SA-S2D5-V2Protocolo Vigilancia Fluorosis Dentaldoc

DOCUMENTO DE APOYO CODIGO SA-S2D5

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE FLUOROSIS DENTAL

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INTRODUCCION

El contexto de salud oral que muestra la poblacin de Colombia, se caracteriza por altas prevalencias y severidades en enfermedades como la caries dental y la enfermedad periodontal, entre otras. Si bien Colombia es uno de los pocos pases de Latinoamrica que cuenta con tres Estudios Nacionales de Salud Bucal, realizados en los ltimos 35 aos, el panorama para algunos expertos en el tema sigue siendo desconcertante, aunque tambin hay quienes se muestran optimistas frente al futuro de esta rea de la salud. Pero a pesar de ser de los pocos pases con estudios de salud oral, los referentes de estos deben utilizarse para amplios perodos de tiempo, porque se trata de investigaciones costosas de realizar y de actualizar. El Ministerio de la Proteccin Social, como entidad responsable de la salud de la poblacin y por lo tanto de la salud bucal, ha mantenido un inters por la vigilancia de patologas como la caries dental lo que ha llevado a la formulacin del Decreto 547 del 19 de marzo de 1997, y posteriormente, del Sistema de Garanta de Calidad y Vigilancia Epidemiolgica de la Sal para el Consumo Humano, donde el decreto reglamenta el registro y condiciones sanitarias de produccin, empaque y comercializacin de la sal para consumo humano y el Sistema de Garanta, establece la vigilancia de contenido de yodo y flor en las etapas de explotacin, molienda, proceso, importacin, expendio y consumo de la sal, como un mecanismo para contribuir a mantener y mejorar el nivel de salud de todos los colombianos, que luego se afianzan estas acciones con la aprobacin del decreto 3518 de 2006, decreto 3577 de 2006, la ley 1122 de 2007 y ahora el Plan de Nacional de Salud (Decreto 3039 de 2007) donde en el tercer aparte de las prioridades nacionales en salud, mencionan las acciones que debe realizar la nacin, los departamentos y los municipios en salud oral.

La accin protectora de los fluoruros es reconocida como la estrategia ms eficaz y conveniente para reducir la incidencia de caries dental. Existe evidencia que el uso apropiado de los fluoruros ha producido extraordinarios beneficios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas, durante las ltimas dcadas. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherente a la salud pblica es la evaluacin permanente de la utilizacin de los fluoruros, en este caso, el uso de flor en la sal y agua de consumo humano, con base en la informacin consolidada de la ciencia, la tecnologa y

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la experiencia nacional e internacional, teniendo como objetivo la promocin de sus beneficios para la salud de la comunidad. 1. Importancia del evento para la salud pblica 1.1 Caracterizacin Epidemiolgica

Muchas medidas han sido tomadas a lo largo de la historia en Colombia con miras a prevenir enfermedades que constituyen preocupaciones para la salud pblica.

Desde 1945 se inici utilizando el flor de forma tpica; pero su utilizacin a travs de vehculos de consumo masivo (en primer lugar el agua) se hizo en 1953 en la Ciudad de Girardot (Cundinamarca). Posteriormente se continu utilizando la fluoruracin del agua en otras ciudades importantes del pas (Cali, Bogot; Medelln y Manizales).

En 1969 el Gobierno Colombiano defini como estrategia inicial la fluoruracin de agua tendiente a modificar los ndices de morbilidad Oral, especialmente la caries. Esta medida si bien resulta ser la ms efectiva para el suministro de flor, su cobertura (dada la disponibilidad de agua potable) solo benefici aproximadamente el 40% de la poblacin, principalmente la de los grandes centros urbanos.

El programa de fluoracin de las aguas en Colombia no produjo los resultados esperados, primordialmente por el bajo cubrimiento en los servicios de agua apta para el consumo humano en la poblacin; por tanto, el gobierno nacional opt por el uso de la sal de consumo humano con agregados de flor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobertura en la poblacin. Previa a esta decisin se realiz un estudio de efectividad de la estrategia en el departamento de Antioquia entre los aos de 1964 y 1972.

