Andere somnologischeErkrankung?
keine somnologischeErkrankung
OSA? ZSA?
TherapieZSA Spezifische
Therapie
Hohe Vortestwkt.Schnarchen UND
fremdbeobachteteAtmungsstörungen UND
Tagesschläfrigkeit
6-Kanal-Polygraphie
Bestätigung OSA?
Therapie OSA
ja
jaja
janein
nein
nein
nein
nein nein nein
ja
ja
ja
Abb. C.28 Algorithmus zumVorgehen von Patientenmit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schlafbezogenenAtmungsstörungen.PatientenmitHerzkreislauferkrankungenundschlafbezogenenAtmungsstörungensindzuetwa50%voneiner schlafbezogenenAtmungsstörungbetrof-fen. Daher kann bei asymptomatischen kardiovaskulären Patienten einMonitoring für SBASmit reduzierten Systemenmit 1-3 Kanälenmit durchgeführtwerden. Bestehen bereits Symptome von SBAS, sind Polygraphie oder Polysomnographie indiziert
73
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Behandlungsbedürftiges OSAS
V.a. Dysmorphie undpathogenetisch relevante
anatomische Auffälligkeit in denoberen Atemwegen?
0
1
4
5
7
8 9
CPAP/APAP6 11
10
14
ja
ja
nein
nein
nein
nein
CPAP/APAP oderUPS Versuch
AHI <= 30 h ?
CPAP/APAP oder UPS
Therapieoptimierung ** Therapieoptimierung **
Therapiekontrolle
ggf. ModafinilOff-Label **
ResiduelleTagesschläfrigkeit ?
ja
ja
ja
ja
2 319
12
13
CPAP/APAPVersuch
Effektiv ?
Effektiv ?Effektiv ?
nein
nein
Bilevel/Auto-BilevelVersuch **
Bilevel/Auto-Bilevel
15
16
17
18
ja
nein
ggf. schlafmedizinische Beratung,individualisierte Therapie-
empfehlung zu unterschiedlichenTherapiemethoden
Ggf. Korrektur(z.B. chirurgische Maßnahmen)
Ggf. Korrektur(z.B. chirurgische Maßnahmen)
Weiterhin behandlungs-bedürftiges OSAS ? *
Weiterhin behandlungs-bedürftiges OSAS ? *
Abb. C.38 Algorithmus zur Behandlung von Patientenmit obstruktiver Schlafapnoe.*Patientenschulung, Verhaltensempfehlungen, schlafmedizinische Beratung; bei Übergewicht ist eine die Therapie begleitendeGewichtsreduktion anzu-streben. **Bei einemAHI≤ 30h und lageabhängiger OSA kann ein Lagetherapieversuch erwogenwerden,wenn eine andere Therapieform nichtmöglichist oder nicht toleriertwird. UPS könnenaußerdembei Patientenmit schwerer Schlafapnoe erwogenwerden, die CPAPnicht tolerierenoder ablehnenbzw.bei denen die CPAP-Therapie trotz Ausschöpfung aller unterstützendenMaßnahmennicht eingesetzt werden kann. Bei PAPoder UPS Versagen, fehlendenanatomischenAuffälligkeiten und einemAHI 15–50h kann bis zu einemAdipositas SG I einNeurostimulationsverfahrenNHypoglossus (NSHG) eingesetztwerden. Voraussetzung ist, dass keine konzentrischeObstruktion der Atemwege vorliegt
74
0Verdacht auf ZSA
Polygraphie oderPolysomnographie
Nachweis SBAS ? Beratung
Obstruktive Schlafapnoe ? Weiter OSA Algorithmus
Herzinsuffizienz ?
Leitliniengerechte Therapieder Herzinsuffizienz
EF <= 45 % ?
Schlafmed. Beratung,in Ausnahmefällen
bei deutlicher SymptomatikCPAP-Versuch
Niereninsuff., ZNS-Erkrankung,andere Komorbiditäten ?
