Embed Size (px)
Citation preview
OBNOVLJENE SMJERNICE EUROPSKOG KARDIOLO©KOG DRU©TVA
O LIJE»ENJU ZATAJIVANJA SRCA MEDICINSKIM URE–AJIMA, 2010.
RESINKRONIZACIJSKA TERAPIJA/ZATAJIVANJE SRCA
SAÆETE SMJERNICE EUROPSKOG KARDIOLO©KOG DRU©TVAOdbor za smjernice u praksi za poboljπanje kvalitete
kliniËke prakse i bolesniËke skrbi u Europi
Hrvatsko izdanje
Za viπe informacija
www.escardio.org/guidelines
Saæete SmjerniceEuropskoga kardioloπkog druπtva
za lijeËenje zatajivanja srca medicinskim ureajima
Hrvatsko izdanje
Urednici hrvatskog izdanja:
Akademik Davor MiliËiÊ, FESC, FACCProf. dr. sc. Jadranka ©eparoviÊ HanæevaËki, FESC
Dr. Jana Ljubas MaËek
Tvrtka Medtronic nije bila ukljuËena u nastanak ovog priruËnika i ni na kakav naËin nije utjecala na njegov sadræaj.
Posebna zahvala tvrtki
1
* Prilagoeno prema Usmjerenim obnovljenim Smjernicama ESC-a o lijeËenju zatajivanja srca medicinskim ureajima, 2010. (European Heart Journal 2010;31:2677-2687:doi:1093/eurheart/ehq337)
Obnovljene smjernice Europskog kardiološkog društva o lijeËenju zatajivanja srca medicinskim ureajima, 2010.*
Radna skupina za smjernice, obnovljene „Smjernice ESC-a za dijagnozu i lijeËenje akutnog i kroniËnog zatajivanja srca, 2008.“ i „Smjernice ESC-a za srËanu
resinkronizacijsku terapiju, 2007.“
Nastalo uz poseban doprinos Radnih skupina ESC-a za zatajivanje srca ( Heart Failure Association - HFA) i Radne skupine ESC-a za ritmologiju (European Heart
Rhythm Association -EHRA)
ESC predsjedavajuÊi
Ëlanovi Radne skupineAngelo Auricchio, Lugano (Switzerland); Jean-Claude Daubert, Rennes (France); Cecilia Linde, Stockholm (Sweden); John McMurray, Glasgow (UK); Piotr Ponikowski, Wroclaw
(Poland); Silvia Giuliana Priori, Pavia (Italy); Richard Sutton, London (UK); Dirk J. van Veldhuisen, Groningen (Netherlands).
Zaposlenici ESC-a:Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Després, Sophia Antipolis, France.
Posebna zahvala Michal Tenderi (CPG Review koordinator) i Bogdan Propescu za njihov doprinos.
Panos E. VardasDepartment of Cardiology
Heraklion University HospitalPO Box 1352 Stavrakia
GR-711 10 Heraklion (Crete) GreecePhone: +30 2810 392706
Fax: +30 2810542 055Email: [email protected]
Kenneth DicksteinUniversity of Bergen,Cardiology Division,
Stavanger University Hospital,N-4011Stavanger - Norway
Phone: +47 51519453Fax: +47 51519921
Email: [email protected]
SAŽETE SMJERNICE ESC-a
2
Sadržaj
1. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. Resinkronizacijska terapija s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije . . . . . . . 6 u bolesnika sa zatajivanjem srca funkcijskog razreda NYHA III/I
3. Resinkronizacijska terapija s funkcijom defibrilacije u bolesnika . . . . . . . . . . . . . 8 sa zatajivanjem srca NYHA funkcijskog razreda I/II
4. Resinkronizacijska terapija s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije . . . . . . . 11 u bolesnika sa zatajivanjem srca i trajnom fibrilacijom atrija
5. Resinkronizacijska terapija s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije . . . . . . 13 u bolesnika sa zatajivanjem srca i standardnom indikacijom za elektrostimulaciju
6. Ugradnja lijevostrane mehaniËke potpore kao trajne terapije . . . . . . . . . . . . 15 u bolesnika sa teškim zatajivanjem srca nepogodnim za lijeËenje transplantacijom srca
7. Tablice dokaza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3
Popis akronima i kratica
AF = atrijska fibrilacijaAV = atrioventrikulskiCPG = Committee for Practice Guidelines - Odbor ESC-a za smjernice u praksiCRT = srËana resinkronizacijska terapija CRT-P = CRT-elektrostimulatorCRT-D = CRT-defibrilatorCTX = transplantacija srcaDK = desna klijetkaEHRA = Radna skupina ESC-a za ritmologijuESC = Europsko kardiološko društvo HFA = Radna skupina ESC-a za zatajivanje srca Hosp = hospitalizacijaICD = implantabilni kardioverter-defibrilatorKV = kardiovaskularnaLBBB = blok lijeve graneLK = lijeva klijetkaLVAD = lijevostrana mehaniËka potporaLVEDD = promjer lijeve klijetke na kraju dijastoleLVEF = istisna frakcija lijeve klijetkeLVESVi = indeks volumena lijeve klijetke na kraju sistoleLVESV = volumen lijeve klijetke na kraju sistoleNA = neprimjenjivNIH = Nacionalni institut zdravlja NS = neznaËajanNYHA = New York Heart AssociationOMT = optimalna medikamentna terapijapVO
2 = vršna potrošnja kisikaQoL = kvaliteta životaRBBB = blok desne graneRCT = randomizirana kliniËka studijaSR = sinusni ritamVE/CO
2 = omjer ventilacija/ugljik-dioksidZS = zatajivanje srca6MWT = šestominutni test hodanja
4
Razine preporuka
Razine preporuka
Definicija
Razina IDokaz i/ili opÊi sporazum da su predloženo lijeËenje ili zahvat povoljni, korisni, uËinkoviti.