En 1989 se normatiza en el pas el uso de la sal fluorada y yodada para el consumo humano, con el apoyo tcnico-cientfico de la OMS, la OPS, la academia colombiana de salud oral, agremiaciones cientficas y la asociacin de facultades de odontologa del pas. Durante este proceso se determino eliminar la estrategia de fluoracin del agua a nivel nacional.

A partir de entonces se han venido realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar acciones de fluoruracin de la sal como alternativas al utilizado en Antioquia, determinar el contenido natural de flor en las aguas de consumo pblico, averiguar la ingesta promedio de sal en Colombia y establecer un rango de seguridad para la fluoruracin de la sal.

Si bien no se ha realizado un cuarto estudio Nacional de salud Oral, se han venido realizando estudios focales con el objetivo de servir de orientacin y fundamentos




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para el diseo de nuevas polticas y programas de Salud Oral en espera de este requerido estudio Nacional de Salud Oral.

En conclusin, estamos en un pas, en el cual se presentan muchos problemas a nivel de prevencin en salud oral, donde hay escasos estudios epidemiolgicos realizados a gran escala para el diagnstico de salud pblica; poco presupuesto disponible para la elaboracin de polticas preventivas, as como para la elaboracin de los estudios de importancia en salud publica con los que se puedan tomar decisiones que mejoren la salud oral de los habitantes de nuestro pas. Por lo cual estamos en un momento coyuntural donde se puede incidir en modificar conductas de la poblacin, que se haga una buena inversin en el sector y mejorar la salud oral de todas las personas que habitan en Colombia.

1.2 Descripcin del evento

La fluorosis dental es una intoxicacin crnica por flor, y se presenta con la hipomineralizacin del esmalte dental y aumento de la porosidad del mismo. Se debe a una excesiva ingesta de Flor durante el desarrollo del esmalte antes de la erupcin.

La fluorosis dental se presenta clnicamente hasta los 5 aos, con la posibilidad de afectar los dientes temporales y permanentes, debido a que se altera el transporte inico del calcio, la matriz del ameloblasto disminuye su calidad produciendo as hipocalcificacin e hipomineralizacin dental.

El nio obtiene Flor, a travs de alimentos, agua, crema dental y complementos vitamnicos.

Clasificacin:

- Fluorosis dental leve: hay estras o lneas a travs de la superficie del diente. - Fluorosis dental moderada: los dientes son altamente resistentes a la caries

dental pero tienen manchas blancas opacas. - Fluorosis dental severa: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles

manchas marrones en los dientes.

El exceso de flor en los dos primeros aos de vida provocar Fluorosis en los dientes definitivos que por lo general salen entre los 6 y 7 aos de edad.

1.2.1 Agente El flor elemental es un gas de color amarillo plido a temperaturas normales. El olor del elemento es algo que est todava en duda. La reactividad del elemento es tan




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grande que reacciona con facilidad, a temperatura ambiente, con muchas otras sustancias elementales, entre ellas azufre, yodo, fsforo, bromo y la mayor parte de los metales. Dado que los productos de reaccin con los no metales son lquidos o gases, las reacciones continan hasta consumirlo por completo, con frecuencia con produccin considerable de calor y luz. En las reacciones con los metales forma un fluoruro metlico protector que bloquea una reaccin posterior a menos que la temperatura se eleve. El aluminio, nquel, magnesio y cobre forman tales pelculas de fluoruro protector.

El flor es un elemento muy txico y reactivo. Muchos de sus compuestos, en especial los inorgnicos, son tambin txicos y pueden causar quemaduras severas y profundas. Hay que tener cuidado para prevenir que lquidos o vapores entren en contacto con la piel y los ojos.

1.2.2 Efectos del Flor sobre la salud El flor tiene dos efectos principales en la salud de los seres humanos, uno benfico, cuando es aportado en dosis fisiolgicas normales, convirtindose en un elemento trazador para el esqueleto y dems sistemas seos. Y uno malfico cuando se exceden las dosis de manejo adecuadas obteniendo los efectos colaterales del flor.

