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S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen
Projektleitung: Prof. Dr. Dr. Michael Bauer
Projektkoordination: Prof. Dr. Andrea Pfennig
Begleitet von Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Psychiatrie Update 2012 Bipolare Störungen 000
Verlaufsmuster Bipolarer Störungen: Variabel und multidimensional
Malhi et al. Acta Psychiatrica Scandinavica 2009;119:27-46; Malhi et al. Bipol Disorders 2012;14(2):1-21
Psychiatrie Update 2012 Bipolare Störungen
Therapeutische Herausforderungen
Initiale Diagnose oft unerkannt und fehldiagnostiziert
Komorbiditäten sehr häufig, erschwert Diagnostik
SubtypenBipolar I vs bipolar II, rapid cycling,
mixed states
DepressionDominante symptomatische Phase,
kann zu Falschdiagnosen führen (unipolar)
Chronische Störung
Langzeitstabilität in beiden Polen
Prozess der Erstellung und Nutzung von Leitlinien
Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis; Europarat-Empfehlung Rec (2001)13
Optimale Gesundheitsversorgung
Themenauswahl
Entwicklung durch diezuständige Fachgesellschaft
Verbreitung
Implementierung
Monitoring
Evaluation (mind. alle 5 Jahre)
Begutachtung
Ethische, ökonomische undgesetzliche Rahmenbedingungen
Ressourcen
Was ist eine Leitlinie?
Hilfe zur Entscheidungsfindung Orientierungshilfe Entscheidungs- und Handlungskorridore Abweichung in bestimmten Situationen
möglich und sogar gefordert
Was ist sie NICHT?
Kein Kochbuch! Keine Richtlinie! Kein Missbrauch im Rahmen von
Leistungsverweigerung bzw. Rationierung!
Anforderungen
Weitgehend objektive, klare, unbeeinflusste Methodik
Evidence-Basierung Beteiligung aller Betroffenen -
Konsensfindung Angemessen (Nutzen vs. Schaden) Aktuell Kurz, übersichtlich Praxisnah, umsetzbar im Alltag Empfehlungen für spezielle Situationen Regional
S1: Expertengruppe
S2: S2e Evidenzbasiert oder S2k Konsensbasierung (beide durch formale Verfahren)
S3: Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung (Logik, Evidenz- und Konsensbasierung, Entscheidungsanalyse, Outcome-Analyse)
neinneinnein
ja neinja
neinja nein
ja ja ja
Strukturierte Konsensfindung mittels formaler
Techniken
Systematische Recherche,
Auswahl, Bewertung der Literatur
Für Anwendergruppe
repräsentative Entwicklergruppe
Leitlinien-Entwicklungsstufen
Adaptiert, nach Kopp
Evidenzbasierte Medizin
Aktuelle Evidenz
Therapeutische Sicht
Sicht des Patienten und
seiner Angehörigen
Situation
Patienten
Trialog
Therapeuten
Angehörige
Am Prozess beteiligte Gruppen
Projektgruppe
Steuergruppe
Konsensuskonferenz
Reviewgruppe und Expertenpanel
AG Diagnostik
AG Pharmakotherapie
AG Psychotherapie
AG Nicht-medikamentöse somatische Therapieverfahren
AG Versorgung und Versorgungssystem
AG Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe
Zusammenstellung der AGs
Experten-Panel Niedergelassene Kollegen Kollegen aus
Versorgungseinrichtungen Kollegen aus universitären
Einrichtungen Patientenvertreter Angehörigenvertreter Weitere
Konsensuskonferenz
AG Pharma
AG PsychoT
AG Nicht-m.
somat. Th-m.
AG Diagn.