Optimierung der Therapie derGrunderkrankung
Idiopathische ZSA
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
jaja
ja
ja
nein
nein
nein
nein nein nein
neinnein
nein
nein
nein
nein
Polysomnographie zur Diff.-Diagnose *
ZSA ?
Opioid induzierte Schlafapnoe ?
Absetzen oder Dosisreduktionerwägen
Weiter ZSA ? Weiter ZSA ?
Weiter ZSA ?
CPAP
CPAPEffektiv ?
ASV
ASVEffektiv ?
Schlafmed. Beratung
Schlafmed. Beratung
1
27
25 26
16
17
15
10
13
14
11
12
18
19
20
23
22
2124
2
3
4
5
6
7
8
9
Abb. C.48 Algorithmus zumVorgehen bei Patientenmit Verdacht auf zentrale Schlafapnoe.*Im Zweifel bei polygraphischer Diagnose erfolgt die Polysomnographie zur Differentialdiagnose
75
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
10.4 Anhang D, Darstellung derInteressenkonflikte
Interessenkonflikte/Formular Autoren,Mandatsträger Fachgesellschaften, Pati-entenselbsthilfegruppen
Leitlinie: Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Kapitel Schlafbezoge-ne Atmungsstörungen bei Erwachsenen
Leitlinienkoordinator: Prof. Dr. GeertMayer
Registriernummer: 063-001, S3Interessenkonflikte/Formular von al-
len Autoren und/oder Mandatsträgern
Tab.D.1
Interessenkonfl
ikte
Autor
und/od
erMan
datsträg
ereine
rFachge
sellschaftb
zw.Patienten
selbst-
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grup
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Prof.D
r.Han
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rDr.Matthias
Schlen
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Dr.Su
sann
eSchw
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HerrW
erne
rWaldm
ann
1. Berater-bzw.Gutachtertätig
keitod
erbezahlteMitarbeitineinemwissenschaft-
lichenBeirateines
Unternehm
ensd
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dheitswirtschaft(z.B.Arzneimittel-
indu
strie,M
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strie
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kommerziellorientierten
Auftragsinstitu
tsod
ereinerVersicherun
g)
Nein
Ja PneumoRx
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2015,
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Nein
Nein
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Nein
Nein
2. Hon
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s-tätig
keitenod
erbezahlteAu
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erCo
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erGesun
dheitswirtschaft,
eineskom
merziellorientierten
Auftrags-
institu
tsod
ereinerVersicherun
g
Nein
Ja ImRahm
envon
Fortbildun
gsver-
anstaltung
en,
Qualitätszirkeln
oderKong
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Hon
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anstalter/Ag
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Ja Referententätig
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Pharma(ZuRLS,
Narkolepsie)
Nein
Nein
Ja 2015:800
,OP-
KursEthicon
Endo
surgery
Nein
Nein
76
Tab.D.1
Interessenkonfl
ikte(Fortsetzung
)
Autor
und/od
erMan
datsträg
ereine
rFachge
sellschaftb
zw.Patienten
selbst-
hilfe
grup
pes.Pk
t.10
.1.2
Prof.D
r.Erika
Baum
Dr.Ch
ristian
Fran
keDr.Pe
terG
eisler
PDDr.Micha
elHerzog
Prof.D
r.Han
sPistne
rDr.Matthias
Schlen
sak
Dr.Su
sann
eSchw
arting
HerrW
erne
rWaldm
ann
3. Finanzielle
Zuwendu
ngen
(Drittm
ittel)für
Forschun
gsvorhaben
oderdirekteFinan-
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gvonSeite
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kommerziell
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Nein
Z.B.Ph
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liche
Vergü-
tung
)a.)Residu
alSleepinessinOSA
Spatie
nts,b.)N
arco-
lepsy
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
4. Eigentüm
erinteressean
Arzneimitteln/
Medizinprod
ukten(z.B.Patent,Urheber-
recht,Verkaufslizenz)
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
5. BesitzvonGeschäftsanteilen,Aktien,
Fond
smitBeteiligu
ngvonUnternehm
enderG
esun
dheitswirtschaft
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja Jeweilsetwa
5000
Anteils-
besitzvonAk-
tienvonRh
önun
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Nein
Nein
Nein
6. Persön
liche
Beziehun
genzu
einemVer-
tretun
gsberechtig
teneinesU
nterneh-
mensG
esun