En el agua, aire, plantas y animales hay presentes pequeas cantidades de flor. Como resultado los humanos estn expuestos al flor a travs de los alimentos y el agua potable y al respirar aire. El flor se puede encontrar en cualquier tipo de comida en cantidades relativamente pequeas. Se pueden encontrar grandes cantidades de flor en el t y en los mariscos.

El flor adems de fortificar el esmalte dental en dosis adecuadas, su disposicin en el medio ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera un ph alcalino en la cavidad oral, es bactericida y bacteriosttico.

El flor es esencial para mantener la solidez de nuestros huesos. Si se absorbe flor con demasiada frecuencia, puede provocar caries, osteoporosis y deterioro a nivel de riones, huesos, nervios y msculos.

1.2.3 Efectos ambientales del Flor

El flor est presente en la corteza terrestre de forma natural, se puede encontrar en rocas, carbn y arcilla. Los fluoruros son liberados al aire por efecto del viento. Los procesos de combustin en las industrias pueden liberar fluoruro de hidrgeno al aire. Los fluoruros que se encuentran en el aire acabarn depositndose en el suelo o en el agua.

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El flor puede permanecer en el aire durante un largo periodo de tiempo. Cuando el flor del aire cae al agua se instala en los sedimentos. Cuando acaba en los suelos, el flor se pega fuertemente a las partculas del suelo.

En el medio ambiente el flor no puede ser destruido; solamente puede cambiar de forma. El flor que se encuentra en el suelo puede acumularse en las plantas. La cantidad de flor que tomen las plantas depende del tipo de planta, del tipo de suelo y de la cantidad y tipo de flor que se encuentre en el suelo. En las plantas que son sensibles a la exposicin del flor incluso bajas concentraciones de flor pueden provocar daos en las hojas y una disminucin del crecimiento.

1.3 Objetivo de la vigilancia 1.3.1 Objetivo general Implementar la vigilancia centinela de fluorosis dental en Colombia, con el fin de generar informacin til, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento del evento, facilitando la toma de decisiones que nos permitan controlar o evitar la patologa, buscando la posibilidad de que la fluorosis dental se constituya en un problema de salud pblica importante para el pas. 1.3.2 Objetivos Especficos:

Disear el susbsistema de informacin para la fluorosis dental. Aplicar y vigilar las estrategias de prevencin y control de la fluorosis dental. Implementar alianzas estratgicas intersectoriales con el fin de tomar

decisiones de prevencin y control con base en los datos de la vigilancia. Facilitar el asesoramiento al sector agua, saneamiento ambiental y vigilancia

de alimentos, para tomar decisiones de la forma y cantidades de flor que se aplican al agua y sal para el consumo humano, para evitar su sobre dosificacin.

Generar informacin descriptiva que caracterice el comportamiento y la dinmica del evento en el pas.

Orientar la accin de los responsables en salud pblica con el fin de detectar, diagnosticar y tomar las medidas de control oportunamente al los casos que se identifiquen de fluorosis dental.

2. Configuracin de caso 2.1 Caso Confirmado Paciente que presenta hipomineralizacin del esmalte dental con aumento de la porosidad, todo estado en evaluacin clnica que permita observar signos propios de la






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fluorosis dental, como bilateralidad de las manchas con bordes difusos. Confirmando por exmenes de laboratorio que nos indiquen grandes cantidades de flor plasmtico y excrecin en orina. El diagnostico debe ser confirmado por personal capacitado. 2.2 Calibracin de la fluorosis para su adecuado diagnostico

Grado Observacin clnica 0 Ausencia de manifestaciones clnicas de fluorosis

0,5 Compromiso hasta el 25% de la superficie dental bilateral. 1 Compromiso hasta el 50% de la superficie dental bilateral. 2 Compromiso hasta el 75% de la superficie dental bilateral. 3 Compromiso hasta el 100% de la superficie dental bilateral. Con

cambio de color del esmalte dental (amarillo-caf) 2.3 Diagnsticos Diferenciales

Diagnstico diferencial entre las formas leves de fluorosis dental y opacidades del esmalte sin fluorosis.

Caractersticas Formas de fluorosis Opacidades del esmalte sin

fluorosis rea afectada Normalmente se observa cerca de las

puntas de cspides o borde incisal. Normalmente centrado en la superficie lisa; pueda afectar la corona entera.