AG Versorg
DGBS DGPPN
BVDN
BVDP
DGPs
BDK
ACKPA
DEGAM
AKdÄ
BPE
BSNe DGBS-Angehörigen-
Initiative BApK
- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken
- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische Aspekte- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit,
Umsetzbarkeit
Konsensuskonferenz
1) AG Pharmakologische Therapie 2) AG Psychotherapie 3) AG Nicht-medikamentöse
somatische Therapieverfahren4) AG Diagnostik5) AG Versorgung 6) DGBS (Dt. Gesellschaft für Bipolare
Störungen)
7) DGPPN8) BVDN (Bundesverband deutscher
Nervenärzte)
9) BVDP (Bundesverband deutscher Psychiater) 10) DGPs (Deutsche Gesellschaft für
Psychologie)
11) BDK (Bundesdirektorenkonferenz)
12) DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin)
13) ACKPA (Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland)
14) AKdÄ (Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft)
15) BPE (Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e.V.)
16) DGBS-Betroffenen-Selbsthilfe 17) DGBS Angehörigeninitiative 18) BApK (Bundesverband der Angehörigen
psychisch Kranker)
Systematische Literaturrecherche**
Screening Titel/Abstracts
Screening Volltexte
Qualitätsbewertung
Datenextraktion
Evidenzlevel pro Studie (SIGN2)
Zusammenstellung der Evidenz
Auss
chlu
ss
Evidenzgrad pro Fragestellung /Intervention (Anlehnung an GRADE3)
Considered Judgement
Empfehlung/Statement
1The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, NICE 2006, 2Guidelines of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group, 3Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,
*Literatur bis Mitte 2005, **ab 2005 neue Recherche mit NICE-Suchkriterien + Recherche für zusätzliche Fragestellungen
Ein- und aussgeschlossene Studien NICE Guideline 20061*
Klinische Fragestellungen
Modifizierung der Empfehlungsgrade im Konsens
Empfehlungsgrad
A
B
0
Evidenzgrad
3
4
5
2
1
- Ethische Aspekte- Patientenpräferenzen- Klinische Relevanz: integriertes Outcome-Modell- Konsistenz und Effektstärke der Studien- Abwägung von Nutzen, Risiken, Nebenwirkungen- Anwendbarkeit
Empfehlungsgrad
Starke Empfehlung
Evidenzgrad
moderat
hoch
Von der Evidenz zur Empfehlung
gering
A
EmpfehlungB
Empfehlung offen
0
Klinischer Konsens
KKPWenn Evidenz nicht zu erwarten ist,jedoch klinischer Konsens besteht
„soll“
„sollte“
„kann“
„klinischer Konsens:
soll, sollte, kann“
StatementWenn Aussage getroffen werden sollte, und z. B. keine adäquate Evidenz gefunden wurde
LeitlinieVorwortInhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Methodik2 Epidemiologie, Ätiopathogenese, Prognose und Prävention3 Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe4 Klassifikation und Diagnostik inklusive Früherkennung5 Therapie6 Spezifische Situation: Suizidalität7 Versorgung und Versorgungssystem8 Gesundheitsökonomie 9 Konzept für Verbreitung und Einführung der Leitlinie, Qualitätsmanagement, Gültigkeitsdauer und Überarbeitung
Conflict of Interest StatementsAnhängeLiteratur
Trialog Wissensvermittlung Selbsthilfe Risikopersonen, Screening Therapieplanung Versorgungsstrukturen
Ergebnisse - Leitgedanken
Validierte Instrumente zur Eigen- und Fremdbeurteilung von Manie und Depression verstärkt nutzen Validierte Screeninginstrumente auf Bipolare Störungen im Lebenszeitverlauf verstärkt nutzen (Diagnose durch FA) Differenzialdiagnostik Häufige komorbide psychiatrische und somatische Erkrankungen beachten Stimmungstagebuch und psychosoziales Funktionsvermögen im Verlauf Somatische und laborchemische Diagnostik vor und während Pharmakotherapie
Diagnostik - Wesentliches
Therapie - Überblick
Übergeordnetes Ziel:Aufrechterhaltung eines möglichst hohen psychosozialen Funktionsniveaus des Patienten, was wiederum in erheblichem Maße seine gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmt
Therapie - Grundsätzliches
Therapie - Grundsätzliches
