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Individualisierte Nachsorge S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Aktualisierung 2013 © Evangelisches Krankenhaus Hamm gGmbH – Werler Straße 110 – 59063 Hamm

S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Aktualisierung 2013 Zentren/S-3... · © Evangelisches Krankenhaus Hamm gGmbH – Werler Straße 110 – 59063 Hamm Klinik für Gastroenterologie

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Individualisierte Nachsorge

S3-LeitlinieKolorektales Karzinom Aktualisierung 2013

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Klinik für Gastroenterologie EVK Hamm

20.11.2013

ULRICH KANDZI

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DARMKREBSAltersbezogene Neuerkrankungen pro 100.000/Jahr

Quelle: Krebs in Deutschland, Robert Koch Institut 2012

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DARMKREBSAbsolute Zahl der

Neuerkrankungs- und Sterbefälle in Deutschland

Quelle: Robert Koch Institut 2012

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DARMKREBS-STERBLICHKEIT

in Deutschland

altersstandardisiert Neuerkrankungen und Todesfälle pro 100.000

der Bevölkerung

Quelle: RKI, 2013

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• Frühdiagnose eines Rezidivs• Ermöglichung eines Zweiteingriffs in

kurativer Absicht• Heilung

• Verbesserung der Lebensqualität• Lebensverlängerung• Qualitätskontrolle

ZIELE DER NACHSORGE

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Häufigkeit:• Lokoregionäre Rezidive

− Colonkarzinom ca. 3 %

− Rektumkarzinom bis 20%

• Fernmetastasierung bis 25 %

• Metachrone Zweittumore bis 10 %

REZIDIVRISIKO

Risikofaktoren:• Tumorstadium (pTNM)• Tumorhistologie

(Grading)• Tumorlokalisation• Intraoperative

Tumorperforation• Genetische Veranlagung

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KOLOREKTALES KARZINOMSTADIEN, TNM-KLASSIFIKATION UND PROGNOSE

UICC Dukes TNM 5-JÜR (5-Jahres-Überlebensrate)

0 A Tis

I A T 1-2 N0 M0 97 %

II B 5-JÜR T 3-4 N0 M0T3 N0 M0T4 N0 M0

88 %72 %

III C jedes T, N1-2, M0T1, N1, M0 T4, N2, M0

88%27%

IV D jedes T, jedes N, M1 8 %

Quelle: Pohl et al.: Kolorektale Karzinome – personalisierte, stadienadaptierte Tumortherapie,DMW, 2013, 138, 1790 - 1705

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Leitlinie 2013:• Eine regelmäßige Nachsorge bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und frühem

Tumorstadium (UICC I) ist nach R0 - Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrateund der günstigen Prognose nicht zu empfehlen.

• Eine rein koloskopische Nachsorge soll wie in den Stadien UICC II und III erfolgen.

NACHSORGE UICC-STADIUM I

Untersuchung Monat Monat 3 6

Monat 12

Monat Monat 18 24

Monat Monat 36 48

Monat 60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

Koloskopie X X

Abdomensonographie

Rekto-Sigmoidoskopie

Spiralcomputertomographie

Röntgen Thorax

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Leitlinie 2013:• Nach lokaler Abtragung eines pT1-Low-Risk- Karzinoms sollten lokale

endoskopische Befundkontrollen nach 6, 24 und 60 Monaten erfolgen.

NACHSORGE UICC-STADIUM ISONDERFÄLLE

Untersuchung Monat 3

Monat 6

Monat Monat 12 18

Monat 24

Monat Monat 36 48

Monat 60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

Koloskopie X X X

Abdomensonographie

Rekto-Sigmoidoskopie

Spiralcomputertomographie

Röntgen Thorax

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Leitlinie 2013:• Regelmäßige CEA-Bestimmung bei erhöhtem Risiko, z. B.• bei intraoperativer Tumoreröffnung• Invasion perikolischer Venen• angiolymphatischer Invasion

NACHSORGE UICC-STADIUM I SONDERFÄLLE

Untersuchung Monat 3

Monat 6

Monat 12

Monat 18

Monat 24

Monat 36

Monat 48

Monat 60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

X X X X X X X

Koloskopie X X

Abdomensonographie

Rekto-Sigmoidoskopie

Spiralcomputertomographie

Röntgen Thorax

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KOLOREKTALES KARZINOMSTADIEN, TNM-KLASSIFIKATION UND PROGNOSE

UICC Dukes TNM 5-JÜR (5-Jahres-Überlebensrate)

0 A Tis

I A T 1-2 N0 M0 97 %

II B T 3-4 N0 M0T3 N0 M0T4 N0 M0

88 %72 %

III C jedes T, N1-2, M0T1, N1, M0 T 4, N2, M0

88%27%

IV D jedes T, jedes N, M1 8 %

Quelle: Pohl et al.: Kolorektale Karzinome – personalisierte, stadienadaptierte Tumortherapie,DMW, 2013, 138, 1790 - 1705

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Verbesserung des Gesamtüberlebens um 1 %

im Gesamtkollektiv der programmierten Nachsorge im Vergleich mit einer symptomorientierten Nachsorge,

die frühere Erkennung von Rezidiven führt nicht zu einem signifikant besseren Ergebnis.