Forma de la lesin

Se parece a lneas oscuras como un boceto realizado con lpiz; las lneas siguen las lneas incrementales del esmalte, forma de gorras irregulares en las cspides.

A menudo redondo u ovalado.

Demarcacin Sombras imperceptibles entre la fluorosis y el esmalte normal circundante.

Claramente diferenciado del esmalte normal adyacente.

Color Ligeramente ms opaco que el esmalte normal; como papel blanco. Incisal y puntas de cspide con aspecto nevado o helado. No muestre la mancha en el momento de la erupcin (en grados leves raramente).

Normalmente pigmentado en el momento de erupcin a menudo cremoso-amarillo al rojizo-naranja oscuro.

Dientes afectados Frecuente en dientes que calcifican despacio, caninos, premolares, segundo y terceros molares. Raro en los incisivo

Cualquier diente puede afectarse. Frecuente en las superficies labiales de incisivos






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mandibulares. Normalmente visto en seis u ocho dientes homlogos. Sumamente raro en los dientes temporales.

mandibular. Normalmente uno a tres dientes afectados. Comn en los dientes temporales.

Grado de hipoplasia

Ninguna alteracin de la estructura del esmalte ocurre en las formas leves solo se observa opacidad del mismo y es liso cuando se palpa con el explorador.

Ausente a severo. La superficie de esmalte puede parecer grabada, es spero al paso del explorador.

Deteccin A menudo invisible bajo la luz fuerte; es ms fcilmente descubierto por la lnea de vista tangencial a la corona del diente.

Se observa ms fcilmente bajo la luz fuerte en la lnea de vista perpendicular a la superficie del diente.

Fuente: Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961; 21:143-6. Las lesiones cariosas no cavitadas activas en las superficies de esmalte lisas tienen siguientes las caractersticas clnicas:

El examinador puede diferenciar entre caries de esmalte y esmalte no cariado pero con opacidades (fluorosis) que se describen en las imgenes que observan abajo.

Lesiones cariosas no cavitadas activas






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Cavidad: ninguna seal de cavidad despus del examen visual y tctil suave. Ubicacin: localizado en reas dnde la placa dental aumenta (cerca del margen del gingival). Caractersticas de la superficie: Estriado o moteado (no glaseado) cuando el diente est seco. Las reas de desmineralizacin que no estn en la proximidad ntima del margen gingival; no se cubre por la placa; es liso y glaseado; no hay cavidad. No debe ser clasificado como lesin cariosa activa.

Fluorosis dental leve

Opacidad (no hay fluorosis)

Fluorosis dental moderada

Fluorosis dental severa






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3. Procesos operativos de la vigilancia 3.1 Flujo de informacin Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad mensual o semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades de estas unidades:

Aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pblica. Identificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el

protocolo. Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso. Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en

ausencia de eventos, realizar la notificacin negativa en los mismos plazos y formatos.

Solicitar de ser el caso las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnstico.

Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaccin con el paciente, en funcin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la perspectiva teraputica como en lo referido a la prevencin primaria.

Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin planteadas para los eventos que as lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervencin.

Contribuir en el proceso de informacin y educacin a la poblacin usuaria sobre la situacin de los eventos y las medidas individuales de control y prevencin, en los casos en que sea necesario.

Dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podr informar al municipio/localidad o a las unidades primarias generadoras de datos, la ocurrencia de casos probables de alguno de los eventos incluidos.

Las unidades notificadoras municipales y distritales, una vez consolidada y analizada la informacin para el desarrollo de las acciones respectivas, remitir semanalmente la informacin de sus unidades primarias a la unidad notificadora departamental correspondiente, para que sta a su vez adelante el anlisis respectivo y desarrollen las acciones complementarias requeridas.

Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria sobre la situacin de los eventos y las estrategias de control y prevencin de su competencia.