Therapie - Grundsätzliches
Therapie - Grundsätzliches
Therapie - Grundsätzliches
Suizidalität
Suizidalität
Suizidalität
Suizidalität
Evidenzbasierte Studien weisen darauf hin, dass durch eine Verbesserung der Versorgung die individuelle Krankheitslast von Menschen mit bipolar affektiven Störungen gemindert werden kann. Dafür ist notwendig, dass psychiatrische Institutsambulanz und sozialpsychiatrisch orientierte Praxen verbindlich und aufsuchend im Sinne des „assertive community treatment“ (ACT) arbeiten sollten – evtl. bis hin zum „home-treatment“, dass flächendeckend störungsspezifische Psychoedukations- und
Selbsthilfegruppen angeboten werden wie auch störungsspezifische Psychotherapie, dass lebensweltorientierte Arbeitsangebote im Sinne des „supported employment“ vorhanden sein sollten, dass Betroffene und Angehörige im Sinne des Trialogs als Partner in wesentliche Organisations- und Behandlungsprozesse eingebunden sind
Versorgung und Versorgungssystem
Problembereiche
Potentielle Verzerrungen durch: Inadäquate Berichterstattung über Studien* Unzureichende Erfassung und Berichterstattung
zu Schadenspotentialen Unpublizierte Daten Fehlende Sponsoreninteressen in bestimmten
Themenbereichen Conflict of Interest der Entwickler Verzerrende Einflüsse in Gruppendiskussion
*Strech et al. 2010, Quality of Reporting in Randomized Controlled Trials on the Pharmacological Treatment of Bipolar Disorders
Geplante Versionen S3-LL Bipolar
Langversion – online (www.leitlinie-bipolar.de oder www.dgbs.de)
Langversion – Buchversion (vorraussichtlich Anfang 2013)
Kurzversion – schnelle Übersicht (Jahresende 2012)
Englische Version der Kurzversion für internationale Journale (2013)
Version für Patienten und Angehörige (2013)
Implementierungsstrategien
Veröffentlichung (Mai 2012)
Vorträge, Symposien Strukturierte Fortbildung durch am
Entwicklungsprozess beteiligte Kollegen
Online-Lernmodul Einbindung der Inhalte in Aus-, Fort-
und Weiterbildung
Sie entscheiden, ob die LL erfolgreich sein wird
Die deutsche S3-Leitlinie Bipolarer Störungen im internationalen Vergleich
Leitlinien Bipolare Störungen
Warum brauchen wir eine deutsche Leitlinie wo es doch viele gute internationale Leitlinien gibt ?
Worin unterscheidet sich die deutsche Leitlinie?
1Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2006
Leitlinien International
American Psychiatric Association (APA): Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder1
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT): Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder2,3
British Association for Psychopharmacology (BAP): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder4
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)WFSBP Treatment Guidelines on Bipolar Disorders5,6,7
NICE Guideline The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care8
1Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2006
Warum eine deutsche S3-Leitlinie Bipolare Störungen ?
Erste deutschsprachige Evidenz- und Konsensus-basierte Leitlinie überhaupt in der Geschichte der Erkrankung
Verfügbarkeit von Behandlungen und Behandlungseinrichtungen unterschiedlich in den Ländern
Zulassungen von Medikamenten sehr unterschiedlich
Besonderheiten der deutschen S3-Leitlinie Bipolare Störungen
S3-Niveau: Konsensus-basiert - alle wesentlich an der Behandlung Bipolar Erkrankter Fachgruppierungen beteiligt mit Stimmberichtigung in der Konsensuskonferenz
Ausführliches Kapitel zur Diagnostik einschließlich der Früherkennung von Vorphasen (Prodrom) der Erkrankung
Kapitel Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe einzigartig
Herausragende Bedeutung von Lithium zur Phasenprophylaxe (einzige A Empfehlung unter Stimmungsstabilisierern) und zur Suizidprophylaxe (A Empfehlung)
Sind Sie weiterhin neugierig?
Dann nutzen Sie die Leitlinie…