La documentazione clinica

P. Spolaore

Sabato 30 novembre 2002, Camposampiero

La documentazione sanitariadeve evidenziare:

1. l’evento dannoso (trasfusione)

2. la menomazione psico-fisica permanente

3. la data del manifestarsi della menomazione permanente

deve dimostrare il nesso di causalità:

a) tra trasfusioni o somministrazioni di emoderivati e l’infermità

b) tra l’infermità e la morte (Linee Guida interreg. 2002)

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Accuratezza Completezza

Cartella clinica

Referti di laboratorio

Schede ambulatoriali

Scheda anestesiologica

Schede di Morte ISTAT (mod.D/4)

Referti di prontosoccorso

…

Cartella clinicaDefinizioni - Contenuto

The medical record is the who, what, why when and how of patient care during hospitalisation (American Hospital MedicalRecord Association)

“In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalitàcomplete, la diagnosi di entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi.

Le cartelle cliniche firmate dal medico curante e sottoscritte dal medico responsabile di raggruppamento dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria” (D.M. Sanità del 5 agosto 1977 e DPCM 27/6/86; normativa sulla spedalità privata)

Definizioni - Contenuto Cartella clinica

La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente(D.M.Sanità 280 27/10/2000 -sdo)

La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico terapeutiche praticate (Cod. Deont. Med., Art. 23, 1998)

Cartella clinicaCONTESTO

Strumento di lavoro clinico ad uso esclusivo del medico

• Gestione clinica

• Monitoraggio - valutazione assistenza ospedaliero (output, outcome, appropriatezza)

• Epidemiologia assistenziale

• Costing ( DRG…)

• Gestione amministrativa: contenziosi medico legali, pratiche pensionistiche, indennizzi, invalidità, pratiche assicurative

Documento utilizzabile a fini di:

Cartella clinica

Funzioni :

Sanitaria

Scientifica

Giudiziaria

Amministrativa

Cartella clinicaValore documentale

Atto pubblico di fede privilegiata con valore giuridico-probatorio ai fini medico legali (tutela dei diritti e dei legittimi interessi dei pazienti, delle Aziende Sanitarie, degli operatori) Fonte: Giurispudenza

Atto pubblico ( art.2699 c.c.)

• E’ il documento redatto con particolari formalità da un notaio a altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuire all’atto particolare fiducia nella sua veridicitàche si chiama “pubblica fede”

Cartella clinica

Pubblico ufficiale (art. 357 c.p.)

Sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una funzione pubblica legislativa, giudiziaria o amministrativa

Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)

..coloro i quali a qualsiasi titolo prestano un pubblico servizio, cioè un’attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest’ultima e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione d’opera meramente manuale

Cartella clinica

Gestione

• Compilazione

• Custodia - tenuta - conservazione - archivio

• Rilascio

Cartella clinica

COMPILAZIONE

COMPILAZIONE Cartella clinica

NORMATIVA di riferimento:Scarsa precisione nella individuazione delle corrette modalità di compilazione

DPCM 27/6/86DPR 128 del 27/03/1969

D.M. Sanità del 5 agosto 1977

D.M. Sanità n° 380 27/10/2000

DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938

ResponsabiliPrimario: responsabile della regolare compilazione

Medico collaboratore: la responsabilità della corretta compilazione e della firma compete al medico responsabile della dimissione, individuato dal medico responsabile dell’unità operativa.

Infermiere (scheda infermieristica)

…

Cartella clinicaPunti critici - compilazione*

I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi con esattezza e sufficienza di dati

Possibili inadempienze:

Compilazione tardiva

Annotazione postuma

Omissione di annotazione

Attestazione di cose false (registrare qualcosa che non si è rilevato – falsità ideologica)

Alterazione del contenuto dopo la sua formazione (cancellature, abrasioni, aggiunte – falso matreriale)

Redazione con grafia illeggibile e/o termini oscuri

Da “La cartella clinica” a cura di Oddo Bucci, 1999

Cartella clinicaREATI CONNESSI ALLA COMPILAZIONE

Omissione d’atti d’ufficio (ritardata compilazione): art 328 C.P.