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La notificacin de los departamentos y distritos a la nacin (Instituto Nacional de Salud) se har teniendo en cuenta los siguientes criterios: Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podr modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. De acuerdo a lo anterior, la informacin deber fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del pas (flujograma en la pgina siguiente). 3.2 Notificacin 3.2.1 Notificacin Mensual La notificacin de los casos confirmados de fluorosis dental, deben hacerla mensualmente las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) a las unidades notificadoras, estas al departamento y ste al Instituto Nacional de Salud, segn lineamientos establecidos por el MPS y el INS, a travs del SIVIGILA. El informe de los casos incluir un plan de mejoramiento, donde se indiquen los factores de riesgo del sitio de procedencia de los casos, toma de muestras de agua de fuente natural y sal de consumo humano. 3.2.2 Ajustes por periodos epidemiolgicos Los ajustes a la informacin se deben realizar a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin del caso. Flujograma de notificacin al Sivigila






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Para el anlisis de la situacin epidemiolgica se debe tener en cuenta la atencin de casos de dientes moteados y con diagnsticos diferenciales de fluorosis en los servicios de salud y la notificacin de casos confirmados de fluorosis dental de acuerdo a las definiciones operativas de caso, algunos datos ambientales de inters en trminos de concentraciones de flor en los acueductos municipales y oficinas de saneamiento bsico ambiental y el reporte de notificacin de casos. La incidencia general y la prevalencia, son medidas tiles para establecer la magnitud del evento y necesarias para hacer seguimiento de la situacin en caso de brote. Indicadores como morbilidad permiten evaluar la severidad de la enfermedad. La distribucin de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identificar la ocurrencia de una situacin de brote e identificar grupos de poblacin con mayor riesgo de contraer la enfermedad, lo cual hace posible focalizar las acciones de proteccin y control.






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El anlisis de la informacin sobre concentraciones de flor de fuente natural y de sal de consumo humano en acueductos municipales y oficinas de saneamiento bsico ambiental; es necesario para orientar las acciones de control y relacionar dicha informacin con los casos y los lugares de procedencia, esto permite priorizar las reas para las intervenciones de control en que deba intervenir la Entidad Territorial. 4. Indicadores 4.1 Indicadores operacionales Incidencia acumulada de fluorosis dental No. de casos nuevos X 100.000 Poblacin a riesgo a mitad de periodo Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X 100.000 Poblacin Total Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de ao Poblacin Total del municipio a mitad de ao 4.2 Indicadores especficos Proporcin segn grupo de edad: No. de casos de esa edad en un ao X 100 Poblacin Total del municipio Grupo de edad ms afectado No. de casos de esa edad con fluorosis Poblacin Total de esa misma edad 5. Medidas de prevencin y control 5.1 Acciones Individuales: La atencin odontolgica de los casos debe responder a las manifestaciones clnicas de cada caso individual. 5.2 Acciones Colectivas: Las Direcciones Departamentales de Salud, deben tomar las siguientes medidas preventivas para prevenir y controlar la fluorosis dental.

Coordinar con los COVES Departamentales y Municipales, dirigidos a la Vigilancia de la situacin de salud oral, afinar los mecanismos de informacin






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con los sectores directamente relacionados con el evento, es esencial la asistencia del sector de servicios pblicos locales con el objetivo de verificar las concentraciones de flor en el agua de consumo humano, de fuente natural.

Revisar los datos epidemiolgicos y caracterizar las reas en riesgo, para direccional las medidas de control.

Incentivar la notificacin del evento, manteniendo debidamente informados tanto al Sector Salud y dems sectores que intervengan.

Realizar alianzas estratgicas con el fin de vigilar constantemente el contenido de flor en agua y sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las Entidades Territoriales deben incluir dentro del Plan Territorial de Acciones Colectivas estrategias conjuntas con las empresas dedicas a la produccin y manipulacin de agua y sal para el consumo humano, como tambin con aquellas entidades que elaboran productos de higiene oral, de forma tal que se puedan generar anlisis peridicos (como mnimo dos veces al ao, 1 cada seis meses). Adems crear el flujo de tiempos y movimientos para el envo de un porcentaje de muestras al Laboratorio de Salud Publica Departamental con el objetivo de hacer pruebas de control de calidad; datos que nos permitan generar planes de mejoramiento y tomar decisiones dirigidas al aumento de niveles de calidad de vida de la poblacin.

Dar asistencia tcnica a los Municipios en riesgo y monitorear permanentemente el comportamiento del evento.






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