Razina IIProturjeËni dokazi i/ili razilaženje mišljenja o korisnosti/uËinkovitosti predloženog lijeËenja ili zahvata.
Razina IIaTežina dokaza/mišljenja je na strani korisnosti/uËinkovitosti.
Razina IIbKorisnost/uËinkovitost je slabije potvrena dokazima/mišljenjem.
Razina IIIDokaz i/ili opÊi sporazum da predloženo lijeËenje ili zahvat nisu korisni/uËinkoviti, i u nekim sluËajevima mogu biti štetni.
Razina dokaza
Razina dokaza A Podaci dobiveni iz višestrukih randomiziranih kliniËkih studija ili meta-analiza.
Razina dokaza B Podaci dobiveni iz jedne randomizirane kliniËke studije ili velikih nerandomiziranih studija.
Razina dokaza C Dogovor mišljenja eksperata i/ili malih studija, retrospektivnih studija, registara.
5
1. Uvod
Odbor ESC-a za smjernice u praksi (CPG) Europskog kardiološkog društva (ESC-a) prepoznaje utjecaj dokaza iz novih kliniËkih istraživanja na sadašnje preporuke. Sadašnje Smjernice za zatajivanje srca izdane su 2008. godine, a Smjernice za elektrostimulaciju 2007. godine. Smjernice je potrebno obnoviti i tu svrhu promijeniti preporuke i razine dokaza prema rezultatima posljednjih kliniËkih studija. Ove “Obnovljene smjernice Europskog kardiološkog društva o lijeËenju zatajivanja srca medicinskim ureajima, 2010.” su prvo izdanje te vrste od strane CPG-a.
Preporuke praktiËnih smjernica trebaju predstavljati medicinu utemeljenu na dokazima. Prema tradiciji, te preporuke temeljene su na rezultatima skupine bolesnika opisane ukljuËnim kriterijima u protokolima randomiziranih kliniËkih studija (RCT). BuduÊi da karakteristike bolesnika ukljuËenih u studije mogu znatno odstupati od kriterija izbora, u novije vrijeme Ëlanovi Radne skupine za smjernice naglašavaju ograniËavanje primjene preporuka prema kliniËkim karakteristikama i rezultatima ukljuËene skupine bolesnika, što predstavlja precizniju interpretaciju dokaza iznesenih u rezultatima studija.
Tekst uz preporuke objašnjava i opravdava odluku za odstupanje od tradicionalih preporuka temeljenih iskljuËivo na ukljuËnim kriterijima samog protokola. Ëlanovi Radne skupine se nadaju da Êe korisnici Smjernica uvažiti da takvo prilagoavanje omoguÊuje stvarniju primjenu dokaza iz studija u dnevnoj kliniËkoj praksi.
6
2. Resinkronizacijska terapija s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije u bolesnika sa zatajivanjem srca funkcijskog razreda NYHA III/IV
LijeËenje bolesnika sa ZS predstavlja znaËajan ekonomski teret te hospitalizacije Ëine >50% tog troška. Inicijalni trošak ugradnje medicinskog ureaja mora se usporediti s mjerama kratkoroËne i dugoroËne uËinkovitosti u odnosu na preživljavanje, pobolijevanje i kvalitetu života. UËinkovita uporaba ograniËenih zdravstvenih izvora zahtijeva probir i prepoznavanje obilježja skupine bolesnika koja bi imala najveÊe koristi od resinkronizacijske terapije (CRT) te bi strategija lijeËenja trebala odabirati samo takve bolesnike za ugradnju medicinskog ureaja. DugoroËni kliniËki uËinci CRT procjenjivani su u velikom broju ukriženih, kao i paralelnih multicentriËnih studija, koristeÊi CRT-elektrostimulator (CRT-Pacemaker) ili CRT-defibrilator (CRT-Defibrillator). Izbor ureaja u kliniËkoj praksi vrlo je razliËit meu državama.
Sve randomizirane kliniËke studije su potvrdile znaËajno smanjenje simptoma i porast podnošenja fiziËke aktivnosti uz CRT. Funkcijska korist i unaprjeenje kvalitete života bili su postojani. U CARE-HF, CRT-P je smanjio udio neplaniranih hospitalizacija zbog pogoršanja ZS za 52%, kao i broj neplaniranih hospitalizacija zbog velikih KV dogaaja za 39%.
CARE-HF i COMPANION su studije koje su ispitivale uËinke CRT na kombinirani primarni ishod pobolijevanja i smrtnosti. U COMPANION studiji, CRT-D je pokazao znaËajno smanjenje sveukupne smrtnosti (smanjenje relativnog rizika: 36%; P=0.003). U CARE-HF, gdje se ocjenjivao samo CRT-P, primjeÊeno je smanjenje relativnog rizika od smrti za 36% (P<0.002) nakon vremena praÊenja od 29 mjeseci. Jedna velika studija, MIRACLE ICD i jedna velika meta-analiza podupiru izbor CRT-D u bolesnika NYHA III/IV funkcijskog razreda, sa LVEF ≤ 35%, širinom QRS kompleksa ≥ 120 ms, uz standarnu indikaciju za ICD.