KOLOREKTALES KARZINOM

ERGEBNISSE DER NACHSORGE

Kievit: Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness, Eur. J. Surg. Oncol. 2000, 26, 322-328

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„ Number needed to test and treat“

• 360 pathologische Nachsorgetests (CEA, Ultraschall,Endoskopie etc. )

• ermöglichen bei 11 Patienten eine OP in kurativer Absicht

• und 1 tatsächliche Heilung (long-term-survival)

KOLOREKTALES KARZINOM

ERGEBNISSE DER NACHSORGE

Kievit: Follow-up of patients with colorectal cancer: number needed to test and treat, Eur. J. Cancer, 2002, 38, 986

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KOLOREKTALES KARZINOM

ERGEBNISSE DER NACHSORGE

Intensive vs. controlfollow up:• 8,5 Monate frühere

Rezidivdiagnose

• 10% höhere 5Jahres-Überlebensrate

Pooled analysis with summary estimates (fixed effects method)for five year survivalRenehan: Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis ofrandomised trials, BMJ, 2002, 324, 813

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• Postoperative CEA-Verlaufskontrolle in einer Metaanalyse von 7 nicht randomisierten Studien von Vorteil:

– 5- Jahres- Überlebensrate unter CEA Monitoring 9% besser als ohne CEA- Kontrolle

CEA-WERT

Bruinvels: Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis, Ann. Surg. 1994, 219, 174-182

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WERTIGKEIT DES STUHLTESTS IM DARMKREBS-SCREENING

120

100

80

60

40

20

0Konventioneller Immunologischer Sigmoidoskopie

Stuhltest StuhltestColoskopie

Hol et al.: Screening for colorectal cancer: randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical fecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010, 59: 62 - 68

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Leitlinie 2013:

Zur Verlaufskontrolle nicht geeignet− geringe Spezifität− geringe Sensitivität

STUHLTEST AUF OKKULTES BLUT

FOBT

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• Kontrollkoloskopie 18 Monate postoperativ:

− Metachrone Karzinome 3,1 %

− Fortgeschrittene Adenome 6,9 %

• Kontrollkoloskopie 60 Monate postoperativ:

− Fortgeschrittene Adenome 15,5 %

• 5 Jahres-Überlebensrate signifikant besser als ohne Koloskopie

KOLOSKOPIE

Rulyak: Outcome of follow-up colon examination among a population-based cohort of colorectal cancer patients,Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007, 470-476:

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• Die Koloskopie ist geeignet, Lokalrezidive oder Zweittumoren zu erkennen. Alle Patienten sollten praeoperativ oder innerhalb von 6 Monaten postoperativ eine komplette Koloskopie erhalten.

• Eine Kontroll-Koloskopie sollte nach einem Jahr und anschließend bei unauffälligem Befund alle 5 Jahre erfolgen, um metachrone Karzinome oder Polypen zu erkennen.

• Zusätzliche Sigmoidoskopien sind nur beim

Rektumkarzinom vom UICC-Stadium II und III bei Patienten

durchzuführen, die keine neoadjuvante oder adjuvante

Radiochemotherapie erhielten.

KOLOSKOPIE

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• Einsatz der Computertomographie ohne statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben der Patienten:

− n = 325 Patienten, 1 metachrones Karzinom, 1 Lebermetastase,1 Lungenmetastase

• Bildgebung der Leber statistisch signifikanter Überlebens-vorteil in einer Metaanalyse

− 7 Monate früherer Rezidivnachweis, mehr Rezidiv-OP‘s in

kurativer Absicht, 5 Jahres-Überlebensrate + 20 %

BILDGEBUNG DER LEBER

Schoemaker: Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-yearsurvival of colorectal cancer patients, Gastroenterology, 1998, 114, 7-14

Jefferey: Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer,Cochrane Database, Syst. Rev. 2002

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Leitlinie 2013:• Bei R0-Resektionen von kolorektalen Karzinomen des Stadiums II und III sind

regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen indiziert.(Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1a, starker Konsens)

• Diese sollten jedoch nur durchgeführt werden, wenn bei einem Rezidivtherapeutische Konsequenzen zu erwarten sind.