dheitswirtschaft
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
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7. Mitg
liedvoninZusammenhang
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Leitlinienentwicklun
grelevanten
Fachge
-sellschaften/Berufsverbänden,Mandats-
trägerim
Rahm
enderLeitlinienentw
ick-
lung
Ja DEG
AM+Haus-
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Mitg
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Ja Deutsche
Gesellschaft
Zahn
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cheSchlaf-
medizin
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Nein
77
S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.D.1
Interessenkonfl
ikte(Fortsetzung
)
Autor
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datsträg
ereine
rFachge
sellschaftb
zw.Patienten
selbst-
hilfe
grup
pes.Pk
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.1.2
Prof.D
r.Erika
Baum
Dr.Ch
ristian
Fran
keDr.Pe
terG
eisler
PDDr.Micha
elHerzog
Prof.D
r.Han
sPistne
rDr.Matthias
Schlen
sak
Dr.Su
sann
eSchw
arting
HerrW
erne
rWaldm
ann
8. Politische,akadem
ische(z.B.Zug
ehörig-
keitzu
bestimmten„Schulen“)
9. Wissenschaftlicheod
erpersön
liche
Inte-
ressen,diemög
liche
Konfl
iktebegrün
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könn
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Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
10.
Gegenwärtig
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Arbeitgeberderletzten
3Jahre
Selbstständig+
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MED
INOSKlini-
ken,Lung
enzen-
trum
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Str.Sonn
eberg,
Facharztzentrum
Sonn
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-bu
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AG,G-Kö-
nig.Str.17,96915
Sonn
eberg
MedizinischeEin-
richtun
gendes
BezirksO
berpfalz
KU,Regensburg
Carl-Thiem-Klinikum
Cottbu
sgGmbH
Postfach
100363
03003Co
ttbu
s
Saalepraxis
mitklinischer
Abteilung
inErfurtun
dSaalsfeld
St.M
artin
usKrankenh
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Gladb
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Str.26,40219
Düsseldorf
Eigene
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-arztpraxis
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Selbstständig
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gebervon
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Dr.Magda
Anton
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Ostfildern
Eigene
Bewertung
Interessenkonfl
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Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
–
Allg.Bew
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Interessenkonfl
ikt
SieheLeitlinienreport
78
Tab.D.2
Interessenkonfl
ikte
Autor
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
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S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen
Tab.D.3
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82
einer Fachgesellschaft sowie Patienten-selbsthilfegruppe s. Pkt. 10.1.2
10.5 Anhang E, Addendum
Nach Abschluss des Konsensusprozesseserschien eine Fachpublikation (McEvoyRD, Antic NA, Heeley E et al. (2016).CPAP for Prevention of CardiovascularEvents inObstructiveSleepApnea.NEJM375:919-931), die aus formalen Gründennichtmehr aufgenommenwerden konn-te.
Die Studienergebnisse zeigen, dasseine zusätzlich zur Standardtherapiedurchgeführte CPAP Therapie mit ge-ringer CPAP-Nutzungsdauer (durch-schnittlich nur 3,3 Stunden pro Nacht)bei Patienten mit obstruktiver Schlafap-noe und gleichzeitig vorliegender ko-ronarer bzw. zerebrovaskulärer Erkran-kung keinen Überlebensvorteil erzielt.Bei Patienten mit KHK und Schlafapnoeohne offensichtliche Symptomatik isteine Verbesserung der Lebensqualität zuerreichen.
Die aus dieser Studie hervorgehendenErgebnisse haben keinen Einfluss auf dieindieserLeitlinie ausgesprochenenEmp-fehlungen.
Link ESC Guideline for the diagnosisand treatment of acute and chronic heartfailure: http://leitlinien.dgk.org/2016/2016-esc-guidelines-for-the-diagnosis-and-treatment-of-acute-and-chronic-heart-failure/
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