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Journée AFOV 2010
Sabine Chahory Firmin Wéverberg
� Motif de consultation fréquent d’urgence
oculaire
� Causes variées selon les espèces :� Causes variées selon les espèces :
� Griffures de chat
� Corps étrangers
� Caustiques
� Traumatismes
Lésions cornéennes
superficielles à profondes
⇒ perforation
� Notions générales
� Démarche clinique
� Démarche thérapeutique : médicale / chirurgicale
� Situations cliniques
� Griffure de chat
� Corps étranger
� Brûlure chimique
� Test à la fluorescéine
Bandelette imprégnée de
Collyre en unidose imprégnée de
colorantunidose
� Test à la fluorescéine : colorant hydrosoluble qui se fixe sur le stroma cornéen
Ulcère profond
Ulcères superficiels
Ulcère profond
S.Chahory
F.Wéverberg
� Test à la fluorescéine : examen en lumière bleue
F.Wéverberg
� Test à la fluorescéine : colorant ne fixe pas la membrane de Descemet
S.Chahory
S.Chahory
� Test de Seidel : perforation ?� Instillation de plusieurs gouttes de fluorescéine pure
sans rincer
� Perforation ⇒ le colorant va être dilué par la fuitePerforation ⇒ le colorant va être dilué par la fuite
d’humeur aqueuse⇒ apparition d’une coloration verte à la surface de la cornée
Test négatif : aucune fuite d’humeur aqueuse n’est observée
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Démarche clinique
� Test à la fluorescéine : quelques situations difficiles à interpréter
Kératomalacie
S.Chahory
Démarche clinique
� Test à la fluorescéine : quelques situations difficiles à interpréter
Lacération / scalp cornéen
! peut masquer une perforation
Test de Seidel
F.Wéverberg
� Prélèvements
⇒ analyse cytologique et bactériologique / mycologique� Lors d’ulcères à collagénases chez les CNVs� Lors d’ulcères à collagénases chez les CNVs
� Tout ulcère chez le CV
⇒ Coloration « Diff Quick »
⇒ Coloration de Gram
⇒ Analyse bactériologique et antibiogramme, mycologique
� Supprimer la cause : corps étranger, caustique…
� Traitement médical : primordial !Traitement chirurgical� Traitement chirurgical
� Nettoyage oculaire pour éliminer les sécrétions et résidus accumulés à la surface
oculaire
! A faire avec précaution lors de perforation ou de kératomalacie
� Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère
Première intention : AB à large spectre� Néomycine-polymyxine B� Néomycine-polymyxine B
� Chloramphénicol (bactériostatique)
� Rifamycine : couramment prescrit chez le CV
� Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère
Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé� Aminoglycosides� Aminoglycosides� Gentamicine : collyre renforcé (1 amp de
gentalline à 160 mg/2ml dans 10 ml de Viskyal :
≈ 14 mg/ml)
� Tobramycine : collyre renforcé à 14.5 mg/ml
� Lutter contre l’infection bactérienne : dépend du contexte et de l’aspect de l’ulcère
Infection à bâtonnets gram – : AB ciblé� Fluoroquinolones� Fluoroquinolones� Norfloxacine
� Ciprofloxacine
⇒ A réserver aux Pseudomonas résistants
aux aminoglycosides
� Dilater la pupille et lever le spasme ciliaire:selon l’intensité du myosis et le risque de perforation Atropine collyre : 1 instillation toutes les 30-60 min.
jusqu’à obtention de la mydriase, puis toutes les 12-24h
Effets indésirables : � Hypersalivation chez le chat� Diminution de la sécrétion lacrymale� Ralentissement du transit intestinal chez le CV ?
Contre-indications : hypertension oculaire / CNVs
� Contrôler la lyse du stroma cornéen : inhibiteurs à collagènases� N-acétylcystéine (NAC collyre ND)
� EDTA 1 à 2%� EDTA 1 à 2%
� Tétracyclines : Oxytétracycline par voie topique,
Doxycycline PO
� Sérum autologue/hétérologue : α2-macroglobuline,
α1-antitrypsine
⇒ Instillations très fréquentes !
� Limiter l’inflammation intra-oculaire : libération de neuromédiateurs suite à stimulation des nerfs ciliaires de la cornée
� Par voie générale : AINS : uvéite ant. => perforations
Corticostéroïdes : peu d’effets sec sur la cicatrisation cornéenne. Indiqués dans les uvéite ant. => brûlures chimiques
� Limiter l’inflammation intra-oculaire : libération de neuromédiateurs suite à stimulation des nerfs ciliaires de la cornée
� Par voie topique : AINS ? Retards de cicatrisation, favorisent infections bact.,
kératomalacie en méd. hum.,
Corticostéroïdes : augmentent l’activité lytique des enzymes protéolytiques, favorisent le développement des agents infectieux
� Cas spécifique des infections mycosiques � Fréquentes chez le cheval => intérêt des prélèvements
� Agents les plus fréquemment incriminés : Aspergillus,
Fusarium, CandidaFusarium, Candida
� Cas spécifique des infections mycosiques� Différentes molécules décrites dans la littérature mais peu
accessibles en France (pas de spécialité ophtalmo, coût élevé
des préparations à usage hospitalier)des préparations à usage hospitalier)
� Miconazole : GYNO DAKTARIN capsule gyn.
� Préparation à base de fluconazone sol. inj. à 2 mg/ml
� Pommade dermatologique : terbinafine (LAMISIL ND)
=> intolérance locale possible
� Per os : Itraconazole 10 mg/kg CN, 5 mg/kg CT
� Povidone iodée diluée à 2%
� Ulcères superficiels : abrasion de l’épithélium et perte minime du stroma
Ulcères « non compliqués » : cicatrisation en 2 à 6 jUlcères « réfractaires » : absence de cicatrisationsans complication infectieuse ⇒ « déficit épithélialchronique superficiel »Ulcères qui évoluent défavorablement : contexteinfectieux, paralysie faciale, insuffisance lacrymale… ⇒ ulcère à collagénases S.Chahory
� Ulcères à collagénases : libérationd’enzymes protéolytiques par les agents
infectieux et les neutrophiles endogènes⇒ lyse
rapide du stroma ⇒ risque élevé de perforation
Traitement médical intensif : en hospitalisationEvaluation à 24h : Amélioration clinique ⇒ poursuite du traitement médicalAbsence d’amélioration ⇒ traitement chirurgical
F.Wéverberg
� Traitement chirurgical sans anesthésie générale� La désépithélialisation manuelle
� Les lentilles-pansement
� Traitement chirurgical avec anesthésie générale-Sans instrumentation spécifique-Sans instrumentation spécifique La colle cyanoacrylate
Le recouvrement par la membrane nictitante
Le recouvrement conjonctival sur 360°-Avec instrumentation de microchirurgie
(lunettes-loupe ou microscope) La greffe conjonctivale
La greffe de cornée congelée
La greffe de Vet Bio Sys T®
La greffe de membrane amniotique
� se fait sous anesthésie locale en employant un
écouvillon imbibé ou non de produit caustique
� teinture d’iode, acide triacétique
� permet de débarrasser la cornée de l’épithélium � permet de débarrasser la cornée de l’épithélium
non adhérent au stroma
� permet la croissance d’un nouvel épithélium pourvu
de cellules basales qui pourront venir s’ancrer sur le
stroma sous-jacent
La désépithélialisation
manuelle
F.Wéverberg
� Lentilles non résorbables
(AcrivetPat® Acrivet)
� Lentilles résorbables
(VetShieldtm 72 Dioptrix)
� Traitement chirurgical avec anesthésie
-Sans instrumentation spécifique
La colle cyanoacrylate
Le recouvrement par la membrane nictitante Le recouvrement par la membrane nictitante
Les recouvrements conjonctivaux sur 360°
� Anesthésie nécessaire
� Pouvoir adhésif vis-à-vis des tissus
� Propriétés antiseptiques
� Inhibe enzymes protéolytiques. � Inhibe enzymes protéolytiques.
� Utilisations diverses:
� Stoppe l’évolution d’un ulcère
� Comble un ulcère profond mais pas trop large,
� Réparation provisoire (si perforation complète)
Colle et applicateur
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
1e technique� Fixation de la membrane nictitante à la paupière
supérieure
� Le recouvrement n’est pas solidaire des mouvements � Le recouvrement n’est pas solidaire des mouvements
du globe qui se font dessous
B. Clerc
2e technique� Suture la membrane nictitante à la conjonctive
bulbaire.
� La membrane nictitante se déplace en même � La membrane nictitante se déplace en même
temps que le globe oculaire et présente alors
quasiment les mêmes avantages qu’un
recouvrement conjonctival.
Recouvrement par la membrane
nictitante
G. PayenK.N. Gelatt
�Avantages: Facile à réaliser (sauf chez les brachycéphales)
Bon soutien de la cornée en annulant les effets de la
pression intraoculaire (effet mécanique)
Permet l’application de produits topiques en collyre
Contact permanent de la cornée avec le film lacrymal
En plus: Apport de facteurs sanguins si ponctuations� même effet que sérum autologue
� Avant fermeture de la paupière: faire quelques ponctuations avec une aiguille
25G sur la face postérieure de la MN en contact avec la cornée
Laissée en place de 10 à 20 jours
� (sauf suspicion d’ulcère à collagénases)
�Inconvénients Empêchent la surveillance de la cornée et les
structures intraoculaires (sauf par échographie).
Ne délivrent pas un apport sanguin comme lors de Ne délivrent pas un apport sanguin comme lors de
greffe conjonctivale pédiculée
A éviter en cas d’ulcère infecté, d’ulcère à
collagénases et de descemetocèle.
� Recouvrement total de la cornée par la
conjonctive bulbaire.
� Les conjonctives sont suturées au centre.
� Avantages: � Avantages:
� pas de sutures à la cornée
� fil non spécifique à l’ophtalmologie (4/0)
� Inconvénients:
� résultat parfois imparfait - cicatrices
� risque de déhiscence
B.Clerc
�Avec instrumentation de microchirurgie (lunettes-loupe ou microscope) La greffe conjonctivale
La greffe de cornée congelée La greffe de cornée congelée
La greffe de Vet Bio Sys T®
La greffe de membrane amniotique
� L’équipement
F.Wéverberg
� < 3mm: un îlot de conjonctive suffit
� > 3mm: lambeau conjonctival pédiculé
� Lambeau fixé aux marges de l’ulcère
� fil résorbable ou non (8-0 ou 9-0)
� Inconvénient : cicatrice opaque sur la cornée.
• prélèvement d’un lambeau
de conjonctivede conjonctive
• suture avec du 8/0 ou 9/0
• section du pédicule après 3
semaines
B. Clerc
GreffeGreffe conjonctivaleconjonctivale
F.Wéverberg
� Biomatériau, (sous-muqueuse porcine)
� Colonisation du greffon par les cellules
épithéliales cornéennes
� Greffon intégré parfaitement à la cornée. � Greffon intégré parfaitement à la cornée.
� Très bien toléré par la cornée
� Cicatrice peu importante
� Facile à manipuler et à conserver.
4 mois post chirurgie
F.Wéverberg
F.Wéverberg
� Lors de descemetocèle ou perforation
� Greffe de cornée congelée : ! donneur
� Greffes de cornées homologues, congelées � - 30°C � - 30°C
� Max. 1 an
� solution AB (néomycine et bacitracine)
� Décongélation lente du greffon
� Enlever l’endothélium
� Suturer le greffon
1-prélever le greffon
2- fixer le greffon par 4 2- fixer le greffon par 4
points cardinaux
3-6 surjet au fil 9/0
B.Clerc
� Si large perte
kératomalacie, kératite bulleuse, après kératectomie
� Avantages:
propriétés anti-fibroblastiques, anti-protéases et anti-inflammatoires de la membrane amniotique
greffe hétérologue est possible.
� Inconvénients:
difficulté de prélèvement,
la conservation (- 80°C)
manipulation de l’amnios.
Kératopathie bulleuse secondaire à une piqûre d’insectes
S.Chahory
� Les griffures de chats
Non pénétrantes Pénétrantes
F.Wéverberg
F.Wéverberg
� Lacération de la cornée
� ! Iridocyclite possible
� -> chirurgie
� Parage de la plaie avec une � Parage de la plaie avec une
lame de Beaver 65
� Colle cyanoacrylate ou
� Vet Biosys® ou
� Greffe conjonctivale
F.Wéverberg
SCALP TRAITEMENT A LA COLLE F.WéverbergF.Wéverberg
Lors d’injection de tPA, la fibrine peut disparaître en quelques heures
F.Wéverberg
F.Wéverberg
F.Wéverberg
� Corps étranger cornéen
F.Wéverberg
Corps étranger végétal « imbriqué » dans la cornée
F.Wéverberg
F.Wéverberg
Epillet à la jonction scléro-cornéenne
F.WéverbergF.Wéverberg
� Corps étranger intraoculaire� Cas particulier du plomb intra-oculaire
Malveillance ou accident de chasse
F.Wéverberg
F.Wéverberg
! Ne pas énucléer d’emblée :
� Les plombs sont bien tolérés par les tissus
mous en général, et l’œil en particulier
� Ils se recouvrent d’une couche d’oxyde de � Ils se recouvrent d’une couche d’oxyde de
plomb neutre.
� -> Eviter les manœuvres chirurgicales
intempestives !
F.Wéverberg
� Perforation avec iridocèle
F.Wéverberg
F.Wéverberg
• parage de la plaie et remise en place de l’iris• rinçage de la chambre antérieure• suture (greffe conjonctivale)
F.WéverbergF.Wéverberg
F.Wéverberg F.Wéverberg
Les brûlures cornéennes par agents chimiques les plus fréquentes sont � acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie)
� Brûlure cornéenne chimique
acides (sulfurique ou vitriol, acide de batterie)
� bases (soude caustique, eau de javel, chaux vive, ciment des maçons, alcali).
Attention : les bases provoquent des brûlures pénétrantes, graves et évolutives alors que les acides provoquent des brûlures superficielles et peu évolutives.
� Brûlure chimique
Acide: spray de « défense »
F.Wéverberg
G. Payen
G. Payen
G. Payen
Conclusion
� Une seule urgence absolue : brûlure par produit caustique ->rinçage pendant plus de 20 minutes
(->pH normal de 7,4 )
� Urgences relatives : réparation dans la journée� Pas de fuite d’humeur aqueuse ni de vitré car l’iris et la fibrine � Pas de fuite d’humeur aqueuse ni de vitré car l’iris et la fibrine
limitent la fuite ->un œil perforé ne se vide jamais
� Le pronostic dépend de � la rapidité avec laquelle l’œil est réparé
� de l’importance du traumatisme initial.
� ! Importance du traitement médical d’urgence