KOLOREKTALES KARZINOM

NACHSORGE UICC-STADIUM II UND III

Untersuchung Monat 3

Monat 6

Monat 12

Monat 18

Monat 24

Monat 36

Monat 48

Monat 60

Anamnese,körperliche Untersuchung, CEA

X X X X X X X

Koloskopie X X

Abdomensonographie X X X X X X X

Rekto-Sigmoidoskopie

Spiralcomputertomographie

Röntgen Thorax

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• Pulmonale Metastasierung des Rektumkarzinoms signifikant häufiger als beim Kolonkarzinom (OR 2,8):

− synchrone pulmonale Metastasen: 11,0 %, davon 4,1% resektabel,

− metachrone pulmonale Metastasen: 5,8 %, davon 14,3 % resektabel

• 3-Jahres-Überlebensrate bei pulmonaler Metastasierung:

RÖNTGEN-THORAX

− konservative Therapie:

− chirurgische Therapie:11,3 % bzw. 13,8 %

53,0 % bzw. 59,2 %

Mitry: Epidemiology, management and prognosis of colorectal cancer with lung metasases: a 30-year population-based study, Gut, 2010, 59, 1383-1388:

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Leitlinie 2013:

• Ein Röntgen-Thorax kann bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II und III bis zum fünften Jahr jährlich durchgeführt werden.(Evidenzgrad 3b, Empfehlungsgrad 0)

RÖNTGEN-THORAX

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REKTUMKARZINOM

NACHSORGE UICC-STADIUM II UND III

Untersuchung Monat 3

Monat 6

Monat 12

Monat 18

Monat 24

Monat 36

Monat 48

Monat 60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

X X X X X X X

Koloskopie X X

Abdomensonographie X X X X X X X

Rekto-Sigmoidoskopie

Spiralcomputertomographie X

Röntgen Thorax X X X X X

• Bei Rektumkarzinomen ohne adjuvante Therapie

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• Bei Rektumkarzinomen ohne adjuvante Therapie

REKTUMKARZINOM

NACHSORGE UICC-STADIUM II UND III

Untersuchung Monat 3

Monat 6

Monat 12

Monat 18

Monat 24

Monat 36

Monat 48

Monat 60

Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA

X X X X X X X

Koloskopie X X

Abdomensonographie X X X X X X X

Rekto-Sigmoidoskopie X X X X

Spiralcomputertomographie X

Röntgen Thorax X X X X X

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• Keine Empfehlung zum primären Einsatz in der

Nachsorge

• Wertvolle Untersuchung bei der Erkennung von

Lokalrezidiven eines Rektumkarzinoms,

insbesondere bei gleichzeitiger Biopsie

ENDOSONOGRAPHIE

Hünerbein: The role of transrectal ultrasound-guided biopsy in the postoperative follow-up of patients with rectal cancer,Surgery. 2001, 129, 164-169.

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• In einer randomisierten Studie (125 Pat. mit hohem

Rezidivrisiko) wurden durch eine PET nach 9 und 15

Monaten Rezidive (n= 23) 3,2 Monate früher (n. s.)

erkannt und konnten häufiger reseziert (n =10) werden.

• 4,8 % falsch positive PET-Befunde führten zu 2nicht indizierten OP‘s

• PET, PET-CT und PET-MRT sind aufgrundder unzureichenden Datenlage noch nichtBestandteil der Routinenachsorge.

PET UND PET-CT

Kaplan–Meier curve for time to recurrence detectedin patients with curative therapy for colon or rectalcancer

Sobhani: Early detection of recurrence by 18FDG-PET in the follow-up ofpatients with colorectal cancer, Br. J. Cancer, 2008, 98, 875-880

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Beurteilung der Kontrolluntersuchungen durch betroffene Patienten:

• Vor der Kontrolluntersuchung:

• Nach der Kontrolluntersuchung:− Zufriedenheit, Gefühl der Sicherheit, Optimismus � 78 %− Verlaufskontrolle auch bei fehlenden Konsequenzen gewünscht � 78 %

PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN

Angst: 35 %Schlafstörungen: 27 %

Inappetenz: 8%

Papagrigoriadis: Patients‘ views on follow up of colorectal cancer: implications for risk communication and decision making,

Postgrad. Med. J., 2003 79, 403-407

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NACHSORGE IST GUT, VORSORGE IST BESSER ...

Vielen Dank!