Falsità ideologica (il documento viene falsificato nel suo contenuto) e falsità materiale (il documento viene falsificato nella sua essenza materiale [contraffazione, alterazione]): art 476,479 e 493 C.P

Rivelazione di segreto professionale: art 622 C.P.

Cartella clinica

CUSTODIA

TENUTA

CONSERVAZIONE

ARCHIVIO

Cartella clinicaNORMATIVA: CUSTODIA

DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938

DPR 128 del 27/03/1969

Circolare Ministero Sanità 19/12/1986

D.M. Sanità 14 febbraio 1997

ATTORI

Il direttore sanitario è responsabile della gestione (art 2) e vigilanza (art 5) dell’archivio clinico …

Il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale…

Le cartelle cliniche, unitamente ai loro referti, vanno conservate illimitatamente…

DURATA

Documentazione iconografica radiologica e nucleare va conservata almeno 10 anni; i referti stilati dal medico seguono la stessa sorte della cartella clinica (conservazione illimitata nel tempo)

Conservazione della cartella clinica

La cartella clinica è considerata un bene patrimoniale indisponibile ai sensi dell’art 830 c.c. e per questo non può essere ritenuta di proprietà dell’amministrazione.

Cartella clinicaMODALITA’ CUSTODIA

“primario”Conservazione in reparto

Archivio centrale “Direttore sanitario”

SUPPORTO

• Cartaceo

• Microfilmatura

• Disco ottico

Cartella clinicaPunti critici - Conservazione*

Il compito di conservazione di tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali è affidata al “primario”

Possibili inadempienze:

Allocazione in spazi inadeguati e/o impropri

Non razionale sistema di archiviazione (problemi di accessibilità)

Manomissione del contenuto per motivi vari con perdita di documenti

Da “La cartella clinica” a cura di Oddo Bucci, 1999

Cartella clinica

RILASCIO

Cartella clinicaRILASCIO

DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938 DPR 128 del 27/03/1969

Circolare Ministero Sanità 19/12/1986

Responsabile

Il “direttore sanitario” rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dalla amministrazione, copia delle cartelle cliniche eogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale”

Cartella clinicaDPR n° 445 del 28 DIC 2000

(art.18 comma 1)

Le copie autentiche, totali o parziali, di atti e documenti possono essere ottenute con qualsiasi procedimento che dia garanzia della riproduzione fedele e duratura dell’atto o documento

Codice di deontologia medica (art. 21)

Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o dei medici e istituzioni da essi indicati per iscritto.

Cartella clinicaPunti critici - rilascio

• Conformità della copia all’originale

• Rilascio agli aventi diritto

• Rispetto della privacy

REATI CONNESSI AL RILASCIO E ALL’ARCHIVIAZIONEAbuso d’ufficio: art 323 C.P.

Soppressione, distruzione e occultamento di atti pubblici: art 490 C.P.

Rilevazione di segreto professionale: art 622 C.P.

Rilevazione di segreto d’ufficio: art 326 C.P.

Omissione o rifiuto di atti d’ufficio:art 328 C.P.

Cartella clinicaRequisiti ottimali di contenuto

Struttura • Apertura ricovero

• Processo di cura

• Chiusura del ricovero

• Documentazione allegata

Fonte”Manuale della cartella clinica” - Regione Lombardia

a) Apertura del ricoveroDOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

Dati amministrativi

Dati di identificazione della cartella clinicaDati identificazione della persona assisititaDati amministrativi di apertura ricovero

Dati di identificazione della cartella infermieristicaDati di identificazione della persona assistita

Inquadramento iniziale della persona assistita

Documento di proposta di ricovero/verbale di accettazioneInquadramento clinico:-Motivazione ricovero-Anamnesi-Esame obiettivo-Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi-Pianificazione del processo diagnostico terapeutico

Raccolta informazioniIdentificazione del bisogno di assistenza infermieristicaFormulazione degli obiettivi