Dosljedan nalaz u randomiziranim studijama s praÊenjem do 6 mjeseci nakon ugradnje CRT-a bio je smanjenje LVEDD kao i porast LVEF. Ta opažanja daju dosljedne dokaze o znaËajnom, progresivnom i postojanom uËinku reverznog remodeliranja postignutog resinkronizacijskom terapijom.
7
KljuËne toËke
Novo: uveÊanje LK nije više uvjet u preporukama.
Novo: bolesnici razreda IV moraju biti ambulantni.
Novo: razumno oËekivanje preživljavanja s dobrim funkcijskim statusom duže od godine dana za ugradnju CRT-D.
Najsnažniji dokazi postoje kod bolesnika s tipiËnim LBBB.
SliËna razina dokaza za CRT-P i CRT-D.
Preporuke za bolesnike sa zatajivanjem srca NYHA funkcijskog razreda III/IV
Preporuke Populacija bolesnika Klasaa Razinab
CRT-P/CRT-D je preporuËen za smanjenje pobolijevanja i smrtnostiⱢ
NYHA funkcijski razred III/IV
LVEF ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, SR
Optimalna medikamentna terapija
Bolesnici IV razreda trebali bi ambulantni§
I A
a = razina preporuke
b = razina dokaza
Ɫ Razumno oËekivanje preživljavanja u dobrom funkcijskom statusu duže od 1 godine za CRT-D. Bolesn-icima s indikacijom ugradnje ICD kao sekundarne prevencije trebalo bi ugraditi CRT-D.
§ Bez prijema zbog pogoršanja ZS tijekom posljednjih mjesec dana i razumno oËekivanje preživljenja > 6 mjeseci.
CRT = srËana resinkronizacijska terapija; CRT-P = CRT-elektrostimulator ; CRT-D = CRT-debrilator ; LVEF = istisna frakcije lijeve klijetke; NYHA = New York Heart Association; SR = sinusni ritam
8
3. Resinkornizacijska terapija s funkcijom defibrilacije u bolesnika sa zatajivanjem srca NYHA funkcijskog razreda I/II
Dvije studije su nedavno ispitivale ulogu CRT u bolesnika bez simptoma ili samo uz blage simptome ZS, sa smanjenom LVEF i širokim QRS kompleksima.
Velike randomizirane studije, MADIT-CRT i REVERSE, ocjenjivale su rastuÊi korisni uËinak od strane CRT u bolesnika sa optimalnom medikamentnom terapijom. MADIT-CRT je ukljuËila 1820 bolesnika NYHA funkcijskog razreda I (15%) ishemijske etiologije ili razreda II (84%) razliËite etiologije, u SR, uz LVEF ≤ 30% i širinom QRS kompleksa ≥ 130 ms. REVERSE je ukljuËila 610 bolesnika lijeËenih optimalnom medikamentnom terapijom, NYHA funkcijskog razreda I ili II, u SR, uz LVEF ≤ 40%, širinu QRS kompleksa ≥ 120 ms i LVEDD ≥ 55 mm. Bolesnici su randomizirani u skupinu s ukljuËenom i iskljuËenom CRT opcijom. Vrijeme do prve hospitalizacije zbog lijeËenja ZS ili vrijeme do smrti razliËitog uzroka bilo je znaËajno odgoeno.
U MADIT-CRT, podaci su pokazali znaËajne razlike u ishodu ovisno o prisustvu ili odsustvu LBBB. U prespecificiranoj podgrupi analiza podataka skupljenih u MADIT CRT i REVERSE studiji, bolesnici sa trajanjem QRS kompleksa ≥ 150 ms imali su najveÊu korist od CRT. U MADIT-CRT, u bolesnica s LBBB uËinak je bio posebno povoljan. UzimajuÊi u obzir ograniËene izvore, bilo bi razumno odabrati populaciju sa najveÊom vjerojatnosti povoljnog odgovora na lijeËenje. U bolesnika s blagim simptomima i QRS kompleksa trajanja od 120 do 150 ms, kliniËar bi mogao procijeniti i druge kriterije vezane uz moguÊnost povoljnog odgovora, kao što su disinkronija utvrena ultrazvukom srca, uveÊanje LK, LBBB, neishemijska kardiomiopatija ili nedavni simptomi NYHA razreda III.
Usporedne ehokardiografske studije u dviju skupine bolesnika uËinjene su u gotovo svih ispitanika u MADIT-CRT studiji. Kao i u ehokardiografskim studijama u CARE-HF i REVERSE, opažena su takoer znaËajna poboljšanja u veliËini i funkciji LK, LVEF, funkciji DV, veliËini lijevog atrija i stupnju mitralne regurgitacije u bolesnika lijeËenih CRT-om, u usporedbi s bolesnicima lijeËenih samo s ICD-om. Poboljšanja u volumenima bila su najveÊa u bolesnika sa širinom QRS kompleksa ≥ 150 ms, bolesnika s LBBB, bolesnika sa ne-ishemijskom bolešÊu i u pripadnica ženskog spola. Ovi nalazi su Ëvrsto dosljedni kao i prediktivni za primarni ishod smrti ili pogoršanje
9
ZS i jednako tako ukazuju na vrlo bitan strukturni i funkcijski mehanizam u srcu kojim CRT poboljšava ishode.
MADIT-CRT i REVERSE ukljuËile su i mali broj asimptomatskih bolesnika, samo 15% odnosno 18%. MADIT-CRT nije pokazao znaËajno smanjenje sveukupnog mortaliteta ili broja epizoda pogoršanja ZS s CRT terapijom u odnosu samo na ICD. U REVERSE studiji, primjeÊen je trend prema manjoj kliniËkoj uËinkovitosti uz CRT terapiju unutar NYHA razreda I, u usporedbi s bolesnicima razreda II. Nije bilo uvjerljivih dokaza da je CRT indiciran u bolesnika bez simptoma ili sa prolaznim, blagim simptomima te je preporuka ograniËena na bolesnike unutar NYHA razreda II.
Postoje dokazi u korist ugradnje CRT-D u toj manje teško bolesnoj skupini bolesnika. ZnaËajno mlaa dob, manji broj komorbiditeta te duže oËekivano trajanje života bolesnika funkcijskog razreda NYHA I ili II, u usporedbi sa razredom III ili IV, podupire lijeËenje CRT-D terapijom. KliniËka dobit osigurana terapijom medicinskim ureajima u bolesnika NYHA razreda I/II najvjerojatnije je pripisana srËanoj resinkronizaciji uslijed reverznog remodeliranja LK. Ovaj uËinak bio je jednak za CRT-P i CRT-D, u NYHA razredu III/IV. Zbog remodeliranja, mnogi bolesnici razreda NYHA I/II mogu imati porast LVEF na > 35% (vrijednost praga za ugradnju ICD u ZS). Relativna rizik-korist prednost CRT-D u usporedbi sa CRT-P ostaje nejasna, posebno u ovoj skupini sa blažim simptomima.
KljuËne toËke
Dvije novije, randomizirane, prospektivne, multicentriËne studije u blagom ZS (MADIT-CRT i REVERSE) utvrdile su smanjeno pobolijevanje.
18% bolesnika u REVERSE i 15% bolesnika u MADIT-CRT bili su funkcijski razred NYHA I na poËetku studije, iako je veÊina tih bolesnika nekad bila simptomatska.
Poboljšanje je primarno uoËeno u bolesnika s trajanjem QRS kompleksa ≥ 150 ms i/ili tipiËnim LBBB.
U MADIT-CRT, žene s LBBB pokazale su posebno povoljan odgovor.
Prednost u preživljavanju nije utvrena.
U MADIT-CRT, doseg reverznog remodeliranja bio je u skladu i prediktivan poboljšanju u kliniËkom ishodu.
10
Preporuke za bolesnike sa zatajivanjem srca funkcijskog NYHA razreda II
Preporuke Populacija bolesnika Klasaa Razinab
CRT, prvenstveno CRT-D, preporuËen je za smanjenje pobolijevanja ili sprjeËavanje progresije bolestiⱢ
NYHA funkcijski razred II
LVEF ≤ 35%, QRS ≥ 150 ms, SR
Optimalna medikamentna terapija
I A
a = razine preporuke
b = razina dokaza
Ɫ Indikacija smjernice ograniËena je na bolesnike sa ZS u funkcijskom NYHA razredu II sa širinom QRS kompleksa ≥ 150 ms, skupina s velikom vjerojatnošÊu povoljnog odgovora.
CRT = srËana resinkronizacijska terapija; CRT-P = CRT-elektrostimulator ; CRT-D = CRT-defibrilator ; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; NYHA – New York Heart Association; SR – sinusni ritam
11
4. Resinkronizacijska terapija s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije u bolesnika sa zatajivanjem srca i trajnom fibrilacijom atrija
Dosadašnje randomizirane studije o resinkronizacijskoj terapiji bile su iskljuËivo ograniËene na bolesnike u sinusnom ritmu, što nije u skladu visokoj prevalenciji primjene CRT terapije u rutinskoj praksi, na što je ukazano nedavnom CRT anketom ESC-a. Otprilike jedna petina bolesnika s ugraenim CRT-om u Europi ima trajnu fibrilaciju atrija, a bolesnici sa simptomatskim ZS, AF i LVEF ≤ 35% mogli bi takoer zadovoljavati i kriterije za ugradnju ICD. Prisutnost širokog QRS kompleksa išla bi u prilog ugradnji CRT-D u takvih bolesnika.
BuduÊi da su dokazi u sluËaju AF ograniËeni i veÊina bolesnika ukljuËenih u studije ima znaËajno proširen QRS kompleks, ograniËavamo preporuku za CRT-P/CRT-D za trajanje QRS kompleksa ≥ 130 ms. Savjetuje se pokušaj medikamentne kontrole frekvencije, ali uz uvjet potpune stimulacije klijetki zbog postizanja maksimalnog uËinka i poboljšanja prognoze u bolesnika s trajnom AF.
To Ëesto zahtijeva stvaranje totalnog AV bloka ablacijom AV Ëvora, uzevši u obzir Ëesto lošu uËinkovitost medikamentne kontrole frekvencije u mirovanju i tijekom aktivnosti. UËestala stimulacija klijetki definira se kao ≥ 95% ovisnosti o elektrostimulatoru.
Veliki, prospektivni opservacijski registar pokazao je da tijekom dugoroËnog praÊenja, hibridna terapija koja kombinira ugradnju CRT uz ablaciju AV Ëvora (rezultirajuÊi 100%-tno uËinkovitom stimulacijom obiju klijetki) postiže poboljšanje funkcije LK i podnošenje fiziËke aktivnosti usporedivo s onim postignutim u bolesnika u SR.
U istoj skupini, dokazi su pokazali da bolesnici sa ZS i AF lijeËeni CRT terapijom postižu jednako preživljavanje kao bolesnici u SR, samo kada je AV ablacija uËinjena kratko nakon ugradnje CRT. Opaženi podaci moraju biti potvreni randomiziranim kontroliranim studijama u skupini bolesnika sa ZS i trajnom AF.
12
KljuËne toËke
Bolesnicima s trajnom AF ugrauje se otprilike petina CRT ureaja.
Simptomi razreda NYHA III/IV i LVEF ≤ 35% utemeljene su indikacije za ugradnju ICD.
UËestala stimulacija klijetki definira se kao ≥ 95% ovisnosti o elektrostimulatoru.
Ablacija AV Ëvora može biti potrebna za postizanje adekvatne elektrostimulacije.
Najsnažniji dokazi su u bolesnika s LBBB.
Postoje nedovoljni dokazi za preporuke o mortalitetu.
Preporuke za bolesnike sa zatajivanjem srca i trajnom fibrilacijom atrija
Preporuke Populacija bolesnika Klasaa Razinab
CRT-P/CRT-DⱢ treba razmotriti zbog smanjenja smrtnosti
NYHA funkcijski razred III/IV
LVEF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms
Ovisnost o elektrostimulatoru inducirana ablacijom AV Ëvora
IIa B
CRT-P/CRT-DⱢ treba razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
NYHA funkcijski razred III/IV
LVEF ≤ 35%, QRS ≥ 130 ms
Spora frekvencija klijetki i uËestala stimulacija§
IIa C
a = razine preporuke
b = razina dokaza
Ɫ Razumno oËekivanje preživljavanja s dobrim funkcijskim statusom duže od 1 godine za CRT-D. Bolesnicima s indikacijom ugradnje ICD kao sekundarne prevencije trebalo bi ugraditi CRT-D.
§ UËestala stimulacija klijetki definira se kao ≥ 95% ovisnosti o elektrostimulatoru.
CRT = srËana resinkronizacijska terapija; CRT-P = CRT-elektrostimulator ; CRT-D = CRT- defibrilator ; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; NYHA – New York Heart Association; SR – sinusni ritam
13
5. Resinkronizacijska terapija s funkcijom elektrostimulacije/defibrilacije u bolesnika sa zatajivanjem srca i standardnom indikacijom za elektrostimulaciju
Postoji nekoliko retrospektivnih opservacijskih serija ili malih prospektivnih studija koje su pokazale kliniËku korist nadogradnje elektrostimulacije obiju klijetki kod dugotrajne stimulacije samo desne klijetke, uz teško ošteÊenu funkciju LK i simptome NYHA III funkcijskog razreda, neovisno o trajanju QRS kompleksa.
Kada je dokazan teško narušen funkcijski kapacitet kao i funkcija LK, razumno je razmotriti elektrostimulaciju obiju klijetki (biventrikulsku) u svrhu poboljšanja simptoma. Obratno, dokazani su štetni uËinci stimulacije desne klijetke na simptome i funkciju LK u bolesnika sa ZS ishemijske etiologije i oËuvanom LVEF. Razumna podloga preporuke biventrikulske elektrostimulacije je cilj izbjegavanja kroniËne stimulacije desne klijetke u bolesnika sa ZS koji veÊ imaju disfunkciju LK. Uvoenje i podizanje doze beta-blokatora, indicirano u bolesnika sa simptomatskim ZS, može usporiti frekvenciju srca i poveÊati ovisnost o elektrostimulatoru. Bolesnici sa CRT-P/CRT-D bolje Êe tolerirati poveÊan period elektrostimulacije.
KljuËne toËke
U bolesnka sa standarnom indikacijom za elektrostimulaciju, NYHA III/IV simptomima, LVEF ≤ 35% i širinom QRS kompleksa ≥ 120 ms, indiciran je CRT-P/CRT-D.
Stimulacija DK inducirat Êe disinkroniju.
Treba izbjegavati kroniËnu stimulaciju DK u bolesnika s disfunkcijom LK.
CRT može omoguÊiti potrebno podizanje doze beta-blokatora.
14
Preporuke za bolesnike sa zatajivanjem srca i prateÊom indikacijom I. klase za ugradnju elektrostimulatora
Preporuke Populacija bolesnika Klasaa Razinab
CRT-P/CRT-DⱢ je preporuËen zbog smanjenja pobolijevanja
NYHA funkcijski razred III/IV
LVEF ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms
I B
CRT-P/CRT-DⱢ treba razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
NYHA funkcijski razred III/IV
LVEF ≤ 35%, QRS < 120 ms
IIa C
CRT-P/CRT-DⱢ se može razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
NYHA funkcijski razred II
LVEF ≤ 35%, QRS < 120 ms
IIb C
a = razine preporuke
b = razina dokaza
Ɫ Razumno oËekivanje preživljenja s dobrim funkcijskim statusom duže od 1 godine za CRT-D. Bolesnicima s indikacijom ugradnje ICD kao sekundarne prevencije trebalo bi ugraditi CRT-D.
CRT = srËana resinkronizacijska terapija; CRT-P = CRT-elektrostimulator ; CRT-D = CRT-defibrilator ; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; NYHA – New York Heart Association; SR – sinusni ritam
15
6. Ugradnja lijevostrane mehaniËke potpore kao trajne terapije u bolesnika s teškim srËanim zatajivanjem nepogodnim za lijeËenje transplantacijom srca
Bolesnici s terminalnim ZS imaju slabu kvalitetu života, vrlo visoku smrtnost i potencijalni su kandidati za ugradnju lijevostrane mehaniËke potpore (Left Ventricular Assist Device - LVAD). TehniËki napreci i dokazan uspjeh ugraenih LVAD uËinili su ih razumnim izborom lijeËenja u takvih bolesnika, ili kao terapije premoštenja („bridging“) do transplantacije (CTX) ili kao dugoroËne terapije. Selekcija bolesnika za LVAD je kljuËna. Bolesnici s teškim bubrežnim, pluÊnim ili jetrenim ošteÊenjem kao i bolesnici s aktivnom infekcijom ili oni u kardiogenom šoku, ne smiju se razmatrati kao kandidati.
Novija studija provedena je na 200 bolesnika s trajnom potporom, koji su bili randomizirani u omjeru 2:1 na crpke s kontinuiranim protokom (HeartMate II) ili pulzatilne crpke. Bolesnici su pripadali funkcijskom razredu IIIB/IV s LVEF ≤ 25%. Primarni dvogodišnji kombinirani ishod bio je neobolijevanje od teškog inzulta ili izbjegavanje potrebe za reoperacijom zbog popravka ili zamjene crpke. Sekudarni ciljevi ukljuËili su preživljavanje. Primarni cilj je postignut u više bolesnika s crpkama s kontinuiranim protokom (46 vs. 11%, P < 0.001) i preživljavanje nakon 2 godine bilo je više (58 vs. 24%, P = 0.008). INTERMACS registar, inicijativa podržana od strane Nacionalnog instituta zdravlja (NIH – National Institute of Health), pokazao je da u praksi ̴10% bolesnika kojima se ugrauje LVAD nisu podobni kandidati za transplantaciju srca u trenutku ugradnje.
KljuËne toËke
Podaci INTERMACS registra, podržanog od strane NIH, pokazuju da je ̴10% bolesnika u kliniËkoj praksi lijeËeno LVAD-om kao dugoroËnom terapijom.
Populacija bolesnika sastoji se uglavnom od bolesnika na inotropnoj (i/ili me-haniËkoj) potpori prije ugradnje LVAD-a.
Selekcija bolesnika je kljuËna i kandidati ne bi smjeli imati znaËajno bubrežno, pluÊno ili jetreno ošteÊenje ili infekciju.
Dostupni dokazi daju prednost crpkama s kontinuiranim protokom u usporedbi s crpkama s pulzatilnim protokom.
Nema kontroliranih podataka o terapiji premoštenja do CTX.
16
Preporuke za bolesnike s teškim zatajivanjem srca nepogodnim za transplantaciju
Preporuke Populacija bolesnika Klasaa Razinab
LVAD se može razmotriti kao trajna terapija zbog smanjenja smrtnosti
NYHA funkcijski razred IIIB/IV
LVEF ≤ 25%
Vršna VO2 < 14 ml/kg/minⱢ
IIb B
a = razine preporuke
b = razina dokaza
Ɫ Ako se može postiÊi.
LVAD = lijevostrana mehaniËka potpora/crpka; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; NYHA – New York Heart Association
17
7. Tablice dokaza
Tablica 1: UkljuËni kriteriji u randomiziranim kliniËkim studijama procjene srËane resinkronizacijske terapije u zatajivanju srca
Studija BolesniciNYHA razred
LVEF(%)
LVEDD(mm)
SR/AF
QRS(ms)
ICD
MUSTIC-SR 58 III ≤ 35 ≥ 60 SR ≥ 150 Ne
MIRACLE 453 III, IV ≤ 35 ≥ 55 SR ≥ 130 Ne
MUSTIC AF 43 III ≤ 35 ≥ 60 AF ≥ 200 Ne
PATH CHF 41 III, IV ≤ 35 NA SR ≥ 120 Ne
MIRACLE ICD 369 III, IV ≤ 35 ≥ 55 SR ≥ 130 Da
CONTAK CD 227 II, IV ≤ 35 NA SR ≥ 120 Da
MIRACLE ICD II
186 II ≤ 35 ≥ 55 SR ≥ 130 Da
PATH CHF II 89 III, IV ≤ 35 NA SR ≥ 120 Da/Ne
COMPANION 1520 III, IV ≤ 35 NA SR ≥ 120 Da/Ne
CARE-HF 813 III, IV ≤ 35 NA SR ≥ 120 Ne
REVERSE 610 I, II ≤ 40 ≥ 55 SR ≥ 120 Da/Ne
MADIT CRT 1820 I, II ≤ 30 NA SR ≥ 130 Da
RAFT 1800 I, II ≤ 30 ≥ 60 SR/AF≥ 130≥ 200*
Da
* Stimuliran QRS.
AF = atrijska fibrilacija; HF = zatajivanje srca; ICD = implantabilni kardioverter-defibrilator ; LVEDD = promjer lijeve klijetke na kraju dijastole; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; NA =nije primjenjivo; NYHA = New York Heart Association; SR = sinusni ritam
18
Tablica 2: Ciljevi, dizajn i glavni rezultati u randomiziranim kliniËkim studijama procjene srËane resinkronizacijske terapije u zatajivanju srca
Studija Ciljevi Dizajn Glavni rezultati
MUSTIC-SR 6MWT, Qol, pVO2, HospJednostruko slijepa, kontrolirana, studija presjeka, 6 mjeseci
CRT-P poboljšanje: 6MWT, Qol, pVO2; smanjenje Hosp.
MIRACLE NYHA razred, Qol, pVO2 Dvostruko slijepa, kontrolirana, 6 mjeseci CRT-P poboljašnje: NYHA, pVO2, 6MWT
MUSTIC AF 6MWT, Qol, pVO2, HospJednostruko slijepa, kontrolirana, studija presjeka, 6 mjeseci
CRT-P poboljšanje sve: smanjenje Hosp.
PATH CHF 6MWT, pVO2
Jednostruko slijepa, kontrolirana, studija presjeka, 12 mjeseci
CRT-P poboljašnje: 6MWT, pVO2
MIRACLE ICD 6MWT, Qol, Hosp Dvostruko slijepa, ICD vs. CRT-D 6 mjeseciCRT-D poboljšanje svih parametara od poËetka (ne ICD)
CONTAK CD Sveukupni mortalitet + ZS Hosp, pVO2, 6MWT, NYHA razred, Qol, LVEDD, LVEF
Dvostruko slijepa, ICD vs. CRT-D 6 mjeseciCRT-D poboljšanje: pVO2, 6MWT; smanjenje LVEDD i porast LVEF
MIRACLE ICD II 6MWT, pVO2, NYHA Qol, 6MWT, volumeni LK, LVEF Dvostruko slijepa, ICD vs. CRT-D 6 mjeseciCRT-D poboljašnje: NYHA, VE/CO2,
volumeni, LVEF
COMPANION (i) Sveukupni mortalitet ili HospDvostruko slijepa, kontrolirana, OMT, CRT-D, CRT-P 15 mjeseci
CRT-P/CRT-D: smanjenje (i)
CARE-HF(i) Sveukupni mortalitet ili CV incident(ii) Sveukupni mortalitet
Dvostruko slijepa, kontrolirana, OMT, CRT-P 29 mjeseci
CRT-P smanjenje (i) i (ii)
REVERSE
(i) % pogoršanja prema kombiniranom kliniËkom ishodu(ii) LVESVi(iii) ZS Hosp.(iv) sveukupno mortalitet
Dvostruko slijepa, kontrolirana, OMT, CRT-P ± ICD, 12 mjeseci
Primarni cilj NZ; CRT-P/CRT-D smanjen (ii) i (iii) ali ne (iv)
MADIT CRT(i) ZS ili smrt,(ii) sveukupni mortalitet (iii) LVESV
Kontrolirana, CRT-D, CRT-P , 2.4 godine CRT-D smanjenje (i) i (iii) ali ne (ii)
19
Tablica 2: Ciljevi, dizajn i glavni rezultati u randomiziranim kliniËkim studijama procjene srËane resinkronizacijske terapije u zatajivanju srca
Studija Ciljevi Dizajn Glavni rezultati
MUSTIC-SR 6MWT, Qol, pVO2, HospJednostruko slijepa, kontrolirana, studija presjeka, 6 mjeseci
CRT-P poboljšanje: 6MWT, Qol, pVO2; smanjenje Hosp.
MIRACLE NYHA razred, Qol, pVO2 Dvostruko slijepa, kontrolirana, 6 mjeseci CRT-P poboljašnje: NYHA, pVO2, 6MWT
MUSTIC AF 6MWT, Qol, pVO2, HospJednostruko slijepa, kontrolirana, studija presjeka, 6 mjeseci
CRT-P poboljšanje sve: smanjenje Hosp.
PATH CHF 6MWT, pVO2
Jednostruko slijepa, kontrolirana, studija presjeka, 12 mjeseci
CRT-P poboljašnje: 6MWT, pVO2
MIRACLE ICD 6MWT, Qol, Hosp Dvostruko slijepa, ICD vs. CRT-D 6 mjeseciCRT-D poboljšanje svih parametara od poËetka (ne ICD)
CONTAK CD Sveukupni mortalitet + ZS Hosp, pVO2, 6MWT, NYHA razred, Qol, LVEDD, LVEF
Dvostruko slijepa, ICD vs. CRT-D 6 mjeseciCRT-D poboljšanje: pVO2, 6MWT; smanjenje LVEDD i porast LVEF
MIRACLE ICD II 6MWT, pVO2, NYHA Qol, 6MWT, volumeni LK, LVEF Dvostruko slijepa, ICD vs. CRT-D 6 mjeseciCRT-D poboljašnje: NYHA, VE/CO2,
volumeni, LVEF
COMPANION (i) Sveukupni mortalitet ili HospDvostruko slijepa, kontrolirana, OMT, CRT-D, CRT-P 15 mjeseci
CRT-P/CRT-D: smanjenje (i)
CARE-HF(i) Sveukupni mortalitet ili CV incident(ii) Sveukupni mortalitet
Dvostruko slijepa, kontrolirana, OMT, CRT-P 29 mjeseci
CRT-P smanjenje (i) i (ii)
REVERSE
(i) % pogoršanja prema kombiniranom kliniËkom ishodu(ii) LVESVi(iii) ZS Hosp.(iv) sveukupno mortalitet
Dvostruko slijepa, kontrolirana, OMT, CRT-P ± ICD, 12 mjeseci
Primarni cilj NZ; CRT-P/CRT-D smanjen (ii) i (iii) ali ne (iv)
MADIT CRT(i) ZS ili smrt,(ii) sveukupni mortalitet (iii) LVESV
Kontrolirana, CRT-D, CRT-P , 2.4 godine CRT-D smanjenje (i) i (iii) ali ne (ii)
20
SAŽETAK INDIKACIJA ZA UGRADNJU MEDICINSKIH UREĐAJA U BOLESNIKA SA ZATAJIVANJEM SRCA
Preporuke Populacija bolesnika Klasaa Razinab
CRT-P/CRT-D je preporuËen zbog smanjenja pobolijevanja i smrtnosti
Simptomi NYHA III/IV funkcijskog razredaLVEF ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, SROptimalna medikamentna terapijaBolesnici razreda IV moraju biti ambulantni
I A
CRT, posebno CRT-D, je preporuËen za smanjenje pobolijevanja ili sprjeËavanje progresije bolesti
Simptomi NYHA funkcijskog razreda IILVEF ≤ 35%, QRS ≥ 150 ms, SROptimalna medikamentna terapija
I A
CRT-P/CRT-D treba razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
Trajna fibrilacija atrijaNYHA funkcijski razred III/IVLVEF ≤ 35%, QRS ≥ 130 msOvisnost o elektrostimulaciji inducirana ablacijom AV Ëvora
IIa B
CRT-P/CRT-D treba razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
Trajna fibrilacija atrijaNYHA funkcijski razred III/IVLVEF ≤ 35%, QRS ≥ 130 msSpora frekvencija klijetki i uËestala stimulacija
IIa C
CRT-P/CRT-D je preporuËen zbog smanjenja pobolijevanja
Indikacija I. razreda za elektrostimulacijuNYHA funkcijski razred III/IVLVEF ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms
I B
CRT-P/CRT-D treba razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
Indikacija I. razreda za elektrostimulacijuNYHA funkcijski razred III/IVLVEF ≤ 35%, QRS < 120 ms
IIa C
CRT-P/CRT-D se može razmotriti zbog smanjenja pobolijevanja
Indikacija I. razreda za elektrostimulacijuNYHA funkcijski razred III/IVLVEF ≤ 35%, QRS < 120 ms
IIb C
LVAD može se razmotriti kao trajna terapija zbog smanjenja smrtnosti
Nepogodnost za transplantaciju srcaNYHA funkcijski razred IIIB/IVLVEF ≤ 25%Vršna VO2 < 14 ml/kg/min
IIb B
a = razine preporuke, b = razina dokaza.
CRT = srËana resinkronizacijska terapija; CRT-P = CRT-elektrostimulator ; CRT-D = CRT.defibrilator ; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; LVAD = lijevostrana mehaniËka potpora; LVEF = istisna frakcija lijeve klijetke; NYHA = New York Heart Association; SR = sinusni ritam
Ÿ 2012 The European Society of Cardiology
Niti jedan dio ovih smjernica ne smije se neovlaπteno koristiti ili prevoditi bez prethodnog pismenog dopuπtenja ESC
Ove saæete Smjernice su prilagoene prema Usmjerenim obnovljenim Smjernicama ESC-a o lijeËenju zatajivanja srca medicinskim ureajima, 2010:31:2677-2687:doi:10.1093/eurheartj/ehq337).
Za pristup cjelovitoj verziji smjernica posjetite web stranicu Europskog kardioloπkog druπtva na
www.escardio.org/guidelines
Copyright Ÿ European Society of Cardiology 2011 - All Rights Reserved.Sadræaj ovih Smjernica Europskog kardioloπkog druπtva (ESC) objavljen je samo za osobnu i edukacijsku upotrebu. Upotreba u komercijalne svrhe nije dopuπtena. Niti jedan dio ESC smjernica ne moæe biti preveden ili reproduciran u bilo kojem obliku bez pismenog odobrenja ESC. Dopuπtenje moæe biti zatraæeno pismenim zahtjevom ESC (Practice Guidelines Department 2035, Route des Colles - Les Templiers - BP179 - 06903 Sophia Antipolis Cedex - Francuska).
Uvjeti koriπtenja:ESC smjernice predstavljaju stajaliπta ESC i donesene su nakon detaljnog izuËavanja dokaza dostupnih u vrijeme kada su pisane. Zdravstveni se djelatnici potiËu da ih u potpunosti uzimaju u obzir pri donoπenju svojih kliniËkih prosudbi. Smjernice, meutim, ne oslobaaju zdravstvene djelatnike od osobne odgovornosti pri donoπenju primjerene odluke prilagoene okolnostima kod pojedinog bolesnika, u dogovoru s bolesnikom, te gdje postoji potreba, u dogovoru s zdravstvenim skrbnikom bolesnika. Takoer, odgovornost je zdravstvenog djelatnika da potvrdi pravila i odredbe koje vrijede za lijekove i medicinske proizvode kada se oni propisuju.
Za viπe informacija
www.escardio.org/guidelines
Za viπe informacija
www.escardio.org/guidelines
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY2035, ROUTE DES COLLES
LES TEMPLIERS - BP 17906903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX - FRANCE
PHONE: +33 (0)4 92 94 76 00 FAX: +33 (0)4 92 94 76 01