Cartella clinica

Cartella clinicab) Processo di cura

DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

Pianificazione del processo di cura e di assistenza

1.Procedure diagnostiche2.Procedure terapeutiche

assistenziali3.Procedure riabilitative

Pianificazione delle azioni infermieristiche

Decorso del ricovero

1.Diario clinico2.Foglio unico di terapia

farmacologica3.Prescrizioni nutrizionali4.Rilevazione parametri vitali

“grafica”5.Referti/consulenze6.Verbale operatorio7.Documentazione anestesiologica8.Informative e dichiarazioni di

volontà dell’assistito

Diario infermieristico

Cartella clinicac) Chiusura del ricovero

DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO -TERAPEUTICO

DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

1. Valutazione finale2. Lettera di dimissione3. Dati amministrativi di chiusura

ricovero4. Scheda di dimissione

ospedaliera5. Chiusura della cartella clinica6. Eventuale risultato del riscontro

autoptico

Valutazione dei risultati

Cartella clinicad) Documenti allegati

1.Esami eseguiti in prericovero2.Documenti relativi a prelievo di organi e trapianti3.Documenti relativi a impianti di presidi medico-chirurghi4.Documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati5.Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure

Schede di lavoro

DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO

DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE

Cartella clinicaRequisiti di corretta compilazione

1. Rintracciabilità (risalire a tutte le attività, esecutori, documentazioni inerenti il ricovero…)

2. Chiarezza (grafia, esposizione)

3. Accuratezza (dati prodotti e eventuali trascrizioni)

4. Veridicità (dati ed eventi riportati veritieri e corrispondenti con gli accadimenti oggettivi che si sono verificati)

5. Pertinenza (le informazioni riportate devono essere in

correlazione alle esigenze informative)

6. Completezza

Prospettive Cartella clinica

Accreditamento (requisito organizzativo, protocolli per la compilazione, archiviazione, conservazione e rilascio)

Risk management (tracciabilità eventi)

Informatizzazione gestione in rete

Regolamenti e direttive regionali e aziendali (Dlgs 502/92 e succ. e 229/1999)

Riferimenti normativi

NORMATIVA: CONTENUTO E COMPILAZIONE

Il primario…è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale…

DPR 128 del 27/03/1969

D.M. Sanità del 5 agosto 1977 Recante requisiti tecnici sulle case di cura private definisce il contenuto della cartella clinica

definiscono il contenuto della cartella clinica:

“In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivol, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi…”

DPCM 27/6/86 – Atto di indirizzo e coordinamento dell’attivitàamministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private

NORMATIVA ESSENZIALE: CUSTODIA

DPR 1631 art 24 del 30 sett1938

“Norme per la tenuta regolare delle cartelle cliniche e dei registri nosologici”

Il direttore sanitario è responsabile della gestione (art 2) e vigilanza (art 5) dell’archivio clinico e rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dalla amministrazione, copia delle cartelle cliniche e ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale”

DPR 128 del 27/03/1969

Il primario…è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale…

NORMATIVA ESSENZIALE: CUSTODIA

Le cartelle cliniche firmate dal medico curante, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione Sanitaria.

In caso di cessazione di attività dovranno essere depositate presso l’Ufficio comunale o consorziale di Igiene”

D.M. Sanità del 5 agosto 1977 Recante requisiti tecnici sulle case di cura private definisce il contenuto della cartella clinica

Circolare Ministero Sanità19/12/1986

Le cartelle cliniche, unitamente ai loro referti, vanno conservate illimitatamente…

Documentazione iconografica radiologica e nucleare va conservata almeno 10 anni; i referti stilati dal medico seguono la stessa sorte della cartella clinica (conservazione illimitata nel tempo)

D.M. Sanità 14 febbraio 1997

NORMATIVA: SDO

D.M. Sanità28/12/1991

Istituisce la scheda di dimissione ospedaliera

D.M. Sanità26/07/1993

Vengono definiti i tempi e le modalitàdella trasmissione delle informazioni contenute nella sdo

D.M. Sanità27/10/2000

“Regolamento recante norme concernenti l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati”